Técnicas refrativas

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Técnicas refrativas

  1. 1. Técnicas Refrativas - Retinoscopia Estática (passo a passo), técnicas de afinamento da força esfera e cilíndrica e posição de eixo com Cilíndrico Cruzado de Jackson e Afinamento do poder esférico com o Bicromático. Ana Cristina Braga acbbraga@hotmail.com
  2. 2. 2 Ana Cristina Braga – acbbraga@hotmail.com SUMÁRIO RETINOSCOPIA ESTÁTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1- Instrumento Utilizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1.1- Direção de movimento da sombra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1.2- Posição de Observação da sombra (varredura) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 1.3- Característica do Reflexo na Varredura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 2- Estrutura do ambiente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 2.1- Distância de Trabalho. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 2.2- Métodos de neutralização. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 2.2.1- Trabalhando com lentes retinoscópicas (RL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 2.2.2- Trabalhando sem lentes retinoscópicas (RL). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 3- Retinoscopia Estática na ametropia esférica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 3.1- Passo a Passo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 4- Retinoscopia Estática na ametropia tórica ou cilíndrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 4.1- Passo a passo da leitura esférica dos meridianos principais . . . . . . . . . . . . . . . 10 4.2- Passo a passo da leitura esfero-cilíndrica dos meridianos principais . . . . . . . 12 5- Contra indicações da Retinoscopia Estática. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 6- Conclusão. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 CILÍNDRICO CRUZADO DE JACKSON (CCJ). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 1- Instrumento utilizado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 1.1-Bissetriz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 2- Técnica de afinamento de força cilíndrica e eixo com CCJ. . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 2.1- Passo a passo da correção do eixo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 2.2- Passo a passo da força dióptrica cilíndrica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 3- CCJ para afinamento esférico e identificação de baixo astigmatismo. . . . . . . . . . 17
  3. 3. 3 Ana Cristina Braga – acbbraga@hotmail.com 3.1- Afinamento Esférico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 3.2- Identificação de baixo cilíndrico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 4- Afinamento para ponto próximo com CCJ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 4.1- Instrumento utilizado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 4.2- Passo a passo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 5- Conclusão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 TESTE BICROMÁTICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 1- Decomposição cromática e emetropia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 2- Decomposição cromática e ametropia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 3- A relação das cores com as ametropias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 3.1- Miopia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 3.2- Hipermetropia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 3.3- Hiper e hipocorreção das ametropias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 3.4- O teste bicromático. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 3.4.1- Instrumento utilizado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 3.4.2- Passo a passo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 3.5- Conclusão. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Referências Bibliográficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
  4. 4. 4 Ana Cristina Braga – acbbraga@hotmail.com RETINOSCOPIA ESTÁTICA Retinoscopia (análise da retina) é o nome dado à observação e analise da reflexão da luz proveniente da retina, o que não torna o nome mais apropriado tecnicamente, pois não estudamos a retina e sim a sombra que causa o reflexo da luz incidida sobre ela. Tecnicamente o mais correto é Esquiascopia (análise da sombra) Estática, como também é denominado o acessório de trabalho, régua para esquiascopia (composta por lentes positivas e negativas). 1. Instrumento Utilizado Comando de Iluminação -Iluminação intensa ( ) -Iluminação menor intensidade ( ) Comando Móvel -Verticalmente: espelho plano ( ) - espelho côncavo ( ) -Horizontalmente: rotação da fenda O retinoscópio possui tanto o espelho plano como o côncavo. Sendo assim, partindo do princípio geométrico da refração nos espelhos, os movimentos da sombra proporcionada pela fenda do retinoscópio estarão invertidas dependendo do tipo de espelho que se usa. Fig. 1 Retinoscópio Fig. 2 Esquema de iluminação e espelho
  5. 5. 5 Ana Cristina Braga – acbbraga@hotmail.com No espelho côncavo a imagem do objeto é Real e invertida verticalmente. No espelho Plano a imagem é Real e invertida horizontalmente. 1.1- Direção de Movimento da Sombra Quando for realizada a escolha de qual espelho trabalhar durante a retinoscopia estática é necessário lembrar os tipos de movimentos encontrados e quais lentes serão utilizadas. Com o espelho côncavo utilizaremos lentes negativas para o movimento a favor, em contrapartida, na utilização do espelho plano no movimento a favor serão usadas lentes positivas. Com o espelho côncavo utilizaremos lentes positivas para o movimento contra, ao contrário acontecerá no espelho plano, que com o movimento contra estaremos utilizando as lentes negativas. Para melhor visualização usemos a tabela abaixo: Movimento observado Espelho plano Espelho côncavo A Favor (com) Lentes positivas Lentes negativas Oposto (contra) Lentes negativas Lentes positivas Fig. 3 ESPELHO CÔNCAVO Fig. 4 ESPELHO PLANO
  6. 6. 6 Ana Cristina Braga – acbbraga@hotmail.com Também é verdadeiro dizer que um pode ser a prova real do outro, já que depois de corrigida a ametropia do Cliente (PX), tanto para o espelho côncavo quanto para o espelho plano não haverá movimento de sombra da fenda (pupila cheia). Caso Identifique uma ametropia esférica negativa no espelho plano terá um movimento oposto e no côncavo a favor, e assim o inverso para ametropia esférica positiva, constatando a sua visualização de movimento de sombras. 1.2- Posição de Observação das Sombras (Varredura) Ao realizarmos a varredura com a fenda retinoscópica que o movimento da sombra do reflexo retiniano aparece na posição de 90º, o resultado obtido será da posição do movimento do retinoscópio (movimento da varredura), ou seja 180 º. Ao realizarmos a varredura com a fenda retinoscópica que o movimento da sombra do reflexo retiniano aparece na posição de 180º, o resultado obtido será da posição do movimento do retinoscópio (movimento da varredura), ou seja, 90 º. E assim ocorrerá em qualquer posição de eixo de varredura para astigmatismos regulares (meridianos perpendiculares com α 90º), exemplos: Fenda retinoscópica posicionada a 120º com varredura vertical, posicionamento de correção com diferença de 90º e resultado de 10º. Nesta mesma posição com varredura retinoscópica horizontal a fenda aparecerá posicionada a 10º, porem o resultado de varredura é de 120º. 1.3- Características do Reflexo na Varredura A sombra do reflexo retiniano apresenta características diferentes em cada dioptria e composição física ocular. Em conseqüência é muito interessante para a aprendizagem e prática da retinoscopia sempre observar os seguintes pontos: - Direção: Já relatado, contra ou a favor, identificando a posição vetorial do ponto focal. - Velocidade e Espessura: Se o movimento é lento ou rápido e fino ou grosso, identificando o valor quantitativo da dioptria, se alta ou baixa. - Intensidade: Se o reflexo aparece brilhante ou opaco, revelando condições físicas oculares. Fig. 5 VARREDURA 180º Fig. 6 VARREDURA 90º
  7. 7. 7 Ana Cristina Braga – acbbraga@hotmail.com 2. Estrutura do ambiente Para realizar refração objetiva através do retinoscópio é necessário que a sala de trabalho tenha medidas adequadas, onde o cliente esteja a uma distância da Tabela de Optotipos (Snellen) de 6 metros para as mensurações optométricas de ponto remoto, e ao realizar as mensurações optométricas para ponto próximo será utilizada a tabela de Jaeger (após a retinoscopia estática para calculo da adição adequada para as atividades diárias do cliente ( PX) ). A iluminação durante a mensuração optométrica escolhida deverá ser de aproximadamente 40 velas ou menos. O Cliente (PX) deverá estar posicionado confortavelmente em uma distância de 6 metros em relação a uma tabela de optotipos própria para 6 metros. Deve se preocupar com a postura do cliente (PX), sua cabeça deverá estar no mesmo plano horizontal/vertical que a tabela para que não se forme fenda estenopeica através das pálpebras por posicionamento inadequado de cabeça verticalmente, ou mesmo compensação astigmática por errôneo posicionamento obliquo de cabeça do nosso cliente (PX). Deste ponto ajustar a DIP do cliente (PX), no foróptero através da escala existente e na caixa de prova com lente auxiliar com marcação central em forma de cruz, onde sua interseção coincidirá com o cento geométrico/óptico do cliente(PX). Para melhor compreensão, os dados de procedimentos serão baseados em retinoscopia através de espelho plano. 2.1 Distância de Trabalho Sabe-se que a dioptria é o inverso da distância focal, sendo este a metade do raio de curvatura: D = 1/F = 2/R, assim 1 metro em distância focal é igual a 1 dioptria, 0,50 metros é igual a 2,00 dioptrias e 0,66 metros é igual 1,50 dioptrias positivas. Conseqüentemente, a lente de trabalho de observação utilizada para uma distância entre o examinador e o examinado, observador e observado ou Cliente (PX) e Optometrista será de +2,00 para uma distância de trabalho entre os examinador e examinado de 0,50 m. 2.2 Métodos de neutralização Como neutralização recorre-se a dois métodos distintos que trazem o mesmo resultado. O primeiro trabalhando com as RL no instrumento óptico de verificação (foróptero ou óculos de prova) que serão retirados ao conseguir a neutralização da sombra. O segundo sem o trabalho com a RL e calculando o valor dióptrico de correção final após a neutralização das sombras. Fig. 8- posicionamento
  8. 8. 8 Ana Cristina Braga – acbbraga@hotmail.com 2.2.1- Trabalhando com lente Retinoscópica (RL) Mediante compensações de distância focal relatada no item 2.1, onde: - Dados do Foróptero - Lente Retinoscópica (RL) = Dado final Ou seja, dado encontrado no foróptero é igual ao dado final. Exemplo: Dados no Foróptero= +1,00 esf. -1,00 cil. x 180○ = dado final Se for o caso de trabalho com caixa e óculos de prova, o dado final objetivo é obtido após a retirada da RL (lente de trabalho). 2.2.2- Trabalho sem lentes retinoscópicas (RL) Mediante compensações de distância focal relatadas no item 2.1, onde: - Dados do foróptero – 2,00D esférica = Dado final Ou seja, o dado encontrado no foróptero terá subtraído da sua dioptria esférica o valor da distância de trabalho. Exemplo: Dados do Foróptero = +3,00esf. -100 cil. x 180○, não será o resultado final. Será necessário compensar a lente de trabalho para 0,50 m que não foi utilizada. Dado Final= +3,00esf. -100 cil. x 180○ – (+2,00D esf) = +1,00 esf. -1,00 cil. x 180○ No caso de trabalho com caixa e óculos de prova, o método para cálculo de dado final objetivo é o mesmo que com o foróptero. 3. Retinoscopia Estática na ametropia esférica. O Objetivo é neutralizar a sombra, também conhecida de pupila cheia. 3.1 Passo a Passo - Com o Cliente confortável e bem posicionado (como já citado em Estruturas de ambiente) com os óculos para optotipos ou no foróptero, estará com os dois olhos não ocluídos fixando um optotipo da Tabela para ponto remoto, de preferência o maior optotipo para evitar efeitos acomodativos e com lentes de trabalhos nos dois olhos. Ainda é possível, no olho contralateral, se houver suspeita de alta hipermetropia, usar a maior lente positiva com optotipo escolhido visível, evitando assim uma acomodação consensual. Fig. 9- posicionamento
  9. 9. 9 Ana Cristina Braga – acbbraga@hotmail.com -O Optometrista posicionando o retinoscópio em seu olho direito para examinar a sobra do reflexo da retina do olho direito do Cliente (PX) em uma distância escolhida de 0,50 m com lentes de trabalho de +2,00 D. Desta mesma forma procederá quando examinar o olho esquerdo do Cliente (PX), posicionando o retinoscópio em seu olho esquerdo, principalmente para que o Cliente (PX) possa ter o olho não examinado sem obstáculo na visualização do optotipo pedido. Estando no mesmo eixo visual do cliente a reflexão examinada será proveniente da mácula, não podendo haver obliqüidade na observação. - Quando as sombras percebidas têm a mesma velocidade, intensidade e brilho em todos os meridianos identificamos uma ametropia esférica. Este resultado é conseguido utilizando o comando móvel Horizontalmente e fazendo com que a fenda luminosa do retinoscópio faça uma varredura em 360°. Esquema de varredura com correção esférica (foto abaixo). - Quanto à sombra do reflexo retiniano tem um movimento contrário ao movimento da fenda retinoscópica (movimento contra) é identificado um Cliente (PX) amétrope de potência negativa para correção (miopia). São colocadas lentes divergentes esféricas até se conseguir a neutralização da sombra do reflexo retiniano. - Quanto à sombra do reflexo retiniano tem um movimento na mesma direção do movimento da fenda retinoscópica (movimento a favor) é identificado um Cliente (PX) amétrope de potência positiva para correção (Hipermetropia). São colocadas lentes convergentes esféricas até se conseguir a neutralização da sombra do reflexo retiniano. Fig. 10- Varredura em 360º Fig. 11- Sombra contra Fig. 12- Sombra a favor
  10. 10. 10 Ana Cristina Braga – acbbraga@hotmail.com - Após a neutralização das sombras retinianas de ambos os olhos através de lentes esféricas positivas ou negativas, dependendo do movimento da sombra, retirar as lentes de trabalho (+2,00D para 0,50 metros) da armação de prova ou do foróptero, realizar a acuidade visual e proceder aos devidos afinamentos monocularmente e posteriormente observar e ajustar a binocularidade pós correção com instrumento óptico, o que será melhor realizado se utilizado as armações de prova. Para tanto, pode- se ter todo o processo no foróptero e com o resultado final montar as dioptrias de correção necessárias no óculos de prova observando o comportamento laboral do Cliente(PX), caso necessário, ainda sim proceder ajustes finais. 4. Retinoscopia Estática na ametropia tórica ou cilíndrica O objetivo é neutralizar a sombra, também conhecida de pupila cheia,nos dois meridianos principais conhecidos, um mais positivo e o outro mais negativo. 4.1 Passo a Passo da Leitura esférica dos Meridianos Principais - Repetir os passos de condições de ambiente posicionamento do cliente e optometrista relatados no item 3.1 - Quando as sombras percebidas não têm a mesma velocidade, intensidade e brilho em todos os meridianos identificamos uma ametropia tórica ou cilíndrica. Este resultado é conseguido utilizando o comando móvel Horizontalmente e fazendo com que a fenda luminosa do retinoscópio faça uma varredura em 360°. Esquema de varredura com correção tórica ou cilíndrica (foto abaixo). - Para facilitar o trabalho de identificação dos meridianos principais posicionamos a fenda do retinoscópio em meridiano de 180° e 90°, determina-se o posicionamento correto do meridiano mais positivo e inicia-se o trabalho de correção. lembrando que o meridiano mais negativo quando movimento de sombra contra será mais lento e quando movimento a favor o meridiano mais positivo terá menor intensidade de fenda, ou seja, estará mais próximo da neutralização. Fig. 13- Varredura cilíndrica
  11. 11. 11 Ana Cristina Braga – acbbraga@hotmail.com Nesta esquematização, a sombra do reflexo retiniano se encontra obliqua a varredura a 180°, então é necessário usar o comando móvel horizontalmente para posicionar a fenda do retinoscópio na mesma posição da sombra do meridiano mais positivo. RELEMBRANDO: nesta esquematização está sendo utilizado o espelho plano do retinoscópio, onde a reflexão da imagem da retina é Real e invertida a 90°, consequentemente quando vemos a fenda luminosa do retinoscópio na posição de 90° representa a varredura para correção da ametropia do meridiano oposto a 90°(meridiano a 180°) e o inverso é verdadeiro. - Após a escolha do meridiano mais positivo, corrigir com lentes convergentes se o movimento da sobra estiver a favor da fenda do retinoscópio ou com lentes divergentes se a sobra estiver com movimento contra ao da fenda do retinoscópio. Ao neutralizar a sobra do reflexo retiniano (pupila cheia), fazer a anotação para a lente de correção do meridiano e posicionar o comando móvel horizontalmente de modo que a fenda luminosa do retinoscópio faça um movimento de 90° em relação ao primeiro meridiano. Neste novo meridiano corrigir com as lentes necessárias em conformidade como o movimento da sombra do reflexo retiniano em relação à fenda do retinoscópio e novamente anotar o valor dióptrico do meridiano. Exemplos abaixo: EX 1- 1º Meridiano = + 2,00 x 135° 2º Meridiano = +1,00 x 45° Correção dióptrica: +2,00 esf. -1,00 cil. x 135° EX 2 - 1º Meridiano = -1,00 x 75° 2º Meridiano = - 2,50 x 165° Correção dióptrica: -1,00 esf -1,50 cil. x 75° EX 3 – 1º Meridiano = +1,00 x 20° 2º Meridiano = -1,00 x 110° Correção dióptrica: +1,00 esf. – 2,00 cil. x 20° – Com as dioptrias definidas para ambos os olhos no foróptero ou no óculos de prova, retirar as RL e, realizar a acuidade visual e proceder aos devidos afinamentos monocularmente, e posteriormente observar e ajustar a binocularidade após a correção com instrumento óptico, o que será melhor realizado se utilizado as armações de prova. Fig. 14- Fora do Meridiano Fig. 15- Meridiano a Corrigir
  12. 12. 12 Ana Cristina Braga – acbbraga@hotmail.com Para tanto, pode-se ter todo o processo no foróptero e com o resultado final montar as dioptrias de correção necessárias no óculos de prova observando o comportamento laboral do Cliente(PX), caso necessário, ainda sim proceder ajustes finais. 4.2- Passo a Passo da Leitura esfero-cilíndrica dos Meridianos Principais - Todos os procedimentos descritos nos itens 4.1.1 até o 4.1.3 serão repetidos até ser determinado o meridiano mais positivo. - Determinado o meridiano mais positivo, neutraliza-se a sombra do reflexo retiniano com lentes esféricas positivas ou negativas em conformidade como o movimento da sombra em relação à fenda retinoscópica. Finalizada esta primeira etapa, inicia-se o trabalho com lente esfero-cilíndrica sem retirar a lente da primeira correção. Visualizando o esquema ao lado, observamos a neutralização com lentes esféricas do meridiano mais positivo, com a sombra do reflexo retiniano percebida a 140° já neutralizada, sem retirar a lente esférica posiciona-se a marcação cilíndrica do foróptero a 50°, movimenta-se o comando móvel horizontalmente até que a fenda retinoscópica seja percebida no meridiano de 50° e inicia a neutralização da sombra do reflexo retiniano com lentes esfero-cilíndricas negativas. No foróptero se houver engano quanto à escolha do meridiano mais positivo, reiniciar o trabalho. No exemplo dado, já estaria trabalhando na à sombra do reflexo corneano a 50° com as lentes esfero-cilíndricas, com o erro continuaria trabalhando com lentes esféricas, posicionando as esfero-cilíndricas em 140°. Nas Armações de Prova esses erros são facilmente resolvidos já que é possível trabalhar com lentes esfero-cilíndricas positivas. - Exemplo da Retinoscopia Estática de leitura esfero cilíndrica com armação de prova. Escolhido o meridiano mais positivo com a sombra do reflexo retiniano percebido na posição de 45° faz-se a correção com lentes esféricas positivas ou negativas correspondentes ao movimento de sombra em relação à fenda retinoscópica (resultado +2,00D). Sem retirar a lente esférica de +2,00d usa-se o comando móvel horizontalmente fazendo com que a sombra do reflexo corneano seja percebido a 135°, neste momento inicia-se a correção com lentes esfero-cilíndricas com a marcação das lentes na mesma posição(135°) até neutralizar a sombra do reflexo retiniano (pupila cheia), neste momento chegamos ao resultado de uma lente esfero cilíndrica negativa de 1,00D. Posicionamento da Sombra do meridiano mais positivo Posicionamento marcação da lente esfero-cilindrica Fig. 16- eixo de neutralização
  13. 13. 13 Ana Cristina Braga – acbbraga@hotmail.com Está pronta a Retinoscopia Estática do Cliente(PX): +2,00 esf -1,00 cil. x 135° Nesta mesma situação, caso haja um erro de identificação de sombra do reflexo retiniano mais positiva e inicia-se uma correção esférica na representação da fenda retinoscópica na posição de 135° com lentes esféricas, diferente do trabalho com foróptero na armação de prova não há necessidade de reiniciar o trabalho de neutralização esférica, pois poderemos trabalhar com lentes esfero-cilindricas positivas. Exemplificando: escolhida como sombra de reflexo retiniano mais positivo erradamente percebido a 135°, a neutralização da sombra acontece com uma lente esférica de +1,00D, deixamos a lente de correção esférica na armação de prova, usa-se o comando móvel horizontalmente até que seja percebida a fenda retinoscópica na posição de 45°, neste momento percebemos o erro de escolha da sobra de reflexo retiniano mais positivo, pois o movimento em relação à fenda retinoscópica não está contra e sim a favor, e é neste instante que colocaremos uma lente esfero-cilíndrica positiva com a sua marcação de eixo na mesma posição (45°) neutralizando a sombra do reflexo corneano com uma lente esfero-cilindrica positiva de 1,00D. Está pronta a Retinoscopia Estática do Cliente(PX): + 1,00 esf +1,00 cil x 45° Transposição: +2,00 esf. -1,00 cil x 135° - Observamos aqui que os resultados são os mesmos apenas, no foróptero, por limitação do equipamento, só usamos lentes esfero- cilindricas negativas, não permitindo erros de escolha de meridiano mais positivo. Na armação de prova temos a flexibilidade de usar as lentes esfero-cilíndricas positivas. - Com as dioptrias definidas para ambos os olhos no foróptero ou no óculos de prova, retirar as RL e realizar a acuidade visual e proceder aos devidos afinamentos monocularmente, e posteriormente observar e ajustar a binocularidade após a correção com instrumento óptico, o que será melhor realizado se utilizado as armações de prova. Para tanto, pode-se ter todo o processo no foróptero e com o resultado final montar as dioptrias de correção necessárias no óculos de prova observando o comportamento laboral do Cliente(PX), caso necessário, ainda sim proceder ajustes finais. 5- Contra indicação da Retinoscopia Estática É contra indicado realizar a retinoscopia estática em Clientes(PX) que apresentem endotropias, em crianças e adultos que não cooperam com ponto remoto de fixação e com hiperfunção acomodativa. 6- Conclusão Após a realização do método escolhido na Retinoscopia Estática obtém um resultado refracional objetivo, onde o cliente(PX) não tem participação do resultado (verificação subjetiva). O resultado refracional de afinamento subjetivo, através de diversos outros métodos, utilizados passa a ser imprescindível para melhor conforto visual e físico do cliente(PX) com o uso do instrumento óptico de correção escolhido.
  14. 14. 14 Ana Cristina Braga – acbbraga@hotmail.com Conclui-se que a Retinoscopia Estática é adequada para o Optometrista quanto à identificação inicial de resultados para afinamento e diagnostico final de procedimentos pós correção, porém não para o cliente(PX) que passará por novas verificações, principalmente para melhoria da visão binocular na acuidade visual final.
  15. 15. 15 Ana Cristina Braga – acbbraga@hotmail.com CILÍNDRICO CRUZADO DE JACKSON (CCJ) Objetivo principal do teste subjetivo é determinar o afinamento refracional no valor da dioptria cilíndrica e seu eixo e da dioptria esférica. É realizado após obter o resultado objetivo final da Retinoscopia Estática e com as condições de ambiente utilizadas durante a mesma. No Foróptero será utiliza a lente auxiliar ou acessória CCJ e na caixa de prova temos a lente para optotipo de CCJ com haste alongada posicionada na bissetriz do instrumento. 1. Instrumento Utilizado Lente auxiliar de CCJ Manejo rotatório para escolha cilíndrica (+/-) Comando móvel de eixo Equivale a haste de CCJ da caixa de prova No foróptero, O eixo e o cilindro negativo dos cilindros cruzados de Jackson estão marcados com pontos vermelhos e o eixo e o cilindro positivo estão marcados com pontos brancos. Os pontos estão colocados a 45º em relação ao eixo da haste, formando a bissetriz de verificação esférica e cilíndrica para correção refracional. As potências dioptricas do CCJ poderão variar em 0,25D e 0,50 D dependendo do instrumento óptico de verificação subjetiva adquirido. 1.1- Bissetriz e o Termo matemático de uma semi reta que divide um ângulo em dois partindo de seu vértice. Na óptica o valor de α da bissetriz será de 45 º do ponto de partida da verificação. Fig. 17- CCJ do Foróptero Fig. 18- bissetriz de α YOX Fig. 19- bissetriz de α BAC
  16. 16. 16 Ana Cristina Braga – acbbraga@hotmail.com 2- Técnicas de afinamento da força cilíndrica e eixo com o Cilíndrico Cruzado de Jackson (CCJ). O afinamento com CCJ é inicializado com a correção subjetiva do eixo do cilíndrico refracional. Para iniciar o afinamento com o CCJ é necessário ocluir o olho contralateral, e o olho a ser examinado já estar corrigido com o teste objetivo de retinoscopia estática. O Cliente (PX) será orientado sobre os resultados e sobre qual optotipo estará fixando na Tabela, sendo este apenas um das figuras (letras ou objetos) da 1ª ou 2ª acima da linha de melhor acuidade visual (AV). Se o Cliente (PX) apresenta melhor AV em 1,0 (20/20) posicionar visualização em 0,8 (20/25) ou 0,66 (20/30) de verificação da tabela de optotipos. 2.1- Passo a passo da correção de eixo - Posicionar a bissetriz do CCJ no mesmo eixo da refração encontrada na retinoscopia estática e utilizar o manejo rotatório para a mudança de potência positiva e negativa. Com o procedimento solicita-se ao cliente que observe se em alguma das duas posições percebe o optotipo menos embaçado. - Caso o cliente relate igualdade de embaçamento nas duas posições o resultado objetivo do eixo durante a retinoscopia estática está correto. Ao contrário, se o cliente relatar melhor visão em uma das posições, será realizado os passos que se seguem. - Escolher a posição do CCJ de melhor visão e utilizar o comando móvel (Haste ou posicionamento de bissetriz) em direção igual ao cilíndrico de trabalho (valor de eixo e dioptria do cilíndrico já refratado). Caso o cilíndrico de trabalho seja negativo, rotacionar o eixo do CCJ na direção dos pontos vermelhos (potência negativa). Já com as lentes de trabalho cilíndrica sendo positivas deverá rotacionar o comando móvel para a direção dos pontos brancos (potência positiva). O pulo de rotação será de 15º para baixo astigmatismo (aproximadamente ≤ 1,50D) e para astigmatismo alto (aproximadamente ≥ 1,50 D) em 10º a 5º de rotação. - Após rotacionar o CCJ verificar se houve igualdade no embaçamento entre as duas posições (+/-) dióptrica do CCJ, caso ainda o resultado não seja para igualdade Fig.20 -Exemplo de eixo refracional objetivo a 90º
  17. 17. 17 Ana Cristina Braga – acbbraga@hotmail.com movimentar com pulo de 5º a 10º, primeiro para o mesmo lado que a lente de trabalho e se houver necessidade de melhora retornando para o lado de potência oposta que o valor do eixo de trabalho. - Igualando o embaçamento nas duas posições dioptricas do CCJ termina-se o afinamento do eixo. Neste momento ajusta o eixo da lente de trabalho e confere a dioptria cilíndrica para identificar uma hipo ou hipercorreção. 2.2- Passo a passo da força dióptrica cilíndrica - Após o afinamento da posição do eixo, posicionar a bissetriz a 45º do eixo refracional afinado, neste momento um dos pontos de marcação (vermelho ou branco) das dioptrias cilíndricas do CCJ estará na mesma posição do eixo do cilíndrico já afinado. - Solicitar ao cliente a informação de acuidade visual durante a troca das forças dioptricas cilíndricas, caso relatar embaçamento nas duas posições, o poder dióptrico refracional cilíndrico não necessita de afinamento. - Relatando embaçamento em uma das posições, iniciar o afinamento. Se a melhor posição for relatada na observação da marcação da dioptria cilíndrica negativa (vermelha) adicionar lente -0,25 e novamente trocar o poder dióptrico do CCJ para conseguir o embaçamento nas duas posições. No caso da melhor posição de visualização na marcação da dioptria cilíndrica positiva (branca) adicionar lente +0,25 e novamente trocar a posição da lente CCJ para identificar embaçamento nas duas posições. - Ao rotacionar a posição dióptrica da lente cilíndrica e identificar igualdade de embaçamento nas duas posições (vermelho e branco) o poder esférico da refração estará afinado. 3- CCJ para afinamento esférico e identificação de baixo astigmatismo No caso do Cliente (PX) ser mensurado apenas de forma esférica poderá realizar o afinamento para a visão de ponto remoto com a Lente auxiliar de CCJ. 3.1- Afinamento Esférico - Na mesma condição de ambiente da realização da Retinoscopia Estática, ocluir o olho contralateral do Cliente (PX) e posicionar o CCJ com a bissetriz a 45º do eixo de trabalho, com a marcação dióptrica do CCJ positiva ou negativa (vermelha ou branca) no eixo de trabalho. Fig.21 -Exemplo de eixo refracional objetivo a 90º
  18. 18. 18 Ana Cristina Braga – acbbraga@hotmail.com - Utilizar o manejo rotatório para a troca de posição dióptrica e questionar se o cliente percebe embaçamento igual nas duas posições, se a resposta for sim, não é necessário afinamento. Com resposta de embaçamento em uma das posições, adicionar 0,25D (positivo e/ou negativo) até identificar embaçamento nas duas posições. Caso não conseguir suspeitar de baixo astigmatismo. 3.2- Identificação de Baixo cilíndrico - O CCJ é utilizado principalmente para identificar a magnitude da correção cilíndrica em seu poder dióptrico e posicionamento angular e não para identificação de astigmatismo o que deverá ser realizado durante uma Retinoscopia Estática. Mas, em casos particulares como sintomatologias próprias astigmáticas e testes subjetivos para astigmatismos com resultados duvidosos poderemos fazer uso do CCJ para eliminar qualquer suspeita. - Com o ambiente nas mesmas condições da retinoscopia estática ocluir o olho contralateral, posicionar o CCJ com a marcação dióptrica (vermelho e branco) inicialmente a 180º e 90º rotacionando as posições em 90º e 180º, logo em seguida 45º e 135º rotacionando as posições em 135º e 45º, realizar este movimento por duas vezes e pedir informação do Cliente (PX) se encontrou melhora em alguma das posições, caso reporte embaçamento igual não há presença de astigmatismo, já se identificar mais nitidez em uma das posições será nesta posição de nitidez o eixo do cilíndrico, colocar uma lente plano cilíndrica de 0,50D e iniciar o procedimento de afinamento para dioptria cilíndrica e eixo de cilíndrico já relatado em tópicos anteriores. - É importante durante esta verificação observar a resposta na posição do cilíndrico positivo para melhor identificar os quadrantes analisados. O Cliente (PX) deverá estar instruído a fixar o olho em uma linha acima da tabela de optotipo em relação à de melhor acuidade visual. - No esquema abaixo identificamos os procedimentos de posição do CCJ, onde o cliente percebe melhor visualização nas posições 1ª e 3ª, conseqüentemente a correção do eixo para cilíndrico negativo estará nos quadrantes das posições 2ª e 4ª como apresentado em negrito. Fig. 22- posições CCJ
  19. 19. 19 Ana Cristina Braga – acbbraga@hotmail.com 4- Afinamento para ponto próximo com CCJ O teste subjetivo tem como finalidade identificar a melhor correção para ponto próximo, proporcionando ao Cliente a melhor acuidade visual para trabalho na visão de perto. 4.1- Instrumento de utilizado A Cruz em Rede é um teste de visão para ponto próximo muito parecido com o Dial (arco para identificação de astigmatismo) como teste para ponto remoto, porém sua utilização identifica a correção esférica de nitidez para ponto próximo. Tem como objetivo de resultado fazer com que tanto as linhas verticais quanto as horizontais sejam identificadas com nitidez após a correção. Como teste subjetivo depende extremamente da condição física do cliente (PX), sendo que alguns deles não conseguem perceber igualdade entre as linhas, apesar de se tomar como resultado final o ponto em que as linhas verticais apareçam mais nítidas, o mais correto é recorrer a outros testes subjetivos para visão de perto. 4.2- Passo a passo - Após a correção dióptrica para ponto remoto estar afinada binocularmente, utilizar iluminação adequada para verificação de ponto próximo (aproximadamente lâmpada de 80 velas) como foco sobre a tabela de Jaeger (Tabela teste para ponto próximo). - Posicionar a tabela de Jaeger a 40 cm (distância padrão de ponto próximo) ou em distância de trabalho para perto do Cliente (PX). Neste teste, não passar as informações de resultados e apenas verificar a resposta de visão mediante a correção. Trabalhar monocularmente. - Posicionar o CCJ no seu cilíndrico negativo (pontos vermelhos) a 90º e para um cliente présbita (geralmente a partir de 40 anos) adicionar lente esféricas positivas de 3,00D a 4,00 D (lentes de trabalho), de maneira que o Cliente (PX) reporte mais embaçamento nas linhas horizontais. Nesse momento reduzir em passos de 0,25D em 0,25D adicionando lentes negativas até conseguir igualdade de intensidade nas linhas horizontais e verticais. - O afinamento com CCJ para ponto próximo poderá também ser realizado em pessoas não présbitas com lentes de trabalho de 3,00D positivas. Para esses Clientes (PX) o embaçamento é muito intenso, então realizaremos passos de redução dióptrico de 0,50D em 0,50D negativos até que a intensidade entre vertical e horizontal fiquem iguais. Fig.23- Cruz em rede na Tabela de Jaeger
  20. 20. 20 Ana Cristina Braga – acbbraga@hotmail.com 5- Conclusão - Como um teste subjetivo para dados finais de correção óptica, é conseguido um melhor resultado nos dados da Retinoscopia Estática. Porém ainda não é o resultado final. Os testes posteriores para a binocularidade, conforto visual e físico é que determinarão os dados finais para a construção do aparelho óptico de correção do Cliente (PX). TESTE BICROMÁTICO O teste subjetivo com tabela bicromática de acuidade visual tem o objetivo de obter o afinamento da dioptria esférica verificando se há uma hipo ou hipercorreção na dioptria do Cliente. Baseado no princípio que o índice de refração do meio se relaciona com o comprimento de onda luz que determina o balanceamento entre os efeitos de dispersão da luz pelo sistema dióptrico ocular de formação convergente. A luz do espectro visível é medida em nanômetros (nm) e se encontra entre 400 a 700nm com onda de energia de propriedades especificas: - Amplitude: por sua intensidade luminosa - Comprimento: a medida da onda (nm) - Frequência: medida de vibraçõestempo As cores do espectro visível vão do violeta ao vermelho, na ordem do menor comprimento para maior estão o violeta, azul, verde, amarelo, rosa, laranja e vermelho. Ernest Abbe relata a decomposição da luz branca em um material de densidade e índice de refração diferentes do vaco, onde com maior o índice de refração no material maior a decomposição da luz branca nas cores do espectro visível. Este balanceamento no olho humano com a luz branca passando pelo dióptro ocular composto por córnea, humor aquoso e cristalino nos permite identificar erros refrativos nas ametropias esféricas. Fig. 24- dispersão cromática Fig. 25- Espectro visível Fig. 26- onda luminosa
  21. 21. 21 Ana Cristina Braga – acbbraga@hotmail.com 1. Decomposição cromática e emetropia Apesar da relação da velocidade da luz visível no ar e sua refração através do sistema óptico ocular determinar uma decomposição cromática axila, o círculo de menor confusão permite nitidez para a acuidade visual de um olho emétrope. Desta forma um Cliente emétrope não percebe diferença nas propriedades de cada onda referente o seu comprimento, amplitude e freqüência. 2. Decomposição cromática e ametropias esféricas Nas ametropias esféricas o círculo de menor confusão causada pela decomposição da luz visível em cores pelo dióptro ocular fica mais evidente determinado pela diferença de distância focal relacionada com cada dioptria. Com a esquematização da decomposição cromática lateral podemos entender melhor de que forma o teste bicromático poderá proporcionar respostas em relação à potência de cada dioptria. Na decomposição cromática axial uma imagem é focada em posições diferentes para cada um dos comprimentos de onda e na decomposição cromática lateral é o tamanho desta imagem que é diferente. Observamos que temos a mesma imagem focada em posições e tamanhos diferentes, fazendo com que o círculo de menor confusão nos proporcione as cores na íntegra deste objeto, quando o foco da imagem está posicionado na distância axial (neste caso no eixo visual) dentro do determinado para melhor projeção (imagem na retina) mediante o dióptro apresentado (olho humano). Nas ametropias a luz refratada quando decomposta ficam com as diferenças de tamanho e posições mais evidentes por estar o foco da imagem com posicionamento diferente do que projetaria com nitidez a imagem na retina. Evidenciando o erro refrativo causado por cada ametropia e podendo ser identificado através da melhor nitidez de cor percebida. Fig. 26- Decomp. Cromo axial Fig. 27- Decomp. Cromo Lateral
  22. 22. 22 Ana Cristina Braga – acbbraga@hotmail.com 3. A relação das cores com as ametropias Na óptica as duas cores com comprimento, freqüência e amplitude de onda diferente escolhidas para o estudo dos erros refrativos nas ametropias são o vermelho e verde, onde o verde (aprox. 550 nm) tem um comprimento de onda diferente e menor que o vermelho (aprox. 720 nm). 3.1- Miopia A miopia é uma ametropia representada por basicamente um eixo antero posterior mais alongado (relatada aqui apenas à miopia axial), conseqüentemente o foco da imagem após ser refratada pelo dióptro ocular estará mais afastado do seu ponto ideal de projeção, com vetorial negativo no eixo visual. Estando o foco de projeção da imagem mais afastado da retina, a imagem refratada apresentará um erro de refração de tamanho maior e embaçada destacando principalmente na decomposição cromática lateral e axial a cor com maior comprimento e intensidade, neste caso o vermelho que está próximo de 700nm. Podemos concluir que todo míope consegue vislumbrar melhor a cor vermelha, tendo maior embaçamento para a cor verde. 3.2- Hipermetropia A hipermetropia é uma ametropia aqui representada apenas como a de eixo antero posterior mais alongado (hipermetropia axial), estando o foco da imagem após ser refratada pelo dióptro ocular mais afastado do seu ponto ideal de projeção, com vetorial positivo no eixo visual. O foco de projeção da imagem poderá estar mais próximo da retina em baixas e médias dioptrias ou até mesmo não mais percebido dentro do limite ocular em altas dioptrias. A imagem refratada apresentará um erro refrativo de tamanho menor e embaçada percebida com mais facilidade em baixas e médias ametropias, desta forma na decomposição cromática axial e lateral a cor com menor comprimento e intensidade estará destacada, neste caso o verde que está próximo de 550 nm. Conclui-se que o Fig. 28- Comprimento de onda para cada cor em nanômetros Fig. 29- Miopia e vermelho Fig. 30- Hiperopia e verde
  23. 23. 23 Ana Cristina Braga – acbbraga@hotmail.com hipermetrope consegue visualizar melhor a cor verde, tendo maior embaçamento para o vermelho. 3.3- Hiper e hipocorreção das ametropias A percepção de cores determina também a hipo ou hipercorreção das ametropias. Quando temos um míope com hipercorreção estará com melhor visualização para o verde com o vermelho embaçado, precisando afinamento positivo. Na hipocorreção estará com melhor visualização para o vermelho, necessitando de mais correção da sua ametropia. No caso do hipermetrope com hipercorreção a melhor visualização estará com melhor visualização no vermelho com o verde embaçado, precisando afinamento negativo. Na hipocorreção a melhor visualização será para o verde, necessitando de mais correção para a sua ametropia. Alguns clientes encontram dificuldades para um balanceamento total para as duas cores, simplesmente porque a sua ametropia é quebrada, por exemplo, um cliente com correção para + 1,37 esf. será corrigido com + 1,50 esf. fazendo com que o verde não tenha o mesmo balanceamento igual ao do vermelho apesar de um acuidade visual igual nas duas cores. O mesmo acontecerá para o míope, necessitando de correção para – 1,37 esf. será corrigido com -1,25 esf., também fazendo com que o balanceamento do verde em relação ao vermelho não seja o mesmo. Neste caso, a visão binocular trará mais conforto para este cliente. 3.4- O teste bicromático O teste bicromático é realizado com as mesmas condições de ambiente e posicionamento de Cliente que a Retinoscopia estática, intensidade de luz ambiente e distância da tabela devem ser respeitados. Tanto com o foróptero quanto com o óculos de prova é realizado da mesma forma em relação ao seu passo a passo. 3.4.1- Instrumento utilizado A tabela de optotipos terá em destaque menor o teste bicromático, campo iluminado com as cores verde e vermelho com optotipos para acuidade visual iguais. Utiliza-se o oclusor para realizar primeiro o teste monocularmente e terminando com afinamento binocular. Fig. 31- Tabela de testes
  24. 24. 24 Ana Cristina Braga – acbbraga@hotmail.com 3.4.2- Passo a passo - Com o cliente posicionado a 6 metros da tabela de optotipos com o resultado de afinamento conseguidos por testes após a Retinoscopia Estática, ocluir o olho esquerdo e pedir para visualizar a linha de sua melhor acuidade visual. Solicitar ao Cliente (PX) que relata sua percepção sobre as cores verde e vermelho, identificando embaçamento em alguma delas ou igualdade de intensidade e nitidez. - Se houver relato de melhor visualização no verde adicionar mais lentes esféricas positivas no passo de 0,25D em 0,25D, caso a melhor visualização for no vermelho adicionar lentes esféricas negativas no passo de 0,25D em 0,25D até conseguir melhor equilíbrio entre as cores. - Desocluir o OE e ocluir o OD, repetir o procedimento. Testar a binocularidade no bicromático e retornar para a tabela de optotipos convencional para confirmar a sua acuidade visual na melhor linha de observação. 3.5- Conclusão O teste bicromático pode determinar o afinamento final constatado pelo estudo da decomposição cromática da imagem através da luz percebida pelo espectro visível, porém deve-se ter muito cuidado com a amplitude de acomodação de cada Cliente (PX), podendo fazer inclusive uma leve miopização utilizando lentes de +0,50D esférica para o início do teste em clientes que reportem fácil acomodação para sua ametropia (principalmente os hipermetropes e míopes hiper corrigidos). Também podemos destacar a utilização em Clientes (PX) portadores de acromatopsia total ou parcial, a relação da ametropia com a luz, não está especificamente em sua cor, mas sim nas suas características de intensidade, sendo muito bem identificado o erro refrativo da imagem devido às características específicas da decomposição cromática axial e lateral.
  25. 25. 25 Ana Cristina Braga – acbbraga@hotmail.com REFERÊNCIA BIBLIOGRAFIA Guias de Laboratório Clinica de la Vision II - Universidad De la Salle ATARAXIAINC - 111 III Mundo Street - Hoboken, NJ 07030-5774 - Copyright © 2006 by Ataraxiainc, Bogotá, Chibchombia – UPC Theodore P Grosvenor, Optometria em atenção primária Raúl Martín Herranz,Métodos Subjetivos de Refracción La refracción clínica, Dr. Fernando Guiñazú Lemos Procedimientos Clínicos en el Examen Visual, Colegio Nacional de Opticos- Optometristas. 1990. Ophthalmology. San Francisco 1996. Óptica Geométrica, José Borges de Almeida Edwards K, Llewellin R. Optometría. Ed. Científicas y técnicas, SA Masson-Salvat Medicina. 1993 Barcelona España. Gonzalez Diaz-Obregon E. Optometria II. Universidad Complutense de Madrid.

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