Prresentazione a cura della Dottor Eugenio Caturelli - M.A.S.T.E.R. ECM in Gastroenterologia: ecografia in gastroenterologia: potenzialità e limiti

1. EUGENIO CATURELLIEUGENIO CATURELLI
Unità Operativa di GastroenterologiaUnità Operativa di Gastroenterologia
Ospedale “Belcolle” VITERBOOspedale “Belcolle” VITERBO
L’ECOGRAFIA OPERATIVAL’ECOGRAFIA OPERATIVA

2. ECOGRAFIA OPERATIVA
• DIAGNOSTICA
- biopsie e prelievi di materiali biologici
• TERAPEUTICA
- terapie ablative percutanee
- drenaggi di ascessi e raccolte
- trattamento delle cisti idatidee

3. BIOPSIA ECOGUIDATA
Lesioni benigne
• La diagnosi delle lesioni verosimilmente
benigne è quasi sempre posta mediante le
metodiche di immagine
• La biopsia viene eseguita nei casi dubbi
• La diagnosi differenziale tra adenoma
epatico e FNH non è basata sul prelievo
istologico

4. • La diagnosi di epatocarcinoma (HCC) si
ottiene nella gran parte dei casi con le
metodiche di immagine (TC, RM, CEUS)
• La biopsia viene eseguita nei casi dubbi
• La diagnosi di altre neoplasie (epatiche
secondarie, pancreatiche, spleniche,
linfonodali, ecc.) si avvale invece ancora
fondamentalmente della biopsia ecoguidata
BIOPSIA ECOGUIDATA
Lesioni maligne

5. BIOPSIA ECOGUIDATA SU LESIONI ADDOMINALI MALIGNE
neoplasia corpo pancreas linfoma ileale
linfoma splenico linfonodi addominali

6. METASTASI EPATICHE
INDICAZIONI DELLA BIOPSIA ECOGUIDATA
 NEOPLASIA PRIMITIVA SCONOSCIUTA
 DUBBIO CHE LA NEOPLASIA PRIMITIVA SIA
DIVERSA DA QUELLA NOTA
 PAZIENTI CON DOPPIA NEOPLASIA
 RICERCHE BIOMOLECOLARI E RECETTORIALI PER
INDIRIZZARE LA CHEMIOTERAPIA
 MOLTI CENTRI ONCOLOGICI NON RITENGONO
GIUSTIFICATO UN TRATTAMENTO SENZA UNA
CONFERMA BIOPTICA DELLE METASTASI
 LA BIOPSIA È GRAVATA DA SCARSE COMPLICANZE
ED HA UN’ELEVATA ACCURATEZZA DIAGNOSTICA

7. BIOPSIA ECOGUIDATA - TECNICA
• Uno o due operatori?
• Dispositivo di guida o tecnica “a mano
libera”?
• Prelievo citologico o istologico?
OGNUNO USA LA TECNICA
CHE GLI È PIÚ FAMILIARE
ISTOLOGICO!

8. Un solo operatore
A mano libera

9. Biopsia ecoguidata su epatopatia diffusa
Approccio intercostale

10. Biopsia ecoguidata su lesione focale epatica
Approccio sottocostale

11. 2012
Heimbach et al. Hepatology 2018; 67:358-380. AASLD guidelines for the treatment of HCC

12. • La scelta tra resezione e RFTA deve essere ritagliata sul singolo paziente
• La RFTA è preferibile nei pazienti con ipertensione portale severa e nei
tumori centroepatici
• La resezione è preferibile nei pazienti senza ipertensione portale, nei
tumori periferici e nei casi in cui la RFTA sia rischiosa o
presumibilmente poco efficace
• Nei pazienti cirrotici in classe A
di Child e nodulo di HCC singolo
< 3 cm, resezione e RFTA sono i
trattamenti di prima scelta
• Entrambe le terapie consentono
sopravvivenze a lungo termine e
tassi di recidiva neoplastica simili
ed eccellenti

13.  EFFICACIA SUI NODULI NEOPLASTICI
 ASSENZA DI DANNI SUL TESSUTO NON-
NEOPLASTICO CIRCOSTANTE
 BASSO TASSO DI COMPLICAZIONI
 SEMPLICITÀ E RIPETIBILITÀ (i pazienti
presentano spesso recidiva della malattia)
 BASSI COSTI (se confrontati con le terapie
angiografiche e chirurgiche)
 POSSIBILE SINERGIA CON ALTRE TERAPIE
RAZIONALE DELLE TERAPIE ABLATIVE

15. TROMBOSI
ISCHEMICA
TROMBOSI
ISCHEMICA
TERAPIE ABLATIVE DELL’HCC

16. Varie
conformazioni
degli aghi-
elettrodo per
RF
Calibro degli
aghi ~ 2 mm

17. Antenne per
ablazione
mediante MW
Calibro degli
aghi ~ 1,8 mm
estremità attiva
in ceramica

18. Fibre per
ablazione
mediante
LASER
Calibro degli
aghi ~ 0,8 mm
estremità attiva
della fibra
ottica in quarzo
(300 μM)

19. CONFRONTO TRA RF E MW
J Vasc Interv Radiol. 2016 May;27(5):631-8. doi:
10.1016/j.jvir.2016.01.136. Epub 2016 Mar 24.
Microwave versus Radiofrequency Ablation
Treatment for Hepatocellular Carcinoma: A
Comparison of Efficacy at a Single Center.
Potretzke TA1
, Ziemlewicz TJ2
, Hinshaw JL1
, Lubner
MG1
, Wells SA1
, Brace CL3
, Agarwal P4
, Lee FT Jr5
.
Abdom Imaging. 2015 Aug;40(6):1829-37. doi:
10.1007/s00261-015-0355-6.
Ablation therapy of hepatocellular carcinoma: a
comparative study between radiofrequency and
microwave ablation.
Vogl TJ1
, Farshid P, Naguib NN, Zangos S, Bodelle B,
Paul J, Mbalisike EC, Beeres M, Nour-Eldin NE.
J Vasc Interv Radiol. 2015 Mar;26(3):330-41. doi:
10.1016/j.jvir.2014.10.047. Epub 2014 Dec 18.
Comparison of combination therapies in the
management of hepatocellular carcinoma:
transarterial chemoembolization with
radiofrequency ablation versus microwave
ablation.
Ginsburg M1
, Zivin SP2
, Wroblewski K3
, Doshi T3
,
Vasnani RJ3
, Van Ha TG3
.
PLoS One. 2013 Oct 17;8(10):e76119. doi:
10.1371/journal.pone.0076119. eCollection 2013.
Therapeutic efficacy of percutaneous
radiofrequency ablation versus microwave
ablation for hepatocellular carcinoma.
Zhang L1
, Wang N, Shen Q, Cheng W, Qian GJ.
Nessuna differenza tra RF e MW per l’ottenimento di
necrosi completa, per la persistenza di malattia dopo la
prima ablazione, per il tasso di recidiva locale, per la
sopravvivenza complessiva
< 50 mm < 20 mm
< 25 mm

20. • Temperature tissutali maggiori
(>150°C)
• Tempo di ablazione più breve
• Riscaldamento del tessuto
indipendente dalla conduttività
termica tissutale
• Rapido riscaldamento tissutale che
riduce il problema della dispersione
di calore, permettendo di trattare
lesioni poste vicino ai vasi
• Maggiore fragilità dell’estremità
dell’antenna
• Costi più elevati
• Maggiore potenza (potenziale
maggiore danno vascolare)
• Tecnologia in evoluzione
• Minore esperienza
VANTAGGI E SVANTAGGI DELLE MW RISPETTO ALLA RF
MW - VANTAGGI MW - SVANTAGGI

21. La tecnica ablativa attualmente più diffusa è la RF:
• più dati clinici disponibili
• più facile da usare / più riproducibile
• migliore marketing
Negli ultimi 2 anni i notevoli sviluppi tecnologici
riguardanti l’ablazione mediante MW lasciano
intravedere un superamento della RF nel prossimo
futuro

22. Limiti della termoablazione dell’HCCLimiti della termoablazione dell’HCC
Rischio di complicazioni: lesioni sottocapsulari, o
adiacenti ai dotti biliari principali o alle anse
intestinali, o difficili da raggiungere
Rischio di insuccesso: lesioni > 3 cm; lesioni poste
vicino ai grossi vasi (dispersione del calore);
lesioni infiltranti
Circa il 10-25% dei noduli singoli di HCC non possonoCirca il 10-25% dei noduli singoli di HCC non possono
essere trattati mediante la RFessere trattati mediante la RF

23. I noduli satelliti sono di solito localizzati in prossimità
della lesione principale (entro 5 mm dal margine)
È così essenziale ottenere un volume di necrosi
significativamente più esteso del nodulo originale
Il punto cruciale: la necrosi completa e il margine di
sicurezza libero da neoplasia

24. RFTA - 1RFTA - 1

25. RFTA - 2RFTA - 2

26. TC pre-trattamento
TC post-trattamento
TC dopo un anno
ABLAZIONE
RIUSCITA
PERSISTENZA
DI MALATTIA

27. Perché le terapie ablative percutanee per
l’HCC possono trovare maggiore spazio?
• La chirurgia (OLT/resezione) può essere
offerta a una minoranza di pazienti cirrotici
con HCC (5-25%)
• Esiste un altissimo tasso di recidiva dell’HCC
dopo resezione (70-100% a 5 anni)
…e lo stesso vale per le metastasi epatiche

28. • Alcool etilico sterile
• Aghi sottili (21 G) spinali o dedicati
• Più sedute o un’unica seduta, a seconda
della tolleranza del paziente
• Quantità di alcool da iniettare
corrispondente al volume del nodulo
• Anestesia locale
• Fattibilità in pazienti ambulatoriali
ALCOLIZZAZIONE PERCUTANEA ECOGUIDATA
(Percutaneous Ethanol Injection – PEI)
CARATTERISTICHE
ei
d
d

29. PEIPEI

30. Lesioni non trattabili con RF a causa del rischio di
complicazioni o di insuccesso
Pazienti con severa coagulopatia (gli aghi usati per
la PEI sono più sottili e meno traumatici)
Rifinitura della necrosi di lesioni trattate
parzialmente con altre metodiche
Trattamento-ponte in attesa di trapianto epatico
Rischio di insuccesso: lesioni > 2 cm; lesioni non capsulate
o infiltranti; imprevedibilità della perfusione della lesione
ALCOLIZZAZIONE PERCUTANEA ECOGUIDATA
INDICAZIONI

31. Fattori che riducono l’efficacia della PEI su HCC
Persistenza periferica Setti intra-lesionali
Noduli satellitiInvasione extracapsulare

32. TERAPIA “PERSONALIZZATA” DELL’HCC
 L’ESTREMA ETEROGENEITÀ NELLA
PRESENTAZIONE DELL’HCC IN CIRROSI
PONE IL MEDICO DI FRONTE A NUMEROSE
OPZIONI TERAPEUTICHE
 SOLO LA COLLABORAZIONE TRA I VARI
SPECIALISTI (INTERNISTA, CHIRURGO,
RADIOLOGO INTERVENTISTA) PUÒ
INDIRIZZARE VERSO L’APPROCCIO
TERAPEUTICO (EVENTUALMENTE
MULTIMODALE) PIÚ ADEGUATO PER IL
SINGOLO PAZIENTE

33. È considerato attualmente il trattamento di prima
scelta
Consente non solo di eliminare la raccolta purulenta,
ma anche di ottenere materiale per l’esame
colturale
Deve essere sempre accompagnato da una congrua
terapia antibiotica
Può essere rimosso circa 48 ore dopo che la portata si
è esaurita
DRENAGGIO PERCUTANEO ECOGUIDATO
DEGLI ASCESSI EPATICI

34. DRENAGGIO PERCUTANEO ECOGUIDATO
DEGLI ASCESSI EPATICI

35. DRENAGGIO ASCESSO EPATICO - 1DRENAGGIO ASCESSO EPATICO - 1

36. DRENAGGIO ASCESSO EPATICO - 2DRENAGGIO ASCESSO EPATICO - 2

37. DRENAGGIO ASCESSO EPATICO - 3DRENAGGIO ASCESSO EPATICO - 3

38. DRENAGGIO ASCESSO EPATICO - 4DRENAGGIO ASCESSO EPATICO - 4

39. È considerato attualmente una valida alternativa
all’intervento chirurgico (e secondo molti
costituisce il trattamento di prima scelta)
Le cisti idatidee devono essere sempre trattate
quando sono vitali, in quanto possono diffondersi
o andare incontro a complicazioni (infezione,
rottura con shock anafilattico)
TRATTAMENTO PERCUTANEO ECOGUIDATO
DELLE CISTI IDATIDEE
La parte vitale di una cisti idatidea è quella a contenuto liquido

40. attive
inattive
CE1 CE2 CE3
CE4 CE5

41. • Puntura con ago sottile
• Aspirazione del liquido
idatideo
• Iniezione di alcool etilico
95% sterile (volume
equivalente a quello del
liquido idatideo aspirato)
• Ri-aspirazione dell’alcool
dopo circa 20 minuti
ALCOLIZZAZIONE ECOGUIDATA DELLE CISTI
IDATIDEE
(Puncture, Aspiration, Injection, Re-aspiration – PAIR)

42. PAIR - 1PAIR - 1

43. PAIR - 2PAIR - 2

44. PAIR - 3PAIR - 3

45. PAIR - 4PAIR - 4

46. PAIR - 5PAIR - 5

47. • Puntura con ago sottile
• Aspirazione del liquido idatideo
• Iniezione di alcool etilico 95% sterile (volume
equivalente a quello del liquido idatideo aspirato)
• L’alcool non viene ri-aspirato, ma lasciato in situ
• La procedura viene ripetuta dopo 3-7 giorni
(D-PAI - Double PAI)
ALCOLIZZAZIONE ECOGUIDATA DELLE CISTI
IDATIDEE
(Puncture, Aspiration, Injection – PAI)