Lutter contre la coagulopathie dans le cadre des hémorragies graves - Les facteurs de coagulation

1. Dr Arnaud Depil Duval - Urgences CH
Evreux

2. QUELQUES RAPPELS
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences CH
Evreux

3. Dr Arnaud Depil Duval - Urgences CH
Evreux

4. Quelques chiffres
• 28% des traumatisés
graves présentent une
coagulopathie initiale
• 35% de mortalité si TP
modifié
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences CH
Evreux
MacLeod JBA Lynn M, McKenney MG, Cohn SM, Murtha M. Early
coagulopathy predicts mortality in trauma. J Trauma 2003 ; 55 : 39-44

5. PRISE EN CHARGE DE LA
COAGULOPATHIE
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences CH
Evreux

6. Facteurs favorisants
• Consommation des facteurs de coagulation et des plaquettes
• Dilution des facteurs de coagulation et des plaquettes
• Hypothermie
http://www.slideshare.net/ArnaudDepilDuval/hypothermie-et-
coagulopathie
• Acidose altère facteurs VII (modérement V et X)
• Hypocalcémie (transfusion sanguine et dilution)
• Hématocrite bas
• Lésions traumatiques spécifiques (hématome rétropéritoneaux,
traumatisme crânien, contusion pulmonaire, embolie graisseuse)
• Traitement anticoagulant, anti-agrégeant plaquettaire, ou
interférant avec le facteur Von Willebrand
• Déficits congénitaux de l'hémostase
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences CH
Evreux

7. Hyperfibrinolyse
• Libération d'activateur
tissulaire du plasminogène
(tPA)
• Inhibition de l'inhibiteur de
l'activateur du
plasminogène (PAI‐1)
• Normalement inhibée
• Facteurs favorisants :
– Hématome rétro-péritonéaux
– Traumatismes crânio-
cérébraux
– TP<10%, Fibrinogène <0,1 g/L
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences CH
Evreux

8. Plasma ou fibrinogène?
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences CH
Evreux

9. Plasma
• Plasma frais congelé
(PFC)
• Plasma cryo-désseché
(PLYO) :
– Pas de groupe
– Conservation à
température ambiante
• Ratio 1 plasma : 1 à 2
CGR
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences CH
Evreux

10. Fibrinogène
• 1er facteur altéré lors
des hémorragies
massives
• Seuil de traitement : 1,5
à 2g/L
• Dose initiale : 3 à 4 g/L
ou 50mg/kg
• Si pas de plasma
immédiatement
disponible
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences CH
Evreux
Administration prétransfusionnelle de fibrinogène dans un modèle
expérimental de choc hémorragique : quels impacts sur la coagulopathie ?
E. Noll1, , M. Diana2, L. Grunebaum3, J. Pottecher1, J. Barthelme1, B.
Geny4, P. Diemunsch1

11. Calcium
• Stabilise la fibrine
• Rôle dans la
contractilité cardiaque
• 10% d’hypocalcémie
sévère
• Citrate des CGR génère
une hypocalcémie
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences CH
Evreux
Vivien B, Langeron O, Morell E, et al. Early hypocalcemia in severe trauma.
Crit Care Med 2005 ; in press

12. Acide tranexamique
• Anti-fibrinolytique
• Inhibition
plasminogénèse
• 1g sur 10 min dans les
3h après le traumatisme
• 1g, 8h après la 1ère dose
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences CH
Evreux
The importance of early treatment with tranexamic acid in bleeding
trauma patients: an exploratory analysis of the CRASH-2 randomised
controlled trial
The CRASH-2 collaborators
The Lancet, Vol. 377, No. 9771, p1096–1101

13. Plaquettes
• >50 G/L (>100 G/L si
traumatisme crânien)
• Desmopressine
0,3µG/kg si aspirine ou
anti-agrégants
• Plaquettes : 0,5 à 0,7 x
1011 pour 7 à 10 kg de
poids si anti-agrégants
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences CH
Evreux

14. Bibliographie
• Management of
bleeding and
coagulopathy following
major trauma: an
updated - European
guideline
• Recommandations sur
la réanimation du choc
hémorragique – SFAR
2014
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences CH
Evreux

15. Dr Arnaud Depil Duval - Urgences CH
Evreux