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Falhas na raquianestesia 2015

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Falhas na Raquianestesia, suas causas e medidas para evitá-las.

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Falhas na raquianestesia 2015

  1. 1. FALHAS NA RAQUIANESTESIA: PORQUE E  COMO TRATAR? Antonio  Roberto  Carraretto,  MSc,PhD,TSA-­‐SBA Responsável CET  Integrado HUCAM-­‐HAFPES Professor  AnestesiologiaUFES Membro CNT-­‐SBA 2015
  2. 2. LABAT G.   REGIONAL  ANESTHESIA:  ITS  TECHNIC  AND  CLINICAL   APPLICATION. PHILADELPHIA,  PA:  WB  SAUNDERS  COMPANY,  1922 Two  conditions  are,  therefore,  absolutely   necessary  to  produce  spinal  anesthesia:   puncture  of  the  dura mater  and   subarachnoid  injection  of  an  anesthetic  agent. Gaston  Labat,  1922 2
  3. 3. Ano Autor Tipo Incidência (%) 1968 Moore Retrospectivo 0,46 1980 Moore Prospectivo 14-­‐16 1982 Moore Prospectivo 10,6 1982 Bridenbaugh Prospectivo 5 1985 Levy Retrospectivo 17 1986 Smith Retrospectivo 5  -­‐ com  ADR  /  35  sem ADR 1987 Manchikanti Retrospectivo 3 1988 Munhall Prospectivo 4 1991 Tarkkila Prospectivo 3,1 1995 Imbelloni Prospectivo 8,3 2000 Fortis Prospectivo 1,3 2009 Sng Prospectivo 0,5-­‐4 RAQUIANESTESIA FALHA? 3
  4. 4. FASES DA  RAQUIANESTESIA Escolha  do  fármaco  (+  adjuvantes?)   Punção  lombar Injeção  da  solução  anestésica Dispersão  do  anestésico  local  no  LCR Ação  do  fármaco  nas  raízes  nervosas  espinhais Controle  do  paciente FÁRMACO  CORRETO DOSE  CORRETA  -­‐ LOCAL  CORRETO 4
  5. 5. CAUSAS DAS  FALHAS FATORES  RELACIONADOS  COM  a  (o): Técnica Paciente AnestésicoLocal 5
  6. 6. Fatores relacionados com  a TÉCNICA 6
  7. 7. ERROS  TÉCNICOS Sedação adequada /  Comunicação Posicionamento do  paciente Infiltração adequada Ângulo de  inserção Falso  diagnóstico  de  punção  liquórica Uso  excessivo  de  AL  na  infiltração Agulha obstruída (sem mandril) 7
  8. 8. ERROS  TÉCNICOS ERRO NA INJEÇÃO DA  SOLUÇÃO ANESTÉSICA Dose  inadequada de  AL Perda de  AL   na injeção Deslocamento da  agulha 8
  9. 9. Fatores relacionados com  o PACIENTE 9
  10. 10. FATORES RELACIONADOS COM  O PACIENTE Alterações anatômicas Resistência ao anestésico local 10
  11. 11. ALTERAÇÕES  ANATÔMICAS DISPERSÃO  INADEQUADA Obesidade Cirurgias prévias Cifose,  escoliose,  calcificações Cistos  extradurais:   v Sinovial,  Gangliônico,  Aracnóide,  Dermóide,   Cisto  de  Tarlov,  Neuroma  Cístico 11
  12. 12. ALTERAÇÕES ANATÔMICAS DISPERSÃO  INADEQUADA Trabéculas  no  espaço  subaracnóideo Ectasia dural Canal  espinhal  lombar  muito  longo Cistos  subcutâneos Volume  do  LCR  lombar  acima  do  habitual 12
  13. 13. DISPERSÃO    INADEQUADA Densidade  da  solução  /  Gravidade Anesthesiology   10  1991,  Vol.75,  684-­‐692. 13
  14. 14. RESISTÊNCIA  AO  ANESTÉSICO  LOCAL A  series  of  truly  failed  spinal  anesthetics. Schmidt  SI  et  al.  J  Clin Anesth.  1990;  2(5):336-­‐8. • Relative  Resistance  to  Intrathecal Local  Anesthetics. Bevacqua BK  and  Cleary  WF.  Anesth Analg1994;78:1024-­‐6. • Effect  of  previous  scorpion  bite(s)  on  the  action  of   intrathecal  bupivacaine:  A  case  control  study. Panditrao  MM  et  al.  Indian  J  Anaesth.  2013;  57:  236–40. 14
  15. 15. Fatores relacionados com  o ANESTÉSICO  LOCAL 15
  16. 16. AÇÃO INADEQUADA DO  AL Injeção do  fármaco errado Incompatibilidade química entre   diferentes fármacos Perda da  atividade do  AL Resistência ao AL  – anormalidade genética dos  canais de  sódio 16
  17. 17. ALTERAÇÕES  DOS  FÁRMACOS Alterações do  AL Misturas Adjuvantes 17
  18. 18. “A  estabilidade  química  dos  AL  tipo   amida  e  os  padrões  modernos  da   indústria  farmacêutica  tornam  a   inatividade  do  fármaco  uma  causa  pouco   provável  de  falha  da  raquianestesia,  mas   é  uma  possibilidade  que  não deve  ser   afastada” Fettes et  al.  Failed spinal anaesthesia:  mechanisms,  management,   and prevention.  Br J  Anaesth 2009;;  102:739-­48 18
  19. 19. TESTE DO  BLOQUEIO 19
  20. 20. TESTE DO  BLOQUEIO Não  chame  a  atenção  do  paciente Não  teste  o  bloqueio  precocemente Teste  o  bloqueio  sensorial  com  toque,  frio  ou   picada  de  agulha,  iniciando  pelos  segmentos   mais  baixos Teste  o  bloqueio  motor  pedindo  ao  paciente   que  levante  os  MMII Após  testes  iniciais:  Teste  com  pinça  de   dissecção  pelo  cirurgião,  antes  da  cirurgia 20
  21. 21. FALHAS:  PARCIAL X      TOTAL Extensão Qualidade Duração 21
  22. 22. CARACTERÍSTICA DA  FALHA Ausência de  bloqueio Nível insuficiente Bloqueio unilateral Bloqueio com  nível -­‐ com  intensidade (motora ou sensitiva)  insuficiente para o   procedimento cirúrgico MOMENTO  DO  DIAGNÓSTICO v Antes  do  início da  cirurgia v Após o  inícioda  cirurgia 22
  23. 23. CONDUTAS NA FALHA PARCIAL MANOBRAS  PARA  MELHORAR  A  QUALIDADE Flexione os quadris e  os joelhos do  paciente Altere a  posição da  mesa Se  foi utilizado AL  isobárico (levemente hipobárico),  sente a  paciente com  os devidos cuidados 23
  24. 24. Cirurgia não iniciada: v Repetir a  raquianestesia (menor dose  dos  fármacos) v Raqui-­‐peridural combinadas ou v Anestesia geral Cirurgia já iniciada:   v Sedação e/ou analgesia  (cuidadosas) v Anestesia geral CONDUTAS NA FALHA PARCIAL 24
  25. 25. CONDUTAS NA FALHA TOTAL Repetir  o  bloqueio Mudar  a  técnica v raqui-­‐peridural  combinadas  ou   v anestesia  geral 25
  26. 26. PREVENÇÃO DAS  FALHAS Avaliação  Pré-­‐Anestésica Não  introduza  a  agulha  sem  mandril  posicionado Conexão  Agulha-­‐Seringa Deslocamento  anterior  ou  posterior  da  agulha   (aspire  LCR  para  confirmar  o  posicionamento) 26
  27. 27. PREVENÇÃO DAS  FALHAS Adjuvantes  melhoram  a  qualidade  e  duração   História  de  falha  em  bloqueios  anteriores  deve   ser  conduzido  por  anestesiologista experiente Dúvida  da  localização  da  agulha  =  NÃO  injete Fixe  adequadamente  o    cateter Teste  o  bloqueio  antes  do  início  da  cirurgia 27
  28. 28. Anesthesiology,   V  115  •  No  1  94  July  2011 What  This  Article  Tells  Us  That  Is  New. In  120  patients  with  obesity,  moderate  to   severe  lumbar  scoliosis,  or  previous  lumbar   spinal  surgery,  ultrasound  imaging  before   needle  insertion  added  6  min  to  the   procedure  time  but  reduced  the  number  of   passes  for  spinal  needle  insertion. 28
  29. 29. Neurologic  Symptom  Associated  with  a  Repeated   Injection  after  Failed  Spinal  Anesthesia. Yoshihiro  Hirabayashi, Ruriko Konishi, Reiju Shimizu,   Anesthesiology  11  1998,  Vol.89,  1294-­‐1295. REPETIR  O  BLOQUEIO?    NÃO Repeat  Injection  after  a  “Failed  Spinal”:   At  Times,  a  Potentially  Unsafe  Practice. Drasner K,  Rigler ML.  Anesthesiology  10  1991,  Vol.75,   713. 29
  30. 30. REPETIÇÃO DO  BLOQUEIO Dependendo  da  causa,  o  bloqueio  pode  falhar   novamente Presença  de  barreiras  no  espaço  subaracnóideo   podem  também  existir  no  espaço  epidural e   vice-­‐versa A  segunda  injeção  pode  resultar  em  alta   concentração  de  AL  em  determinada  área,   podendo  ocorrer  lesões  neurológicas 30
  31. 31. REPETIÇÃO DO  BLOQUEIO Principalmente  após  um  bloqueio  insuficiente,   pode  haver  dispersão  excessiva  do  AL O  saco  dural é  comprimido  por  injeção  epidural prévia O  tecido  adjacente  ao  nervo  pode  estar  sob   efeito  do  AL  previamente  injetado,   aumentando  o  risco  de  trauma  direto 31
  32. 32. REPETIR  O  BLOQUEIO?    SIM How  to  Proceed  Following  a  “Failed  Spinal” v EZZAT  ABOULEISH.  Anesthesiology  76,  476,  1992. • Esperar o  tempo  para a  instalação. • Não adicionar ADR  ou opióide. • Utilizar dose  menor de  AL. 32
  33. 33. BLOQUEIO COMBINADO:  RAQUI+PERI Espaço diferente da  raquianestesia inicial Menor dose  no  subaracnóideo Anestesiaperidural,  se  nova  falha ocorrer Cuidado com  o  nível do  bloqueio (Hoppe &  Popham.  Int J  Obstet Anesth.  2007;;  16:  250-­255) 33
  34. 34. DURAÇÃO INSUFICIENTE Suplementação com  sedação e/ou analgesia  sistêmica Infiltração com  AL  pelo cirurgião Converter  para anestesia geral 34
  35. 35. CONDUTA APÓS A  FALHA Documentação da  ocorrência Orientação do  paciente Seguimento clínico quando indicado Investigar a  eficácia do  anestésicolocal Fettes e  col.  Failed spinal anaesthesia:  mechanisms,   management,  and prevention.  Br J  Anaesth 2009;;  102:739-­48 35
  36. 36. MUITO OBRIGADO 36

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