1. 23 de Mayo 2008
TRASTORNO POR
DÉFICIT DE ATENCIÓN
E HIPERACTIVIDAD
Ana Espliego Felipe
(Psiquiatra)

2. Definición
Un grado inapropiado
de inatención y o
hiperactividad –
impulsividad que
causa problemas y
es incoherente con
el nivel de desarrollo
, y que está
presente antes de
los siete años de
edad.

3. Historia del concepto
 Bourneville 1896  Niño inestable
 Still 1902  Defecto del control
 Demoon 1901 moral
 Hoffmann 1922  Corea mental
 Kahn y Cohen  Encefalitis
1934 letárgica
 Síndrome de
impulsividad
orgánica

4. Historia del concepto II
 Bradley 1937.  Clements y
Bencedrina Peters.Déficit de
 Strauss 1947 atención
 Panizzon  DSMIII 1980Déficit
metilfenidato de atención con o
 Disfunción cerebral sin hiperactividad
mínima 1962  DSMIIIR 1987
 CIE10 1992
 DSMIV 1994

5. Síntomas esenciales
 Deben ser más graves que los de otros
niños de su misma edad
 Deben ser más graves que los de otros
niños del mismo nivel de desarrollo
 Deben estar presentes en varios entornos
distintos
 Deben ser fuente de problemas graves en
la vida cotidiana
 Cambian con la edad y pueden durar toda
la vida

6. Diagnóstico dimensional
 Se puede padecer en mayor o menor
grado; los límites no son claros; sin
embargo su clasificación es de tipo
categórico.

7. TDAH
TIPOS Y DESCRIPCIÓN
Déficit de Hiperactividad/Impulsividad
atención/concentración •No paran, “motorizados”
•Hablan mucho
•Distraíbles
•No pueden esperar, no se
•No acaban las cosas controlan, son indiscretos
•No se concentran
 Inicio antes de los 7 años
 Ubicuo
 Persistente

8. Clasificación
DSM-IV
T por déficit de atención y Trastornos de comportamiento
perturbador
-TDAH
-Trastornos de conducta
-Trastorno desafiante-oposicionista
CIE-10
Trastornos del comportamiento y emociones de inicio
en la infancia y adolescencia
-Trastornos hipercinéticos (incluye hiperquinético disocial)
-Trastornos disociales
-Trastornos disociales y de las emociones mixtos
(incluye trastornos disocial depresivo)

9. DISTRIBUCIÓN DE
DIAGNÓSTICOS
30
26 F10
25
22 F20
20 F30
F40
15 13 F50
11 11 F60
10
7 F70
5 4 F80
3 3
F90
0
0 0
0
F30
F40
F70
F80
F10
F20
F50
F60
F90
Ingresos en una Unidad de Agudos
F90. Trastornos de conducta

10. Epidemiología
 Las tasas de prevalencia dependen de las
muestras, las fuentes de información y los
instrumentos aplicados
 La prevalencia oscila en torno al 2-5%
 Es más frecuente en varones con una
proporción 3-5/1.
 Hijos de padres con t. disocial de la
personalidad, con t. por uso de OH, y/o
hiperactivos

11. Etiología
 Genética
 Factores biológicos adquiridos
 Factores neuroanatómicos
 Factores neuroquímicos
 Factores neurofisiológicos
 Factores neuropsicológicos
 El entorno psicosocial

12. Genética conductual
 1-Estudios familiares. Mayor prevalencia
de TDAH en los familiares de los
pacientes. Hermanos x2 riesgo
 2-Estudio de adopciones. Mayor
prevalencia de TDAH en los padres
biológicos frente a los adoptivos
 3-Estudio de gemelos . Mayor
concordancia para los síntomas en
gemelos monozigotos.

13. Genética molecular
Existen genes
asociados con las
manifestaciones del
TDAH.
Genes transportadores
y receptores de la
dopamina.
El gen transportador de
la serotonina.

14. Factores biológicos adquiridos
 Exposición intrauterina al alcohol o
nicotina. A las infecciones del
invierno?
 Prematuridad y bajo peso al nacer
 Trastornos cerebrales: encefalitis,
TCE…
 Alergias alimenticias
 Tóxicos: Azúcar, aditivos, Pb?

15. Neuroanatomía
 Menor tamaño
cerebral
 Menor tamaño de
los ganglios basales
 Menor tamaño del
cerebelo
 Son de aparición
más precoz y más
grave

16. Factores neuroquímicos
 Mejoran con metilfenidato (inhibidor
de la recaptación de dopamina)
 Mejoran con atomoxetina (inhibidor
de la recaptación de noradrenalina)

17. Factores neurofisiológicos
 Menor metabolismo/flujo sanguíneo
en: lóbulo frontal, corteza parietal,
cuerpo estriado y cerebelo
 Mayor flujo sanguíneo/actividad
eléctrica en la corteza
sensoriomotora
 Activación de otras redes
neuronales

18. Factores neuropsicológicos Alteración de
las funciones ejecutivas
 Planificación
 Memoria de trabajo
 Fluidez lingüística
 Atención selectiva y sostenida
 Flexibilidad cognitiva o control de las
interferencias

19. Factores Psicosociales. Moduladores
 FACTORES INDUCTORES DE
ANSIEDAD
 Inestabilidad familiar
 Conflictos con la pareja
 Trastornos mentales en los padres
 Carencia de educación competente
 Relación con el niño negativa.
Deprivación emocional prolongada

20. ETIOLOGÍA DE
LOS T. DE
CONDUCTA
DESARROLLO
GENÉTICO
APRENDIZAJE
SOCIAL FAMILIAR
TRAUMÁTICO

21. ETIOLOGÍA DE T. Conducta
DESARROLLO
GENÉTICO
APRENDIZAJE
MULTIFACTORIAL
SOCIAL FAMILIAR
TRAUMÁTICO

22. La naturaleza ha hecho al hombre
feliz y bueno, pero la sociedad lo
deprava y lo hace miserable.
Rousseau

23. TDAH
Síntomas o problemas secundarios
• Fracaso escolar (“podría hacer +”)
• Alteración en las relaciones y clima familiar
(“no escucha”)
• Alteración en las relaciones sociales
(meteduras de pata)
Desarrollo de trastornos de conducta
Consumo de tóxicos
Desarrollo de t. de la personalidad, t. afectivos u
otros

24. TDAH
Síntomas o problemas asociados
• Comportamiento disocial
• Dificultad en relaciones interpersonales
• Baja autoestima
• Historia de retrasos evolutivos
• Capacidad intelectual inferior a 100
• Frecuentes problemas esp.
en el aprendizaje

25. Comorbilidad
 Más grave
 Más resistente
 Tratamiento más complejo

26. Comorbilidad
 Trastorno negativista desafiante. Más del
50% (40% TOD, 14% TC)
 Trastornos específicos del aprendizaje
(25%) y Trastornos por ansiedad (30%).
+ emocionales, hasta el 50%.
 Tabaquismo 19%
 Tno. x uso de sustancias 14%
 Tics (11%) y depresión (4%).
 Retraso mental y autismo (<10%).
Infrecuentes.

27. Trastornos específicos del aprendizaje
 T. Lectura: 15-30%
 T. Cálculo: 20%
 T. de la expresión escrita
 T. del desarrollo de la coordinación
motora
 T. del lenguaje

28. SEMIOLOGÍA: DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
Trastornos de conducta disocial
Se caracterizan por una forma persistente y
reiterada de comportamiento disocial, agresivo o
retador
...violaciones de las normas, mayores de las que
serían aceptables para el carácter y la edad del
individuo afectado y las características de la
sociedad en la que vive

30. Semiología. Diagnóstico diferencial:
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
 Preocupación excesiva y ansiedad
constantes (ansiedad flotante)
 Hiperactivación vegetativa
 Niños “preocupones” (competencia,
desempeños pasados, el futuro)
 No existen diferencias genéricas en
infancia, en la adolescencia es más
frecuente en chicas
 Manifestaciones físicas

31. Implicaciones
 Es frecuente
 Es incapacitante
 Etiología multifactorial
 Es una carga para la familia y la
sociedad
 Se suele acompañar de otras
patologías.

32. Clínica. Síntomas esenciales del
TDAH. Déficit de atención
 1-A menudo no presta atención a los
detalles y comete errores por descuido en
las tareas escolares.
 2-A menudo tiene dificultades para
mantener la atención en tareas o
actividades de juego
 3-A menudo parece no escuchar cuando
se le habla
 4-A menudo no sigue las instrucciones y
falla al realizar las tareas

33. Déficit de atención
 5-A menudo tiene dificultad para
realizar o finalizar tareas
 6-A menudo evita tareas que
requieren un esfuerzo mental
sostenido
 7-A menudo extravía objetos
 8-A menudo se distrae fácilmente
 9-A menudo es descuidado en sus
actividades diarias

34. Síntomas esenciales. Hiperactividad
 1-A menudo mueve en exceso manos o
pies o se retuerce en su silla
 2-A menudo abandona su asiento en clase
o en otros lugares
 3-A menudo corre o salta en situaciones
que es inadecuado
 4-Hace mucho ruido o tiene dificultad
para jugar de forma callada
 5-Está en marcha como si estuviera
movido por un motor

35. Síntomas esenciales. Impulsividad
 1-Da las respuestas antes de haber
acabado las preguntas
 2-Tiene dificultades para guardar su
turno
 3-Interrumpe o se inmiscuye en
actividades de otros
 4-Habla en exceso

36. Criterios diagnósticos del TDAH
 Deben estar presentes al menos 6/9
síntomas
 Los síntomas deben persistir al menos los
últimos 6 meses
 Algunos síntomas deben haber estado
presentes antes de la edad de 6-7 años
 Debe haber disfunción debida a los
síntomas en al menos 2 situaciones
(colegio, casa..)

37. Criterios diagnósticos TDAH
 Los síntomas deben ser causa de
una disfunción significativa
 Los síntomas son excesivos en
comparación con otros niños de la
misma edad o CI
 Los síntomas no se explican por la
presencia de otro trastorno mental

38. Problemas para el diagnóstico
 Terminología usada para describir
los síntomas
 La interpretación de palabras como
a menudo
 La interpretación de frases como
disfunción significativa
 Información discrepante de diversas
fuentes

39. Cuestiones diagnósticas
 Los criterios son más adecuados
para niños varones con edades
entre los 6 y 12 años, de
inteligencia normal y menos
adecuados para niñas, preescolares,
adolescentes y personas con retraso
mental

40. Cuadro clínico según la edad. Niños de
1 a 3 años
 Variación temperamental
 Alteraciones de la regulación y una
adaptación social limitada
 En combinación con la interacción
del niño con sus padres

41. Cuadro clínico a los 3-6 años
 Menor intensidad y duración en el
juego
 Inquietud motriz
 Problemas e implicaciones
asociados: desarrollo de déficits,
conducta negativista desafiante,
problemas de adaptación social

42. Cuadro clínico en alumnos de Primaria
 Se distraen con facilidad
 Inquietud motora
 Conducta impulsiva y perturbadora
 Problemas e implicaciones
asociados: T. del aprendizaje,
conductas agresivas, baja
autoestima, repetición de cursos,
rechazo por sus compañeros,
relaciones familiares
alteradas

43. Cuadro clínico de 13 a 17 años
 Dificultad para planear y
organizarse
 Déficit de atención persistente
 Se reduce la inquietud motora
 Problemas asociados: conducta
agresiva, antisocial y delincuente,
problemas con el alcohol y drogas ,
problemas emocionales y
accidentes.

44. Clínica en adultos
 Síntomas residuales
 Problemas asociados: abandono de
estudios, cambios de trabajos,
cambios de pareja, inestabilidad en
las relaciones personales,
accidentes, alcohol, drogas y otros
trastornos mentales

45. Diagnóstico
 Entrevista
clínica
 Información del
profesor
 Observación

46. DIAGNOSTICO T. INFANTILES CIE-10
I. Trastornos psiquiátricos, trastornos
generalizados del desarrollo y
Trastornos de la personalidad
II. Trastornos específicos del desarrollo
III. Nivel intelectual
IV. Trastornos orgánicos
V. Condiciones psicosociales relevantes
VI. GAF o C-GAF

47. Ejem. diagnóstico
I. TDAH
II. Trastorno específico de la lecto-
escritura
III. Normal-bajo
IV. Crisis parciales temporales.
Quistes aracnoideos.
V. Antecedentes familiares de
enfermedad mental. Supervisión y
control inadecuados.
VI. GAF=50

48. Evaluación de la severidad y respuesta
al tratamiento
 Cuestionarios
*(SNAP-IV, escala de Farré y Narbona)
 Evaluación de la disfunción

49. Entrevista clínica
 Motivo de la consulta
 Antecedentes del embarazo y parto
 Desarrollo psicomotor y psicosocial
 Enfermedades somáticas
 Funcionamiento psicosocial (familia,
colegio, compañeros)
 Funcionamiento familiar (pautas
educativas, relación entre los
padres, estrés familiar..)

50. Valoración de comorbilidad
 Trastorno negativista desafiante
 Depresión
 Trastornos por ansiedad
 Trastornos específicos del
aprendizaje
 Tics
 Autismo
 Trastornos del sueño

51. TDAH
Diagnóstico diferencial
• NORMALIDAD
• Hiperact. situacional (prbls. aprendiz. o fams.)
• Comportamiento disocial, s.t. por la impulsividad
• Trastorno emocional ¿qué fue primero?
• Tics o discinesias
• TGD (estereotipias) y retraso mental (actividad
según edad mental)

52. Situaciones en que el TDAH puede no
detectarse
 En entornos muy estructurados
 En situaciones nuevas
 Cuando el paciente realiza
actividades interesantes
 Cuando el paciente recibe atención
individual
 En un contexto controlado y
supervisado
 Cuando hay recompensas
frecuentes

53. El TDAH empeora
 En situaciones no estructuradas
 Durante actividades repetitivas
 En situaciones aburridas
 Cuando no hay muchas
distracciones
 Cuando hay una supervisión mínima
 Cuando se requiere atención o
esfuerzo mental sostenido

54. Valoración. Información de terceros
 Entrevistas con
profesores (EOEP)
 Informes sobre el
niño
 Boletines de notas,
agenda
 Registro de los
padres

55. Valoración. Exploración física
 Talla, peso, ctes.
 Anomalías fenotípicas
 Vista y audición
 Coordinación motora
 Sólo se precisa pruebas
complementarias si hay dudas en el
diagnóstico

56. TDAH
Síntomas aislados. Inatención
Causas físicas de inatención
déficit auditivos
déficit visuales
problemas en el sueño
enfermedades crónicas
trastornos epilépticos
trastornos de tics

57. Valoración psicológica
 CI
 Lectoescritura y matematicas
 Pruebas específicas de atención

58. Que tests psicológicos son útiles en el
TDAH?
 Tests de inteligencia: WISC-R
 Test de lectoescritura: TALE
 Tests de atención y memoria
específicos: Stroop, CPT, Figura de
Rey, Test de caras, test de retención
visual de Benton, test de memoria
auditiva inmediata.

59. TDAH
Curso y pronóstico
 REMISION PARCIAL (HA>I>DA)
 15-20% persiste en la vida adulta
 En otro 30% persisten síntomas
residuales
• Evolución a consumo de tóxicos
• Evolución a trastornos de la personalidad, T de
ansiedad, t. afectivos

60. Resumen
 El TDAH es un trastorno
heterogéneo y multifactorial con
distintos grados de déficit
 A menudo se asocia con otros
trastornos
 Requiere un abordaje
multidisciplinar

61. Tratamiento multimodal en TDAH
 Pediatra
 Psiquiatra infantil
 Psicólogo clínico
 Neurólogo
 Maestro
 Logopeda
 Psicólogo escolar

62. Maestro
PT Pediatra
Medico
Logopeda
Familia
Psicopedagogo Psiquiatra
Orientador Psicólogo
T.Social Neurólogo

63. Tratamiento. Objetivos
 Reducir los síntomas del TDAH
 Reducir la comorbilidad
 Reducir el riesgo de complicaciones
 Educar al paciente y su entorno
sobre el trastorno
 Adaptar el entorno a las
necesidades del paciente
 Mejorar las habilidades de abordaje
de padres y profesores

64. Tratamiento.
Efectos beneficiosos a largo plazo
 Mejor relación con iguales.
 Mejor rendimiento académico.
 Tranquilidad de la familia.
 Previene morbilidad psiquiátrica.
 Previene abuso de sustancias (teoría
de la automedicación).
 Previene riesgos de la impulsividad.

65. Intervenciones centradas en el niño
 Psicoeducación
 Psicofarmacología
 Terapia cognitivoconductual

66. Intervenciones en los padres
 Psicoeducación
 Formación de los
padres

67. Intervención en los profesores
 Psicoeducación
 Intervenciones conductuales

68. Psioeducación. Pautas para padres
 Ser conscientes del problema
 Tener paciencia y energía. Alternancia entre
padres
 Fortalecer una relación positiva con su hijo
 Dedicar un tiempo diario al niño, sin
interferencias
 Establecer normas claras, con acuerdo. Firmes
pero flexibles
 Dar instrucciones por separado. Asegurarse de
comprensión
 Elogiar al niño sus progresos

69. Psioeducación. Pautas para padres
 Ser constante con las normas,
consecuencias positivas y negativas
inmediatas
 Negociar pequeñas metas
 Prever problemas
 Mantener la calma
 Actividades y horarios rutinarios
 Ignorar conductas inadecuadas
 Controlar agenda

70. Psicoeducación. Pautas para
profesores
 Tener información del trastorno
 Contactar con el médico
 Colocarle adecuadamente en el aula
 Lecciones estructuradas y variadas
 Fortalecer una relación positiva con
el niño
 Establecer normas claras

71. Pautas para profesores
 Elogiar al niño a menudo y sin
demora
 Ser constante con las normas
 Ayudarle a autocontrolarse
 Contacto estrecho con los padres

72. Ejemplos de adaptaciones escolares
en TDAH:
 Bajar el nivel de dificultad de las tareas
 Uso de agenda individualizada
 Dar un tiempo extra para los exámenes
 Presentar las tareas de forma novedosa
 Mejor examen oral que escrito
 Plantear tareas que requieran una
respuesta motora activa

73. Tratamiento farmacológico
 Fármacos dopaminérgicos:
*metilfenidato
 Fármacos noradrenérgicos:
*atomoxetina, desipramina, clonidina
(agonista adrenérgico antihipertensivo)

74. Eficacia de los psicoestimulantes
 Buena respuesta en el 75-90%
 Tasa de normalización en el
50-60%
 Mejoría alta en los problemas de
conducta
 Mejoría media en los problemas de
atención

75. Eficacia diferencial de los estimulantes
 Efectos y dosificación similares en
niños y adolescentes
 En preescolares menores respuestas
 También son eficaces en retraso
mental
 Efectos similares en niños y niñas
 La eficacia depende del contexto

76. TDAH
Estimulantes del SNC
 Efectos 2º
 Disminución del apetito
 Dificultades de conciliación sueño
 Retraso del crecimiento ??
 Contraindicaciones relativas
 Tics, historia de psicosis, HTA, epilepsia

77. Metilfenidato. Rubifén
 De 10 a 60 mgrs /día
 En dos o tres dosis diarias
 Los efectos secundarios más
frecuentes son inapetencia e
insomnio
 Retraso en el crecimiento

78. Metilfenidato de liberación sostenida
 Una única toma al día
 El efecto dura entre 7 y 12 horas
 Liberación bifásica
 La misma eficacia y efectos
secundarios?

79. Fármacos noradrenérgicos.
Atomoxetina
 El efecto dura 12 horas
 Tarda una o dos semanas en
empezar a hacer efecto
 Recientemente comercializada. Poca
experiencia clínica en nuestro país

80. Consideraciones sobre la
farmacoterapia
 El ajuste de la dosis y la
monitorización meticulosa mejoran
la eficacia
 No se ha demostrado que los
psicoestimulantes aumenten el
consumo de drogas y si el propio
TDAH no tratado

81. Tratamiento
 No puede justificarse ni moral
ni médicamente que se prive a
un niño en desarrollo de algo
que, a cambio de leve-
moderados efectos
secundarios, conocidos y
fácilmente controlables, puede
permitirles funcionar como
niños rigurosamente normales.

82. Terapias que han demostrado ser
efectivas
 Terapia de modificación de conducta
 Terapia cognitivoconductual

83. Principios de la modificación de
conducta
 Identificar los problemas específicos
y monitorizarlos
 Analizar las consecuencias positivas
y negativas de las conductas
 Enseñar métodos efectivos para
comunicar órdenes y refuerzos
positivos
 Desarrollar consecuencias negativas
apropiadas para la conducta
problemática

84. Principios de la modificación de
conducta II
 Fichas de informe diario
 Economía de costes
 Tiempo fuera para las conductas de
desobediencia
 Usar como castigo la pérdida de
privilegios

85. Tratamientos no comprobados
 Poca evidencia: dietas
 Ninguna evidencia: psicoanálisis,
homeopatía, lentes de color
(procesos visuales-perceptivos de la
atención), método Tomatis
(estimulación auditiva)…

86. Consideraciones sobre el tratamiento
 EN el TDAH no complicado y sin
comorbilidad, el tratamiento más eficaz es
el farmacológico
 El tratamiento debe ser individualizado
 La psicoeducación y la modificación de
conducta son efectivas, pero no tanto
como la medicación por si sola
 Las técnicas conductuales en estos niños
son menos eficaces que en el resto

87. Estrategias
(tópicos y objetivo global)
 Hay niños que se educan solos
 Hay niños a los que hay que educar
 Estos, requieren esfuerzo y tiempo
 Los niños con TDAH, requieren un esfuerzo y un
tiempo mayores...igual que los padres ansiosos,
deprimidos, agresivos, inconsistentes,
inmaduros... O que los profesores impacientes,
desmotivados, cansados...
 No hay situaciones ideales.
 Objetivo: ENCONTRAR EL EQUILIBRIO.

88. MUCHAS GRACIAS