Avaliação de úlceras por pressão

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Material que descreve as etapas de avaliação do risco para desenvolver úlcera por pressão em pacientes internados, baseado no protocolo ANVISA/MS

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Avaliação de úlceras por pressão

  1. 1. BASEADO NO PROTOCOLO PARA PREVENÇÃO DE ÚLCERA POR PRESSÃO MS/ ANVISA/ FIOCRUZ AVALIAÇÃO DE ÚLCERAS POR PRESSÃO
  2. 2. Definição • Úlcera por pressão (UPP): lesão localizada da pele e/ou tecido subjacente, geralmente sobre uma proeminência óssea, resultante da pressão ou da combinação entre pressão e cisalhamento, causado pela fricção. Outros fatores estão associados à UPP, mas seu papel ainda não foi completamente esclarecido. • Cisalhamento: deformação que sofre um corpo quando sujeito à ação de forças cortantes. • Estadiamento de UPP: classificação da UPP, que auxilia na descrição clínica da profundidade observável de destruição tecidual.
  3. 3. ESTADIAMENTO
  4. 4. Locais de pressão mais incidentes OCCIPITAL 1% ESCÁPULA 2-3% DORSO 4% COTOVELO 5-9% SACRA 36-45% ISQUIÁTICA 6% CALCÂNEO 19-30% QUEIXO 0,5% CRISTA ILÍACA 4% TROCANTÉRICA 6-11% JOELHO 4% MALÉOLO 7% Decúbito frontal Decúbito Lateral Sentado Decúbito Dorsal
  5. 5. Estadiamento Da Úlcera Por Pressão Estágio I • eritema não branqueável – Pele intacta, com rubor não branqueável, numa área localizada, normalmente sobre uma proeminência óssea. • OBS: O estágio I pode ser difícil de identificar em indivíduos com tons de pele escuros, visto que nestes o branqueamento pode não ser visível, a sua cor, porém, pode ser diferente da pele ao redor.
  6. 6. Estadiamento Da Úlcera Por Pressão Estágio II • perda parcial da espessura da pele – Perda parcial da espessura da derme, que se apresenta como uma ferida superficial (rasa) com leito vermelho – rosa sem esfacelo. – Pode também se apresentar como flictena fechada ou aberta, preenchida por líquido seroso ou sero-hemático. Apresenta-se ainda, como uma úlcera brilhante ou seca, sem crosta ou equimose (um indicador de lesão profunda). • OBS: As características deste estágio não devem ser confundidas com fissuras de pele, queimaduras por abrasão, dermatite associada à incontinência, maceração ou escoriações.
  7. 7. Estadiamento Da Úlcera Por Pressão Estágio III • Perda total da espessura da pele – Perda total da espessura tecidual. Neste caso, o tecido adiposo subcutâneo pode ser visível, mas não estão expostos os ossos, tendões ou músculos. – Pode estar presente algum tecido desvitalizado (fibrina úmida), mas este não oculta a profundidade da perda tecidual. • OBS: A profundidade de uma úlcera de estágio III varia de acordo com a localização anatômica. A asa do nariz, orelhas, região occipital e maléolos não têm tecido subcutâneo (adiposo) e uma úlcera de estágio III pode ser superficial.
  8. 8. Estadiamento Da Úlcera Por Pressão Estágio IV • Perda total da espessura dos tecidos – Perda total da espessura dos tecidos com exposição dos ossos, tendões ou músculos. Neste caso, o tecido desvitalizado (fibrina úmida) e/ou tecido necrótico podem estar presentes. – A profundidade de uma úlcera por pressão de estágio IV varia com a localizaçãoanatômica. Frequentemente são cavitadas e fistulizadas. • OBS: Uma úlcera de estágio IV pode atingir o músculo e/ou estruturas de suporte (fáscia, tendão ou cápsula articular), tornando a osteomielite e a osteíte prováveis de acontecer.
  9. 9. INTERVENÇÕES
  10. 10. ETAPA 1- NÍVEL: PREVENÇÃO Avaliação de úlcera por pressão na admissão de todos os pacientes • A avaliação de admissão dos pacientes apresenta dois componentes: – A avaliação do risco de desenvolvimento de UPP e; – A avaliação da pele para detectar a existência de UPP ou lesões de pele já instaladas.
  11. 11. PERCEPÇÃO SENSORIAL 1 Completamente restrito 2 Muito restrito 3 Discreta limitação 4 Sem restrições UMIDADE 1 Umidade constante 2 Úmido 3 Úmido ocasionalmente 4 Raramente úmido ATIVIDADE 1 Restrito ao leito 2 Restrito a cadeira 3 Deambula ocasionalmente 4 Deambula com frequencia MOBILIDADE 1 Imóvel completamente 2 Muito restrito 3 Discreta limitação 4 Sem restrições NUTRIÇÃO 1 Muito deficiente 2 Inadequada 3 Adequada 4 Excelente FRICÇÃO E CISALHAMENTO 1 Problema 2 Problema potencial 3 Sem problema TOTAL
  12. 12. PERCEPÇÃO SENSORIAL 1 Completamente restrito 2 Muito restrito 3 Discreta limitação 4 Sem restrições UMIDADE 1 Umidade constante 2 Úmido 3 Úmido ocasionalmente 4 Raramente úmido ATIVIDADE 1 Restrito ao leito 2 Restrito a cadeira 3 Deambula ocasionalmente 4 Deambula com frequencia MOBILIDADE 1 Imóvel completamente 2 Muito restrito 3 Discreta limitação 4 Sem restrições NUTRIÇÃO 1 Muito deficiente 2 Inadequada 3 Adequada 4 Excelente FRICÇÃO E CISALHAMENTO 1 Problema Importante 2 Problema 3 Problema potencial 4 Sem problema PERFUSÃO TISSULAR E OXIGENAÇÃO 1 Extremamente comprometida 2 Comprometida 3 Adequada 4 Excelente
  13. 13. ETAPA 2-NÍVEL: PREVENÇÃO • Reavaliação diária de risco de desenvolvimento de UPP de todos os pacientes internados – A complexidade e a gravidade dos pacientes internados resultam na necessidade de reavaliação diária do potencial e do risco de desenvolvimento de UPP. – A reavaliação diária permite aos profissionais de saúde ajustar sua estratégia de prevenção conforme as necessidades do paciente.
  14. 14. ETAPA 3-NÍVEL: INTERVENÇÃO • Inspeção diária da pele – Estes pacientes, em geral hospitalizados, podem apresentar deterioração da integridade da pele em questão de horas. – Em virtude da rápida mudança de fatores de risco em pacientes agudamente enfermos, a inspeção diária da pele é fundamental.
  15. 15. AVALIAÇÃO DA EVOLUÇÃO DE UMA FERIDA • Feridas necróticas/escara: varia de coloração, desde a cor preta, cinza, esbranquiçada, marrom até a esverdeada e preta. Corresponde ao tecido morto, desidratado, podendo estar presente também o pus e o material fibroso, que favorecem a multiplicação de microorganismos.
  16. 16. AVALIAÇÃO DA EVOLUÇÃO DE UMA FERIDA • Fibrina ou esfacelo: é uma proteína insolúvel formada a partir do fibrinogênio pela ação proteolítica da trombina durante a coagulação normal do sangue.
  17. 17. AVALIAÇÃO DA EVOLUÇÃO DE UMA FERIDA • Feridas com granulação: caracteriza-se pela formação e crescimento de um tecido vascular novo (angiogênese), pelas células endoteliais dos vasos sanguíneos e uma matriz rica em colágeno secretada pelos fibroblastos.
  18. 18. AVALIAÇÃO DA EVOLUÇÃO DE UMA FERIDA • Tecido de epitelização: apresenta migração e multiplicação de células epiteliais sobre uma superfície desnunda durante o processo cicatricial. (UNICAMP, 2000)
  19. 19. ETAPA 4-NÍVEL: INTERVENÇÃO • Manejo da Umidade: manutenção do paciente seco e com a pele hidratada – Pele úmida é mais vulnerável, propícia ao desenvolvimento de lesões cutâneas, e tende a se romper mais facilmente. – A pele deve ser limpa, sempre que apresentar sujidade e em intervalos regulares. – O processo de limpeza deve incluir a utilização cuidadosa de um agente de limpeza suave que minimize a irritação e a secura da pele.
  20. 20. ETAPA 5-NÍVEL: INTERVENÇÃO • Otimização da nutrição e da hidratação – A avaliação de pacientes com possível risco de desenvolvimento de UPP deve incluir a revisão de fatores nutricionais e de hidratação. – Pacientes com déficit nutricional ou desidratação podem apresentar perda de massa muscular e de peso, tornando os ossos mais salientes e a deambulação mais difícil.
  21. 21. ETAPA 6-NÍVEL: INTERVENÇÃO • Minimizar a pressão – A redistribuição da pressão, especialmente sobre as proeminências ósseas, é a preocupação principal. – Todos os esforços devem ser feitos para redistribuir a pressão sobre a pele, seja pelo reposicionamento a cada 02 (duas) horas ou pela utilização de superfícies de redistribuição de pressão.
  22. 22. ALIVIADORES DE PRESSÃO
  23. 23. ESTA LESÃO É POSSÍVEL EVITAR :
  24. 24. OBRIGADA !

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