Desnutricao

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Desnutricao

  1. 1. 1 Promovendo Saúde na Contemporaneidade: desafios de pesquisa, ensino e extensão Santa Maria, RS, 08 a 11 de junho de 2010 DESNUTRIÇÃO INFANTIL: UM PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA 1 Botega, A. de O. 2 ; Pinto, G. B.²; Pereira, J.²; Santini, J.²; Mattos, K. M. 3 1 Trabalho desenvolvida na disciplina de Intervenção Nutricional no Grupo Materno Infantil de Risco, Curso de Nutrição do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA) 2 Curso de Nutrição do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA), Santa Maria, RS, Brasil 3 Curso de Nutrição do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA), Santa Maria, RS, Brasil E-mail: aribotega@yahoo.com.br; gabrielabp2@hotmail.com; julianapereira.nutri@hotmail.com; jusantini_6@hotmail.com; karenmattos@unifra.br; RESUMO A desnutrição infantil é um grave problema de saúde pública no mundo e está presente principalmente nos países em desenvolvimento. Consiste em pouca oferta de nutrientes ou na capacidade reduzida de aproveitar os que são ofertados, o que resulta em danos para o crescimento e desenvolvimento da criança. É uma doença de origem multicausal e complexa, pode apresentar caráter primário ou secundário, dependendo da causa que o promoveu. O objetivo deste trabalho foi efetuar uma revisão sobre a desnutrição e sua repercussão na saúde pública.Trata-se de uma revisão bibliográfica sobre desnutrição infantil, abordando assuntos como a patologia, suas causas, conseqüências, epidemiologia, diagnóstico e o tratamento. Pode–se observar que a desnutrição infantil atinge principalmente a população menor de cinco anos, bem como, que tem-se reduzido consideravelmente sua prevalência em crianças atualmente devido a intervenções integradas que reduzam a pobreza e melhorem a qualidade de vida das famílias vulneráveis. Palavras-chave: Desnutrição. Criança. Saúde Pública. 1. INTRODUÇÃO A desnutrição pode ser definida como uma condição clínica decorrente de uma deficiência ou excesso, relativo ou absoluto, de um ou mais nutrientes essenciais. Ocorre quando o organismo não recebe os nutrientes necessários para o seu metabolismo fisiológico, devido à falta de aporte ou problema na utilização do que lhe é ofertado (MONTE, 2000). A desnutrição infantil é um dos problemas de saúde pública mais importante no mundo, em virtude de sua magnitude e das conseqüências para o crescimento e desenvolvimento das crianças (MONTE, 2000), e está seguramente relacionada à difícil condição em que vivem as famílias de baixa renda (FROTA, 2005). Segundo Nobrega (2001), a desnutrição é comumente, tratada como um fenômeno estático, desvinculada das profundas mudanças que ocorrem na maioria dos países em desenvolvimento como resultado do fim do colonialismo, da emergência da dependência econômica e política em desenvolvimento, da industrialização e da urbanização, da deficiência da rede de comunicação e, ligado a tudo isso, de um acentuado declínio de rendas familiares e de um rápido crescimento populacional, que ocasiona a pobreza. Decorre, portanto, de uma doença social definida pelas conseqüências de uma expansão econômica, política, social e cultural de um país sem uma adequada distribuição de renda. O estado nutricional infantil reflete basicamente o consumo alimentar e o estado de saúde da criança, e estes dependem da disponibilidade de alimento no domicílio, da salubridade do ambiente e do cuidado destinado à criança (MONTEIRO et al., 2000). Pode–se dizer que a desnutrição é, sem dúvida, um problema latente no contexto latino– americano, que atinge principalmente a população menor de cinco anos. No Brasil, entre 1975 e 1989, como resultado dos ganhos econômicos e da grande expansão de serviço e programas de saúde, a prevalência da desnutrição infantil foi reduzida em cerca de 60%, representando mais de 1 milhão de crianças. No entanto, a forma mais comum de desnutrição, o déficit de altura por idade, está concentrado nas regiões mais pobres, evidenciando que o problema não está de todo controlado (MONTE, 2000). Assim, esse estudo consiste em uma releitura bibliográfica a respeito da desnutrição infantil.
  2. 2. 2 Promovendo Saúde na Contemporaneidade: desafios de pesquisa, ensino e extensão Santa Maria, RS, 08 a 11 de junho de 2010 2. METODOLOGIA O presente estudo, trata-se de uma pesquisa de revisão bibliográfica, realizada em artigos científicos publicados entre o período de 1991 a 2009, nas bases de dados na Blibioteca virtual em Saúde Pública (BVS), Scientific Eletronic Library Online (SciELO) e em livros referentes à temática abordada. Para busca de informações sobre a temática foram utilizadas expressões e termos descritivos como: Saúde Pública e Desnutrição infantil. 3. RESULTADOS E DISCUSSÕES 3.1 A desnutrição Entende-se por desnutrição doenças decorrentes do aporte alimentar insuficiente em energia e nutrientes ou, ainda, do inadequado aproveitamento biológico dos alimentos ingeridos, geralmente motivado pela presença de doenças, principalmente infecciosas (GILLESPIE; MASON; MARTORELL,1996). É uma doença de origem multicausal e complexa que tem suas raízes na pobreza (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2000) e, perfaz uma das causas mais freqüentes da mortalidade infantil, ainda que algumas vezes esteja mascarada por patologias daí decorrentes (FROTA; VIEIRA; BARROSO, 2000). A desnutrição infantil é mostrada como resultado de dieta inadequada e doenças que resultam de falta de segurança alimentar, de cuidados inadequados da mãe para com a criança, e de serviços de saúde deficientes. As causas básicas que contribuem para esses fatores são estruturas sociais e instituições, sistemas políticos e ideologias, distribuição de riquezas e de recursos potenciais (UNICEF, 1997). A desnutrição infantil, indicada pelo comprometimento severo do crescimento linear e/ou pelo emagrecimento extremo da criança, constitui um dos maiores problemas de saúde enfrentados por sociedades em desenvolvimento, seja pela freqüência com que ocorre ou pelo amplo espectro de danos que se associam a esta condição (MONTEIRO, 2000). Há evidências exaustivas de que déficits de crescimento na infância estão associados à maior mortalidade, excesso de doenças infecciosas, prejuízo para o desenvolvimento psico-motor, menor aproveitamento escolar e menor capacidade produtiva na idade adulta. Por essas razões, e por sua íntima relação com a pobreza, a redução à metade da prevalência de déficits de crescimento em crianças menores de cinco anos é uma das metas de desenvolvimento do milênio, assumidas em 2000 pelas Nações Unidas (MONTEIRO et al., 2009). Para Monteiro (2003) as ações governamentais específicas de combate à pobreza devem ser de máxima importância no país e devem resultar no crescimento econômico com melhor distribuição de renda e à criação de empregos, contribuindo assim, para a luta contra a desnutrição (MONTEIRO, 2000). Ressalta-se que ao longo dos últimos anos, o declínio da desnutrição no Brasil sofreu influência da melhoria de várias condições, tais como, os progressos moderados na renda familiar; a expansão de serviços públicos de saneamento; saúde e educação; redução nos índices de fertilidade e natalidade, com famílias menos numerosas; e, finalmente, deslocamento crescente da população para as áreas urbanas do país, onde, de modo geral, são melhores as oportunidades de emprego e de renda (GOULART; FRANÇA; SOUZA, 2009). 3.2 Epidemiologia da desnutrição no Brasil No Brasil, a desnutrição foi registrada pela primeira vez nos anos 50, uma vez descrita, foi reconhecida como um problema de natureza médica que incluía também deficiências de vitaminas (MONTE, 2000). Pesquisas nacionais anteriores à pesquisa de orçamentos familiares (POF, 2002/2003) já sugeriam redução da desnutrição em crianças abaixo de 5 anos no Brasil. A ENDEF, realizada em 1975 (IBGE, 1977), PNSN, realizada em 1989 (INAN, 1990) e PNDS realizada em 1996 (IBGE, 1998) (VITOLO, 2008). Segundo Wang e cols. (2002), o baixo peso para a idade diminuiu entre os estudos nacionais, passando de 14,8% para 8,6%. Estudos feitos por Motta e cols. (2001) e Florêncio e cols. (2001) com menores de 10 anos em comunidades carentes do Nordeste e por Monteiro e cols (2000) e Strufaldi e
  3. 3. 3 Promovendo Saúde na Contemporaneidade: desafios de pesquisa, ensino e extensão Santa Maria, RS, 08 a 11 de junho de 2010 cols. (2003) com crianças abaixo de 5 anos de duas comunidades carentes no estado de São Paulo observaram condições antropométricas semelhantes a média nacional observada na PNDS (VITOLO, 2008). A desnutrição alcança cerca de 10% das crianças do país, distribuindo-se de forma semelhante á pobreza, ainda que com diferenças regionais mais intensas (MONTEIRO, 2003). Vitolo (2008), descreve como baixa a proporção de crianças com comprometimento do peso, o que alinha-se a outros estudos que mostram esse problema nutricional tornando-se pouco prevalente em crianças da população em geral no Brasil. Nos últimos anos, o Brasil experimentou um dos mais impressionantes declínios da desnutrição infantil já registrados em todo o mundo em desenvolvimento. A comparação de estimativas de inquéritos do programa Demographic Health Surveys realizados em amostras probabilísticas da população brasileira de menores de cinco anos em 1996 e em 2006/2007 mostra que formas graves de desnutrição, indicadas pela desproporção acentuada entre peso e altura, foram virtualmente eliminadas de todo o país, incluindo a Região Nordeste, onde estas formas de desnutrição ainda eram relevantes (MONTEIRO, 2009). Conforme Alencar et al. (2008) o país está delineando um novo cenário epidemiológico caracterizado, pela inflexão da prevalência da desnutrição infantil urbana e aumento concomitante da obesidade, tanto em crianças como na população adulta, porém no mundo, essa patologia continua configurando um problema importante de saúde pública, devido a sua magnitude e conseqüências desastrosas para o crescimento, desenvolvimento e sobrevivência das crianças, relacionando–se com cerca de 50% das mortes infantis mundiais (MONTE, 2000). 3.3 As principais causas da desnutrição A desnutrição infantil é uma doença de origem multicausal e complexa, pode apresentar caráter primário ou secundário, dependendo da causa que o promoveu. A desnutrição por causas primárias, refere-se a pessoas que tem uma alimentação quantitativamente ou qualitativamente insuficiente em calorias e nutrientes, já a por causas secundárias, diz respeito a uma ingestão de alimentos não suficiente, porque as necessidades energéticas aumentam ou por qualquer outro fator não relacionado diretamente ao alimento, como a presença de verminoses, câncer, anorexia, alergia ou intolerância alimentares, digestão e absorção deficientes de nutrientes. Além dessas causas, a desnutrição pode ser desencadeada por desmame precoce, pois de modo geral, o desmame no Brasil se dá em torno de duas semanas ou num período menor do que três meses de idade. A alimentação introduzida normalmente é insuficiente para satisfazer as necessidades dos lactentes entre as famílias de baixo poder aquisitivo, além disso, as condições sanitárias insatisfatórias e práticas inadequadas de higiene acompanham a desnutrição, o que favorece a ocorrência de parasitoses, infecções e diarréia. O apetite diminui por causa das dores abdominais e às vezes da febre, fazendo com que a criança passe a comer menos do que o normal e provavelmente menos do que precisa para ter um crescimento e desenvolvimento normais. Ainda, decorrente de fatores socioeconômicos, pois crianças provenientes de famílias de baixa renda apresentam um risco maior relacionado a deficiências alimentares, assim como, as condições sanitárias precárias contribuem para o aparecimento de infecções, parasitoses e da desnutrição. Ressalta-se, que quanto mais alta a renda, maior é o gasto com hortaliças, frutas e outros elementos variados, tendo portanto, uma dieta de melhor qualidade, já com uma renda inferior, a dieta será mais comprometimento tanto em qualidade quanto em quantidade de alimentos consumidos. As crianças apresentam necessidades alimentares relativamente maiores, tanto de energia como de proteínas, em relação aos demais membros da família; o baixo conteúdo energético dos alimentos complementares utilizados e administrados com freqüência insuficiente; a disponibilidade inadequada de alimentos devido à pobreza, desigualdade social, falta de terra para cultivar e problemas de distribuição intra-familiar; as infecções virais, bacterianas e parasitárias repetidas, que podem produzir anorexia e reduzir a ingestão de nutrientes, sua absorção e utilização, ou produzir a sua perda; as fomes causadas por secas ou outros desastres naturais ou guerras e as práticas inadequadas de cuidado infantil são fatores desencadeantes da desnutrição infantil (MONTE; SÁ, 1998). Fatores culturais também influenciam muito o consumo de alimentos, visto que mitos, crenças e tabus podem interferir negativa ou positivamente nos aspectos nutricionais, sendo mais comuns os
  4. 4. 4 Promovendo Saúde na Contemporaneidade: desafios de pesquisa, ensino e extensão Santa Maria, RS, 08 a 11 de junho de 2010 prejuízos que os benefícios, assim como, a prematuridade e o baixo peso ao nascer que são causas predisponentes a desnutrição infantil, pois após o nascimento, concorrem para a desnutrição à falta de aleitamento materno ou o retardo na introdução de alimentos complementares adequados e falta de apoio apropriado dos profissionais de saúde para orientar a mãe que, devido à falta de recursos financeiros e/ou de conhecimentos sobre a saúde e nutrição da criança, freqüentemente utiliza fórmulas hiperdiluídas, preparadas em condições não higiênicas, e muitas vezes estocadas por longo período à temperatura ambiente (MONTE, 2000). Condições ideais de abastecimento de água, juntamente com um sistema de esgoto sanitário, desempenha um papel fundamental na melhoria do estado de saúde das crianças, que não se expressa nos indicadores de mortalidade, mas prejudica a saúde e o estado nutricional dessas (BARRETO; TEIXEIRA; STRINA, 2002). Segudo Vitolo (2008), corroborando com outros estudos, a maior incidência de desnutrição encontra-se em populações de extrema pobreza e crianças menores de 5 anos e tem como principal preditor o baixo peso da criança ao nascimento, assim como pode ser resultante de desorganização familiar e falta de disciplina na alimentação. Salienta-se que a desnutrição geralmente se inicia no útero, acomete as crianças e, através das meninas e mulheres, se estende à vida adulta e às próximas gerações, pelo seu efeito negativo aditivo sobre o baixo peso dos bebês. Conforme Monte e Sá (1998), bebês de baixo peso que sofreram retardo de crescimento intrauterino nascem desnutridos e possuem alto risco de morte quando comparado com os bebês normais, caso esses sobrevivem, é improvável que recuperem mais tarde o crescimento perdido e, provavelmente, apresentarão uma variedade de déficits de desenvolvimento. Além disso, evidências atuais indicam que o baixo peso ao nascer está relacionado a um maior risco de desenvolvimento de doenças crônicas da idade adulta. As estratégias usadas pelo setor de saúde na prevenção da desnutrição estão claramente definidas desde 1978, quando, em Alma-Ata, foi adotado o enfoque de atenção primária à saúde para todos no ano 2000, inclusive a promoção da nutrição adequada. Segundo a OMS (2000), são responsabilidades do setor de saúde, na alimentação e nutrição em nível nacional: definição e análise do problema nutricional; a promoção e participação em estratégias e programas multissetoriais de alimentação e nutrição; e implantação de um sistema de vigilância alimentar e nutricional. 3.4 Marasmo e Kwashiorkor A desnutrição energético-protéica engloba uma ampla variedade de situações clínicas cuja gravidade oscila desde muito graves até leves, como o caso do Kwashiorkor e marasmo, que se manifestam clinicamente de forma distinta (LATHAM, 1991). No Kwashiorkor, as principais características são retardo no crescimento, perda de gordura subcutânea e muscular menos intensa que no marasmo, edema depreciável localizado principalmente nas pernas em crianças que caminham, mas que pode atingir todo o corpo, hepatomegalia acentuada devido a esteatose hepática, alterações mentais e de humor. Podem ocorrer ainda danos nos cabelos, lesões de pele, anorexia, diarréia, infecções e deficiências de micronutrientes (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2000). Para o diagnóstico de Kwashiorkor são essenciais aspectos como, significante grau de perda de peso e a presença de edema (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2000). As causas são complexas, pois a criança consome habitualmente uma dieta escassa tanto em energia como em proteínas. A presença de infecções desempenha um importante papel nessa doença, visto que quando a ingestão de proteína é muito baixa em relação aos carboidratos, o que pode ser agravado pelas perdas de nitrogênio nas infecções, ocorrem várias alterações metabólicas que podem resultar em edema (LATHAM, 1991). Já no marasmo, as principais características são a ingestão inadequada de alimentos, sobretudo, de energia insuficiente para cobrir as necessidades metabólicas e de crescimento normal. Apresenta um aspecto inconfundível, a criança ser muito magra, devido à perda evidente de massa muscular nas extremidades muito delgadas e abdômen às vezes proeminente, bem como, face com aparência de “velha” ou “simiesca”. Os principais sinais clínicos para diagnóstico de marasmo são peso muito baixo (peso por idade inferior a 60% do peso previsto para a idade), retardo no crescimento (baixa estatura para a idade) e gordura cutânea escassa ou ausente. Diarréia, infecção respiratória, parasitoses e tuberculose também são comuns no marasmo, assim como, carências
  5. 5. 5 Promovendo Saúde na Contemporaneidade: desafios de pesquisa, ensino e extensão Santa Maria, RS, 08 a 11 de junho de 2010 como xeroftalmia, deficiência de vitamina B, anemia ferropriva, entre outras. Além disso, alterações como apatia, ansiedade e hipotermia podem ser notadas (LATHAM, 1991). Latham (1991) salienta que crianças desnutridas podem apresentar uma forma de desnutrição mista, o Kwashiorkor-marasmático, com características mistas em relação às duas outras formas clínicas, e geralmente, quando com o tratamento desaparece o edema, pode-se ver que essas crianças são portadoras de marasmo, que é a forma de desnutrição mais freqüente nos países em desenvolvimento, principalmente em menores de 18 meses. 3.5 Diagnóstico e tratamento da desnutrição Segundo Monte (2000), o diagnóstico de desnutrição é feito a partir da história clínica da criança, bem como, pelo seu exame clínico e determinação do estado nutricional. A avaliação e cuidado no acompanhamento clínico da criança é o guia mais importante para o diagnóstico e para definir e monitorizar o tratamento desta. A imunoglobulina G sérica pode estar alta em decorrência de infecções, bem como, a proteína captadora de retinol pode estar baixa. É freqüente que a hemoglobina e o hematócrito estejam baixos. As concentrações de creatinina e hidroxiprolina urinária são baixas, principalmente nos pacientes muito emagrecidos. A soma do grau de nanismo e do grau de magreza da criança é um indicador de difícil interpretação e não é o ideal para definir o tipo de intervenção a ser utilizado. Ainda, podem ser encontrados sinais bioquímicos de deficiência de vitamina A, riboflavina, tiamina, niacina e ácido ascórbico, bem como, de deficiências de minerais como o ferro, zinco e magnésio. A avaliação do crescimento é à medida que melhor define a saúde e o estado nutricional de crianças, já que distúrbios na saúde e nutrição, independentemente de suas etiologias, invariavelmente afetam o crescimento infantil (SIGULEN; DEVINCENZI; LESSA, 2000). Os parâmetros antropométricos usualmente utilizados para avaliar a condição nutricional de crianças são o peso e a estatura (altura ou comprimento), porém, os perímetros cefálico, torácico, braquial e abdominal também podem ser utilizados. Os valores desses dados antropométricos deverão ser sempre analisados em função da idade e do sexo da criança, que são os principais determinantes de sua evolução (WATERLOW, 1996). Na dependência da sua gravidade, as crianças desnutridas podem ser tratadas em hospitais, centros de nutrição, ambulatórios e na comunidade/domicílio (MONTE, 2000). O tratamento é baseado na gravidade da desnutrição, mas tem como princípios básicos a adequação da dieta, a prevenção e o controle de doenças infecciosas, a estimulação do desenvolvimento da criança e a educação para a saúde e o suporte para as famílias através das ações de saúde oferecidas nas unidades básicas de saúde. 4. CONCLUSÃO A desnutrição infantil continua a ser um problema importante de saúde pública. A sua efetiva redução depende de intervenções integradas que reduzam a pobreza e melhorem a qualidade de vida das famílias menos favorecidas. Isso implica em estratégias amplas no nível governamental, com intensa participação da sociedade civil. Sabe-se que não é função do profissional de saúde mudar a estrutura política e econômica de uma sociedade, entretanto, é sua responsabilidade entender as desigualdades e limitações vividas pela população por ele atendida, e neste contexto, ser capaz de aplicar o conhecimento científico disponível, minimizando as problemáticas existentes e melhorando a saúde da população. Portanto, o desafio é reduzir cada vez mais o número de crianças desnutridas, qualquer que seja a gravidade da doença. Há muito a ser feito e são várias as chances e formas em que um profissional de saúde, com conhecimento atualizado e funcionando de forma ética e eficaz, pode contribuir para ter crianças bem nutridas e saudáveis no Brasil. REFERÊNCIAS ACC/SCN. Nutrition throughout life. 4th Report on the world nutrition situation. Geneva; ACC/SCN. World Health Organization, 2000.
  6. 6. 6 Promovendo Saúde na Contemporaneidade: desafios de pesquisa, ensino e extensão Santa Maria, RS, 08 a 11 de junho de 2010 ALENCAR, Fernando H. et al. Magnitude da desnutrição infantil no Estado do Amazonas/AM – Brasil. Acta Amazonas, v. 38, n. 4, Manaus, dez., 2008. BARRETO, Maurício Lima; TEIXEIRA, Maria da Glória; STRINA, Agostino. Avaliação epidemiológica do impacto sobre a saúde das ações de saneamento do Projeto Alvorada. Em Projeto Alvorada. Brasília: Governo Federal, 2002. FROTA, Mirna Albuquerque; BARROSO, Maria Grasiela Teixeira. Repercussão da desnutrição infantil na família. Revista Latino-Americana de Enfermagem, v. 13, n. 6, p. 996-1000, 2005. FROTA, Mirna A.; VIEIRA, Neiva F. C.; BARROSO, Maria G.T. Criança desnutrida no contexto familiar: uma experiência em educação em saúde. Fam. Saúde Desenvol., v. 2, n. 2, p. 49-54, julho/ dezembro, 2000. GILLESPIE, Stuart R.; MASON, John B.; MARTORELL, Reynaldo. How nutrition improves. Geneva, United Nations Administrative Committee on Coordination/ Sub-Committee on Nutrition (ACC/SCN). State-of-the-Art Nutrition Policy Discussion Paper, nº 15, 1996. LATHAM, Agnes Mary. Malnutrición proteico-energética In: OPS/ILSIConocimientos actuales sobre nutrición. 6. ed. Publicación Científica, nº 532. Washington, DC: Organizacion Panamericana de La Salud, p. 47-55, 1991. MONTE, Cristina M. G. Desnutrição: um desafio secular à nutrição infantil. Jornal de Pediatria, v. 76, n. 3, p. 285- 297, Rio de Janeiro, 2000. MONTE, Cristina M. G.; SÁ, Maria Lucia Barreto. Guias alimentares para as crianças de 6-23 meses do Nordeste do Brasil: da teoria à prática. 1. ed. Fortaleza: The British Council Northeast Brazil/OPS/MS, 1998. MONTEIRO, Carlos Augusto; CONDE, Wolney Lisboa. Tendência secular da desnutrição e da obesidade na infância na cidade de São Paulo (1974-1996). Revista de Saúde Pública, v. 34, n.6, p. 52-61, 2000. MONTEIRO, Carlos Augusto. A dimensão da pobreza, da desnutrição e da fome no Brasil. Estud. av. [online], v.17, n. 48, p. 7-20, 2003. MONTEIRO, Carlos Augusto. A queda da desnutrição infantil no Brasil. Caderno de Saúde Pública, v. 25, n. 5, Rio de Janeiro, maio, 2009. MONTEIRO, Carlos Augusto et al. Evolução da desnutrição infantil. In: Monteiro, C. A., organizador. Velhos e novos males da saúde no Brasil: a evolução do país e de suas doenças. 2.ed. São Paulo (SP): Hucitec; Nupens/USP, 2000. MONTEIRO, Carlos Augusto et al. Causas do declínio da desnutrição infantil no Brasil, 1996-2007. Revista de Saúde Pública, v. 43, n.1, São Paulo, fev., 2009. NÓBREGA, Fernando José. Atenção à criança desnutrida em áreas urbanas. Temas de nutrição em pediatria. Ed. Especial. Sociedade Brasileira de Pediatria, Rio de Janeiro, 2001. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Manejo da desnutrição grave: um manual para profissionais de nível superior (médicos, enfermeiros nutricionistas e outros) e suas equipes auxiliares. Genebra/Brasília: Organização Mundial da Saúde/Organização Panamericana da Saúde, 2000. SIGULEM, Dirce M.; DEVINCENZI, Macarena U.; LESSA, Angelina C. Diagnóstico do estado nutricional da criança e do adolescente. Jornal de Pediatria, v. 76, 2000.
  7. 7. 7 Promovendo Saúde na Contemporaneidade: desafios de pesquisa, ensino e extensão Santa Maria, RS, 08 a 11 de junho de 2010 UNICEF- The State of the World’s children 1998. Oxford: United Nations Children Fund. Oxford University Press, 1997. VITOLO, Márcia Regina. Nutrição: da gestação ao envelhecimento. Rio de Janeiro: Ed. Rubio, 2008. WATERLOW, John C. Evaluación del estado nutricional en la comunidad. Washington (DC): OPS, p. 260-80, 1996.

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