1. FACULTAD DE CIENCIAS
DE LA SALUD
E.A.P. MEDICINA
HUMANA
2023 - I

2. Curso: FARMACOLOGÍA CLÍNICA Y TERAPÉUTICA
Tema: DOCUMENTACIÓN CLÍNICA; HISTORIAS CLÍNICAS.
DEFINICIÓN PARTES CONSTITUTIVAS DE LA HISTORIA CLÍNICA,
NORMA TÉCNICA DE LA HISTORIA CLÍNICA
Docente: Mg.QF. Yolanda Rumiche

3. VALORES
Integridad Libertad Servicio
Somos responsables de
nuestras decisiones,
coherentes en lo que
pensamos, hacemos y
decimos, e inspiradores de la
realización personal
orientada a la trascendencia.
Sabemos reconocer la
autonomía de las
personas, promover la
conducta innovadora, y
respetar las ideas con
apertura
al diálogo.
Queremos brindar altos
niveles de calidad en todo
lo que hacemos, desarrollar
lo mejor de nosotros
mismos cada día, y servir
con empatía y compromiso.

4. MISIÓN
Transformamos vidas a través de una Experiencia
Educativa Excepcional, formando profesionales
que generan valor en la sociedad.
VISIÓN
Ser una universidad reconocida por su
liderazgo en la calidad educativa y servicio.
Universidad Norbert Wiener

5. La UniversidadNorbert Wiener ofrece
formación profesional y humanística
para lograr la autorrealización delas personas.
Brinda una educación de calidad certificada
y acreditada, en línea con los intereses
y aspiraciones de desarrollode la sociedad.

6. MISIÓN
Formar al Médico Cirujano integro, competente y
emprendedor, de tipo humanista, capaz de
fundamentar la investigación científica y
tecnológica, con proyección social y extensión a la
comunidad, en un marco de responsabilidad social
de acuerdo a las necesidades de la comunidad y el
país
VISIÓN
Ser una carrera líder, acreditada en el ámbito
nacional e internacional como centro académico
de desarrollo del conocimiento científico y de la
transformación social en el campo de la enseñanza
médica, reconocida por una formación médica
integral, de investigación e innovación que
resuelva los problemas de salud y contribuya al
desarrollo de la sociedad.
E.A.P. Medicina Humana

7. Presentación del docente y del curso
Juana Yolanda RUMICHE PINGO
Juana.rumiche@uwiener.edu.pe
Químico Farmacéutico. Magister en Administración de Servicios de la
Salud, con estudios de Doctorado en Salud Pública, Especialidad en
Asuntos Regulatorios en el Sector Farmacéutico. Pasantía en Atención
Farmacéutica en el hospital CENDEISSS - COSTA RICA. Docente de la
UPNW desde el año 2019 hasta la actualidad. En la actualidad Jefe de
Farmacia del Hospital San José Callao. He asumido cargo de:
Coordinadora de Farmacia del Hospital Alberto Barton, Directora Técnica
de Farmacia del Policlínico Rimayo y miembro del consejo Directivo del
Colegio Químico Farmacéutico de la Provincia Constitucional del Callao.
Farmacología Clínica y Terapéutica
SUMILLA DEL CURSO
• Asignatura de formación especializada, en el eje de Fundamentos
Científicos e Investigación. Es de carácter teórico-práctico, con prácticas
clínicas y en laboratorio de simulación, ubicada en el séptimo semestre de la
carrera. El propósito es que, al terminar el curso, el estudiante correlacione
las intervenciones terapéuticas medicamentosas con los problemas de salud
basándose en la mejor evidencia científica disponible. Comprende el manejo
terapéutico de los principales problemas de salud infecciosos y no
infecciosos, asociaciones medicamentosas frecuentes, interacciones
medicamentosas, reacciones adversas a fármacos, manejo según Guías de
Práctica Clínica y protocolos.
• El docente es Médico Cirujano o Químico Farmacéutico, con grado
académico o especialidad médica que desempeña labor asistencial con
experiencia en los temas referidos.

8. Tema: DOCUMENTACIÓN CLÍNICA;
HISTORIAS CLÍNICAS. DEFINICIÓN PARTES
CONSTITUTIVAS DE LA HISTORIA CLÍNICA,
NORMA TÉCNICA DE LA HISTORIA CLÍNICA

9. ¿Qué esperamos aprender de las historias
clínicas?

10. CONTENIDO
01
02
03
04
HISTORIA CLINICA
TIPOS DE HISTORIAS CLÍNICAS
ESTRUCTURASDE LA HISTORIA
CLÍNICA
NORMA TÉCNICA

11. HISTORIA CLÍNICA
Es el documento médico legal, en el que se registra los datos
de identificación y de los procesos relacionados con la
atención que el médico u otros profesionales de la salud
brindan al paciente o usuario de salud y que son refrendados
con la firma manuscrita o digital de los mismo.

12. HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA
Es la HC registrada en forma unificada personal, multimedia,
refrendada con la firma digital del médico u otros profesionales de
la salud, cuyo tratamiento (registro, almacenamiento, actualización,
acceso y uso) se realiza en estrictas condiciones de seguridad,
integralidad, autenticidad, confidencialidad, exactitud,
inteligibilidad, conservación y disponibilidad a través de un sistema
de información de HC electrónicas.

13. • Redacción con objetividad
• Letra clara y legible, sin enmendaduras
• Información veras y legible
• Responsable de la custodia y conservación.
• Los diagnósticos: Clasificación Internacional de
• enfermedades CIE 10 o versión vigente.
• Registrar según diagnóstico: Presuntivo (P),
• Definitivo (D), o Repetitivo (R).
PAUTAS IMPORTANTES EN
EL LLENADO DE LA HC

14. • Registrar las RAMs en HC.
• Reportar en el formato de notificación de
sospechas de RAMs.
• Remitir al responsable de Farmacovigilancia y
Tecnovigilancia.
• Registrar eventos adversos.
• El número de HC será la DNI (peruanos) y para
extranjeros numero de pasaporte o carne de
extranjería.
PAUTAS IMPORTANTES EN
EL LLENADO DE LA HC

15. • El orden de los formatos se realiza de forma
cronológica, iniciando de atrás hacia adelante.
• La foliación se realiza de atrás hacia adelante.
• Foliar correctamente(no repetir, ni omitir
números).
• En caso hubiera errores de foliación, se tachara
con 2 líneas oblicuas cruzadas, colocar la
numeración correcta y el termino VALE.
PAUTAS IMPORTANTES EN
EL LLENADO DE LA HC

16. HISTORIAS CLÍNICAS
Consignar: fecha, hora, nombre (s) apellidos, firma, CMP, registro de especialidad del
profesional que brinda la atención. Datos del paciente, para el caso de menores de
edad datos del padre, madre u apoderado, DNI.
Todo dato debe registrarse con letra clara y legible, solo se permite abreviaturas que
registre la Norma Técnica de Salud (NTS)

17. DEFINICIONES
ACTO MÉDICO: Es toda acción o
disposición que realiza el médico en
el ejercicio de la profesiónmédica.
ALTA: Es el egreso de un paciente vivo de la
IPRESS, cuando culmina el periodo de
hospitalización.
EGRESO: es la salida de la IPRESS de un
paciente que estuvo hospitalizado o
internado. ej.: alta, retiro voluntario,
traslado a otra IPRESS, fallecimiento o fuga,
en caso de menores de edad incluir el acta
de entrega.

18. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: es aquel
posible diagnóstico que se sustenta en los
antecedentes del paciente y que se deriva
de un análisis clínico.
DIAGNOSTICO DEFINITIVO: diagnostico final que
se realiza a un paciente, aportados por médicos
clínicos y respaldo de resultados de los
exámenes auxiliares, de corresponder.
DIAGNOSTICO REPETITIVO: es aquel dado al
paciente que recibe una prestación como parte del
seguimiento o control por un diagnóstico ya
identificado y reportado previamente.

19. EPICRISIS: Documento medico legal, en el que registra
el resumen de la historia clínica que se originó por el
ingreso de paciente a la IPRESS.
INFORME DE ALTA: es el documento que bajo
responsabilidad emite el médico tratante de la IPRESS,
entregado, en forma gratuita y obligatoria a un
paciente al egreso de la IPRESS, que especifica los datos
del paciente, el diagnostico del ingreso, los
procedimientos efectuados, el diagnostico de alta,
pronóstico y recomendaciones.

20. ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA
1.- Identificación del paciente
2.- Registro de atención
3.- Información complementaria: Exámenes
auxiliares, consentimiento informado, formato de
referencia y contrareferencia,etc.
Tener en cuenta los formatos de las HC:
F. Básicos: C. externa, emergencia, hospitalización,
ficha familiar.

21. PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN:
Por etapa de vida:
F. atención integral niña y niño
F. Atención integral adolescentes
F. Atención integral del joven
F. Atención integral del adulto
F. Atención integral del adulto mayor,
Formatosde Consulta Externa

22. La redacción en la HC debe ser breve, considerar:
Nombres del paciente, edad y sexo, dirección
domiciliaria, diagnostico de ingreso, diagnostico
final de emergencia, destino y hora de terminada la
atención, observaciones, nombre y firma del
médico tratante; y nombre y firma del
acompañante o persona responsable.
FORMATOS EN EMERGENCIA

23. Anamnesis
Examen clínico
Diagnostico
Tratamiento
Plan de trabajo
Evolución
Epicrisis
Formatosde hospitalización

24. Otros formatos
FORMATO DE AFILIACIÓN
NOTAS DE ENFERMERÍA:
NOTA DE INGRESO
EVOLUCIÓN: SIGNOS Y SINTOMAS
TRATAMIENTO APLICADO
HOJA DE CONTROL DE MEDICAMENTOS U
HOJADE CONTROL VISIBLE:
DCI
FECHA DE INICIO Y DESCONTINUO
MEDICAMENTO.

25. GRAFICA DE SIGNOS VITALES
HOJA DE BALANCEO HIDRO-
ELECTROLÍTICO
FORMATO DE INTERCONSULTA
SOLICITUD DE INTERCONSULTA
INFORME DE INTERCONSULTA
ORDEN DE INTERVENSIÓN
QUIRURGICA
REPORTE OPERATORIO

26. ANAMNESIS
Antecedentes Patológicos Familiares:
Enfermedades hereditarias
Enfermedades transmisibles
Personas vivas o muertas de hasta
segunda generación por encima y Por debajo
(padres, abuelos, hijos, hermanos, tíos y sobrinos.

27. • Finalidad:
Mejorar la calidad de
atención a través de un
adecuado manejo,
conservación y eliminación
de las historias clínicas.
Proteger los intereses
legales de los usuarios, del
personal de salud y de las
IPRESS del Sector Salud.
• Objetivos:
• Establecer los
procedimientos técnicos
administrativospara el
manejo, conservación y
eliminación de las HC.
NTS N°139-MINSA/2018/DGAIN:
"Norma Técnica de Salud para la Gestión
de la Historia Clínica"

28. CALIDAD
DE
LA
HISTORIA
CLÍNICA
A.
CUANTITATIVO
Comité institucional de HC debe
vigilar que este se ajuste a la NT.
Salud.
La unidad de archivos debe velar por la
custodia e integridad de las HC.
A. CUALITATIVO
Los datos deben estar justificados:
Diagnostico, tratamiento y resultado final
Datos sin errores ni enmendadura, consignando el sello
y firma del profesional de salud que presta la atención
Es responsabilidad del comité auditar la calidad del
registro.

29. LISTA DE ACRONIMOS

30. Custodia y Conservación de las HC
IPRESS: RRHH, infraestructura, y logística necesaria.
Responsablede Archivos deHC: custodia,
conservación, y preservación.
Órgano deAdministración de Archivos: Plan de
prevención y Atención de Siniestros en Archivos y del
Manual de bioseguridad.
Director, jefede Dpto., jefede servicio o responsable
de la atención de salud: Información, evitar pérdidas,
mutilación, alteraciones o uso por personas no
autorizadas.
En caso que solicite la autorización judicial o
Ministerio Público o el usuario, seentrega copia
autenticada de la totalidad o parte de la HC dentro
de un plazo máximo de 5 días.
El tiempo pasivo de las HC y de fallecidos es de 15
años.
Pacientes con cáncer ocupacional es mínimo 40 años,
después de terminada la exposición, conformea lo
dispuesto por la normatividad.

31. Eliminación de Historias
Clínicas
1. Autorizan la eliminación: Archivo General de la Nación (AGN), ente rector del Sistema
Nacional de Archivos y los Archivos Regionales.
2. Órgano de Administración de Archivos o quien haga sus veces en la entidad pública
- Elaboran el Cronograma anual de eliminación de documentos.
- Identifica y clasifica las HC que serán eliminadas.
3. Conservación: Hojas de consentimiento informado, hoja de retiro voluntario, informes
quirúrgicos y/o registros de parto, informes de anestesia, informes de exámenes
anatomopatológicos, informes de exploraciones complementarias, epicrisis, informes de
necropsia, hojas de evolución médica, hoja de evolución de enfermería de pacientes en UCI
y Emergencia.

32. 4. Integrantes del Comité Evaluador de Documentos (CED):
Dirección o su representante (Presidente).
Jefe del Órgano de administración de archivos (secretario)-
Jefe de Oficina de Asesoría Jurídica o representante.
Jefe de la Unidad Orgánica cuya documentación será evaluada.
5. En el caso que un paciente requiere atención después de su
eliminación, la historia clínica se reiniciará, y se mantendrá el número
asignado inicialmente.

33. xperiencia ducativa xcepcional
Nuestro servicio académico integral
de calidad, en todas las áreas y niveles,
nos permite brindar una