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Esquizofrenia

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Abordagem comportamental para casos 
de esquizofrenia 
Luiz Guilherme G. C. Guerra 
E-mail: lugui@conscientia.com.br
Esquizofrenia 
Quadro clínico 
Sintomas positivos 
• pensamento vago ou incompreensível 
• interrupções ou interpolações do pensamento 
• atribui a si poderes não explicados culturalmente 
• escuta vozes que falam sobre seu comportamento 
Sintomas negativos 
• apatia, negativismo, falta de metas, inatividade 
• retraimento e queda do desempenho social 
Transtorno crônico e incapacitante: não há recuperação 
integral das funções normais (≠ bipolar)
Esquizofrenia 
Quadro residual 
• Podem permanecer delírios: porém há certo controle, o que 
permite convivência com sintomas 
• Sintomas negativos continuam: olhar indiferente; ↓ da 
expressão facial; perda de iniciativa; dificul// de concentração 
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• anos 50: anestésico clorpromazina: diminuição do alerta 
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• Indicação: quadro agudo ou crônico de esquizofrenia; 
mania 
• Não curam ESQZ, mas aliviam ou reduzem os sintomas 
• Não causam dependência (pacientes normalmente 
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• Parkinsonismo: andar arrastado, rigidez de braços/pernas, 
tremor em repouso, redução de expressão facial 
• Acatisia: dificuldade p/ ficar sentado, inquietação 
• Discinesia tardia: movimento de músculos da boca e 
língua 
• Peso ↑ 
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Não há dependência – pelo contrário, a adesão ao 
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Esquizofrenia

  • 1. Abordagem comportamental para casos de esquizofrenia Luiz Guilherme G. C. Guerra E-mail: lugui@conscientia.com.br
  • 2. Esquizofrenia Quadro clínico Sintomas positivos • pensamento vago ou incompreensível • interrupções ou interpolações do pensamento • atribui a si poderes não explicados culturalmente • escuta vozes que falam sobre seu comportamento Sintomas negativos • apatia, negativismo, falta de metas, inatividade • retraimento e queda do desempenho social Transtorno crônico e incapacitante: não há recuperação integral das funções normais (≠ bipolar)
  • 3. Esquizofrenia Quadro residual • Podem permanecer delírios: porém há certo controle, o que permite convivência com sintomas • Sintomas negativos continuam: olhar indiferente; ↓ da expressão facial; perda de iniciativa; dificul// de concentração • Consciência do transtorno: pacientes muitas vezes deprimidos Ganhos 2ários: fuga/esquiva: “frente a tarefa custosa, adoeço e consigo atenção da família... mas discrimino que deveria me virar sozinho” (junto c/ a atenção, vem sentimento de fracasso)
  • 4. Medicamentos Antipsicóticos • anos 50: anestésico clorpromazina: diminuição do alerta e tendência ao sono, sem perda de consciência • Indicação: quadro agudo ou crônico de esquizofrenia; mania • Não curam ESQZ, mas aliviam ou reduzem os sintomas • Não causam dependência (pacientes normalmente refratários ao uso)
  • 5. • Parkinsonismo: andar arrastado, rigidez de braços/pernas, tremor em repouso, redução de expressão facial • Acatisia: dificuldade p/ ficar sentado, inquietação • Discinesia tardia: movimento de músculos da boca e língua • Peso ↑ Antipsicóticos Efeitos colaterais
  • 6. Antipsicóticos Efeitos de retirada Não há efeito físico relevante em função da retirada Não há dependência – pelo contrário, a adesão ao tratamento é difícil de se obter por causa dos inúmeros efeitos colaterais desagradáveis
  • 7. Exemplo de entendimento do transtorno e adesão ao tratamento • Paciente (P) rejeita diagnóstico e deixa de tomar medicação. Pai passa então a administrá-la. P diz: pai é manipulador e convence equipe médica de que P seria “louca” • P confrontada: sintomas psicóticos (que nega ter) foram por ela própria descritos e constam do prontuário. P diz: pai a coagiu a relatá-los. Porém, SD da lembrança do relato diminuiu rejeição • Sessões aprendendo sobre ESQZ. Aceitou que seu próprio relato tb a tornou responsável pelo diagnóstico: ↓ freqüência de falas de rejeição do diagnóstico, e ↑ interesse por informações sobre o transtorno
  • 8. Abordagem comportamental Relação de dependência e interferência mútua entre ações [respostas (R) ou comportamentos (cptos)] e eventos [ambiente] A relação entre cpto e seus efeitos pode gerar: 1) cptos adequados 2) cptos problemáticos e constrangedores, c/ ↑ freqüencia
  • 9. Alcance das relações funcionais • Identificar possíveis limites de repertório em função da história de vida • Identificar reforçadores e punidores • Identificar eventos que desencadeiam R inadequadas • Produzir discriminação de situações problemáticas • Induzir R que gerem SR+ (criar alternativas) • Fortalecimento e manutenção dessas R (seleção pelas conseqüências) • Transferência para novas situações • Discussão do diagnóstico c/ equipe de profissionais
  • 10. Transtorno mental na abordagem comportamental • Cptos patológicos obedecem às leis do cpto normal, quando conhecemos as variáveis que os controlam e mantêm • Análise do cpto: contextualiza fatores biológicos na ESQZ como eventos que tornam indivíduo (Δ) mais sensível a determinadas contingências
  • 11. Contingências podem mostrar a função de respostas/sintomas • Delírio de perseguição pode repetir padrão de inter-relação concreta. P.ex.: paciente ouve de um parente que “deve trabalhar, mas é inapto para o trabalho”, que “deve namorar, mas que atualmente nenhuma namorada presta” (≈ borderline) • Delírio tb revela um paciente sensível a mensagens contraditórias, que denotam punição Acurada especificação de contingências aproxima-nos do entendimento tb comportamental do transtorno
  • 12. Mudança de foco: da resposta/sintoma para a contingência Identificação de contingências que mantêm os cptos, compreendendo sob que controles o Δ responde Mudança de controle de S: Não olhar só a própria R e efeitos internos que a acompanham: tb observar contexto e eventos externos ao corpo
  • 13. Skinner (1999, p. 313) “Nenhum comportamento seria agressivo por natureza, embora tendamos a assim considerá-lo, sem perceber nossas próprias inferências, quando o observamos em uma circunstância que torne a agressão provável”
  • 14. Ex. de mudança de foco: da resposta/sintoma para a contingência • P ESQZ: “agressivo/egoísta”. Topografia da R indica agressão, mas função verdadeira pode ser defensiva e reflexa • P busca autonomia (enfrenta sintomas negativos). Mãe simbiótica lamenta/chora, e diz: P só lhe leva mazelas e é egoísta Reagindo ao lamento, P mostra raiva e impaciência. Então é novamente criticado, e grita energicamente Além de “reafirmar” o egoísmo, é tb considerado agressivo Percebendo somente suas próprias Rs, P sente-se culpado e acredita nas acusações
  • 15. Importante: necessidade de orientação ou terapia familiar
  • 16. Terapia comportamental para ESQZ mantém sua identidade • Quaisquer Δs que vão à terapia têm história de controle aversivo • Possibilidades de reforço social positivo: mas poucos problemas limitam tanto as oportunidades de contato e reforço interpessoal como a ESQZ
  • 17. Exemplo de Modelagem e Reforço Positivo Importante: cpto é controlado por seus efeitos + imediatos • P: fala/humor/cognição adequados. Queixa: isolamento social: sente-se inútil sem trabalho (trabalhou por anos, até ESQZ) sente-se constrangido c/ vizinhos (estigma da doença) • Indicou-se compra de bicicleta, que lhe possibilitou entrar em contato c/ vizinhos, evitando exposição prolongada P pôde, com a bicicleta, passar rápido pelos vizinhos, e cumprimentá-los c/ + confiança e prazer
  • 18. Treino de novas respostas Queixa: “não posso modificar o cpto de meus vizinhos... eu tento há anos” Muitas vezes, tentar indica que se repete padrão há anos Importante: não a interpretação da repetição, mas a seleção de R relevante e o treino dessa R
  • 19. Exemplo de manejo para precisão da queixa • P: ↑ nível intelectual. Queixa: depressão por perda de memória • Não discrimina que constrói situações que prejudicam a auto-avaliação: frustra-se ao não se lembrar de filmes/livros • Porém, (1) impõe-se volumosa e árida leitura (lê texto desestimulante p/ testar memória); (2) fez bom resumo de filme semanas após tê-lo visto • Neuropsicologia: atenção↓, memória ok. Dados permitiram manejo da suposta incapacidade de memorizar. Fator relevante: escolher c/ sensatez, sem se cobrar desempenho
  • 20. Exemplo de Discriminação, Reforço Diferencial e Extinção • P: impulsividade/agressividade/depressão. Queixa: família não lhe dá ouvidos, despreza-o, e então fica agressivo. Considera-se louco • R punida: qualquer crítica que ele faz • Antecedentes (tendência ao contra-controle): história de revolta c/ doença; situação de conflito de opiniões; e preocupação c/ família • Reforço negativo: ↑ freqüência de críticas/reclamações aos berros: (1) término da total falta de controle (ilusão de controle, mantida por supressão da crítica da família) (2) berro caracteriza frustração eliciada por punição ou extinção
  • 21. Continuação... Exemplo de Discriminação, Reforço Diferencial e Extinção • Terapeuta assegurou: opiniões têm sentido, críticas são claras. Modelo que P passou a esperar da família • P passou a emitir sua opinião sem perder controle (contexto p/ família ter que fornecer argumentos) • Extinção: cptos punitivos e de desprezo perderam eficácia (P preparado p/ piora inicial) • Reforço diferencial: cptos mais adequados de familiares
  • 22. Como lidar com delírios e alucinações Obter descrições/interpretações/funções. Na alucinação auditiva: • P identifica-as c/ alguém ou uma entidade? • Conteúdo: vozes dão ordens, conselhos, fazem críticas, ou são hostis? • Antecedentes do sintoma (sintoma=R) • Ao receber ordens: cpto. de cooperação ou enfrentamento? (sintoma=SD) • Quais conseqüências normalmente se seguem qdo o paciente as ouve? E quando o paciente adota posturas novas?
  • 23. Procedimentos para enfraquecer o efeito de delírios e alucinações Responder a S do ambiente que exerçam controle incompatível c/ controle pelos sintomas: ↓ sofrimento e perturbação Autocontrole (≈ ansie//): • Mudança do foco da atenção: cantar música agradável, ler em voz alta, descrever objetos em detalhes • Estreitamento da atenção/concentração: um único pensamento, não relacionado c/ alucinação Exame de evidências: • Outros compartilham experiência auditiva? Contribuição p/ consciência do transt e formulação de hipóteses sobre alucinação
  • 24. Deve-se descrever o que é esperado: predição e processos básicos • Na melhora: esperam-se respondentes desagradáveis (natural ter medo/ansiedade); labilidade pode vir de EXT • Naturaliza o processo • O que seria aversivo, agora é positivo • Confiança no terapeuta muda predisposição emocional p/ enfrentar eventos aversivos
  • 25. Tratamento: em resumo... • Promover entendimento sobre ESQZ (paciente e família) • Estimular o uso adequado da medicação • Lidar c/ sintomas positivos e negativos • Introduzir atividades no cotidiano • Desenvolver repertório social
  • 26. FIM
  • 27. Bibliografia consultada 1. APA (1994) DSM-IV. Artmed 2. Caballo (2003) Manual p/ o Tratamento Cognitivo-Comportamental dos Transtornos Psicológicos. Livraria Santos 3. Cordioli e cols. (2005) Psicofármacos. Artmed 4. Graeff (1989) Drogas psicotrópicas e seu modo de ação. EPU 5. Guerra & Guimarães (2006) Abordagem comportamental p/ pacientes c/ diagnóstico de esquizofrenia. Em Savoia, Psicologia e Psiquiatria. Roca 6. Hawton e cols. (1997) Terapia Cognitivo-Comportamental p/ Problemas Psiquiátricos. Martins Fontes 7. Louzã Neto (1995) Esquizofrenia. Em Louzã Neto e cols., Psiquiatria básica. Artmed 8. McKim (1996) Drugs and behavior. Prentice Hall 9. Nasello & Richtzenhain (1997) Revisão sobre a farmacologia dos neurolépticos. Âmbito hospitalar 3, 29-34 10. Rang e cols. (1996) Pharmacology. Churchill Livingstone 11. Skinner (1953) Ciência e comportamento humano. Martins Fontes 12. Skinner (1999) Cumulative Record. Copley