La depressione nella donna
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Tra aspetti clinici e terapeutici
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La depressione nella donna
- 1. La depressione nella donna. Tra aspetti clinici e terapeutici Francesco Franza
- 2. Per incominciare… Le donne si ammalano di depressione più degli uomini, con un rapporto di 2:1. Nel 30%-50% dei casi non viene diagnosticata. Tale differenza tra i sessi ha inizio nell’adolescenza e si protrae per tutto il corso della vita, con particolari picchi nella gravidanza, nel post-partum e nella perimenopausa.
- 3. Perché la donna si ammala di più? • Tra i fattori ipotizzati: o tendenza a chiedere aiuto più frequentemente degli uomini, o fattori neuroendocrini: differenze nella struttura cerebrale e nell’impatto sul cervello dei diversi ormoni sessuali fattori psicosociali, o differenti strategie di coping, o Differenza nella vulnerabilità personale, o Differenze nella frequenza di esposizione e nella qualità degli eventi stressanti. o carico genetico o variazioni ormonali in determinate fasi della vita (pubertà, variazioni premestruali, gravidanza, post-partum, perimenopausa).
- 5. Periodi ed eventi associati al ciclo riproduttivo con conseguenze psichiatriche nelle donne • Fase del ciclo mestruale • Uso della contraccezione ormonali • Gravidanza • Postpartum • Allattamento o svezzamento • Aborto indotto • Aborto spontaneo • Trattamento infertilità • Isterectomia • Perimenopausa
- 6. Variazioni ormonali, neurologiche, psicologiche, fisiologiche Nuove scoperte: dalla neurobiologia molecolare, alla genomica e alle tecniche neuroimaging Le donne depresse mostrano una maggiore attivazione dell’asse ipolatalamo-ipofisi-surrene (hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA)) rispetto agli uomini e fino alla scomparsa di estrogeni in menopausa con una elevata alterazione dell’asse HPA.
- 7. Le Età Riproduttive della Donna Anni riproduttivi Transizione Menopausale Post menopausa Primo periodo Periodo finale Età media 9-15 16–30 31-42 Transizione iniziale 40s Transizione tardiva 40s –50s 51 50 e oltre Ciclo Mestruale Variabile Regolare Regolare Lunghezza del ciclo variabile 2 o più periodi saltati Nessun periodo Nessun periodo Segni e Sintomi Progressivo declino fertilità Hot Flashes Irritabilità Disturbi sonno Inizio osteoporosi Stessi precedente Secchezza vaginale Osteoporosi. Hot Flashes che in alcune donne durano fino a 60-70s
- 8. Ormoni sessuali e vulnerabilità Gli ormoni sessuali rappresentano un fattore trofico primario per la salute del cervello nonché le basi biologiche del comportamento e delle emozioni. La loro carenza contribuisce a generare i segni e i sintomi, anche di tipo affettivo, creando le condizioni biologiche per una maggiore vulnerabilità a eventi stressanti personali o contesto correlati. Ormoni sessuali Vulnerabilità
- 9. Esiste una correlazione tra eventi stressanti e disturbi dell’umore nella donna?
- 10. Stress e donna • Traumi psicologici • Perdita di un amore • Difficoltà in una relazione • Sovraccarico lavorativo • Cura dei bambini • Assistenza genitori anziani • Abuso fisico • Abuso psicologico • Povertà Eventi di vita stressanti Donne più propense alla depressione Prolungata risposta emotiva allo stress Episodio depressivo
- 11. Età di esposizione ai SLE (Stressful Life Events) È stata osservata una associazione causale tra i disturbi dell’umore e gli SLE, soprattutto nelle donne: gli eventi stressanti sembrano avere effetti differenti sulla donna in rapporto alla natura dello stress, alla sua durata, alle esperienze di vita precoci La comparsa dei disturbi depressivi sembrano riguardare una interazione dinamica della vulnerabilità genetica con le influenze ambientali Wakefield JC et al. Am J Psychiat, 166(4), 2009 Kendler KS et al. Am J Psychiat, 165(8), 2008
- 12. Ruolo degli eventi stressanti I fattori ambientali costituiscono i due/terzi della etiopatogenesi della depressione lo stress probabilmente contribuisce soprattutto sotto forma di: di recenti eventi stressanti effetti cumulativi dello stress della vita eventi stressanti precoci. Le ragazze adolescenti hanno una maggiore sensibilità allo stress rispetto ai maschi in presenza di un genitore depresso. Bouma E et al., J. Affective Disord. (2008)
- 13. Life events precoci • Lo stress e i traumi precoci aumentano drammaticamente il rischio di depressione. Eventi stressanti precoci Maltrattamenti sessuali, fisici ed emotivi Perdita dei genitori Incidenti Operazioni chirurgiche Malattie croniche Disastri naturali Guerra ed esperienze di vita associate al terrorismo Famiglie non stabili con cure parentali inadeguate Relazioni disfunzionali tra genitori e figli Povertà Dati da Heim et al, 2004
- 15. Prevalenza passa dall’1% all’8%, Prevalenza lifetime : 15% - il 20%, paragonabile a quella dell’età adulta. M F Dall’adolescenza le ragazze sono affette da depressione più frequentemente dei ragazzi. Infanzia M FAdolescenza Qualitativamente maschi e femmine si equivalgono Quantitativamente le femmine superano i maschi
- 16. Perché è più frequente? • Variazioni ormonali e biologiche Dubitano di se stesse delle proprie capacità di risolvere i problemi di essere all’altezza Devono i problemi come irrisolvibili (Calvete et al, 2005) Più frequenti sentimenti negativi in seguito ad eventi e situazioni difficili Tendono ad avere bisogno di maggiore approvazione e di successo per sentirsi più sicure
- 17. Necessità di valutazione e terapia della depressione • Evento stressante o difficoltà vitali prima dell’episodio depressivo: o ragazze: > 70% o ragazzi: 14% (Cyranowski et al, 2000) È evidente, pertanto, che se i sintomi di depressione nelle ragazze sono predittivi di disagio e di disabilità in età adulta, il trattamento dei sintomi e delle forme sottosoglia in età adolescenziale e addirittura preadolescenziale potrebbe essere un valido strumento per ridurre i tassi di cronicità della depressione.
- 18. Il brusco cambiamento • La transizione puberale porta con sé tutta una serie di processi di cambiamento fisico e psichico, e molto spesso tali modifiche possono avere un carattere “violento”, in quanto spesso il mutamento fisico, biologico, non è sincronizzato rispetto al livello di sviluppo psichico e sociale raggiunto. • Inoltre, i bruschi cambiamenti dell’immagine corporea possono portare con sé conseguenze negative sull’immagine corporea e sulle relazioni sociali (senso di appartenenza al gruppo, rifiuto del cambiamento, inizio della sessualità). Inoltre ancora, la pubertà induce variazioni ormonali che di per se stesse possono incrementare il rischio di depressione; essendo tali variazioni differenti nei due sessi, evidentemente anche le conseguenze che portano con sé sui diversi piani sono differenti, rendendo ragione, in parte, delle differenze di prevalenza di depressione nell’età adolescenziale.
- 19. Donne vittime di violenza Gli abusi sessuali colpiscono le donne di tutte le età e di tutti i backgrounds culturali, etnici ed economici
- 20. Abuso sessuale • Violenza sessuale durante la vita delle donne USA – Donne adulte: 20%-25% – Studentesse universitarie:12% – Maggiori nelle donne afroamericane • Abusi psicologici o fisici dal partner: – 1.5 milioni di donne – 10 volte maggiore rispetto agli uomini
- 21. Ogni anno, circa 1,5 milioni di donne negli USA sono abusate fisicamente o psicologicamente dal loro partner , le donne hanno una probabilità 10 volte maggiore degli uomini di essere uccise dal loro compagno. Malgrado il grave impatto negativo dell’abuso sessuale sul benessere fisico e psicologico, solo il 10% delle donne chiede aiuto!
- 22. Sintomi da abuso Sintomi fisici • Tremori • Sudorazioni • Cronicizzazione dei sintomi: – Disturbi del sonno – Estremo senso di fatica – Preoccupazioni somatiche Sintomi psichici • Shock • Intorpidimento • Ritiro sociale • Rifiuto Sebbene i sintomi tendano dissiparsi nel tempo, spesso ritornano durante i mesi o gli anni successivi
- 23. Conseguenze dell’abuso • Conseguenze negative a lungo termine: o disfunzioni e avversioni sessuali, o peggioramento della capacità di stabilire sane relazioni interpersonali o assenza di speranza o vergogna o vulnerabilità o depressione. • Il disturbo psotraumatico da stress è particolarmente comune e intenso
- 24. Raccogliere dati • Valutazione: o dei sintomi o della preesistente diagnosi psichiatrica, o delle difficoltà emotive o della disponibilità di un supporto sanitari. • Se non può essere ottenuta una valutazione dettagliata dell’accaduto nelle immediate vicinanze dell’assalto, questa dovrebbe essere completata nelle visite successive. • Se necessario, dovrebbero essere provvedimenti per la sicurezza della persona. • Malattie psichiatriche persistenti, se presenti, dovrebbero essere trattata prr ridurre il rischio di ricorrenza.
- 25. Sano “ambiente costruttivo” empatico • È opportune offrire alle vittime di assalti sessuali la possibilità di scegliere un follow-up o una assistenza psichiatrica successiva. • Lo specialista dovrebbe fornire un “ambiente costruttivo” empatico nel quale il paziente possa con tranquillità rivedere la propria esperienza e i modi in cui esso ha alterato il suo senso e imparare le sue capacità a funzionare. • Se necessario, dovrebbero essere usati farmaci per trattare la depressione, il distrubo post-traumatico da stress o l’ansia. • Le dovrebbero essere informate che i sintomi possono ripresentarsi successivametne in presenza di una altro evento stressante
- 26. Violenza domestica Il mostro tra le mura
- 27. Violenza domestica • Più di 4 milioni di donne subiscono violenza dal loro partner ogni anno negli USA. • Circa il 7% delle donne in gravidanza sono vittime di violenza domestica, e le donne incinta abusate tendono ad essere colpite all’addome, rispetto alle donne non gravide che tendono ad essere colpite al volto.
- 28. Lesioni fisiche, le donne vittime di violenza domestica hanno un elevato rischio di gravi conseguenze psicologiche : depressione, ansia, disturbi alimentari , alcolismo. Sono restie a confessare spontaneamente di aver subito violenze I bambini di madri picchiate sono a rischio di danni fisici e hanno una maggior probabilità da adulti di abusare di sostanze, di avere problemi a scuola, di comportamenti violenti e aggressivi verso gli altri o se stessi, e hanno esperienza di sonno disturbato, enuresi e disturbi somatici cronici. • Paura sulla propria vita Dopo la violenza: Shock Chiusura Isolamento Confusione Intorpidimento psicologico Paura Conseguenze a lungo termine: Disturbi del sonno Allarme ansioso Preoccupazioni somatiche Affaticamento ansia
- 29. Come aiutarle? • Indagare con discrezione… • …consapevoli dell’esistenza di responsabilità legali, e delle difficoltà economiche della donna di vivere da sola • Ma anche si continuare a vivere nei luoghi del loro abuso. • Il trattamento deve essere empatico e supportivo. La farmacoterapia necessaria per trattare le condizioni psichiatriche associate come la depressione e l’ansia può facilitare la spinta ad uscire fuori dal circolo vizioso della propria casa. Psicoterapia individuale Solo se la donna si trova in un setting sicuro possibile ripresa della relazione con il partner: terapia di coppia
Editor's Notes
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- Diversi sono i fattori ipotizzati alla base di questa maggiore prevalenza di depressione nella donna rispetto all’uomo. In primo luogo va considerata la tendenza delle donne a chiedere aiuto più degli uomini, testimoniato da dati epidemiologici. Poi sono chiamati in causa fattori neuroendocrini: differenze nella struttura cerebrale e nell’impatto sul cervello dei diversi ormoni sessuali fattori psicosociali: differenze nelle strategie di coping, nella vulnerabilità personale, nella frequenza di esposizione e nella qualità degli eventi stressanti. In particolare, tra questi, vengono chiamati in causa eventi di separazione o perdita traumatica (passati o recenti), abusi e violenze; fattori legati alla storia dello sviluppo: relazioni d’attaccamento nell’infanzia e in età prepuberale; carico genetico: storia familiare di disturbi psichiatrici, affettivi e non; tratti temperamentali (in particolare l’ansioso e l’inibito); variazioni ormonali in determinate fasi della vita (pubertà, variazioni premestruali, gravidanza, post-partum, perimenopausa).
- What is the project about? Define the goal of this project Is it similar to projects in the past or is it a new effort? Define the scope of this project Is it an independent project or is it related to other projects? * Note that this slide is not necessary for weekly status meetings
- Gli ormoni sessuali rappresentano un fattore trofico primario per la salute del cervello nonché le basi biologiche del comportamento e delle emozioni. La loro carenza contribuisce a generare i segni e i sintomi menopausali, anche di tipo affettivo, creando le condizioni biologiche per una maggiore vulnerabilità a eventi stressanti personali o contesto correlati.
- Eventi di vita stressanti come un trauma, perdita di un amore, difficoltà in una relazione o ciascuna situazione stressante – se volute o meno – spesso si manifestano prima di un episodio depressivo. Un sovraccarico lavorativo e responsabilità, l’assistenza ai bambini e ai genitori anziani, l’abuso fisico e psicologico, la povertà possono far scatenare un episodio depressivo. Le evidenze suggeriscono che le donne rispondono in maniera differente degli uomini a questi eventi, rendendole più propense alla depressione. Infatti, le ricerche indicano che le donne rispondono in modo da prolungare i loro sentimenti legati allo stress diventando così più vulnerabili alla depressione. Tuttavia, non è chiaro come perché alcune donne di fronte a enormi variazioni sviluppano depressione e altre no.
- Età di esposizione ai SLE (Stressful Life Events) .
- I fattori ambientali costituiscono i due/terzi della patogenesi della depressione e lo stress probabilmente contribuisce alla maggior parte del peso nella forma di recenti eventi stressanti, gli effetti cumulativi dello stress della vita e, più importante, il vero significativo impatto degli eventi stressanti precoci. J Affect Disord. 2008 Jan;105(1-3):185-93. Epub 2007 Jun 14. Links Stressful life events and depressive problems in early adolescent boys and girls: the influence of parental depression, temperament and family environment. Bouma EM, Ormel J, Verhulst FC, Oldehinkel AJ. Department of Psychiatry and School of Behavioural and Cognitive Neurosciences, University Medical Centre Groningen, University of Groningen, The Netherlands. E.M.C.Bouma@med.umcg.nl BACKGROUND: Stressful life events increase the probability of depressive problems in early adolescence. Several genetic and environmental risk factors may change individual sensitivity to the depressogenic effect of these events. We examined modification by parental depression and gender, and mediation of the former by temperament and family environment. METHODS: Data were collected as part of a longitudinal cohort study of (pre)adolescents (n = 2127). During the first assessment wave at approximately age 11, we assessed parental depression, family functioning, perceived parenting behaviours, and temperamental frustration and fearfulness. At the second wave, about two and a half years later, stressful life events between the first and second assessment were assessed. Depressive problems were measured at both waves. RESULTS: Adolescents with parents who had a (lifetime) depressive episode were more sensitive to the depressogenic effect of stressful events than adolescents without depressed parents. Furthermore, girls are more sensitive to these effects than boys. The modifying effect of parental depression was not mediated by temperament, family functioning and perceived parenting. LIMITATIONS: Life events were assessed without consideration of contextual information. Depressive problems were measured by questionnaires that did not directly represent DSM-IV criteria. The measure of parental depression was unspecific regarding severity and timing of depressive episodes. CONCLUSION: The results suggest that gender and parental depression are associated with increased sensitivity to depression after experiencing stressful life events during adolescence.
- Lo stress e i traumi precoci aumentano drammaticamente il rischio di depressione. Alcuni tipici eventi stressanti sono elencati della tabella sottostante
- Prima della adolescenza, i ragazzi e le ragazze presentano la stessa frequenza della depressione. Dall’adolescenza in poi le ragazze sono affette da depressione più frequentemente dei ragazzi.
- Gli studiosi indicano diverse possibili ragioni per spiegare questo disequilibrio. Le variazioni ormonali e biologiche che si manifestano durante la pubertà probabilmente contribuiscono ad un forte incremento della frequenza della depressione nelle adolescenti. Inoltre, la ricerca suggerisce che le ragazze hanno più frequentemente continui sentimenti negativi dopo aver avuto esperienza di situazioni ed eventi difficili, suggendo che hanno una maggiore predisposizione ad avere una depressione. Uno studio (Calvete et al, 2005) ha rilevato che le ragazze tendono a dubitare di se stesse, a dubitare delle proprie capacità di risolvere problemi e a vedere i loro problemi maggiormente irrisolvibili dei ragazzi. Tendono anche ad avere bisogno di un maggior grado di approvazione e si successo per sentirsi più sicure dei ragazzi.
- Più del 70% delle ragazze depresse hanno sperimentato una difficoltà o un evento stressante durante la vita prima di un episodio depressivo, rispetto al 14% dei ragazzi (Cyranowski et al, 2000). È evidente, pertanto, che se i sintomi di depressione nelle ragazze sono predittivi di disagio e di disabilità in età adulta, il trattamento dei sintomi e delle forme sottosoglia in età adolescenziale e addirittura preadolescenziale potrebbe essere un valido strumento per ridurre i tassi di cronicità della depressione.
- La transizione puberale porta con sé tutta una serie di processi di cambiamento fisico e psichico, e molto spesso tali modifiche possono avere un carattere “violento”, in quanto spesso il mutamento fisico, biologico, non è sincronizzato rispetto al livello di sviluppo psichico e sociale raggiunto. Inoltre, i bruschi cambiamenti dell’immagine corporea possono portare con sé conseguenze negative sull’immagine corporea e sulle relazioni sociali (senso di appartenenza al gruppo, rifiuto del cambiamento, inizio della sessualità). Inoltre ancora, la pubertà induce variazioni ormonali che di per se stesse possono incrementare il rischio di depressione; essendo tali variazioni differenti nei due sessi, evidentemente anche le conseguenze che portano con sé sui diversi piani sono differenti, rendendo ragione, in parte, delle differenze di prevalenza di depressione nell’età adolescenziale.
- Oltre ai sintomi fisici come tremori e sudorazioni, le reazioni psicologiche iniziali successive all’abuso sessuale comprendono shock, intorpidimento, ritiro e rifiuto. Sintomi prolungati possono comprendere reazioni di spavento, disturbi del sonno, estremo senso di fatica e preoccupazioni somatiche. Sebbene i sintomi tendano dissiparsi nel tempo, spesso ritornano durante i mesi o gli anni successivi. Conseguenze negative a lungo termine possono comprendere disfunzioni e repulsioni sessuali, peggioramento della capacità di stabilire sane relazioni interpersonali e sentimenti di vergogna, di assenza di speranza, di fragilità, vulnerabilità e depressione. Il disturbo post-traumatico da stress è particolarmente frequente e intenso quando c’è una storia di abuso.
- Conseguenze negative a lungo termine possono comprendere disfunzioni e avversioni sessuali, peggioramento della capacità di stabilire sane relazioni interpersonali e sentimenti di assenza di speranza, vergogna, vulnerabilità e depressione. Il disturbo psotraumatico da stress è particolarmente commune e intenso quando c’è una storia di abuso.
- Idealmente, una gestione psichiatrica iniziale dovrebbe comprendere una valutazione dei sintomi attuali, della preesistente diagnosi psicaitrica, delle difficoltà emotive e della disponibilità di un supporto sanitari. Se non può essere ottenuta una valutazione dettagliata dell’accaduto nelle immediate vicinanze dell’assalto, questa dovrebbe essere completata nelle visite successive. Se necessario, dovrebbero essere provvedimenti per la sicurezza della persona. Malattie psichiatriche persistenti, se presenti, dovrebbero essere trattata prr ridurre il rischio di ricorrenza.
- È opportune offrire alle vittime di assalti sessuali la possibilità di scegliere un follow o una assistenza psichiatrica successive. Lo specialista dovrebbe fornire un “ambiente costruttivo” empatico nel quale il paziente possa con tranquillità rivedere la propria esperienza e i modi in cui esso ha alterato il suo senso e imparare le sue capacaità funzionare. Se necessario, dovrebbero essere usati faramci per trattare la depressione, il distrubo post-traumatico da stress o l’ansia. I pazienti dovrebbero essere informati che i sintomi possono ripresentarsi successivametne in presenza di una altro evento stressante
- Più di 4 milioni di donne subiscono violenza dal loro partner ogni anno negli USA. La frequenza delle violenze da parte di partners abituali o occasionali è più elevata di tutti gli altri assalti messi insieme. Circa il 7% delle donne in gravidanza sono vittime di violenza domestica, e le donne incinta abusate tendono ad essere colpite all’addome, rispetto alle donne non gravide che tendono ad essere colpite al volto.
- Oltre alla possibilità di gravi lesioni fisiche, le donne vittime di violenza domestica hanno un elevato rischio di gravi conseguenze psicologiche come la depressione, l’ansia, disturbi alimentari e alcolismo. Inoltre, anche i bambini di madri picchiate sono a rischio di danni fisici e hanno una maggior probabilità da adulti di abusare di sostanze, di avere problemi a scuola, di comportamenti violenti e aggressivi verso gli altri o se stessi, e hanno esperienza di sonno disturbato, enuresi e disturbi somatici cronici. Le donne sono spesso restie a confessare spontaneamente di aver subito violenza. Tipicamente, durante una violenza domestica, le donne hanno paura sulla propria vita. Dopo la violenza, sono presenti shock, chiusura, isolamento, confusione, intorpidimento psicologico e paura. Le conseguenze a lungo termine sono disturbi del sonno e dell’appetito, risposte di allarme, preoccupazioni somatiche, affaticamento, ansia e depressione.
- Come parte della valutazione psichiatrica di routine, bisognerebbe indagare sulla possibile violenza domestica, chiedendo loro se si sentono sicure o hanno subito percosse o lesioni nella loro casa. I clinici dovrebbero sapere, consapevoli dell’esistenza di responsabilità legali, economiche dei genitori , che spesso diventa molto difficile per le donne continuare a vivere nei luoghi del loro abuso. Il trattamento deve essere empatico e supportivo. La farmacoterapia può essere necessaria per trattare le condizioni psichiatriche associate come la depressione e l’ansia e per facilitare la spinta ad uscire fuori dal circolo vizioso della propria casa. Le modalità terapeutiche iniziali dovrebbero essere individuali, poichè le terapie di coppia tendono a aumentare i comportamenti difensivi. Dopo che la donna si trova in un setting sicuro, se c’è la sua volontà per la possibile ripresa della relazione tra la donna e il suo partner, potrebbe essere istituita una terapia di coppia.