Modelo conceitual  de Cuidados  Continuados   Integrados       26.04.2012Montserrat Dolz i Rosell
Necessidades                 Alterações no              Emergentes Progressivo                     padrão                d...
Necessidades emergentes                Pessoas comServiços        necessidades     Serviçosde sáude         de cuidados   ...
Desenvolver e Adaptar       serviços aos novos retos  Pessoas      •    Pessoas     com               doenças            e...
DESAFIOS nos                      sistemas de saúde     Políticas de saúde      e organizacionais  orientadas para adequar...
ABRANGENCIA DOSCUIDADOS CONTINUADOS      PLURIPATOLOGIA       CRONICIDADE       FRAGILIDADE   DISTÚRBIOS COGNITIVOS       ...
OBJETIVOS dos     CUIDADOS                CUIDAR     CONTINUADOSACTUAR SOBRE O ESTADO   • PROMOÇÃO DA     DE SAÚDE:       ...
ALCANCE dos CUIDADOS         CONTINUADOSPromoção, Recuperação e Manutenção de    conforto e da qualidade de vida:      Red...
Modelo de CC: PRINCÍPIOS                              INSERIDO NA                INTEGRAL      COMUNIDADE                 ...
ASPECTOS CHAVE DO            MODELO  NOVOS      Abordagem terapêuticaPARADIGMAS             Metodologias de trabalho      ...
Modelo de CC: POPULAÇÃO ALVO Pessoas idosas doentes Pessoas com doenças crônicas evolutivas edependência funcional Pessoas...
Linhas de cuidados   continuados específicas em      base as prioridades e   necessidades de cobertura  Perfil do usuario ...
Cuidados Continuados Social                               Nexo entre níveis                 Atenção                 Básica...
Modelo de CC: CARACTERÍSTICAS                                 PrevençãoPrestação de serviços            Reabilitaçãopluri-...
METODOLOGIA DE TRABALHO   Avaliação integral das necessidades            Bio-psico-social                           ORIEN...
GESTÃO DE DOENTES Baseada na continuidade de cuidados através demecanismos de referencia entre os diferentes tipos        ...
Estratégias de ArticulaçãoCaixa de ferramentas                               MultidsiciplinariedadeRecursos               ...
Modelo de CC: EQUIPEMultidisciplinar:EnfermariaMédicosAuxiliares de enfermariaTrabalhadores sociaisFisioterapeutasPsicólog...
Linhas de cuidados específicasCONVALESCENÇA / MEDIA PERMANÊNCIAUnidade destinada à reabilitaçãode pessoas que apresentempe...
Linhas de cuidados específicasCUIDADOS PALIATIVOSUnidade para prestar cuidados globais e integrais aospacientes e suas fam...
Linhas de cuidados específicasLONGA PERMANÊNCIAUnidade para pacientes com doençascrônicas que necessitem deCuidados contin...
Linhas de cuidados específicas        UNIDADES DE DIA/ HOSPITAL DE DIA                         Focadas na manutenção ou   ...
Linhas de cuidados específicasEQUIPES DE APOIO DOMICILIÁRIOEquipes especializadas em cuidados continuados epaliativos. Par...
Linhas de cuidados       Hospital                          CONVALESCENÇA                        MÉDIA DURAÇÃO E           ...
Rol enfermagem:                 Linhas inovadoras Forma parte do Núcleo básico da equipe multidisciplinar Actuação relev...
Modelo de gestãoGestão compartilhada  Adaptável a cada um dos diferentes territórios  Mosaico de prestadores  Impacto n...
Modelo de gestão (2)Sistema de financiamento     Incentivos ao desempenho e aos resultados     Preços adequados, e revis...
O MODELO DE            Inovação      CUIDADOS            Respostas adequadas   CONTINUADOS          e de qualidade àsofere...
Valor agregado dos Cuidados             ContinuadosImpacto nos hospitaisAumento da oferta serviçosOferta custo - eficiente...
Impacto dos projetos              desenvolvidos Optimização dos recursos• Aumento da permanência nodomicílio• Cuidados com...
Experiência aplicada a            realidades concretas                                  REDE SOCIO                        ...
MUITO OBRIGADA !!!!!!!!                                                                                                   ...
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Mont serrat ponencia sem inter hosp samaritano

  1. 1. Modelo conceitual de Cuidados Continuados Integrados 26.04.2012Montserrat Dolz i Rosell
  2. 2. Necessidades Alterações no Emergentes Progressivo padrão da sociedadeenvelhecimento epidemiológicoPrecariedade Alterações na econômica estrutura social e familiar Problemas de Falta de apoio integração social social e familiar
  3. 3. Necessidades emergentes Pessoas comServiços necessidades Serviçosde sáude de cuidados sociais de saúde e sociais Novo modelo de cuidados continuados 3
  4. 4. Desenvolver e Adaptar serviços aos novos retos Pessoas • Pessoas com doenças e com dependêncianecessidades funcionalde cuidados • Pacientes com de saúde pluripatologia crônica e sociais e terminal • Pessoas idosas com necessidades mistas: Cuidados sóciais e de saúdeContinuados
  5. 5. DESAFIOS nos sistemas de saúde Políticas de saúde e organizacionais orientadas para adequar assistencia aos pacientes e otimizar os centros e unidades de saúdeCuidados Continuadosperspectiva loco - regional e uma visão decomplementaridade entre os serviçosprestados desde o nível Atenção Básica deSaúde e os Cuidados Hospitalares
  6. 6. ABRANGENCIA DOSCUIDADOS CONTINUADOS PLURIPATOLOGIA CRONICIDADE FRAGILIDADE DISTÚRBIOS COGNITIVOS 6
  7. 7. OBJETIVOS dos CUIDADOS CUIDAR CONTINUADOSACTUAR SOBRE O ESTADO • PROMOÇÃO DA DE SAÚDE: AUTONOMIA PREVENIR O • ADAPTAÇÃO À AGRAVAMENTO INCAPACIDADE • QUALIDADE DE VIDA ACTUAR SOBRE A • PACIENTE ECAPACIDADE FUNCIONAL: FAMÍLIA COMO UNIDADE DE REABILITAR ATENÇÃO 7
  8. 8. ALCANCE dos CUIDADOS CONTINUADOSPromoção, Recuperação e Manutenção de conforto e da qualidade de vida: Rede Cuidados Continuados (CC)  Atenção geriátrica  Atenção a pessoas com dependência  Atenção aos doentes terminais 8
  9. 9. Modelo de CC: PRINCÍPIOS INSERIDO NA INTEGRAL COMUNIDADE INTERDISCIPLINAR Fomentar a Garantir acontinuidade GLOBAL HARMÔNICO participação E EQÜITATIVO assistencial da família Cidadão e Família Como centro do sistema Multiserviços: Fomentar o - Saúde princípio de - Sociais Fomentar a autonomia - Educação permanência das pessoas no seu domicílio. 9
  10. 10. ASPECTOS CHAVE DO MODELO NOVOS Abordagem terapêuticaPARADIGMAS Metodologias de trabalho Organização e perfis profissionais Articulação Desenvolvimento de um modelo baseado na eficiência , qualidade e sustentabilidade da prestação de cuidados 10
  11. 11. Modelo de CC: POPULAÇÃO ALVO Pessoas idosas doentes Pessoas com doenças crônicas evolutivas edependência funcional Pessoas que padecem síndrome de demência Pessoas que padecem uma doença incurávelem situação avançada ou terminal 11
  12. 12. Linhas de cuidados continuados específicas em base as prioridades e necessidades de cobertura Perfil do usuario Tipo de cuidados Incapacidade física e Longa Duração e doença crônica ManutençãoDeterioração cognitiva e demência Psicogeriatria Reabilitação com possível recuperação Convalescença/Media funcional Doença incurável o Cuidados Paliativos em fase terminal Isolamento social Residências Sociaisinsuficiência econômica
  13. 13. Cuidados Continuados Social Nexo entre níveis Atenção Básica Hospital Rede Cuidados CC Continuados (CC)Social Atenção Básica Nexo entre setores CC (saúde e social)Hospital Outros 13
  14. 14. Modelo de CC: CARACTERÍSTICAS PrevençãoPrestação de serviços Reabilitaçãopluri-dimensional: Readaptação Reintegração social Enquadramento multi e interdisciplinar na prestação dos cuidados. Avaliação integral das necessidades Bio-psico-social Plano individual de Cuidados Trabalho com a família e o Participação do paciente no contexto seu próprio processo 14
  15. 15. METODOLOGIA DE TRABALHO Avaliação integral das necessidades Bio-psico-social  ORIENTADO A MELHORAR A Enquadramento AUTONOMIA multi e  ADAPTAÇÃO FUNCIONAL E EMOCIONALinterdisciplinar  MELHORIA DA QUALIDADE DAna prestação dos VIDA cuidados. Planejamento de Gestão de casosnecessidades Doentes crônicos Acompanhamento periódico evolutivos 15
  16. 16. GESTÃO DE DOENTES Baseada na continuidade de cuidados através demecanismos de referencia entre os diferentes tipos de respostas Inter- setorialidade• Equidade no acesso; Mobilidade entre os diferentes tipos de unidades eequipes; Critérios de Admissão e Referenciação; Proximidade da prestação dos cuidados, por meio dapotenciação de serviços comunitários de proximidade. 16
  17. 17. Estratégias de ArticulaçãoCaixa de ferramentas MultidsiciplinariedadeRecursos Alternativas ao internamento Rol de enfermagemProductos/ Servicios Accessibilidade InstrumentosConsensoComunicação dos Ferramentas/profissionais TecnologiaAccesso aos utentesFormação
  18. 18. Modelo de CC: EQUIPEMultidisciplinar:EnfermariaMédicosAuxiliares de enfermariaTrabalhadores sociaisFisioterapeutasPsicólogosTerapeutas ocupacionaisTerapeutas da FalaFarmacêuticos ProntuarioNutricionistasOutros clínico compartido 18
  19. 19. Linhas de cuidados específicasCONVALESCENÇA / MEDIA PERMANÊNCIAUnidade destinada à reabilitaçãode pessoas que apresentemperda de independência PROCESSO AGUDO, MÉDICO OU CIRÚRGICO DESCOMPENSAÇÃO DE DOENÇA CRÓNICA ÚLCERAS OU FERIDAS EM FASE DE CICATRIZAÇÃO
  20. 20. Linhas de cuidados específicasCUIDADOS PALIATIVOSUnidade para prestar cuidados globais e integrais aospacientes e suas famílias. UTENTES COM DOENÇA AVANÇADA E TERMINAL
  21. 21. Linhas de cuidados específicasLONGA PERMANÊNCIAUnidade para pacientes com doençascrônicas que necessitem deCuidados continuados, tantoMédicos como de enfermagem. UTENTES COM ÍNDICE DE CAPACIDADE FUNCIONAL BAIXA UTENTES COM ALTA DEPENDÊNCIA DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM UTENTES COM PROBLEMAS SÓCIO FAMILIARES 21
  22. 22. Linhas de cuidados específicas UNIDADES DE DIA/ HOSPITAL DE DIA Focadas na manutenção ou recuperação da autonomia dos pacientes em regime diurno. Hospital de dia terapêutico e reabilitador Hospital de dia paliativo Hospital de dia para pessoas com doençasneurodegenerativas e doença cerebral 22
  23. 23. Linhas de cuidados específicasEQUIPES DE APOIO DOMICILIÁRIOEquipes especializadas em cuidados continuados epaliativos. Para proporcionam cuidados clínicos domiciliaresem casos complexos coordenadamente com a equipede atenção básica das unidades de Saúde EQUIPAS INTRAHOSPITALARIAS Equipes multidisciplinares e especializadas em dar apoio aos diferentes serviços hospitalares nos pacientes pluripatológicos com doenças crônicas ou em fase terminal. E equipes focados na preparação da alta e articulação com outros serviços.
  24. 24. Linhas de cuidados Hospital CONVALESCENÇA MÉDIA DURAÇÃO E Centros Saúde GESTÃO REABILITAÇÃO DE ALTAS LONGA DURAÇÃO E Equipas MANUTENÇÃO Equipes deIntrahospitalares Apoio Unidade / Hospital de DIA Domiciliário CUIDADOS PALIATIVOS PACIENTES E FAMÍLIAS 24
  25. 25. Rol enfermagem: Linhas inovadoras Forma parte do Núcleo básico da equipe multidisciplinar Actuação relevante em Cuidados Domiciliários Consultas telefônicas: centralização e seleção Gestão das Altas Enfermeri@ de enlace Gestor de casos Programas comunitários Hospitais de dia Programas seguimento crônicos/ Consultas enfermagem
  26. 26. Modelo de gestãoGestão compartilhada  Adaptável a cada um dos diferentes territórios  Mosaico de prestadores  Impacto nas organizações filantrópicasContratualização  Controle e a gestão por resultados: metas e objetivos  Descentralização das responsabilidades  Contratos específicos para cada linha de cuidados e homogêneos para os diferentes prestadores 26
  27. 27. Modelo de gestão (2)Sistema de financiamento  Incentivos ao desempenho e aos resultados  Preços adequados, e revistos periodicamente que incluíam o financiamento do conjunto da carteira de serviços previstos a prestar em cada tipologiaAcompanhamento e avaliação da prestação doscuidados.  Indicadores  Complexidade atendidaDiretrizes arquitetônicas  Standards básicos para adaptação estruturas e equipamentos
  28. 28. O MODELO DE Inovação CUIDADOS Respostas adequadas CONTINUADOS e de qualidade àsoferece ferramentas e pessoas com alavancas para dependência e apoio às superar os famílias Opções Sustentavéis DESAFIOS dos Capacitação deSistemas de Saúde e professionais Instituições Modelos de gestão Instrumentos de controle e avalaição
  29. 29. Valor agregado dos Cuidados ContinuadosImpacto nos hospitaisAumento da oferta serviçosOferta custo - eficienteHumanizaçãoIntegralidadeArticulaçãoCompleta o papel daAtenção Básica
  30. 30. Impacto dos projetos desenvolvidos Optimização dos recursos• Aumento da permanência nodomicílio• Cuidados comunitários ehospitalares integrados• Linhas específicas definanciamento e gestão• Cuidados adequados àsnecessidades
  31. 31. Experiência aplicada a realidades concretas REDE SOCIO SANITARIA EM CATALUNHA Mais de 5.000 leitos Mais de 150 equipes Mais de 10.000 leitos Mais de 220 equipes REDE NACIONAL DECUIDADOS CONTINUADOS EM PORTUGAL 2005-2010
  32. 32. MUITO OBRIGADA !!!!!!!! Reproducción de la obra realizada por Perico Pastor en motivo de los 10 años de Gesaword SABarcelona – - Madrid - Lisboa – São Paulo – Santiago do Chile – Cidade do México – Manágua – Cidade do Panamá - Washington

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