Interview
Kesehatan
Kesungguhan
Mengarang
Menggambar
CV dll
Diisi oleh Interviewer
FORMULIR DATA PRIBADI
DIVISI
NPK
: …………….
TGL PENGISIAN
FOTO
: …………….
: ………….....
(TGL/ BLN / THN)
I. IDENTITAS DIRI
NAMA LENGKAP
: …………………………………………………….
NAMA PANGGILAN
: …………………………………………………….
JENIS KELAMIN
: PEREMPUAN / LAKI – LAKI
TEMPAT/TGL LAHIR
: …………………………………………………….
AGAMA
: …………………………………………………….
STATUS KELUARGA
: SINGLE / MENIKAH / DUDA / JANDA
NO. KTP
: ……………………………………………….........
ALAMAT KTP
: …………………………………………………….
GOL.DARAH : ……
…………….RT ………RW ……….NO …………
KELURAHAN
KECAMATAN
: ……………………………….
KODE POS
: ……………………………….
TELEPHONE
SEKARANG
: ……………………………….
KOTA
ALAMAT TINGGAL
: ……………………………….
: ……………………………….
: …………………………………………………….
…………….RT ………..RW ……….NO ……….
KELURAHAN
: ……………………………….
KECAMATAN
: ……………………………….
KOTA
: ……………………………….
KODE POS
: ……………………………….
TELEPHONE
: ……………………………….
HANDPHONE
: ……………………………….
E-MAIL
: ……………………………….
ID SKYPE
: ……………………………….
PIN BLACKBERRY: ……………………………….
1
II.
KELUARGA & LINGKUNGAN
II.1. RENCANA MENIKAH (yang belum menikah)
BULAN / TAHUN
: ……………………………………………………………
II.2. ISTRI / SUAMI
NAMA
: ……………………………………………………………
TEMPAT / TGL LAHIR
: …………………………………………………………...
ALAMAT
: …………………………………………………………...
…………………RT ……….RW ……….NO ….............
PENDIDIKAN TERAKHIR
: SLTA KE BAWAH / DIPLOMA / SARMUD / S1/ S2/ S3
PEKERJAAN
: ……………………………………………………………
NAMA PERUSAHAAN
: ……………………………………………………………
II.3. ANAK
RENCANA MEMILIKI ANAK (TAHUN) : ……………………………(yang belum memiliki anak)
NO
NAMA
P/L
PENDIDIKAN
TEMPAT LAHIR
TGL, BLN & THN
LAHIR
1
2
3
4
5
6
Nama anak yang dicantumkan hanya yang masih hidup
Pendidikan diisi dengan TK/SD/SMA Sederajat/ Diploma/ Sarmud/ Sarjana S1/ S2/ S3
II.3. ORANG TUA DAN SAUDARA KANDUNG TERMASUK PELAMAR
NO
NAMA
P/L
LULUS
AN
PEKERJAAN
1
2
3
4
5
6
7
TEMPAT,TGL
LAHIR
,..../..../
,..../..../
,..../..../
,..../..../
,..../..../
,..../..../
,..../..../
II.4. REFERENSI YANG DAPAT DIHUBUNGI DILUAR ANGGOTA KELUARGA
NO
NAMA
JABATAN DAN
PEKERJAAN
NO TLP RUMAH DAN
HP
ALAMAT RUMAH
1
2
3
4
2
II.5. ORGANISASI MASSA YANG PERNAH DAN SAAT INI DIIKUTI
NO
NAMA ORGANISASI
JABATAN
TAHUN
1
s/d
2
s/d
3
s/d
4
s/d
III. RIWAYAT PENDIDIKAN
III.1. PENDIDIKAN FORMAL (Mulai dari yang terakhir)
NO
NAMA SEKOLAH
TAHUN
1
2
3
4
5
KETERANGAN
s/d
s/d
s/d
s/d
s/d
III.2. Uraikan dengan singkat, mengapa Anda memilih jurusan tersebut di Perguruan Tinggi
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
III.3. Sebutkan Karya Ilmiah yang pernah anda buat : (skripsi, artikel, karya tulis, dll)
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
III.4. KEMAMPUAN BERBAHASA
NO
DESKRIPSI
LISAN *)
TULISAN *)
BAHASA ASING
BAHASA DAERAH
*) Kolom Lisan & tulisan diisi dengan C = Cukup, B = Baik, BS = Baik Sekali
III.5. KURSUS YANG PERNAH DIIKUTI
JENIS KURSUS
PENYELENGGARA
LAMANYA
TAHUN
3
III.6. TRAINING YANG PERNAH DIIKUTI
(Yang lamanya 1 hari / 8 jam efektif atau lebih)
No
TOPIK TRAINING
TAHUN
LAMANYA
PENYELENGGARA
1
2
3
4
IV.
PEKERJAAN
IV.1. RIWAYAT PEKERJAAN (DIISI JIKA MEMILIKI PENGALAMAN KERJA)
N
o
Nama Perusahaan
Jabatan
Tgl Masuk
s/d Keluar
Gaji
Terakhir
Alasan Keluar
1
2
3
4
IV.2. Berikan gambaran singkat mengenai jabatan-jabatan diatas :
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
IV.3. Sebutkan siapa yang pernah menjadi atasan Anda, dan jumlah bawahan anda saat itu :
No
Nama
Jabatan
Perusahaan
Jumlah Bawahan Anda
1
2
3
4
IV.4. Masalah penting apa saja yang pernah Anda hadapi, dan bagaimana mengatasinya ?
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
IV.5. Ceritakan pandangan / kesan Anda terhadap perusahaan tersebut diatas :
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
4
IV.6. Pernahkah Anda Melakukan pembaharuan / perubahan diperusahaan tersebut?
Ya / Tidak. Uraikan :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
IV.7. Siapakah yang mendorong Anda hingga sampai pada taraf kemajuan seperti sekarang ?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
IV.8. Bagaimana bila Anda menghadapi persoalan dalam pekerjaan dan harus mengambil keputusan?
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
IV. 9. PEKERJAAN SEKARANG
NAMA PERUSAHAAN
: ……………………………………………………….
ALAMAT
: ……………………………………………………….
……………………………………………………….
TELEPON KANTOR
: ………………………………………………………
NO. JAMSOSTEK
: ……………………………………………………….
NO NPWP
: ……………………………………………………….
TGL MASUK
: ……………………………………………………….
STATUS KARYAWAN
: TETAP/ KONTRAK/ HONORER GOLONGAN *)
GAJI YANG DITERIMA
: Rp. …………………………………………………
FASILITAS YG DITERIMA
: ………………………………………………………
JABATAN *)
: ………………………………………………………
JABATAN RANGKAP
: YA / TIDAK ( Bila Ya, Jabatan lainnya mohon ditulis
V. MINAT DAN KONSEP PRIBADI
pada Kolom “ Riwayat Pekerjaan “).
V.1. JOB SATISFACTION
5
PILIHLAH MINIMAL TIGA JENIS PEKERJAAN YANG PALING ANDA SENANGI :
JENIS PEKERJAAN
RANGKING
ALASAN
Marketing / Sales
Customer Relation
Accounting / Finance
Surveyor / Lapangan
General Affair / HR
Produksi / Operation
Information Technology
….........................................*)
*) Diisi sesuai dengan minat
V.2. Uraikan apa yang menjadi cita-cita dalam karir Anda dalam 5 tahun mendatang dan masa
pension!
………………………………………………………………………………………………………………..……..
………………………………………………………………………………………………………………………
V.3. Darimanakah informasi lowongan perusahaan kami didapat?
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
V.4. Mengapa Anda ingin bekerja di perusahaan kami?
………………………………………………………………………………………………………………………
.……………………………………………………………………………………………...................................
V.5. Gaji yang diminta : Rp. ……………………………………………………………………………………..
V.6. Fasilitas yang diminta :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
V.7. Kapan Anda dapat mulai bekerja? ……………………………………………………………………
V.8.1. Lingkungan kerja yang disenangi:
Lapangan
8.2. Lingkungan kerja yang tidak disenangi:
Kantor
Lapangan
V.9. Bersediakah Anda ditempatkan di luar daerah?
Ya
Pabrik
Kantor
Lain-lain
Pabrik
Lain-lain
Tidak
V.10. Sebutkan tipe orang yang Anda senangi:
6
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
V.11. Terhadap hal apa Anda sulit mengambil keputusan:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
VI. AKTIVITAS SOSIAL
VI.1. Adakah kenalan Anda di perusahaan kami ?
No
Nama
Ada
Perusahaan
Tidak Ada
Jika ada sebutkan :
Jabatan
No. Telp
Hubungan
Jabatan
No. Telp
Hubungan
1
2
3
VI.2. Sebutkan referensi Anda di luar perusahaan kami :
No
Nama
Perusahaan
1
2
3
VI.3. Hobby / Kegemaran Anda yang berhubungan dengan pekerjaan:
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………,
VI.4. Bagaimana cara Anda mengisi waktu luang?
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
VII. LAIN – LAIN
VII.1. Pernahkah Anda mengikuti psikotes sebelumnya?
No
Waktu
Tempat
Ya
Tidak, jika ada sebutkan :
Tujuan
1
2
3
7
VII.2. Sebutkan 3 karakter kekuatan (strong point) Anda yang berhubungan dengan pekerjaan?
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
VII.3 Sebutkan 3 karakter dari diri Anda yang perlu diperbaiki?
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Demikian Data Indentitas Diri ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Bila ada perubahan dikemudian hari, saya segera mengkonfirmasikan atau
melaporkan kepada perusahaan.
Jakarta, …………………………… 20……….
Tanda Tangan,
(………………..………………..)
8