Tromboembolismo Pulmonar (TEP)

TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
• Edwin Daniel Maldonado Domínguez

DEFINICIÓN
Oclusión total o parcial de la circulación
pulmonar ocasionada por un coágulo
sanguíneo proveniente de la circulación
venosa sistémica, incluidas las cavidades
derechas y que, dependiendo de su
magnitud, puede o no originar síntomas
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task Force for the
Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC)

EPIDEMIOLOGÍA
o La enfermedad tromboembólica venosa
ocurre en 1-2 personas por 1000
habitantes manifestada como trombosis
venosa profunda o tromboembolismo
pulmonar
o 100,000 muertes anualmente en USA

FACTORES PREDISPONENTES
Trauma mayor Cirugía
Fractura de
miembros
inferiores
Cáncer
(hematológicos,
pulmonar,
gastrointestinal)
Anticonceptivos
orales
Embarazo (tercer
trimestre)

FISIOPATOLOGÍA
Émbolo originado
en TVP (80%)
Obstrucción del
flujo sanguíneo en
pulmón
Interfiere con la
circulación e
intercambio
gaseoso
Se libera
tromboxano A2 y
serotonina
Lo que produce
vasoconstricción
Aumento de la
resistencia vascular
pulmonar
Dilatación del
ventrículo derecho
que altera
contracción
Estimulación
inotrópica y
cronotrópica
Estos mecanismos
incrementan la
presión de la
arteria pulmonar

CUADRO CLÍNICO
SIGNOS Y SÍNTOMAS NO ESPECÍFICOS
Disnea
Dolor precordial
Síncope
Hemoptisis

SIGNOS Y SÍNTOMAS MÁS
COMUNES EN TEP PORCENTAJE
Disnea 50%
Dolor pleurítico 39%
Tos 23%
Dolor subesternal 15%
Fiebre 10%
Hemoptisis 8%
Síncope 6%
Dolor unilateral en miembro inferior 6%
Trombosis venosa profunda 24%

Gasometría
Arterial
Hipoxemia
Hipocapnia
40% tienen
saturación de
O2 normal
Radiografía de
tórax
Útil para
descartar otras
causas de
disnea
Hallazgos no
específicos
Solo 15%
presentan
radiografía normal
Electrocardiograma
Inversión de ondas T
en V1-V4
Patrón QR en V1
S1Q3T3
Bloqueo de rama
derecho completo o
incompleto

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
Atelectasias Derrame pleural

Arterias pulmonares centrales prominentes

ELECTROCARDIOGRAMA
Patrón S1Q3T3, Ondas T negativas V1-V4

PROBABILIDAD CLÍNICA
Limitada sensibilidad y especificidad de
síntomas individuales
Se clasifica en probabilidad clínica baja,
moderada y alta de TEP
Los más empleados son WELLS y GENEVA

Puntaje de WELLS
VARIABLE PUNTOS
Síntomas clínicos de TVP 3
Diagnóstico alterno menos probable que
TEP
3
Frecuencia cardiaca mayor de 100 1.5
Inmovilización o cirugía en las últimas
cuatro semanas
1.5
TEP o TVP previas 1.5
Hemoptisis 1
Cáncer 1

Probabilidad
clínica
•Baja (0-1)
•Media (2-6)
•Alta (Más de 7)
PROBABILIDAD
CLÍNICA
•Probable (0-4)
•No probable
(Más de 5)
BAJA: 10 % de probabilidad de TEP
MEDIA: 30% de probabilidad de TEP
ALTA: 65% de probabilidad de TEP

Puntaje de geneva
VARIABLE PUNTOS
Previa TVP o TEP 3
Frecuencia cardiaca
75-94 latidos por minuto
Más de 95 latidos por minuto
3
5
Cirugía o fractura en el mes pasado 2
Hemoptisis 2
Cáncer activo 2
Dolor unilateral de miembro inferior 3
Dolor a la palpación profunda de la
pierna o edema unilateral
4
Edad mayor de 65 años 1

Probabilidad
clínica
•Baja (0-3)
•Media (4-10)
•Alta (Más de 11)
PROBABILIDAD
CLÍNICA
•Probable (0-5)
•No probable
(Más de 6)
BAJA: 10 % de probabilidad de TEP
MEDIA: 30% de probabilidad de TEP
ALTA: 65% de probabilidad de TEP

DÍMERO D
Se eleva por la presencia de activación simultanea de
coagulación y fibrinólisis
El valor predictivo negativo es alto (91%) y un valor
normal de dímero D vuelve el diagnóstico poco probable
No es útil para confirmación de TEP

CONDICIONES QUE ELEVAN EL
DÍMERO D
En pacientes con riesgo bajo o moderado un valor negativo de Dímero D
excluye el diagnóstico de TEP en 30% de los pacientes

ANGIO TOMOGRAFÍA PULMONAR
Permite una
adecuada
visualización de las
arterias pulmonares
Sensibilidad 83%
Especificidad 96%
Valor predictivo
negativo del 96% si
se realiza junto con
un test de WELLS
Valor predictivo
positivo 92-96% en
pacientes con alta
posibilidad de TEP

GAMMAGRAFÍA PULMONAR
 Gammagrafía de ventilación-perfusión se basa el la administración de TC-99
que permite valorar la perfusión pulmonar
 Se combina con estudios de ventilación donde se emplean aerosoles como
Xenon-133 o TC-99 m
 En fase aguda se observa un área con poca perfusión pero adecuada
ventilación
SENSIBILIDAD DEL 96%

Angiografía pulmonar
GOLD
STANDARD
Raramente
empleado hoy
en día
AngioTAC
proporciona un
resultado similar
Se emplea para
guiar un catéter
percutáneo para el
tratamiento de TEP
Se observa un defecto
de llenado o la
“amputación” de la
rama arterial pulmonar

ECOCARDIOGRAFÍA
Puede detectar
falla ventricular
derecha
Valor predictivo
negativo de 50%
Se emplea cuando
hay inestabilidad
hemodinámica
para excluir la falla
ventricular
derecha
secundaria a TEP
como la causa

Trombosis venosa
profunda está presente en
70% de los pacientes con
TEP
Sensibilidad mayor a 90% y
especificidad 95% para TVP
sintomática
Diagnosticar TVP en
pacientes con sospecha de
TEP es suficiente para
iniciar anticoagulación
La probabilidad de tener
un resultado positivo es en
pacientes sintomáticos
ECOGRAFÍA VENOSA DE COMPRESIÓN

CLÍNICA DE TROMBOSIS
VENOSA PROFUNDA
o Asintomático
o Dolor
o Edema
o Decoloración
o Calor
o Signo de Homans

ALGORITMO
DIAGNÓSTICO
PROPUESTO POR LA
SOCIEDAD EUROPEA
DE CARDIOLOGÍA

SOSPECHA CLÍNICA DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
CRITERIOS DE WELLS O GENEVA
PROBABILIDAD BAJA O
INTERMEDIA DE TEP
PROBABILIDAD ALTA DE
TEP
DÍMERO D
POSITIVO
ANGIO TAC
NO TEP TEP
NO TRATAMIENTO TRATAMIENTO
NEGATIVO
ANGIO TAC
NO TEP TEP
NO TRATAMIENTO
O INVESTIGAR
TRATAMIENTO

SOSPECHA DE TEP EN PACIENTE EN SHOCK O HIPOTENSO
ANGIO TAC INMEDIATAMENTE DISPONIBLE
NO SÍ
ECOCARDIOGRAFÍA
ANGIO TAC
TEP NO TEP
TRATAMIENTO
BUSCAR OTRAS
CAUSAS
SOBRECARGA DE
VENTRÍCULO DERECHO
NO SÍ
BUSCAR
OTRAS
CAUSAS
NO OTROS
TEST O
PACIENTE
INESTABLE

Diagnóstico
diferencial
 Disfunción valvular aguda
 Tamponade
 Síndrome coronario agudo
 Disección aórtica
Agnelli G., Becattini C. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2010; 363:266-74.

TRATAMIENTO en fase aguda
Falla ventricular derecha
es la causa de mortalidad
principal
No se recomienda expansión
de volumen agresiva
500 ml de solución ayuda a
incrementar gasto cardiaco
Uso de vasopresor si es necesario
Norepinefrina mejora la función del
VD y la perfusión coronaria
Pacientes hipotensos
Dobutamina o Dopamina
se emplean cuando la
presión arterial está
normal
SOPORTE HEMODINÁMICO

Hipoxemia e hipocapnia
son frecuentes en
pacientes con TEP
Hipoxemia es reversible con
la administración de O2
Considerar uso de ventilación
mecánica
La presión intratorácica positiva
causada por la VM puede reducir el
retorno venoso y empeorar la falla
del VD
Uso de volúmenes
tidales bajos (6 ml/kg de
peso)
SOPORTE RESPIRATORIO

Recomendada en
pacientes con TEP agudo
La duración de la
anticoagulación debe ser de
al menos 3 meses (INR 2-3)
FASE AGUDA: Heparina no
fraccionada, de bajo peso molecular
o fondaparinux por 5-10 días
FASE CRÓNICA: Algún
anticoagulante oral como
Dabigatrán o Edoxaban
Si hay recurrencia se
puede considerar
extender la
anticoagulación
indefinidamente
ANTICOAGULACIÓN

Enoxaparina 1 mg/kg 2 veces al
día subcutáneo
Fondaparinux Una vez al día
5 mg si pesa menos de 50 kg
7.5 mg si pesa entre 50 y 100 kg
10 mg si pesa más de 100 kg
Heparina no fraccionada
intravenosa
Bolo inicial de 80 IU por kg o
5000 IU seguido de infusión
continua 18 UI/kg/hora

Deben ser iniciados tan
pronto sea posible de
preferencia junto con el
anticoagulante parenteral
Los antagonistas de la
vitamina K son el “gold
standard” siendo Warfarina y
Acenocumarol los principales
WARFARINA: Dosis de 10 mg
al día en menores de 60 años
y 5 mg en mayores de 60
Se busca lograr un INR de
2.0-3.0
ANTICOAGULANTES
ORALES

Se ha visto que Dabigatrán, no
es inferior que Warfarina y sin
embargo tiene menos riesgo
de sangrado
Rivaroxabán (inhibidor de
factor X activado) se emplea
15 mg dos veces al día 3
semanas y luego 20 mg al día
como mantenimiento
NUEVOS
ANTICOAGULANTE
S ORALES

Se emplea en pacientes
hemodinámicamente
inestables
Logra una reperfusión más rápida
que los anticoagulantes orales.
Mejora la supervivencia los
primeros días pero después de una
semana no hay diferencias
El mayor beneficio es si se
emplea dentro de las
primeras 48 horas aunque
puede ser útil hasta 6-14 días
después
ALTEPLASA: 100 mg en
infusión para 2 horas
TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO

Se emplean si la
trombolisis está
contraindicada o no fue
efectiva

o Dispositivo que evita que émbolos viajen hacia la
circulación pulmonar
o Se colocan en la porción infrarrenal de la vena cava
inferior
o Se emplea cuando hay contraindicación absoluta a los
anticoagulantes o en casos de TWP recurrente a pesar de
uso de anticoagulantes

PRONÓSTICO
•Disfunción ventricular derecha
•Hipotensión o shock
•Edad mayor de 70 años
• FACTORES DE MAL
PRONÓSTICO
• SE EMPLEA EL PESI
(Pulmonary embolism severity Index)

PARÁMETRO PUNTAJE
EDAD EDAD EN AÑOS
SEXO MASCULINO +10 PUNTOS
CÁNCER +30 PUNTOS
FALLA CARDIACA CRÓNICA +10 PUNTOS
ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA +10 PUNTOS
PULSO MAYOR DE 110 +20 PUNTOS
PRESIÓN SISTÓLICA MENOR DE 100 mmHg +30 PUNTOS
RESPIRACIÓN MAYOR DE 30 +20 PUNTOS
TEMPERATURA MENOR DE 36° +20 PUNTOS
ESTADO MENTAL ALTERADO +60 PUNTOS
SATURACIÓN MENOR DE 90% +20 PUNTOS
CLASE l (Menor de 65 puntos) Mortalidad a 30 días 0-1.6%
CLASE ll (66-85 puntos) Mortalidad a 30 días 1.7-3.5%
CLASE lll (86-105 puntos) Mortalidad a 30 días 3.2-7.1%
CLASE lV (106-125 puntos) Mortalidad a 30 días 4-11.4%
CLASE V (Más de 125 puntos) Mortalidad a 30 días 10-24.5%

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