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Anotações de
Enfermagem
IMPORTÂNCIA DOS REGISTROS
Os registros efetuados pela equipe de enfermagem
(enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem) têm a
finalidade essencial de fornecer informações sobre a
assistência prestada assegurar a comunicação entre
os membros da equipe de saúde e garantir a
continuidade das informações nas 24 horas, condição
indispensável para a compreensão do paciente de
modo global.
IMPORTÂNCIA DOS REGISTROS
COMUNICAÇÃO
RELATÓRIOS X REGISTROS
VERBAL
RELATÓRIO
ESCRITO
REGISTRO OU PRONTUÁRIO DO
PACIENTE
Os registros realizados no prontuário do paciente
tornam-se um documento legal de defesa dos
profissionais, devendo, portanto, estar imbuídos de
autenticidade e de significado legal.
Os mesmos refletem todo o empenho e força de
trabalho da equipe de enfermagem, valorizando,
assim, suas ações.
REGISTRO OU PRONTUÁRIO DO
PACIENTE
É todo acervo documental padronizado, organizado e
conciso, referente ao registro dos cuidados
prestados ao paciente por todos os profissionais
envolvidos na assistência.
Para uma assistência de qualidade, o profissional de
saúde precisa de acesso a informações:
• Corretas;
• Organizadas;
• Seguras;
• Completas;
• Disponíveis.
OBETIVO DOS REGISTROS DE
ENFERMAGEM
• Atender às Legislações vigentes;
• Garantir a continuidade da assistência;
• Segurança do paciente;
• Segurança dos profissionais;
• Ensino e Pesquisa;
• Auditoria.
FINALIDADES DOS REGISTRO
Comunicação
 Ensino
 Avaliação do Paciente
 Pesquisa
 Auditoria
 Documento legal
DIRETRIZES PARA ELABORAÇÃO DOS
REGISTROS
2 – Fazer anotações de observações factuais
3 – Ser conciso
4 – Incluir data e hora das anotações cronologicamente
5 – Incluir todas as anotações necessárias
6 – Usar apenas abreviaturas e símbolos aprovados
7 – Assinar cada registro
1 – Escrita legível
IMPORTÂNCIA DOS REGISTROS
Quem registra ?
Como registrar ?
Quando registrar ?
RESPONSABILIDADES LEGAIS NOS
REGISTROS
“ A finalidade mais importante em se fazer uma
documentação é proporcionar uma comunicação
que melhore a assistência ao paciente”
ENTRETANTO NA EVENTUALIDADE DE UM PROCESSO
JURÍDICO O MAIOR BENEFICIADO PODERÁ SER
VOCÊ!!!
RESPONSABILIDADES LEGAIS
 Nunca faça rasuras no prontuário
 Nunca altere as anotações já escritas
 Não deixe espaços em branco
 Registre apenas os dados observados
 Evite o uso de termos gerais
 Faça anotações freqüentemente no prontuário
 Documente as precauções de segurança adotadas
 Assinatura legível e número de inscrição do Conselho
IMPORTANTE
Todo documento particular, caso da documentação de
enfermagem, para ser considerado autêntico e válido
deverá estar legalmente constituído, ou seja, possuir
assinatura do autor do registro (artigo 368 do Código do
Processo Civil - CPC) e inexistência de rasura, entrelinhas,
emenda, borrão ou cancelamento, características que
poderão gerar a desconsideração jurídica do
documento produzido como prova documental (artigo
386 do CPC)
META 2: Melhorar a Comunicação
Efetiva
 Comunicação telefônica
Comunicados de resultados críticos de exames
laboratoriais: “TÉCNICA DO LER DE VOLTA”
Esta informação deve ser transmitida ao médico ou
ao enfermeiro
 Prescrição Médica Verbal
Não são permitidas prescrições médicas verbais,
de medicamentos ou procedimentos.
 As exceções se restringem às situações de
emergência
CONCLUSÃO
O prontuário é um documento de grande importância
para:
PACIENTE
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EXEMPLOS PARA TREINAR
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM- ROTEIRO
ESTADO GERAL – bom,regular,decaído,grave e gravíssimo;
NÍVEL DE CONSCIENCIA – consciente e inconsciente;
NÍVEL DE ORIENTAÇÃO – orientado, algo orientado e desorientado( no tempo e no
espaço);
QUEIXA DO CLIENTE
PADRÕES DE SSVV – respiração, pulso, PA e Tº;
ITENS RELACIONADOS A PM – medicação,hidratação,venóclises,nbz,dieta...
SONDAS – tipo de sondagem,quantidade e aspecto do líquido drenado;
CURATIVO – tipo de ferida, aspecto da ferida, tecnica ou material utilizado;
OUTRAS ASSISTENCIAS REALIZADAS;
ASSINATURA E CARIMBO DO PROFISSIONAL
EXEMPLO DE EVOLUÇÃO
Pact. , com EGR, consciente, orientado, eupnéico,
normosfígmico, normotenso, eutérmico, refere
dor abdominal em região epigástrica e evacuação
ausente há +- 24 h, venóclise periférica em
MSD, p/ hidratação e ATB, NBZ de 6/6h,
realizado banho no leito+massagem de
conforto+curativo de úlcera de decúbito em
região trocantérica,com secreção purulenta,
segue sob vigilância.
Assinatura legível e carimbo
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM- Clínica cirúrgica
TEMPO OPERATÓRIO – POI( 1ª hora), POM(até 12h), 1º DPO(após 24h), PO tardio(após cinco dias)
ESTADO GERAL – bom,regular,decaído,grave e gravíssimo;
NÍVEL DE CONSCIENCIA – consciente e inconsciente;
NÍVEL DE ORIENTAÇÃO – orientado, algo orientado e desorientado( no tempo e no espaço);
PADRÕES DE SSVV – respiração, pulso, PA e Tº;
QUEIXA DO CLIENTE
ITENS RELACIONADOS A PM – medicação,hidratação,venóclises,nbz,dieta...
DRENOS – tipo do dreno, quantidade e aspecto da drenagem;
SONDAS – tipo de sondagem,quantidade e aspecto do líquido drenado;
CURATIVO – tipo de ferida, aspecto da ferida, tecnica ou material utilizado;
OUTRAS ASSISTENCIAS REALIZADAS;
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EXEMPLO DE EVOLUÇÃO
Pact. Em 1° DPO, com EGR, consciente, orientado,
eupnéico, normosfígmico, normotenso, eutérmico,
refere dor abdominal em região epigástrica e
evacuação ausente há +- 24 h, venóclise periférica
em MSD, p/ hidratação e ATB, solicitado concentrado
de hemáceas, banco de sangue ciente,dreno torácico
em sistema fechado, drenagem hemática, volume +-
200ml, realizado banho no leito+massagem de
conforto+curativo do dreno torácico, local de inserção
do dreno bastante hiperemiado e com secreção
purulenta, segue sob vigilância.
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Considerar o momento obstétrico da pact, se na triagem, sala de expectação, sala de parto ou Ac
ESTADO GERAL – bom,regular,decaído,grave e gravíssimo;
NÍVEL DE CONSCIENCIA – consciente e inconsciente;
NÍVEL DE ORIENTAÇÃO – orientado, algo orientado e desorientado( no tempo e no espaço);
PADRÕES DE SSVV – respiração, pulso, PA e Tº;
QUEIXA DA CLIENTE
ITENS RELACIONADOS A PM – medicação,hidratação,venóclises,nbz,dieta...
SONDAS – tipo de sondagem,quantidade e aspecto do líquido drenado;
CURATIVO – tipo de ferida, aspecto da ferida, tecnica ou material utilizado;
OUTRAS ASSISTENCIAS REALIZADAS;
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Na triagem: gestante admt p/ tt° obstétrico, em
trabalho de parto... Aguarda ou encaminhada a
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Na expectação: parturiente evolui em trabalho
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Na sala de parto: parturiente evoluiu para parto
vaginal ou submetida a parto cesáreo,nascido
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pediatra, encaminhada com Rn ao Ac.
No Ac: puérpera admt p/ tt°obstétrico, EGR...,
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FO limpa, com curativo oclusivo ou FO em
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  • 2. IMPORTÂNCIA DOS REGISTROS Os registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem) têm a finalidade essencial de fornecer informações sobre a assistência prestada assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a continuidade das informações nas 24 horas, condição indispensável para a compreensão do paciente de modo global.
  • 3. IMPORTÂNCIA DOS REGISTROS COMUNICAÇÃO RELATÓRIOS X REGISTROS VERBAL RELATÓRIO ESCRITO
  • 4. REGISTRO OU PRONTUÁRIO DO PACIENTE Os registros realizados no prontuário do paciente tornam-se um documento legal de defesa dos profissionais, devendo, portanto, estar imbuídos de autenticidade e de significado legal. Os mesmos refletem todo o empenho e força de trabalho da equipe de enfermagem, valorizando, assim, suas ações.
  • 5. REGISTRO OU PRONTUÁRIO DO PACIENTE É todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados prestados ao paciente por todos os profissionais envolvidos na assistência. Para uma assistência de qualidade, o profissional de saúde precisa de acesso a informações: • Corretas; • Organizadas; • Seguras; • Completas; • Disponíveis.
  • 6. OBETIVO DOS REGISTROS DE ENFERMAGEM • Atender às Legislações vigentes; • Garantir a continuidade da assistência; • Segurança do paciente; • Segurança dos profissionais; • Ensino e Pesquisa; • Auditoria.
  • 7. FINALIDADES DOS REGISTRO Comunicação  Ensino  Avaliação do Paciente  Pesquisa  Auditoria  Documento legal
  • 8. DIRETRIZES PARA ELABORAÇÃO DOS REGISTROS 2 – Fazer anotações de observações factuais 3 – Ser conciso 4 – Incluir data e hora das anotações cronologicamente 5 – Incluir todas as anotações necessárias 6 – Usar apenas abreviaturas e símbolos aprovados 7 – Assinar cada registro 1 – Escrita legível
  • 9. IMPORTÂNCIA DOS REGISTROS Quem registra ? Como registrar ? Quando registrar ?
  • 10. RESPONSABILIDADES LEGAIS NOS REGISTROS “ A finalidade mais importante em se fazer uma documentação é proporcionar uma comunicação que melhore a assistência ao paciente” ENTRETANTO NA EVENTUALIDADE DE UM PROCESSO JURÍDICO O MAIOR BENEFICIADO PODERÁ SER VOCÊ!!!
  • 11. RESPONSABILIDADES LEGAIS  Nunca faça rasuras no prontuário  Nunca altere as anotações já escritas  Não deixe espaços em branco  Registre apenas os dados observados  Evite o uso de termos gerais  Faça anotações freqüentemente no prontuário  Documente as precauções de segurança adotadas  Assinatura legível e número de inscrição do Conselho
  • 12. IMPORTANTE Todo documento particular, caso da documentação de enfermagem, para ser considerado autêntico e válido deverá estar legalmente constituído, ou seja, possuir assinatura do autor do registro (artigo 368 do Código do Processo Civil - CPC) e inexistência de rasura, entrelinhas, emenda, borrão ou cancelamento, características que poderão gerar a desconsideração jurídica do documento produzido como prova documental (artigo 386 do CPC)
  • 13.
  • 14. META 2: Melhorar a Comunicação Efetiva  Comunicação telefônica Comunicados de resultados críticos de exames laboratoriais: “TÉCNICA DO LER DE VOLTA” Esta informação deve ser transmitida ao médico ou ao enfermeiro  Prescrição Médica Verbal Não são permitidas prescrições médicas verbais, de medicamentos ou procedimentos.  As exceções se restringem às situações de emergência
  • 15.
  • 16. CONCLUSÃO O prontuário é um documento de grande importância para: PACIENTE EQUIPE DE SAÚDE HOSPITAL INSTITUIÇÕES DE ENSINO SUPERIOR E PESQUISA
  • 18. EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM- ROTEIRO ESTADO GERAL – bom,regular,decaído,grave e gravíssimo; NÍVEL DE CONSCIENCIA – consciente e inconsciente; NÍVEL DE ORIENTAÇÃO – orientado, algo orientado e desorientado( no tempo e no espaço); QUEIXA DO CLIENTE PADRÕES DE SSVV – respiração, pulso, PA e Tº; ITENS RELACIONADOS A PM – medicação,hidratação,venóclises,nbz,dieta... SONDAS – tipo de sondagem,quantidade e aspecto do líquido drenado; CURATIVO – tipo de ferida, aspecto da ferida, tecnica ou material utilizado; OUTRAS ASSISTENCIAS REALIZADAS; ASSINATURA E CARIMBO DO PROFISSIONAL
  • 19. EXEMPLO DE EVOLUÇÃO Pact. , com EGR, consciente, orientado, eupnéico, normosfígmico, normotenso, eutérmico, refere dor abdominal em região epigástrica e evacuação ausente há +- 24 h, venóclise periférica em MSD, p/ hidratação e ATB, NBZ de 6/6h, realizado banho no leito+massagem de conforto+curativo de úlcera de decúbito em região trocantérica,com secreção purulenta, segue sob vigilância. Assinatura legível e carimbo
  • 20. EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM- Clínica cirúrgica TEMPO OPERATÓRIO – POI( 1ª hora), POM(até 12h), 1º DPO(após 24h), PO tardio(após cinco dias) ESTADO GERAL – bom,regular,decaído,grave e gravíssimo; NÍVEL DE CONSCIENCIA – consciente e inconsciente; NÍVEL DE ORIENTAÇÃO – orientado, algo orientado e desorientado( no tempo e no espaço); PADRÕES DE SSVV – respiração, pulso, PA e Tº; QUEIXA DO CLIENTE ITENS RELACIONADOS A PM – medicação,hidratação,venóclises,nbz,dieta... DRENOS – tipo do dreno, quantidade e aspecto da drenagem; SONDAS – tipo de sondagem,quantidade e aspecto do líquido drenado; CURATIVO – tipo de ferida, aspecto da ferida, tecnica ou material utilizado; OUTRAS ASSISTENCIAS REALIZADAS; ASSINATURA E CARIMBO DO PROFISSIONAL
  • 21. EXEMPLO DE EVOLUÇÃO Pact. Em 1° DPO, com EGR, consciente, orientado, eupnéico, normosfígmico, normotenso, eutérmico, refere dor abdominal em região epigástrica e evacuação ausente há +- 24 h, venóclise periférica em MSD, p/ hidratação e ATB, solicitado concentrado de hemáceas, banco de sangue ciente,dreno torácico em sistema fechado, drenagem hemática, volume +- 200ml, realizado banho no leito+massagem de conforto+curativo do dreno torácico, local de inserção do dreno bastante hiperemiado e com secreção purulenta, segue sob vigilância. Assinatura legível com carimbo.
  • 22. EVOLUÇÃO OBSTÉTRICA Considerar o momento obstétrico da pact, se na triagem, sala de expectação, sala de parto ou Ac ESTADO GERAL – bom,regular,decaído,grave e gravíssimo; NÍVEL DE CONSCIENCIA – consciente e inconsciente; NÍVEL DE ORIENTAÇÃO – orientado, algo orientado e desorientado( no tempo e no espaço); PADRÕES DE SSVV – respiração, pulso, PA e Tº; QUEIXA DA CLIENTE ITENS RELACIONADOS A PM – medicação,hidratação,venóclises,nbz,dieta... SONDAS – tipo de sondagem,quantidade e aspecto do líquido drenado; CURATIVO – tipo de ferida, aspecto da ferida, tecnica ou material utilizado; OUTRAS ASSISTENCIAS REALIZADAS; ASSINATURA E CARIMBO DO PROFISSIONAL
  • 23. Na triagem: gestante admt p/ tt° obstétrico, em trabalho de parto... Aguarda ou encaminhada a sala de expectação Na expectação: parturiente evolui em trabalho de parto, com +/- ___cm de dilatação e perda de líquido amniótico, claro e com grumos, de odor característico,..., segue em obs Na sala de parto: parturiente evoluiu para parto vaginal ou submetida a parto cesáreo,nascido FVTM/F, realizado assistencia neonatal pelo pediatra, encaminhada com Rn ao Ac.
  • 24. No Ac: puérpera admt p/ tt°obstétrico, EGR..., lóquios + e fisiológicos, em quantidade moderada. AFU acima da CU, útero contraído, FO limpa, com curativo oclusivo ou FO em períneo sem sinais flogísticos, mamas flácidas, colostro +, orientado a amamentação. P/ o Rn: Rn admt. c/ genitora, ativo e reativo, corado, eupnéico, afebril, D+, mecônio +, com boa pega e sucção ao SM, realizado medidas antropométricas , banho e curativo do coto umbilical