Caso completo

1. A PROPÓSITO DE
UN CASO
JOAN SIQUIER PADILLA
R1 CARDIOLOGÍA
SESIÓN DE MICROBIOLOGÍA/INFECCIOSAS – ENERO 2021

2. ANTECEDENTES PERSONALES
• Alergia a Tiomersal (algunas cremas hidratantes)
• Sin hábitos tóxicos
• Situación basal: IABVD, vida activa, buen soporte familiar (dos hijos)
• A. Familiares: ECVA isquémica recurrente en abuelo paterno
30 a
TRATAMIENTO HABITUAL:
Norgestimato/etinilestradiol 250/35 mcg 0-0-1
Budesonida/formoterol 1 puff c/24h
Sumatriptan 10 mg 1 puff nasal sp
• Asma bronquial
• Migraña sin aura
• Sin intervenciones quirúrgicas de interés
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
MOTIVO DE CONSULTA: Fiebre, síncope y vómitos

3. ENFERMEDAD ACTUAL
• Acude a urgencias de HSLL el 21/10/20 por malestar general, fiebre hasta 39ºC y
cefalea de 7 días de evolución, presentando la mañana del 21/10 un episodio de
síncope sin estado postcrítico en domicilio junto a vómitos alimentarios
• EXPLORACIÓN FÍSICA EN URGENCIAS:
• T 36.3ºC, PA 108/71 mmHg, FC 105 lpm, SatO2 99% (AA)
• Mal estado general
• CV: tonos cardíacos rítmicos, sin soplos
• AR: MVC sin ruidos sobreañadidos
• NRL: consciente y orientada, pupilas ICNR, presencia de signos de irritación meníngea

4. • ¿Diagnóstico sindrómico?
• ¿Microorganismos más probables?
• ¿Pruebas complementarias?
• ¿Tratamiento empírico?

5. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG: RS a 100lpm, sin alteraciones de la
repolarización

6. EVOLUCIÓN EN URGENCIAS
• En URG HSLL: disminución del nivel de conciencia rápidamente progresiva
(GCS 3)  IOT + VM
• Tratamiento empírico: cefotaxima + aciclovir
• Se solicita TAC craneal urgente
!

7. EVOLUCIÓN EN URGENCIAS
Hematoma intraparenquimatoso frontoparietal
izquierdo (30-32 cc) que se abre al sistema
ventricular y que condiciona un pequeño
desplazamiento de la línea media (5-6 mm) +
pequeño aneurisma (4.5 mm) a nivel parasagital
izquierdo (dependiente de arteria parietal
posterior)
Traslado a HUSE para intervención NCR

8. A SU LLEGADA A HUSE…
Aneurisma de 5.5mm en ramo parietal superior
dependiente de la CA izquierda  embolización
satisfactoria
• DVE: salida de 10 mL de LCR serohemático
• Angiografía cerebral
• Craneotomía +
evacuación del HIP

9. INGRESO EN UCI
• E. Física (22/10):
• PA 88/65 mmHg (NA), FC 100 lpm, Tª 34.5ºC, VM con IOT.
• Mal estado general
• CV: soplo sistólico panfocal IV/VI irradiado a axila izquierda
• AR: MVC sin ruidos sobreañadidos
• NRL (tras despertar): pupilas midriáticas reactivas,
hemiplejia braquiocrural derecha

10. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
¿?
Soplo de
nueva
aparición
HIP 2º a
ruptura
aneurisma
cerebral
Fiebre

11. INGRESO EN UCI
• HC (21/10)
• 22/10: inicio ceftriaxona 2 g/día + gentamicina 180 mg/día (3 mg/kg/día)

12. EVOLUCIÓN HOSPITALARIA
• ETT (23/10): prolapso valvular con insuficiencia mitral al menos moderada y posible lesión de
endocarditis
• ETE (22/11): rotura de valva posterior mitral (P3) con insuficiencia mitral moderada, no se visualiza
vegetación, VI dilatado con función sistólica global normal
• AP (10/11): Compatible con fragmento de aneurisma. Importante inflamación aguda asociada. Se han
realizado tinciones histoquímicas sin poder objetivarse la presencia de microorganismos
• CCA: se desestima necesidad de IQ urgente sobre válvula mitral. Seguimiento en CCEE
• Alta y traslado el 03/12 a HSJD para continuar RHB
23/10: 1º HC -
04/12: fin de tto
Ceftriaxona + gentamicina

13. DIAGNÓSTICOS
• ENDOCARDITIS AGUDA MITRAL INFECCIOSA POR ABIOTROPHIA
DEFECTIVA
• INSUFICIENCIA MITRAL MODERADA
• ROTURA DE ANEURISMA MICÓTICO PARASAGITAL IZQUIERDO
• HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO
• HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL

14. ABIOTROPHIA DEFECTIVA: CARACTERÍSTICAS
• Coco grampositivo anaerobio facultativo exigente
• Microbiota orofaríngea, intestinal y genitourinaria
• Antes: estreptococo con deficiencias nutricionales (grupo viridans)
Chang Y-C et al. Abiotrophia defectiva as a cause of gram-positive coccobacilli-
associated infective endocarditis. J Microbiol Immunol Infect. 2020;53(6):1044–6
Mensa J et al. Guía de Terapéutica Antimicrobiana. 30ª edición. Editorial Antares; 2020

15. ABIOTROPHIA DEFECTIVA: CLÍNICA
• Endocarditis infecciosa, bacteriemia relacionada con catéter
• Meningitis posmielografía/posquirúrgica, absceso cerebral posquirúrgico
• Peritonitis en diálisis peritoneal, infecciones intraabdominales
• Artritis séptica, espondilodiscitis e infección de prótesis articulares
• Queratitis, endoftalmitis
• Absceso tuboovárico
Mensa J et al. Guía de Terapéutica Antimicrobiana. 30ª edición. Editorial Antares; 2020

16. ENDOCARDITIS POR ABIOTROPHIA DEFECTIVA
• <1% de todos los casos de endocarditis[1]
• Causante de endocarditis con hemocultivos negativos
• 61% de casos por A. defectiva tienen afecciones valvulares previas[2]
• Clínica:
• Curso subagudo
• Vegetaciones grandes (>10 mm)
• ALTO POTENCIAL EMBOLÍGENO  ALTA TASA DE COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS[3]
• Aneurismas intracraneales
• Hemorragia subaracnoidea
• Mayor mortalidad que otros estreptococos (17% vs 12%)[4]
• 48% de pacientes requieren cirugía de recambio valvular en su evolución[2]
[1] Oliveira D et al. Endocarditis by Abiotrophia defectiva (Letter to the Editor). Med Clin (Barc). 2020
[2] Giuliano S et al. Endocarditis caused by nutritionally variant streptococci: A case report and literature review. Infez Med. 2012;20(2):67–74.
[3] Rhodes HM et al. Infective endocarditis due to Abiotrophia defectiva and Granulicatella spp. complicated by infectious intracranial cerebral
aneurysms: A report of three cases and review of the literature. J Med Microbiol. 2016;65(6):493–9
[4] Seohyun P et al. A case of infective endocarditis caused by Abiotrophia defectiva in Korea. Infect Chemother.2016;48:229–33.4.

17. COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS POR ABIOTROPHIA DEFECTIVA (1/2)
Autor (año) Edad, sexo
Procedimientos previos
Síntomas Resultado de pruebas
complemetarias del SNC
Tratamiento Evolución
Meningitis
Cerceo et al
(2004)
53, mujer
Clipaje de aneurisma
cerebral
Desorientación RM
Lesiones cavitadas
(28 días)
Penicilina G + Gentamicina
Estabilidad clínica
Schlegel et al
(1999)
49, mujer
Mielografía-TC
Fiebre
Cefalea
(10 días)
Vancomicina + Fosfomicina
(10 días)
Cefixima + Rifampicina
Estabilidad clínica
Tena et al
(2013)
64, varón
Anestesia raquídea
Fiebre
Cefalea
Dolor lumbar
LCR
Positivo para A. defectiva
(10 días)
Ceftriaxona + Vancomicina +
Ampicilina
Mejoría clínica
Absceso cerebral
Zenone et al
(2003)
66, varón
Inmunosupresión
Fiebre
Confusión
RM
Lesiones cavitadas
(10 días)
Amoxicilina + Rifampicina
(25 días)
Clindamicina
Mejoría clínica y
radiológica
López-Bravo A et al. Abiotrophia defectiva, una causa infrecuente de ictus cardioembólico. An Sist Sanit Navar. 2020;43(3):423–7

18. Autor (año) Edad, sexo
Procedimientos previos
Síntomas Resultado de pruebas
complemetarias del SNC
Tratamiento Evolución
Hemorragia subaracnoidea
Yang et al
(2010)
60, varón
No
Fiebre
Cefalea
Mareo
AngioTC
Aneurisma intracraneal
HSA
(6 semanas)
Penicilina G + Gentamicina
Mejoría clínica y
radiológica
Kohok et al
(2011)
89, mujer
No
Fiebre
Alteración
nivel de
conciencia
TC
HSA + HIP
Hidrocefalia
(28 días)
Penicilina G + Gentamicina
Exitus
Ictus isquémico
Rhodes et al
(2016)
50, varón
Extracción dental
Afasia
Déficit motor
TC
Infarto cerebral
Angiografía cerebral
Aneurisma intracraneal
(6 semanas)
Vancomicina + Gentamicina
Estabilidad clínica
Rhodes et al
(2016)
25, mujer
Extracción dental
Afasia TC cerebral
Infarto temporoparietal
Angiografía cerebral
Aneurisma intracraneal
(6 semanas)
Ceftriaxona + Rifampicina
(2 semanas)
Gentamicina
Estabilidad clínica
Resección
aneurismática
López-Bravo
et al (2020)
51, mujer
No
Afasia
Dolor lumbar
RM cerebral
Infarto parietal
RM lumbar
Espondilodiscitis L2-L3 y
L5-S1
Penicilina G + Gentamicina Mejoría clínica y
radiológica
López-Bravo A et al. Abiotrophia defectiva, una causa infrecuente de ictus cardioembólico. An Sist Sanit Navar. 2020;43(3):423–7
COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS POR ABIOTROPHIA DEFECTIVA (2/2)

19. ABIOTROPHIA DEFECTIVA: DIAGNÓSTICO
• Cultivo en agar chocolate o suplementado con cisteína o piridoxal fosfato
• MALDI-TOF MS
• Dx definitivo: TAAN mediante PCR y secuenciación del ARNr 16S
Chang Y-C et al. Abiotrophia defectiva as a cause of gram-positive coccobacilli-
associated infective endocarditis. J Microbiol Immunol Infect. 2020;53(6):1044–6
Mensa J et al. Guía de Terapéutica Antimicrobiana. 30ª edición. Editorial Antares; 2020
MALDI-TOF MS

20. ABIOTROPHIA DEFECTIVA: TRATAMIENTO
• Sensibilidad antibiótica[1]:
• 100% a vancomicina, imipenem, amoxicilina, linezolid, levofloxacino y rifampicina
• 90% a ceftriaxona, cefotaxima, meropenem y clindamicina
• 50% a penicilina, cefepima, cotrimoxazol, doxiciclina y daptomicina
• Baja tasa de resistencia a aminoglucósidos (efecto sinérgico con β-lactámicos)
[1] Mensa J et al. Guía de Terapéutica Antimicrobiana. 30ª edición. Editorial Antares; 2020

21. ABIOTROPHIA DEFECTIVA: TRATAMIENTO
• Si endocarditis:
Penicilina G/ceftriaxona/vancomicina 6 semanas
+
Gentamicina mínimo 2 semanas
2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis
Penicilina G/ampicilina + gentamicina
Ceftriaxona + gentamicina es una opción razonable
Si alergia a penicilina: vancomicina en monoterapia
podría ser suficiente (modelos animales)
2015 AHA Guidelines for the management of infective endocarditis
Posología:
Penicilina G: 18-30 MU/día en 6 dosis o en perfusión continua
Ampicilina: 2 g/4h
Ceftriaxona: 2 g/día en monodosis
Gentamicina: 3 mg/kg/día en monodosis
Vancomicina: 15 mg/kg/12h

22. CONCLUSIONES
• Abiotrophia defectiva es una causa de endocarditis infecciosa con HC negativos:
papel importante de MALDI-TOF y PCR ARNr 16S en su identificación
• Es poco frecuente, pero presenta alto potencial embolígeno con una elevada tasa de
complicaciones neurológicas y un cuadro clínico potencialmente devastador
• Es recomendable practicar una prueba de imagen cerebral en todo paciente afecto de
endocarditis por A. defectiva para descartar complicaciones neurológicas
• En la endocarditis por A. defectiva, el tratamiento de elección consiste en la
asociación de un β-lactámico (penicilina G o ceftriaxona) con gentamicina durante 6
semanas

23. GRACIAS POR
VUESTRA ATENCIÓN