1. RIESGO SUICIDA
SITUACIONES COMPLEJAS
ANAMARIA GAZMURI
Profesor Asistente

2. Depresión…. Un problema
de Salud Pública
• OMS 154 millones de personas en el
mundo, sufren de depresión
• Se estima que para el 2020 ocupará el 2do
lugar de carga global de
enfermedad, actualmente ocupa el 3 er lugar.
• En Chile (2004)
– Condiciones neuro-psiquiátricas 23,2% de AVISA
– Depresión es la principal causa de AVISA
UNAB/ AGO ENS, 2010

3. UNAB/ AGO

5. SUICIDIO
• Las conductas suicidas en la mayoría de los
casos es el resultado final de un proceso de
interacciones
genéticas, psicológicas, ambientales y factores
situacionales.
• El marco teórico del modelo de la
vulnerabilidad por stress sirve la entender las
conductas suicidas.
UNAB/ AGO European Psychiatry 27 (2012) 129-141

6. Suicidio
• 1.000.000 de muertes al año a nivel mundial
(1 muerte cada 40 seg)
• 10° Causa de Muerte a nivel mundial
• 1.5% de todas las muertes
• 14.5 muertes por 100.000 habitantes a nivel
mundial
• 40% ha consultado a Médico en las últimas
semanas
UNAB/ AGO ENS, 2010

7. Factores Asociados
• Patología psiquiátrica (90%): Depr 4%, Tr. Afectivos 10-
15%, abuso de sustancias hjs, EQZ 4,3%.
• Historia de autoagresión o intentos de suicidio (40%)
• Pobre salud física , Ca, HIV, Enfermedad
renal, EM, LES, dolor.
• Edad y sexo (ancianos, hombres)
• Factores Biopsicosociales
• Antecedente de suicidalidad en la familia
• Ocupación: cesantes, personal de la salud
UNAB/ AGO RETAMAL, 2010

8. FACTORES PROTECTORES
• Flexibilidad cognitiva
• Estilo vida saludable
• Buena autoestima
• Capacidad de solicitar ayuda
• Creencias
• Número de hijos/Estructura familiar
• Redes
UNAB/ AGO European Psychiatry 27 (2012) 129-141

9. ¿Qué pasa en Chile?
• En Chile hasta el 2000 tasa de 5,59 x 100.000
habitantes, a partir del año 2001 la cifra se ha
elevado a 10 x 100.000 habitantes.
• Los tres métodos más frecuentes:
ahorcamiento 77,9%, armas de fuego 8,8% e
intoxicación 7,2%
• Hombre y Mujer 7.8:1 (2007)
UNAB/ AGO RETAMAL, 2010

10. UNAB/ AGO MEDICION AVISA

11. Tasa Mortalidad por lesiones
Autoinflingidas 1990-2005
UNAB/ AGO MINSAL, 2009

12. Tasa de Mortalidad por Suicidio por
Regiones 2005
UNAB/ AGO MINSAL, 2009

13. Tasa de Suicidio según mes
UNAB/ AGO MINSAL, 2009

14. Ojo!
UNAB/ AGO

15. DESESPERANZA
• Componente cognitivo
• Aislamiento social
• Intentos suicidas de elevada severidad
• Valor predictivo a largo plazo
UNAB/ AGO Alejandro Gomez, 2008

16. RASGOS DE PERSONALIDAD
• Mayor hostilidad
• Oralidad
• Proclividad a la actuación de impulsos
• Abuso de sustancia
• Introversión
• Antec. Abuso físico y/o verbal infancia
UNAB/ AGO Alejandro Gomez, 2008

17. Stresores en ciclo vital
“RICH”
• Separaciones
• Dificultades económicas
• Enfermedades
UNAB/ AGO Alejandro Gomez, 2008

18. Etiología
FACTORES BIOLÓGICOS
• Disminución de la serotonina central.
• Disminución de metabolitos de serotonina en LCR.
FACTORES GENETICOS
• Presenta incidencia familiar.
• Mayor riesgo en gemelos monocigotos.
• Estudios de adopción.
• Estudios de genética molecular:
– triptofano hidroxilasa síntesis de serotonina alelo L estaría
implicado en aumentar el riesgo suicida
UNAB/ AGO European Psychiatry 27 (2012) 129-141

19. Clock Genes are Altered in Depression
Healthy Control Patient With Depression
Bmal1 Clock Per
Per Cry Bmal1 Clock Cry
Cry
Bmal1 Clock Per
Gouin J et al. J Affective Disord. 2010.
UNAB/ AGO Stephen M. Stahl, MD, PhD; University of California, San Diego.

20. UNAB/ AGO European Psychiatry 27 (2012) 129-141

21. UNAB/ AGO PUC, 2008

22. Clasificación de Ideación Suicida
UNAB/ AGO

23. Reacciones Frecuentes
• Vergüenza
• Sentimientos de culpa irracionales
• Sentimiento de insuficiencia
• Desesperanza
• Angustia
• Rabia
• No ser amado ni necesitado
• Reacciones paradojales
UNAB/ AGO European Psychiatry 27 (2012) 129-141

24. Riesgo Suicidio:
identificación, evaluación y plan
UNAB/ AGO MINSAL 2009

25. Indicación Hospitalización
UNAB/ AGO MINSAL2009

26. Manejo
HOSPITALIZACIÓN
OJO
– El máximo riesgo se observa durante la primera
semana del ingreso,14-20%.
– El periodo posterior al alta hospitalaria es un
momento de alto riesgo suicida.
• 1/3 aprox. de los pacientes deprimidos que se suicidan la hacen
durante los 6 meses posteriores de su alta (¿recaída?)
UNAB/ AGO European Psychiatry 27 (2012) 129-141

27. ¿Cómo lo Manejamos?
UNAB/ AGO

28. Que ISRS utilizar? “RATE”
• Sin diferencias en eficacia ni efectividad en fase
aguda, tampoco en mantención.
• No difieren en calidad de vida.
• Mirtazapina la con más rápida respuesta.
• Similares en sintomas ansiosos, un trial venlafaxina.
Amir Qaseem, MD, et al. Using Second-Generation Antidepressants to Treat Depressive Disorders: A Clinical
Practice Guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2008;149:725-733
UNAB/ AGO

29. Que ISRS utilizar? “RATE”
• Sertralina mejor para melancólicos y alteraciones piscomotoras.
• Insomnio escitalopram y trazodona ayudan.
• Disfuncion sexual: Mayor con paroxetina y menor con bupropion.
• Sin diferencias en suicidio, somatización ni otros efectos adversos.
Amir Qaseem, MD, et al. Using Second-Generation Antidepressants to Treat Depressive Disorders: A
Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2008;149:725-733
UNAB/ AGO

30. Segunda línea / Severidad
• IRSN (Venlafaxina): más efectivos en tratar cuadros
severos que ISRS y subtipo melancólico. Disfunción
sexual y síntomas GI comunes especialmente con
Venlafaxina.
• ATC: en comparación con ISRS tienen más efectos
adversos (anticolinérgicos, SNC), toxicidad y
sobredosis. Son útiles en síntomas
severos, melancólicos y pctes hospitalizados con
cuadros severos.
• IMAOs: muy eficaces pero grandes efectos adversos
(Crisis HTA)
Acta Psychiatr Scand 2009: 119 (Suppl. 439): 8–26
UNAB/ AGO

31. UNAB/ AGO Lancet 2009

33. TRATAMIENTOS FARMACOLOGICOS Y
RITMOS CIRCADIANOS EN DEPRESION
• Tricíclicos: aumentan latencia REM y aumentan el sueño REM
total
• Fluoxetina (ISRS): produce avance de fase del SCN y aumenta
la expresión de genes CLOCK y BMAL1
• Litio y valproato tienen propiedades cronobióticas y
aumentan la expresión de genes circadianos en amígdala
• Melatonina: mejora el sueño, pero no tiene propiedades
antidepresivas
• Agomelatina: primer antidepresivo que actúa por efecto
directo en ritmos circadianos anormales, por agonismo MT1 y
MT2 y antagonismo 5HT2C
UNAB/ AGO Monteleone P et al. Prog Neuro-Psychopharmacol Biol Psychiatr 2011;35:1569-1574

34. Antipsicóticos
• Maneja síntomas ansiosos, síntomas
afectivos, impulsividad.
• Control de agitación psicomotora
(administración parenteral)
• El que tiene mayor efecto antisuicidal es la
clozapina
UNAB/ AGO European Psychiatry 27 (2012) 129-141

35. TEC
UNAB/ AGO Lancet 2009

36. Psicoterapia
• Terapia cognitivo-Conductual: Se enfoca en el aquí y
ahora; ve los problemas psicológicos como el resultado
de la percepción distorsionada que tiene el paciente
sobre sí mismo, del mundo o del futuro, e intenta
modificar pensamientos y conductas para generar emociones
positivas.
• Terapia psico-dinámica: Lo principal es la relación
terapeuta-paciente. Ayuda al paciente a hacerse
consciente de sus conflictos inconscientes.
• Terapia interpersonal: Se enfoca en los conflictos
relacionales, en las pérdidas no resueltas y en el déficit
de herramientas sociales.
UNAB/ AGO European Psychiatry 27 (2012) 129-141

37. Conceptualización psicoanalítica de
la depresión
 La depresión es un fenómeno que podemos abordar de manera transversal
sin que la cuestión del diagnóstico de estructura psíquica pueda resolver el
problema.
 Si es necesario considerar el diagnóstico estructural para la dirección del
tratamiento.
 Dos grandes ejes conceptuales deben tenerse en cuenta:
El narcisismo primario y la identificación. “No valgo nada”
El Narcisismo secundario y la relación de objeto. “Nada me interesa”
 Ambos son problemas libidinales, es decir vinculados a la experiencia de
satisfacción e interés del sujeto. Cobrando la forma de una insatisfacción
con las condiciones de satisfacción presentes, pasadas o futuras.
UNAB/ AGO Psc. Ricardo Aveggio, H. el Pino, Agosto 2012

38. UNAB/ AGO Lancet 2009

39. Psicoeducación

40. UNAB/ AGO http://guidance.nice.org.uk/CG23 , Copyright 2009

41. UNAB/ AGO

42. Bibliografía
• American Psychiatric Association DSM IV (1994)
• OMS CIE 10
• Guía Clínica Tratamiento de Personas con Depresión, Serie Guías Clínicas MINSAL 2009
• ENS 2009-2010
• Retamal P. Acta Med. CSM 2010; 4(1): 13-21.Epidemiología del Suicidio en Chile
• ANALES Sis San Navarra 2002, Vol. 25, Suplemento 3. Trastornos afectivos: análisis de su
comorbilidad en los trastornos psiquiátricos más frecuentes
• Psiquiatría Clinica,Alejandro Gomez,La Conducta suicida en la práctica psiquiátrica
• Lancet 2009; 373: 137–81, Hawton K. Suicide
• Psychiatry PRN: Principles, Reality, Next Steps. Oxford. Chapter 7, pages 31-56.
• Pontifica Universidad Católica de Chile, Facultad de Medicina Departamento de Psiquiatría
Primera Jornada: El Suicidio en Chile: Perspectivas Actuales 2008
• Medicographia: 103 “A la recherche du tempus perdu”. Vol 32, No. 2, 2010
• Medicographia: 107 “Depression: isolated episodes or lifetime disorder”. Vol 33, No. 2, 2010
• Wasserman, D.: “The european psychiatric association (EPA) guidance on suicide treatment
and prevention”. European Psychiatry 27. 2012
UNAB/ AGO