Manual de bolsillo del manejo de las enfermedades crónicas no transmisibles del adulto

Normatización del Sistema Nacional de Salud.
Salud del Adulto-Enfermedades Crónicas no Transmisibles

AUTORIDADES
Dr. David Chiriboga A.
MINISTRO DE SALUD PÚBLICA DEL ECUADOR
Dr. Nicolás Jara O.
SUBSECRETARIO GENERAL DE SALUD
Dra. Fátima Franco
SUBSECRETARIA REGIÓN COSTA INSULAR
Dr. Juan Moreira V.
DIRECTOR GENERAL DE SALUD
Dr. Washington Estrella P.
DIRECTOR DE NORMATIZACIÓN

2

Manejo de las enfermedades crónicas no trasmisibles -ECNT: Diabetes tipo 1,
Diabetes tipo 2, Dislipidemias, Hipertensión Arterial

Autoridades 2
Acuerdo Ministerial 5
Norma I: Valoración inicial, referencia y contrarreferencia en la atención del
paciente con enfermedades crónicas no transmisibles 8
Norma II: Objetivos de parámetros biológicos de vida saludable 11
Norma III: Objetivos de hábitos diarios de vida saludable 11
Norma IV: Recomendaciones de actividad física para la salud metabólica y cardiovascular 12

Diabetes mellitus 15
Norma V: Criterios glucémicos de diagnóstico, manejo y objetivos
terapéuticos en el paciente diabético tipo 1 15
Algoritmo 1: Diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 1 16
Norma VI: Criterios de hospitalización en diabetes tipo 1 y
referencia/ contrarreferencia 17
Algoritmo 2: Manejo terapéutico de diabetes mellitus tipo 1 18
Norma VII: Atención y manejo a largo plazo de la Diabetes tipo 1 19
Algoritmo 3: Diagnóstico y detección precoz de alteraciones del
metabolismo de la glucosa y conducta a seguir – Diabetes tipo 2 20
Algoritmo 4: Manejo y tratamiento farmacológico de la Diabetes tipo 2 21
Norma VIII: Criterios glucídicos de objetivos terapéuticos de control
metabólico diabetes mellitus tipo 2 22
Norma IX: Atención para el manejo de pacientes con diabetes 2 22
Cuadro 1: Relación entre niveles de glucemia y HbA1c 23
Dislipidemias 25
Norma X: Tamizaje de dislipidemia en población asintomática 27
Algoritmo 5: Evaluación del paciente asintomático con dislipidemia 28
Norma XI: Recomendaciones de alimentación para el control de la
hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia 29
Algoritmo 6: Diagnóstico y manejo de dislipidemias, hipercolesterolemia (pura) 30

3


Algoritmo 7: Diagnóstico y manejo de la hipertrigliceridemia pura 31
Algoritmo 8: Diagnóstico y manejo de las dislipidemias, déficit de HDL colesterol 32
Algoritmo 9: Diagnóstico y manejo del paciente con dislipidemia mixta o combinada 33
Norma XII: Prescripción de estatinas y fibratos según biopatología
específica asociada a la dislipidemia 34
Norma XIII: Seguimiento del manejo clínico farmacológico de la dislipidemia 36
Hipertensión arterial 39
Norma XIV: Objetivos de la evaluación inicial de la HTA 41
Norma XV: Clasificación de la hipertensión arterial (nivel I) 41
Algoritmo 10: Diagnóstico de la hipertensión arterial 42
Medicamentos para el manejo hipertensión arterial 43
Algoritmo 11: Evaluación y manejo del paciente con hipertensión arterial (nivel II-III) 44
Norma XVI: Modificaciones en el estilo de vida en el manejo de la hipertensión arterial 45
Norma XVII: Condiciones requeridas para inicio de farmacoterapia antihipertensiva 46
Algoritmo 12: Tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial según su estadío 47
Algoritmo 13: Tratamiento farmacológico recomendado de la hipertensión arterial
en situaciones especiales 48
Norma XVIII: Recomendaciones para el monitoreo de la presión arterial en el domicilio 49
Algoritmo 14: Detección precoz de nefropatía diabética 50
Norma XIX: Conducta de manejo del paciente diabético y sus comorbilidades
según nivel de evidencia -A 51
Tabla de estimación de riesgo cardiovascular (OMS/ISH): destinada a la
subregión de las Américas 54
Acta del Taller “Revisión, evaluación de la norma y protocólos clínico terapéuticos
de diabetes 1, diabetes 2, hipertensión arterial, del manual de bolsillo del manejo
de las ECNT y consenso de las sociedades científicas 55
Autores y Colaboradores 56
Bibliografía 59

4


5


6


7


Recomendación de atención
integral de salud

Norma I
Valoración inicial, referencia y contrarreferencia en la aten-
ción del paciente con enfermedades crónicas no transmisibles
Tiempo
Respon- Frecuen- Niveles de
Actividad estipu-
sable cia atención
lado
Primera visita I II III

CONSULTA
MÉDICA

Historia Clínica:
Hábitos (nutrición,
actividad física,
examen físico)
Solicitud de MÉDICO
laboratorio: GENERAL Y 30 Minu-
biometría, glucosa, ENFER- tos X
sodio, potasio, MERA
cloro, urea, cre-
atinina, ácido
úrico, perfil lipídico,
microalbuminuria,
electrocardio-
grama, chequeo
oftalmológico

Continúa

8


Tiempo
Actividad estipu-
sable cia atención
lado
Visita subse-
I II III
cuente

Evolución de la
enfermedad, revisión
de exámenes de
laboratorio, hábitos,
nutrición y actividad
física; examen físico,
indicaciones Médico
15 Minu-
ESTRATIFICACIÓN
general y 30 Días
tos X
DEL RIESGO CV: enfermera
Dependiendo del
riesgo ingresará
al Centro o Club
de Crónicos No
Transmisibles

Referencia al
segundo nivel

Si tiene: microalbu-
minuria, electrocar- Médico es-
30 Minu-
diograma alterado, pecialista
tos X
síndrome metabóli- (internista)
co y disglucemia

Continúa

9


Tiempo
Actividad estipu-
sable cia atención
lado
Visita subsecuen-
te sin complica- I II III
ciones por nivel
Médico
15 Minu-
Primer nivel general y 90 Días
tos X
enfermera
Médico es-
6 - 12 Me- 30 Minu-
Segundo nivel pecialista X
ses tos
(internista)
Visita subsecuen-
te frecuencia
Semestral: labo-
ratorio: microal- Médico
15 Minu-
buminuria, perfil general y 6 Meses X
tos
lipídico, glucemia y enfermera
creatinina
Anual: laborato-
rio: microalbumi-
nuria, perfil lipídico, Médico
30 Minu-
glucemia y creatini- general y 12 Meses
tos X
na, electrocardiogra- enfermera
ma; estratificación
del riesgo CV
Control con oftalmó- Médico es- 30 minu-
12 Meses X X
logo pecialista tos
Emergencias: in-
farto de miocardio,
desprendimiento de
retina, edema agudo Hospitali-
de pulmón, cirugía zación es- X
mayor < 2 semanas, pecializada
aneurisma disecan-
te de aorta, TA>
180/120
Consensuado MSP – ECNT y Sociedades Ecuatorianas de Aterosclerosis, Medicina Interna, Cardiología, Farmacología.

10


Norma II
Objetivos de parámetros biológicos de vida saludable
ÍNDICE DE MASA CORPORAL < 25
CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL* < 90 (H), < de 80 (M)
PRESIÓN ARTERIAL < 120/80mmHg
FRECUENCIA CARDÍACA < 80 por minuto
GLUCOSA DE AYUNAS < 100mg/dl
HEMOGLOBINA GLUCOSILADA < 5,7%
COLESTEROL TOTAL < 200mg/dl
COLESTEROL LDL < 100mg/dl
COLESTEROL HDL** > 40 (H), > 50 (M)
< 150mg/dl (con FRCV)
TRIGLICÉRIDOS
< 200mg/dl (sin FRCV)
PROTEÍNA C REACTIVA (específica) < 3mg/dl

H: hombres, M: mujeres, FRCV: factores de riesgo cardiovascular.
Notas: (*) Disminución de 5 cm por año. (**) HDL: incremento de 5 a 10mg/dl con 30 a 60 minutos de caminata diaria e incremento de 1mg/dl con reducción
de 3 kg de peso corporal.
Consensuado MSP – ECNT y Sociedades Ecuatorianas de Aterosclerosis, Medicina Interna, Cardiología, Farmacología

Norma III
Objetivos de hábitos diarios de vida saludable
Caminar* 30-60 minutos a intensidad moderada
Ver televisión < de 2 horas al día
0,5 Kg semanal si hay sobrepeso u obesidad,
Disminución de peso
mantener peso saludable
Relajación físico mental 30 minutos diarios, dormir 6-8 horas
Beber agua simple 8 vasos
Reducción de sal (NaCl) < 5 g 1 cucharita al ras del total diario de las
en la dieta** preparaciones
Azúcares refinados 4 cucharitas o 2 sobres de 20 g.
Proteínas***
1 taza de leche semidescremada, 2 a 3 hue-
1g=4cal,
vos semanales, 3 onzas de pollo o pescado.
1 onza = 30 g

11 Continúa


Carbohidratos**** Escoger una opción en las 3 comidas princi-
1g=4cal pales (½ taza de arroz o ½ taza de fideo, o 1
1 onza = 30 g papa pequeña, 1 rodaja de pan).
Grasas totales
1 cuchara del total diario de las preparaciones
1g = 9 cal
Frutas/vegetales 3-5 frutas/d. y 1 taza de verduras crudas o
1g = 4 cal 1/2 taza de cocinadas
5 veces, 3 principales (desayuno, almuerzo y
Frecuencia de comidas
merienda) 2 refrigerios ( ½ mañana y ½ tarde)
No alimentos fritos (galletas, margarina, pas-
Grasas saturadas/trans telería, entre otros). Optar por otras formas
de cocción, vapor, al horno, estofado.
Notas: (*) 15 minutos queman 200 calorías. Además practicar ejercicio muscular 3 veces por semana. (**) Evitar consumir ali-
mentos pre empacados y enlatados. (***) Proteínas 3 veces por día. (****) Opciones equivalentes a porciones, se recomienda
de 6 a 11 porciones por día.
Consensuado MSP – ECNT y Sociedades Ecuatorianas de Aterosclerosis, Medicina Interna, Cardiología, Farmacología

Norma IV
Recomendaciones de actividad física para la salud
metabólica y cardiovascular
TIPO DE FASE DEL TIEM- FRE-
TIPO
POBLACIÓN EJERCICIO PO*** CUENCIA
Caminata
( 2.000 pasos/d =
Inicial aeróbica 30 min diario -500 kcal ).

POBLACIÓN De resistencia
GENERAL* 10 – 20
muscular 2 – 3 días Pesas
minutos
anaeróbica
Mantenimiento 45 min 3 – 5 días Caminata
Aeróbicos
Ejercicio 30 – 60 Flexibilidad
3 – 6 días
dinámico minutos (caminata-marcha
PREVENCIÓN 16km/d= -1.500kcal
PRIMARIA** Ejercicio de
10 – 20
resistencia 2 – 3 días pesas
minutos
muscular
SUJETOS DE ALTO RIESGO Ejercicio
30 min diario
CARDIOVASCULAR supervisado
Programa médico específico de
PREVENCIÓN SECUNDARIA
rehabilitación cardiovascular
Notas: (*) Recomendar la realización de 2000 pasos diarios (consumo de 500 Kcal. día), (**) Realizar caminata/marcha 16 kilómetros día de 1500 Kcal/día, (***) El tiempo
recomendado de actividad física puede ser realizado en forma fraccionada con mínimo de 10 minutos por vez.

12


Diabetes mellitus
CÓDIGO CODIFICACIÓN CIE 10
E10 Diabetes Mellitus insulinodependiente
E11 Diabetes Mellitus no insulinodependiente
W 85 Diabetes Gestacional (CIAP 2)

Norma V
Criterios glucídicos de diagnóstico, manejo y objeti-
vos terapéuticos en el paciente diabético tipo 1

PARÁMETRO DESEABLE ACEPTABLE DEFICIENTE

Glucemia ayu-
nas y prepran- 80-120 máximo 140 > 140
dial (mg/dl)
Glucemia post-
80-140 máximo 180 > 180
prandial (mg/dl)
Glucemia al dor-
mir (22 horas) 100-120 máximo 160 < 100* - > 160
(mg/dl)
HbA1c (%) <7% máximo 8% >8 %
Control
ACCIÓN SUGE-
Consulta Hospitalización
RIDA
Externa
* Adminsitrar una porción de hidratos de carbono de absorcion lenta (vaso de leche, 4 galletas) para prevenir hipoglucemia
Tomado de Grupo GELADNA - ALAD y adaptado por el servicio de endocrinología del Hospital Pediátrico Baca Ortíz

Consensuado MSP – ECNT, Asociación Ecuatoriana de Medicina Interna, Sociedad Ecuatoriana de Cardiología, Farmacología

15

34
Algoritmo 1
Diagnóstico de la Diabetes Mellitus Tipo 1

HOSPITALIZACIÓN
Normatización del Sistema Nacional de Salud

SÍNTOMAS CLÁSICOS
Salud del Adulto-Enfermedades crónicas no transmisibles

16

Adaptado por el servicio de endocrinología del Hospital Pediátrico Baca Ortíz
Consensuado MSP – ECNT, Asociación Ecuatoriana de Medicina Interna, Sociedad Ecuatoriana de Cardiología, Farmacología.

Diabetes tipo 2, Dislipidemias, Hipertensión transmisibles:
Normas y protocolos para la atención de las enfermedades crónicas no Arterial
diabetes tipo 1, diabetes tipo 2, dislipidemias, hipertensión arterial

Norma VI
Norma VI
Criterios de manejo ambulatorio y de hospitalización, referencia/contrarreferencia

NIVEL I-II NIVEL II-III
MANEJO AMBULATORIO (C, E) HOSPITALIZACIÓN EN
SERVICIO DE
Condiciones: ENDOCRINOLOGÍA (C)
Niños con hiperglucemia y ceto-
Condiciones:
acidosis leve; sin vomito ni signos
Niños con hiperglucemia severa
de deshidratación
(>250 mg/dl) y cetoacidosis mode-
Acción:
rada (+/++) con signos de deshi-
Evaluar causas de descompen-
dratación leve o moderada y nivel
sación
de conciencia adecuado.
Hidratación oral
Niños menores de 5 años con
Evaluar la insulinoterapia extra o
cualquier grado de descompensa-
de rescate
ción al diagnóstico inicial.
Monitoreo frecuente de la gluce-
Acción:
mia capilar (cada 4-6 horas)
Transferencia a una unidad de
Referir a servicio especializado de
Endocrinología
Endocrinología en 24-48 horas

NIVEL III
HOSPITALIZACIÓN EN LA UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS (A, B)
Condiciones:
Niños con signos de cetoacidosis severa (pH
<6.9 y/o bicarbonato <10m Eq/L)
Acción:
Manejo especializado multidisciplinario
(Ver protocolo de cada unidad para manejo
de cetoacidosis diabética).

Nota: Los niños y adolescentes diabéticos deben ser tratados en un servicio especializado de tercer nivel.
En los niveles primario y secundario ante la sospecha diagnóstica se debe iniciar la hidratación y referir a la brevedad posible.
Es necesario un entrenamiento básico a los médicos escolares, especialmente en el manejo de la Hipoglucemia.

17
35

Normatización del Sistema Nacional de Salud. y protocolos para latipo 1, diabetes tipo 2, dislipidemias, hipertensión arterial
Normas
diabetes
atención de las enfermedades crónicas no transmisibles:


Algoritmo 2
Manejo terapéutico de diabetes mellitus tipo 1

HOSPITALIZACIÓN
EN UNIDAD
ESPECIALIZADA

MANEJO AMBULATORIO
POR ESPECIALISTA

* CAD (Cetoacidosis Diabética), ** Glucosa postprandial

41

18


Norma VII
Atención y manejo a largo plazo de la Diabetes tipo 1
SEGUIMIENTO / PRONÓSTICO
POSTDIAGNÓSTICO
Cuando el paciente es dado de alta se debe
asegurar la atención de un equipo
especializado y multidisciplinario: endocrinó-
logo, pediatra, nutricionista, psicólogo.
Será evaluado a la semana del alta para
verificar:
• Niveles de glucemia en condiciones
habituales.
• Técnica de inyección y de autocontrol.
• Alimentación en el hogar.
• Diseño de esquema tomando en cuenta
los horarios escolares.

CONSULTAS SUBSECUENTES EVALUACIÓN ANUAL DE:
MENSUALES PARA EVALUAR • Estado general: crecimiento,
• Estado general: peso, talla, IMC, TA. desarrollo puberal, condiciones
• Análisis del carné de control. asociadas (sobrepeso, HTA,
trastornos tiroideo).
• Revisión de los objetivos.
• Ajuste de dosis de insulina. • Revisión de los objetivos
• Técnica de inyección y de autocontrol. personales y familiares.
• Estado del sitio de inyección. • Estado metabólico: HbA1c*, perfil
• Alimentación: cumplimiento y problemas. lipídico, función renal y hepática.
• Presencia de hipoglucemias. • Detección de complicaciones,
• Presencia de problemas intercurrentes: luego de 2 años de diabetes: TA,
infecciones, discapacidades, emergencias, microalbuminuria, evaluación
problemas escolares, trastornos familiares, oftalmológica.
otras patologías (tiroidea), etc. • Revisión del plan nutricional.
• Continuar con la educación diabetológica.
• Evaluación cardiológica.
• Trimestralmente HbA1c*.


19

Salud del Adulto-Enfermedades transmisibles no Transmisibles
Salud del Adulto-Enfermedades crónicas no
Crónicas

Algoritmo 3
Diagnóstico y detección precoz de alteraciones del metabolismo de la glucosa y conducta
a seguir -diabetes tipo 2

* SÍNTOMAS CLÁSICOS DE DIABETES incluyen: poliuria, polidipsia, perdida inexplicable de peso.
** Glucemia CASUAL: a cualquier hora del día sin relación con el tiempo transcurrido desde la última comida
PTGO: Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa
Adaptado de recomendaciones internacionales: ADA, EASD, IDF, ALAD.

44
20

Algoritmo 4
Manejo y tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 2

21
Normas y protocolos

Ajuste en el tratamiento de no lograr metas de control (A1c < 7%) en 1 a 3 meses
* Manejado o asesorado por un especialista, CEV: Cambios de estilo de vida
ADAPATADO: Documento de posición de ALAD con Aval de Sociedades de Diabetes y Endocrinología de América Latina sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2. 2010
Nota: BIGUANIDAS: METFORMINA 850mg-2550 mg VO- TID; SULFONILUREAS (SU): Glibenclamida 5-15mg VO-TID, Glicazida 30-120mgVO-QD, Glimepiride 2-8 mg por dia. INHIBIDORES DE DIPEPTIDIL PEPTIDASA 4 (DPP4): Vildagliptina/
Sitagliptina 50-100mg por dia, TIAZOLIDINEDIONAS (TZD): Pioglitazona 15-45 mg por dia.Insulinoterapia: por vía SC
Consensuado MSP – ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Cardiología, Farmacología y Asociación Ecuatoriana de Medicina Interna.
Diabetes tipopara latipo 1, diabetes tipo 2, dislipidemias, hipertensión arterial
2, atención de las enfermedades crónicas no transmisibles:
diabetesDislipidemias, Hipertensión Arterial

49


Norma VIII
Criterios glucídicos de objetivos terapéuticos de
control metabólico diabetes mellitus tipo 2
DM2 CON CONTROL DM2 CON CONTROL
NIVEL
ADECUADO INADECUADO
RIESGO DE
COMPLICACIONES BAJO ALTO
CRÓNICAS
GLUCEMIA EN
70-120 ≥ 120
AYUNAS
GLUCEMIA 1-2
70-140 ≥ 140
POSTPRANDIAL
HbA1c (%) <7 ≥7
DM2: Diabetes Mellitus tipo 2. Guías ALAD de diagnóstico control y tratamiento del Diabetes tipo 2 *medido en mg/dl.

Norma IX
Atención para el manejo de pacientes con diabetes tipo 2
CADA 3 CADA 6 CADA
EVENTOS INICIO
MESES MESES AÑO
Averiguar síntomas de
◙ ◙
hiperglucemia
◙ ◙
hipoglucemia
◙ ◙
Complicaciones 1
Averiguar cumplimien-
to alimentación y ejer- ◙
cicio
Averiguar cumplimien-
◙
to farmacológico

22


Averiguar consumo de
◙ ◙
alcohol y tabaco
Realizar intervenciones
◙ ◙
educativas
Medir peso, talla, e ín-
◙ ◙
dice de masa corporal
Medir presión arterial ◙ ◙
Realizar exploración de
◙ ◙
los pies
Realizar fondo de ojo ◙ ◙
Controlar HbA1c ◙ ◙
Controlar perfil lipídico ◙ ◙
Controlar creatinina ◙ ◙
Controlar albuminuria ◙ ◙
Realizar EKG ◙ ◙
Nota: (1). SÍNTOMAS DE COMPLICACIONES: Cambios en la agudeza visual, dolor torácico con esfuerzo y en reposo, claudicación
intermitente, disfunción eréctil, parestesias, dolores o calambres en piernas o brazos, alteración del ritmo intestinal.

Cuadro 1
Relación entre niveles de glucemia y HbA1c
Promedio de glucemias (mg/dl) Hb A1c (%)
298 12
269 11
240 10
212 9
183 8
154 7
126 6
Standards of Medical Care in Diabetes 2011; Diabetes Care, Vol 34, Suppl 1, Jan 2011

23


Dislipidemias
E78 Desórdenes del metabolismo de lipoproteínas y otras lipidemias
E78.0 Hipercolesterolemia pura (II A)
E78.1 Hipertrigliceridemia pura (IV)
E78.2 Dislipidemia mixta ( II B)
Salud del Adulto-Enfermedades Hiperquilomicronemia
E78.3 crónicas no transmisibles
E78.4 Otras hiperlipidemias
E78.5 Hiperlipidemia sin especificar
Se debe realizar una prueba de tamizaje de determinación de lípidos en sangre con las siguientes recomenda-
E78.6
ciones Deficiencia de lipoproteínas

Norma X
Tamizaje de dislipidemia en población asintomática

Nota: Se debe realizar una prueba de tamizaje de determinación de lípidos en sangre en ayunas de 12 horas.
Nota: Se obesidad, sedentarismo, tabaquismo, antecedentes familiares,determinación de lípidos en sangre en 3 Infarto agudo de miocardio (IAM), enfermedad cerebro vascular (ECV).
1 Sobrepeso, debe realizar una prueba de tamizaje de Sd. Metabólico, 2Hipertensión arterial, diabetes Mellitus, ayunas de 12 horas.
Consensuado MSP – ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Ateroesclerosis, Cardiología, Medicina Interna y Farmacología.
1 Sobrepeso, población infantosedentarismo, tabaquismo, antecedentes familiares, Sd. Metabólico, 2Hipertensión arterial, diabetes Mellitus, 3 Infarto agudo
Particularidades en obesidad, – juvenil:
a. La Asociación Americana de Pediatría (AAP), del Corazón (AHA) y Programa Nacional para el Control del Colesterol (NCEP ) no recomiendan la determinación rutinaria de lípidos en niños excepto en los 2 items
de miocardioen la gráfica de la norma X. cerebro vascular (ECV).
mencionados (IAM), enfermedad
b. Es común el incremento en un 25 a 45 % de los niveles séricos del CTl (Estudios ARESH Y DORICA), por lo que se debe considerar en el exceso un 50 % de variabilidad, principalmente entre 2 a 6 años de edad.
Consensuado MSP – familiares deSociedadprematura cardiovascular enAteroesclerosis, Cardiología, Medicina Internauy Farmacología.
c. * Se considera antecedentes ECNT, riesgo: muerte Ecuatoriana de familiares de primero y segundo grado de consanguinidad, hipercolesterolemia otra dislipidemia familiar. (28)

d. **En adolescentes de 12-19 años los TG >150 mg/dl: 10% (normopeso 6%,sobrepeso /obesidad 19%) AHA 2011
Particularidades enentre 170-199mg/dl se deberá repetir elrequiere reevaluación ensemanaspero los pacientes y familiares deben mantener una alimentación saludable y actividad física.
e. En un niño con CT<170mg/dl, LDL < 110mg/dl, TG < 125mg/dl,
f. Si el valor de CT están
población infanto – juvenil: en unas pocas 5 años, y se deberá hacer un promedio con ambos resultados.
examen
g. Con LDL >129mg/dl, se indicará dieto terapia y actividad física aeróbica hasta obtener un valor adecuado < 110mg/dl durante un añol y luego cada 6 meses hasta decidir farmacoterapia.
a.
h. No se debe obtener una Americana del peso por la limitación del crecimiento longitudinal.
La Asociación pérdida agresiva de Pediatría (AAP), del Corazón (AHA) y Programa Nacional para el Control del Colesterol (NCEP ) no recomiendan la
i. Se recomienda la fármacoterapia a partir de los 8 años de edad con LDL >190mg/dl sin otros factores de riesgo o >160mg/dl con factores de riesgo (AAP). (28)
determinación rutinaria de lípidos en niños excepto en los 2 items mencionados en la gráfica de la norma X.
b. Es común el incremento en un 25 a 45 % de los niveles séricos del CTl (Estudios ARESH Y DORICA), por lo que se debe considerar en el exceso un
50 % de variabilidad, principalmente entre 2 a 6 años de edad.
c. * Se considera antecedentes familiares de riesgo: muerte prematura cardiovascular en familiares de primero y segundo grado de consanguinidad,

d.
hipercolesterolemia u otra dislipidemia familiar.(28)
27
**En adolescentes de 12-19 años los TG >150 mg/dl: 10% (normopeso 6%,sobrepeso /obesidad 19%) AHA 2011
e. En un niño con CT<170mg/dl, LDL < 110mg/dl, TG < 125mg/dl, requiere reevaluación en 5 años, pero los pacientes y familiares deben mantener una
alimentación saludable y actividad física.


Algoritmo 5. Dislipidemia Normas y protocolos para la atención de las enfermedades crónicas no transmisibles:

Evaluación del paciente asintomático con dislipide-
Algoritmo 5 Dislipidemia
mia
Evaluación del paciente asintomático con dislipidemia

FRCV: Factores de Riesgo Cardiovasculares, ITB: Índice Tobillo Brazo. * LDL calculada: CT – HDL – (TG/5) ** Colesterol no HDL: CT- HDL
Nota: Riesgo Relativo Combinado: Dislipidemia, Tabaquismo, HTA: 10 en varones y 16 en mujeres;
Dislipidemia, intolerancia a la glucosa, HTA: 9.0
Consensuado MSP – ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Ateroesclerosis, Cardiología, Asociación Ecuatoriana de Medicina Interna y
Farmacología.

28 73


Norma XI. Dislipidemia
Recomendaciones de alimentación para el control

de la:
Norma XI
Recomendaciones de alimentación para el control de la:
Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia

Farmacología.

29 Continúa

90

Normas y protocolos para la atención de las enfermedades crónicas no transmisibles:

Algoritmo 6. Dislipidemia

Algoritmo 6 Dislipidemia hipercolesterolemia (pura)
Diagnóstico y manejo de
Diagnóstico y manejo de Hipercolesterolemia (Pura)

*Clasificacion y Recomendaciones. Am Heart Assoc. Circulation 2011 (1 / 3 adultos, 10% adolescentes).
* Factores de riesgo: obesidad, sobrepeso, tabaquismo, sedentarismo, antecedentes familiares, HTA, dislipidemia, Síndrome Metabólico,
** Nota: Concomitantemente se debe calcularcerebrovascular (ECV); (colesterol total – HDL) si TG > 400mg/dl o calcular el colesterol LDL:
Infarto agudo de miocardio (IAM), Enfermedad el colesterol no HDL
Equivalentes:– (TG/5) siaterosclerosis asintomática (carotídea, femoral, aórtica)
CT – HDL Diabetes, TG<400mg/dl; para establecer objetivo de tratamiento: <130mg/dl colesterol no HDL y según algoritmo 2 para LDL.
Farmacología. Sd. Met: Síndrome Metabólico, DM2: Diabetes Mellitus tipo 2, HPT: Hipotiroidismo (TSH > 4,5 mU/ml: dosificar FT4 y
Ob: Obesidad,
proceder a reemplazo con levotiroxina) e IRC: Nefropatía-Insuficiencia Renal. FRCV: Factores de Riesgo Cardiovascular. ATV: Atorvas-
tatina, RVT: Rosuvastatina.
*Asociado a laropiprant para limitar efecto flushing

30
93



Diagnóstico Dislipidemias de la hipertrigliceridemia
Algoritmo 7 y manejo
(pura) y manejo de la Hipertrigliceridemia (Pura)
Diagnóstico

1

1

*Clasificacion y Recomendaciones. Am Heart Assoc. Circulation 2011 (1 / 3 adultos, 10% adolescentes).
. *Clasificacion y Recomendaciones. Am Heart Assoc. Circulation 2011 (1 / 3 adultos, 10% adolescentes).
1
Mogadam M. (13)
. Mogadam M. (13)
1

Nota: Ob: Obesidad,Sd. Met: Síndrome Metabólico, DM2: Diabetes Mellitus tipo 2, HPT:tipo 2, HPT: Hipotiroidismo (TSH > 4,5 mU/ml: dosi-
Nota: Ob: Obesidad, Sd. Met: Síndrome Metabólico, DM2: Diabetes Mellitus Hipotiroidismo (TSH > 4,5 mU/ml: dosificar FT4 y proceder
ficar FT4 y proceder a reemplazoNefropatía-Insuficiencia Renal. FRCV: Factores de Riesgo Cardiovascular. ATV: Atorvastatina, RVT:Cardiovascular.
a reemplazo con levotiroxina) e IRC: con levotiroxina) e IRC: Nefropatía-Insuficiencia Renal. FRCV: Factores de Riesgo Rosuvastatina.
ATV: Atorvastatina, RVT: Rosuvastatina.
Farmacología.

Consensuado MSP – ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Ateroesclerosis, Cardiología, Asociación Ecuatoriana de
Medicina Interna y Farmacología.

94 31



Algoritmo 8 Dislipidemias
Diagnóstico y manejo del déficit de HDL Colesterol
Diagnóstico y manejo del déficit de HDL Colesterol

Incremento de HDL: (*)<5%; (**)5-10%;(***)10-30%
Nota: +1mg/dl HDL2= -1% evento CV (-2 a -3% riesgo CV)
Incremento de LDL <70 mg/dl minimo riesgo de evento CV en Prevencion 2ria(estudio TNT)
HDL>55 y HDL: (*)<5%; (**)5-10%;(***)10-30%
&HATS study -60% eventos CV (2001),AIM-high study no beneficio (2011)
Consensuado MSP – ECNT, evento CVEcuatorianariesgo CV)
Nota: +1mg/dl HDL2= -1% Sociedad (-2 a -3% de Ateroesclerosis, Cardiología, Asociación Ecuatoriana de Medicina Interna y
Farmacología. y LDL <70 mg/dl minimo riesgo de evento CV en Prevencion 2ria(estudio TNT)
HDL>55
&HATS study -60% eventos CV (2001),AIM-high study no beneficio (2011)

95
32


Algoritmo 9

Diagnóstico y manejo del paciente con dislipidemia
Algoritmo 9
mixta o ycombinada con dislipidemia mixta o combinada
Diagnóstico manejo del paciente

Alternativas

Estatina + Omega 3
(Marine Trial)2

1

Nota: Concomitantemente se debe calcular el colesterol no HDL (colesterol total – HDL) si TG > 400mg/dl o calcular el colesterol
LDL: CT – HDL – (TG/5) si TG<400mg/dl; para establecer objetivo de tratamiento: <130mg/dl colesterol no HDL y según algoritmo
Nota: Concomitantemente se debe calcular el colesterol no HDL (colesterol total – HDL) si TG > 400mg/dl o calcular el colesterol LDL: CT – HDL – (TG/5)
2sipara LDL*. para establecer objetivo de tratamiento: <130mg/dl colesterol no HDL y según algoritmo 2 para LDL*.
TG<400mg/dl;
1 1Pruski
Pruski M. Diabetes Care 2009 , (36) Riordan M (2-4g/día, Omega 3 sintético Acido etil eicosapentanoico-EPA ; Ladenson P. W. Et al. 3NLadenson P.
M. Diabetes Care 2009 O’ , 2 O’ Riordan M (2-4g/día, Omega 3 sintético Acido etil eicosapentanoico-EPA (32); Engl J Med
(36) 2 (32) 3

2010;362:906-16. (agonista de receptor hepático de hormona tiroidea)(33)
W. Et al. N Engl J Med 2010;362:906-16. (agonistade Ateroesclerosis, Cardiología, Asociación (33)
Consensuado MSP – ECNT, Sociedad Ecuatoriana
de receptor hepático de hormona tiroidea) Ecuatoriana de Medicina Interna y
Farmacología.

96 33


Norma XII
Prescripción de estatinas y fibratos según biopa-
tología específica asociada a la dislipidemia
PATOLOGÍA FÁRMACO ESTUDIOS (RCT)
HIPERCOLESTEROLEMIA ATORVAS/ SIMVAS/ROSUVAS MULTIPLES
SIN FRCV (Prevención 1ria) HPS/ASCOT/
FLUVAS/PRAVAS/LOVASTATINA
CON FRCV STELLAR-JUPI-
SIMVAS/ATORVAS/ROSUVAS- TER
TATINA
CON DIABETES 2 SINVAS/ATORVAS/ROSUVAS- HPS/CARDS/JU-
TATINA PITER
GENFIBROZILO HHS
CON IRC AT O R V A S / P A V A S T AT I N A PLANET/PPP
SINVASTATINA+EZETIMIBE / FE- SHARP
NOFIBRATO FIELD
CON HTA ATORVASTATINA ASCOT
POSTMENOPAUSICAS
SINVASTATINA HPS
ADULTO MAYOR
ADOLESCENTES(>12 años) SINVAS/ATORVAS/PRAVASTA- HPS/ASCOT/
TINA PROSPER
FDA
PRAVASTATINA
CON HIPO HDL NIACINA LR / +ESTATINA ATPIII,FDA /HALT
FIBRATOS:BEZAFIBRATO BIP
CON ATEROSCLEROSIS ROSUVAS/ATORVASTATINA ASTEROID/ASCOT
(Prevención 2ria) - TNT
PRAVAS/SIMVASTATINA PLAC/4S,HPS
CON STROKE
GENFIBROZILO VAHIT
PRAVAS/ATORVASTATINA FDA/ASCOT
SD.CORONARIO AGUDO ATORVASTATINA PROVE IT/REVER-
SAL
continúa

34


CON LDL PERSISTENTE ALTA ATORVAS/ROSUVASTATINA TNT/JUPITER
(no objetivo o riesgo resi-
ESTATINA + NIACINA ATP III update
dual)
+ EZETIMIBE ENHANCE
+ FIBRATO ACCORD
CON HIPERTRIGLICERI- ATORVASTATINA CURVES
DEMIA
(Dislipidemia Mixta)
ESTATINA + FIBRATO ATPIII,FDA
(no Cerivastatina- Genfibrozil)
+NIACINA
FIBRATOS*+EZETIMIBE ATPIII,FDA
DIABETES 2 GENFIBROZILO HHS, VAHIT
FENOFIBRATO / + ESTATINA FIELD/ACCORD
SD. METABÓLICO FIBRATOS * / + EZETIMIBE ATP III, FDA
(triada aterogénica)
BEZAFIBRATO BIP

NO DISLIPIDEMIA + FRCV ROSUVAS/ SINVASTATINA JUPITER/HPS
ATORVASTATINA ASCOT, CARDS

Notas: RCT (Randomized Control Trial), FDA (Food Drug Administration).

FRCV: Factores de Riesgo Cardiovascular, DLP: Dislipidemia, SCA: Síndrome coronario agudo, LR: Liberación
Retardada, IRC: Insuficiencia Renal Crónica, DM: Diabetes Mellitus. (*) Fenofibrato, Ciprofibrato, Gemfibrozilo.

35


Norma XIII
Seguimiento del manejo clínico farmacológico de la
dislipidemia
A partir de
En 1er año A partir del
INI- 2do año
EVENTOS CADA 3 3er año
CIO CADA 6
MESES CADA AÑO
MESES
Evaluación clínica médica. x x x x

x x x
mialgia y miopatía

Averiguar hábitos nutricio-
x x x x
nales

Averiguar cumplimiento de
x x x x
ejercicio

Averiguar consumo de al-
x x x x
cohol y tabaco

Averiguar cumplimiento
x x x
farmacológico

Medir peso, talla, e índice
de masa corporal, circun- x x x x
ferencia abdominal

Medir presión arterial. x x x x

Realizar análisis lipídico. x x x x
continúa

36


Realizar análisis comple-
mentarios:
1. De efectos secundarios
EVENTUAL EVENTUAL
(hepatopatía, miopatía).
2. Aterosclerosis sistémi-
ca (eco carotideo, etc.).
Realizar reajuste de pres-
cripción nutricional, acti- X X X
vidad física.
Realizar optimización de
dosis de fármacos hipoli- X X X
pemiantes.

37


Hipertensión arterial esencial (HTA)
I 10 Hipertensión Arterial Esencial

Norma XIV
Norma XIV
Objetivos de la evaluación inicial de la HTA
Objetivos de la evaluación inicial de la HTA

Consensuado MSP – ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Medicina Interna, Cardiología, Ateroesclerosis, y Farmacología.

Norma XV
Norma XV
Clasificación de la hipertensión arterial (nivel I)
Clasificación de la hipertensión arterial (nivel I)
CLASIFICACIÓN TA TAS mm Hg TAD mm Hg
Normal < 120 y < 80
Pre hipertensión 121-139 o 81-89
CLASIFICACIÓN TA
Hipertensión estadio 1 140-159 o
TAS mm Hg
90-99
TAD mm Hg
Normal
Hipertensión estadio 2 ≥160 < 120
≥ 100 y < 80
Tomado de: VII Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure.
Consensuado MSPhipertensión
Pre – ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Medicina Interna, Cardiología, Ateroesclerosis, y Farmacología.
121-139 o 81-89
erna, Cardiología, Ateroesclerosis, y Farmacología.
Hipertensión estadio 1 140-159 o 90-99
Hipertensión estadio 2 ≥160 ≥ 100
Tomado de: VII Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure.

41
115


Algoritmo 10
Algoritmo 10
Diagnóstico hipertensión arterial
Diagnóstico hipertensión arterial

:
En paciente de bajo riesgo > 140/90*
En paciente de riesgo alto > 130/80**

domicilio

consultorio
consultorio

consultorio

Notas: Este algoritno es el que debe ser tomado en cuenta y no el del Manual de Bolsillo
MAPA (Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial).
Modificación de: Seventh report of the Joint National Comitee on Prevention, Detection and Treatment of High Blood Presure. Hypertension.
* Punto de corte para pacientes sin otra patología
** Punto de corte para pacientes diabéticos con patología renal u otra enfermedad crónica
Notas: Este algoritno es el que debe de tomado en cuenta y no el del Manual de Bolsillo
Consensuado MSP – ECNT, Sociedad Ecuatoriana serMedicina Interna
MAPA (Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial).
Modificación de: Seventh report of the Joint National Comitee on Prevention, Detection and Treatment of High Blood Presure.
Hypertension.
* Punto de corte para pacientes sin otra patología
** Punto de corte para pacientes diabéticos con patología renal u otra enfermedad crónica
Consensuado MSP – ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Medicina Interna

42
14


Medicamentos para el manejo de la hipertensión ar-
terial (nivel 1)

Diuréticos: Inhibidores de la ECA:
Hidroclorotiazida 12.5 – 50 QD Enalapril 2.5 – 40 BID
Clortalidona 12.5 – 25 QD Captopril 25 – 100 BID

Bloqueadores de Calcio:
No Dihidropiridínicos
• Diltiazem retardado 120–540 QD
• Verapamil rápido 80–360 BID-TID
• Retardado 120 – 360 QD
Dihidropiridinas
• Amlodipino 5 - 10 QD
• Felodipino 5-20 QD

Antagonista de los receptores Betabloqueadores:
de Angiotensina (ARA II): Atenolol 25 - 100 QD
Losartán 25 – 100 QD Propanolol 20 – 180 TID
Olmesartán 20 – 40 QD Metoprolol 50 - 100 QD
Irbesartán 150 – 300 QD Bisoprolol 2.5 – 10 QD
Candesartán 8 - 32 QD

Terapia combinada: Como se mencionan en las guías del 2007 ESH/ESC varias
combinaciones de dos fármacos son adecuados para uso clínico. Sin embargo la
evidencia de la reducción de eventos se ha obtenido sobre todo por la asociación de
un diurético con IECA o un ARAII o un bloqueador de calcio y en los últimos años
ensayos a gran escala para la combinación IECA/ bloqueadores de calcio. La
asociación de un ARA II y bloqueadores de calcio parece ser racional y eficaz y se las
puede recomendar como uso prioritario. En no menos de un 15 – 20 % de los
hipertensos, no se consigue el control de la PA con la combinación de dos
medicamentos y cuando se requieren tres medicamentos la combinación más
racional parece ser con un bloqueador del sistema renina angiotensina, un
bloqueador de calcio y un diurético.

43


Algoritmo 11 Normas y protocolos para la atención de las enfermedades crónicas no transmisibles:

Evaluación y manejo del paciente con hipertensión
Algoritmo 11
arterialy manejo del paciente con hipertensión arterial Nivel II-III
Evaluación (nivel II-III)

European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary report of the Second International
Consensus Conference on Home Blood Pressure Monitoring. Journal of Hypertension 2008, 26:1505–1530
Revisión de la guía Europea de manejo de hipertensión: documento de la Sociedad europea de Hipertensión
European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary report of the Second International Consensus Conferen-
Journal of HypertensionMonitoring. Journal of Hypertension 2008, 26:1505–1530
ce on Home Blood Pressure 2009, 27:2121–2158
Consensuado MSP – ECNT, Sociedad Ecuatorianade la Medicina Interna, Cardiología, Ateroesclerosis, y Farmaco-
Revisión de la guía Europea de manejo de hipertensión: documento
de Sociedad europea de Hipertensión
Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158
logía.

44 125


Norma XVI
Modificaciones en el estilo de vida en el manejo de
la hipertensión arterial
MODIFICACIONES EN EN ESTILO DE EN EL MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN *
MODIFICACIONES ESTILO DE VIDA VIDA EN EL MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN *
REDUCCIÓN
MODIFICACIÓN RECOMENDACIÓN REDUCCIÓN
MODIFICACIÓN RECOMENDACIÓN APROXIMADA PAS
Ma nteni mi ento del pes o corpora l 5 - 20 mm Hg/10 Kg de APROXIMADA PAS
Reducci ón de pes o
norma l Inteni mi ento del pes o reducci ónl de pes o
Ma MC 18,5 - 24,9 corpora 5 - 20 mm Hg/10 Kg de
Reducci ón de pes o Di eta ri ca en fruta s , vegeta l es y poca s
norma l I MC 18,5 - 24,9 reducci ón de pes o
Di eta ti po DASH ** gra s a s eta ri aca entura da s , y tota l es . y poca8 - 14 mm Hg
Di di a ri s , s a fruta s vegeta l es s
Ri ca en pota s i o y ca l ci o
Di eta ti po DASH ** gra s a s di a ri a s , s a tura da s y tota l es . 8 - 14 mm Hg
Reduci r cons umo de s odi o, no má s de
Reducci ón de Sodi o en l a
100 mmol en día (2,4 o y ca l ci o 6 de
Ri ca / pota s i g s odi o o 2 - 8 mm Hg
di eta
Reeducción de sodio en a Reducicucharita al ras del total diario de de
< de s r cons umo de s odi o, no má s las
Reducci ón de Sodi o en clloruro6g 1 odi o)
la dieta Ejercipreparaciones día regul a r comoo o 6 de
100 fís i co a erobi o (2,4 g s odi
ci o mmol / 2 - 8 mm Hg
di eta
Acti vi da d fís i ca ca micl oruro do a lodi o) 30 mi n por
na r rá pi de s menos 4 - 9 mm Hg
día ca s i todos l os día s de l a s emaregul a r como
Ejerci ci o fís i co a erobi o na
Li mi ta r el cons umo a no má s de 2
Modera ci d fís i ca
Acti vi da ón en cons umo ca mi na r rá pi do a l menos 30 mi n por 4 - 9 mm Hg
copa s (30 ml de eta nol ) a l día en 2 - 4 mm Hg
de a l cohol
va rones y no imá s de 1 os mujeres l a s ema na
día ca s todos l en día s de
* Para reducción de todos los factoresr de riesgo, dejar de fumar. s de 2
Modera ci ón en cons umo
Li mi ta el cons umo a no má
copa s (30 ml de eta nol ) a l día en 2 - 4 mm Hg
** DASH, Dietary Approaches to stop Hypertension.
de a l cohol
va rones y no má s de 1 en mujeres
* Para reducción de todos los factores de riesgo, dejar de fumar.
** DASH, Dietary Approaches to stop Hypertension.

45


Norma XVII
Condiciones requeridas para inicio de farmacotera-
pia antihipertensiva
1. PRESIÓN ARTERIAL NORMAL 2. RIESGO CV BAJO A
ALTA MODERADO
En pacientes con PA normal alta (PAS A pesar de ser escasa la evidencia,
130-139 o PAD 80-89mmHg), no parece razonable iniciar el tratamiento,
complicada con D. Mellitus o evento en riesgo bajo a moderado con PAS
cardiovascular previo no hay evidencia entre 140-159 o PAD entre 90-99mmHg
de beneficios en el tratamiento excepto después de un periodo de cambio en el
la demora en el inicio de HTAS con el estilo de vida.
corte de 140/90mmHg.
Terapia más temprana en casos de
riesgo más elevado en Hipertensión
estadio 1 estadio 2.

3. PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES
En general el inicio temprano del tratamiento de la PA, antes de desarrollar
lesión de órgano blanco o puedan ocurrir eventos cardiovasculares, es una
recomendación prudente, porque en pacientes hipertensos de alto riesgo
con intensa terapia medicamentosa cardiovascular, a pesar de ser
beneficiosa no se consigue disminuir el alto riesgo cardiovascular global.

4. HTA CON DIABETES MELLITUS 5. ENFERMEDAD CARDIOVAS-
El inicio del tratamiento en pacientes CULAR SIN HTA
diabéticos con presión arterial normal Evidencia sobre el tratamiento
alta, se encuentra actualmente sin farmacológico antihipertensivo en
soporte por estudios prospectivos. Por el pacientes con antecedentes de eventos
momento parece prudente recomendar cardiovasculares en ausencia de
el inicio del tratamiento en pacientes con hipertensión es controvertida y
presión normal alta si existe daño ensayos adicionales deben ser
orgánico subclínico (en particular completados antes de hacer recomen-
microalbuminuria o proteinuria). daciones.

La meta de la terapia antihipertensiva es la reducción de la morbimortalidad por eventos cardiovasculares, cere-
brovasculares y la prevención del daño renal. Se recomienda lograr cifras de TA inferiores a 140/90 mm Hg y el VII
JNC recomienda, en presencia de diabetes o Enfermedad Renal Crónica, TA menor de 130/80 mm Hg

46


Algoritmo 12

Tratamiento farmacológico de la hipertensión arte-
Algoritmo 12
rial según su estadío
Tratamiento farmacológico de la hipertension arterial según su estadío

o añadir agonista central alfa 2

CON OTRAS PATOLOGÍAS CONCOMITANTES: Medicamentos indicados para las otras patologías según las necesidades (ver algoritmo
respectivo)
CON OTRAS PATOLOGÍAS CONCOMITANTES: Medicamentos indicados para las otras patologías según las necesidades (ver algoritmo respectivo)
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS: Clorotiazida, Clortalidona,Hidroclorotiazida, Politiazida, Indapamida, Metolazona; Otros diuréticos: Bumetanida, Furo-
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS: Clorotiazida, Clortalidona, Hidroclorotiazida, Politiazida, Indapamida, Metolazona; Otros diuréticos: Bumetani-
(1) (1)

da,semida, Torasemida, Amiloride, Triamterene, Eplerrenona, Espironolactona.
Furosemida, Torasemida, Amiloride, Triamterene, Eplerrenona, Espironolactona.
(2)
INHIBIDORES ECA (IECA): Benazepril, Captopril, Enalapril, Fosinopril, Lisinopril, Moexipril, Perindopril, Quinapril, Ramipril, Trandolapril,
(2)
INHIBIDORES ECA (IECA): Benazepril, Captopril, Enalapril, Fosinopril, Lisinopril, Moexipril, Perindopril, Quinapril, Ramipril, Trandolapril,
ANTAGONISTAS ANGIOTENSINA II (ARA II): Candesartán, Eprosartán, Irbesartán, Losartán, Olmesartán, Telmisartán, Valsartán.
(3)
(3)
ANTAGONISTAS ANGIOTENSINA II (ARA II): Candesartán, Eprosartán, Irbesartán, Losartán, Olmesartán, Telmisartán, Valsartán. Carvelidol,
(4)
BETABLOQUEANTES (BB): Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Metoprolol, Nadolol, Propanolol, Timolol, Acebutolol, Penbutolol, Pindolol,
LabetaloL.
BETABLOQUEANTES (BB): Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Metoprolol, Nadolol, Propanolol, Timolol, Acebutolol, Penbutolol, Pindolol, Car-
(4)

velidol, LabetaloL. DE LOS CANALES DEL Ca DIHIDRO Y NO DIHIDROPIRIDÍNICOS (Ca): Diltiazem retardado, Verapamil, Amlodipino, Felodipino,
(5)
BLOQUEANTES
Isradipino, Nicardipino, Nifedipino, Nisoldipino.
(5)
BLOQUEANTES DE LOS CANALES DEL Ca DIHIDRO Y NO DIHIDROPIRIDÍNICOS (Ca): Diltiazem retardado, Verapamil, Amlodipino,
Felodipino, Isradipino, Nicardipino, Nifedipino, Nisoldipino. Medicina Interna, Cardiología, Ateroesclerosis, y Farmacología.
Consensuado MSP – ECNT, Sociedad Ecuatoriana de

47 127

Algoritmo 13
Algoritmo 13
TratamientoTratamiento farmacológico recomendado en situaciones especiales de la hipertensiónarterial en situaciones
farmacológico recomendado de la hipertensión ar-
especiales terial

48

(*) Beta bloqueadores, (**) Inhibidores de la enzima converti-
dora de angiotensina, (***) Antagonistas de la angiotensina II
A pesar de la evidencia de la reducción de eventos con la
combinación de beta bloqueadores y diuréticos, favorece el
desarrollo de diabetes, por lo que se debe evitar su uso en
pacientes predispuestos, salvo sea necesario su uso por otras
razones. El uso de los IECA en asociación con ARAS II, presen-
tan una dudosa potenciación de efectos pero con un aumento
de los efectos secundarios graves. Los beneficios específicos
en pacientes con nefropatía y proteinuria (debido a un efecto
antiproteinúrico superior) se espera la confirmación en los
ensayos basados en eventos.
CA, AGONISTA CENTRAL, BB
Consensuado MSP – ECNT y Sociedades Ecuatorianas de
Aterosclerosis, Medicina Interna, Cardiología, Farmacología.
(*) Beta bloqueadores, (**) Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, (***) Antagonistas de la angiotensina II
A pesar de la evidencia de la reducción de eventos con la combinación de beta bloqueadores y diuréticos, favorece el desarrollo de diabetes, por lo que
se debe evitar su uso en pacientes predispuestos, salvo sea necesario su uso por otras razones. El uso de los IECA en asociación con ARA II, presentan
una dudosa potenciación de efectos pero con un aumento de los efectos secundarios graves, sobre los beneficios específicos en pacientes con nefropatía


Norma XVIII

Recomendaciones para el monitoreo de la presión

Norma XVIII el domicilio
arterial en
Recomendaciones para el monitoreo de la presión arterial en el domicilio

La meta de la terapia antihipertensiva es la reducción de la mortalidad por eventos cardiovasculares, cerebrovasculares y la prevención del daño renal.
Se recomienda lograr cifras de TA inferiores a 140/90 mmHg y el VII JNC recomienda, en presencia de diabetes o Enfermedad Renal Crónica TA menor
de 130/80 mmHg.
La meta de la terapia antihipertensiva es la reducción de la mortalidad por eventos cardiovasculares, cerebrovasculares y la
prevención del daño renal. Se recomienda lograr cifras de TA inferiores a 140/90 mmHg y el VII JNC recomienda, en presencia de
diabetes o Enfermedad Renal Crónica TA menor de 130/80 mmHg.

49
132


Recomendaciones especiales: Diabetes
y comorbilidades
Algoritmo 14
Detección precoz de nefropatía diabética
Examen de orina completo

Proteínas (-) Proteínas (+)*

Microalbuminuria Determinación cuantitativa de proteinuria
(muestra aislada de orina cuociente (cuociente proteinuria/creatininuria
albuminuria/ creatininuria mg/g creatininuria
mg/g creatininuria)

*Descartar factores confundentes:
-Cuadro infeccioso Macroalbuminuria(+)**
Negativa Positiva** -Diabetes descompensada
-Ejercicio intenso en últimas 24-48 horas
-Insuficiencia cardíaca
-Infección urinaria
-Menstruación

Control Prueba de confirmación Referir al especialista
anual (cuociente
albuminuria/creatininuria
mg/g creatinuria Macroalbuminuria*
Valores de proteinuria
Indice* proteinuria /creatininuria
Normal <0,15
Repetir prueba de confirmación en Macroalbuminuria >0,3
un plazo máximo de 6 meses Rango nefrótico >3
*proteinuria (mg/dl) y creatininuria (mg/dl)

Microalbuminuria +
o Valores de albuminuria**
Nefropatía incipiente mg/g creatininuria

Normal <30
Macroalbuminuria 30-300
Macroalbuminuria >300
Iniciar tratamiento con IECA o ARAII


50


Norma XIX
Conducta de manejo del paciente diabético y sus
comorbilidades según nivel de evidencia -A-
Tratamiento no Farmacológico
Cambios en el estilo de vida, actividad física y tabaquismo
La reducción en la ingesta calórica junto con la baja de peso debe ser el
principal objetivo terapéutico en las personas diabéticas con sobrepeso A
u obesidad.
Promover la adopción progresiva de una dieta cardioprotectora en todo
paciente diabético.
Aconsejar una reducción en la ingesta de alimentos ricos en ácidos gra-
A
sos saturados, azúcar y de productos de panadería y pastelería.
Estimular el reemplazo progresivo de estos alimentos por verduras, fru-
tas, cereales sin refinar, productos altos en fibra, y legumbres.
Recomendar un aumento del consumo de pescado.

Para el control de la hiperglucemia post-prandial se recomienda:
• Incluir alimentos altos en fibra con un índice glicémico bajo a mo-
derado en cada comida.
• Distribuir en forma uniforme durante el día los alimentos que con-
tienen carbohidratos. A
• Evitar alimentos con grandes volúmenes de carbohidratos en una
sola comida.
Para lograr una baja de peso significativa se recomienda reducir la in-
gesta energética y aumentar la actividad física.

Toda persona diabética sedentaria debe intentar hacer un mínimo de 30
minutos de actividad física de intensidad moderada la mayoría de los
días de la semana. Puede acumular los 30 minutos diarios en bloques
A
de 10 minutos cada vez (3-6 METs, METs: es el gasto energético mínimo
del organismo en condiciones basales en decúbito supino, 1 METs =
3,5ml de O2/kg/min.)

51

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