Fap psicoterapia-analitica-funcional

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Fap psicoterapia-analitica-funcional

  1. 1. Funcional Criando Relações Terapêuticas Intensas e Curativas Robert J. Kohlenberg Mavis Tsai
  2. 2. A Psicoterapia Analítico Funcional, uma proposta teórica e aplicada inserida no campo da Terapia Comportamental e Cognitiva, foi desenvolvida por Kohlenberg e Tsai ao longo da década de 1980, e contribuiu significativamente para se compreender por quais mecanismos a relação entre um terapeuta e seu cliente afeta os processos de mudança. São discutidos nesta obra importantes aspectos conceituais, acompanhados por transcrições de interações terapêuticas e suas respectivas análises. Terapeutas de diferentes abordagens, experientes ou novatos, todos estão convidados a estabelecer com os autores uma espécie de diálogo. Kohlenberg e Tsai nos oferecem seu sofisticado raciocínio clínico, baseado em uma visão científica a respeito do comportamento humano, o qual certamente irá atrair a atenção dos profissionais brasileiros nas áreas de Psicologia e Psiquiatria.
  3. 3. Psicoterapia Analítica Funcional Criando Relações Terapêuticas Intensas e Curativas +
  4. 4. Psicoterapia Analítica Funcional Criando Relações Terapêuticas Intensas e Curativas Robert J. Kohlenberg Universidade de Washington Seattle, Washington e i Mavis Tsai Psicóloga Clínica Seattle, Washington Tradução Organizadora Rachel Rodrigues Kerbauy Traduzido por Fátima Comte Mali Delitti Maria Zilah da Silva Brandão Priscila R. Oerdyk Rachel Rodrigues Kerbauy Regina Christina Wielenska Roberto A. Banaco Roosevelt Starling Reimpressão Editores Associados Santo André, 2006
  5. 5. Kohlenberg. Robert J. (1991) Psicoterapia Analítica Funcional: Criando Relações Terapêuticas Intensas e Curativas / Robert J. Kohlenberg e Mavís Tsai. 4 Inclui referências bibliográficas e índice remissivo ISBN 85-88303-02-7 1. Terapia Comportamental. 2.Psicoterapeuta e paciente. I. Tsai. Mavis. II. Título (DNLM: 1. Comportamento.2.Relaçõesterapeuta-pacierite.3.Terapia psicana- lítica. 238págs. WM.460.6 K79f] RC489.B4KÕ5 2001 616.89,I42-~cc20 91-21357 CIP. Versão em Língua Portuguesa Editora: Teresa Cristina Cume Grassi Revisora: Irene Forlivesi Título do original (inglês) Functional Analyíic Psychotherapy Creating Intense and Curative Therapeutic Relationships Copyright (vCJ 1991 Plenum Press, New York A Division of Plenum Publishing Corporation 233 Spring Street, New York, N.Y. 1033 Direitos exclusivos para Língua Portuguesa Copyright @2001 ESETec Editores Associados j Editores Associados A solicitação de exemplares poderá ser feita à ESETec (11) 4990 56 83/ 4438 68 66 www.esetec.com.br eset@uol.com.br
  6. 6. Aos nossos pais Jack e Bess Kohlenberg EdwineEmilyTsai, cujo amor constante, apoio e orgulho foram o sustentáculo de nossas lutas e
  7. 7. Prefácio Edição de Língua Portuguesa Nós nos sentimos profundamente honrados pela tenacidade demonstrada por nossos colegas brasileiros naprodução da edição em português do livro Functional Analytic Psychotherapy (FAP). Por muito tempo o Brasil tem se destacado na aplicação da análise do comportamento aos problemas clínicos, e este livro posiciona a FAP dentro desse género. Nossos colegas brasileiros estão empenhados em várias pesquisas instigantes e no desenvolvimento da FAP, e nós temos uma dívida de gratidão para com eles, pelo trabalho que tiveram na tradução desse livro. Robert Kohlenberg mantém relações de amizade com quase todos os que contribuíram para esta tradução e guarda lembranças agradáveis de momentos em que estiveramjuntos. Traduzir um livro de psicoterapia analítica funcional (FAP) é uma tarefa difícil, devido às sutilezas dos conceitos teóricos e à sensibilidade para temas culturais que se faz necessária. Os tradutores mantiveram contato conosco e temos a certeza de que eles fizeram um trabalho muito bom. Nós gostaríamos de agradecer, por seu trabalho, às seguintes pessoas: Irene Forlivesi pelo prefácio, Roosevelt Starling pelo Capítulo 1, Regina C. Wielenska pelo Capítulo 2, Maly Delitti pelo Capítulo 3, Roberto Alves Banaco pelo Capítulo 4, Fátima Conte
  8. 8. Prefácio pelo Capítulo 5, Priscila Derdyk pelo Capítulo 6, Maria Ziíah Brandão pelo Capítulo 7, e Rachel Rodrigues Kerbauy pelo Capítulo 8. Em especial, desejamos expressar nossa profunda gratidão a Rachel Rodrigues Kerbauy, por ter iniciado e coordenado este árduo empreendimento, O trabalho de todos neste livro nos ajuda a alimentar o sonho de que um público cada vez maior de terapeutas e de clientes pode ser inspirado e enriquecido pela FÂP. R. J. K. e M. T. *
  9. 9. Prefácio Este livro nasceu da experiência acumulada ao longo de muitos anos, tratando e pensando a respeito de nossos clientes. Nós encaramos este trabalho como um manual de tratamento que contem orientações para a criação de relações terapêuticas que sejam profundas, intensas, significativas e benéficas. Este livro não é uma coleção de técnicas, mesmo tendo a inclusão de várias delas. Mais do que isto, nós descrevemos um referenciai teórico que pretende servir de guia para a atividade do terapeuta. Embora a teoria da qual fazemos uso seja particularmente muito adequada para a nossa proposta, nós perdemos a maioria do nosso público no momento em que mencionamos seu nome. Desta forma, os próprios alicerces com os quais contamos, podem prejudicar o nosso desejo de compartilhar a estimulação intelectual e os nossos insights clínicos. É difícil para os clínicos adotarem novas técnicas que leram em um livro. Eles não estão particularmente propensos a serem receptivos quando estas técnicas estão baseadas numa teoria que provoca uma forte reação negativa. Entretanto, estateoria é amplamente mal-interpretada e mal-compreendida; como consequência, o primeiro capítulo fornece explicações sobre os principais tópicos do behaviorismo radical, abordando alguns desses mal-entendidos (talvez você ix
  10. 10. x Prefácio não tenha notado, mas nós omitimos o nome da teoria). No Capítulo 1, nós também mostramos como o behaviorismo radical conduz o foco da atenção para a relação terapeuta-cliente. Pretendia-se que este livro fosse lido mais ou menos na sequência, mas isto não é obrigatório. Cada capítulo é praticamente independente do outro, porque muitos dos conceitos menos conhecidos são retomados, mesmo que eles já tenham sido apresentados num capítulo anterior. Os temas de conteúdo mais teórico e abstrato estão contidos nos três primeiros capítulos, e nos capítulos seguintes a ênfase maior é dada à aplicação clínica. Para alguns leitores, iniciar a leitura por estes capítulos mais clínicos poderia avivar o interesse em examinar os capítulos teóricos anteriores. Nós esperamos que, ao percorrer os capítulos e observar novas formas de aplicação dos conceitos, ocorraum efeito cumulativo e os conceitos se tornem mais compreensíveis. No segundo capítulo, nós evidenciamos os princípios de como fazer psicoterapia analítica funcional (FAP). Embora forneçamos cinco princípios, somente o primeiro é realmente necessário, e esperamos que seja este a ser guardado na memória: " prestar atenção aos comportamentos clinicamente relevantes" ; é nisto que se concentra este livro. Talvez o terceiro capítulo venha a ser o mais difícil. É a primeira vez que são apresentados alguns dos conceitos do comportamento verbal. Também é explicado um sistema que analisa o que o cliente diz. Uma 'saída de emergência' é oferecida aos leitores que não querem perder tempo no aprendizado do sistema, ao contrário, querem dirigir-se diretamente para as principais conclusões. As emoções e o afeto são fundamentais no processo terapêutico. Contudo, nós seguimos por um caminho ligeiramente diferente daquele da maioria dos outros sistemas terapêuticos. Concluímos que, por um lado, os sentimentos não causam os problemas de um cliente nem são os responsáveis pela mudança terapêutica. Mas, por outro lado, a terapia não funciona se os sentimentos não ocorrem. Este e outros paradoxos são explicados no Capítulo 4, no qual se espera que a nossa discussão sobre a expressão dos sentimentos traga uma luz adicional a este tópico polemico. Todas as pessoas pensam e têm cognições. Além disso, as cognições têm um papel primordial na terapia. No Capítulo 5, nós expomos de uma nova forma a visão do behaviorismo radical sobre estes fenómenos, resultando em uma abordagem que, acreditamos, será útil aos psicoterapeutas, inclusive aos terapeutas cognitivos.
  11. 11. 4 Prefácio xi Neste livro, a aplicação da teoria behaviorista se estendeu para além dos seus domínios costumeiros. Esta extensão ocorre em seu maior grau no Capítulo 6, no qual abordam-se os problemas do self, um tópico esporadicamente discutido nos círculos behavioristas. Nós apresentamos o self como uma experiência altamente pessoal que se manifesta de diversas maneiras, algumas mais adaptativas do que outras. Borderline, e transtorno narcisista e de personalidade múltipla estão incluídos entre as formas mal-adaptativas que colocamos em discussão. Nós explicamos os problemas do selfcomo sendo o resultado de várias condições externas que acontecem durante o desenvolvimento, tanto normal quanto patológico, na infância. No Capítulo 7, nós desafiamos a afirmação de que a focalização da FAP na relação terapêutica nada mais é do que a psicanálise com nova leitura. São examinados os conceitos psicanalíticos de transferência e aliançaterapêutica e o modelo relacional da terapia de relações objetais. Argumenta-se sobre a questão da FAP ocupar um espaço único entre as terapias psicodinâmicas e comportamentais atuais. Dependendo de qual seja o interesse dos leitores, algunspodem considerar que nós deixamos a melhor partepara o final. Nosso último capítulo se aprofunda nas precauções éticas, no processo de supervisão, nos problemas inerentes à metodologia tradicional de pesquisa e suas implicações para a pesquisa da FAP, e em como os princípios da FAP podem ser ampliados para que consigam abranger problemas do mundo exterior à terapia. É necessário fazer uma referência à terminologia comportamental usada neste livro. A linguagem comportamental pode proporcionar novos insights sobre os fenómenos clínicos e transmite o que pretendemos dizer a respeito de como a terapia pode ajudar e do porquê dos problemas dos clientes. Entretanto, esta terminologia não foi desenvolvidano ambientepsicoterapêutico, sendo, por isso, pouco eficiente para comunicar os fenómenos que lá ocorrem. Nós procuramos permanecer entre a linguagem dos behavioristas radicais e aquela usada pela maioria dos clínicos, Algumas vezes a pendência foi maior para um dos lados, mas nós tentamos obter o melhor da riqueza que cada uma delas contem. Este livro surgiu de um capítulo que constou no livro "Psychotherapists in Clinicai Practice" (1987), editado por Neil Jacobson. Nós somos gratos a Neil por nos ter encorajado a dar o primeiro passo. No nosso livro, a aplicação clínica foi facilitada por meio do uso de transcrições de casos e da ênfase dada ao comportamento verbal do cliente. O capítulo que trata do selfevoluiu de um artigo escrito originalmente por Robert Kohlenberg e Marsha Linehan.
  12. 12. xu Prefácio Bob Kohlenberg gostaria de reconhecer a importância que teve sua filha Barbara na génese deste livro, pois ela foi a responsável pelo 'retorno à vida ' de um behaviorista radical extinto. Seu filho Andy contribuiu significativamente com perspectivas éticas, ao mesmo tempo em que seu filho Paul o lembrava da importância de se ter uma mente investigativa, bom humor e compromisso. Seu irmão David esteve sempre presente para escutar, fato que foi essencial para a elaboração deste livro. Mavis, querida co-autora, enriqueceu a vida dele com seu amor e intelecto ilimitados, os quais forneceram a linha-mestra que é o âmago da FAP. Mavis Tsai reverencia a lembrança de Ned Wagner, seu primeiro orientador de pós-graduação. Foi de inestimável valor o entusiasmo que ele demonstrou por suas idéias e textos quando ela era aindauma "caloura" na pós- graduação. No curto período de dois anos, Ned infundiu nela um universo de confiança, curiosidade e compaixão. Seus outros dois orientadores, Stanley Sue e Shirley Feldman-Summers, também desempenharam papel essencial em seu desenvolvimento como psicóloga. Também foram mentores Laura Brown, James Coleman e Ron Smith. Bob, co-autor e seu parceiro na vida, inundou-lhe a vida com seu profundo amor, mente fértil e presença marcante, dando-lhe razão e alegria de viver. Os colegas de clínica Carla Bradshaw, Barbara Johnstone, Karen Lindner, Vickie Sears, Eilen Sherwood, e Alejandra Suarez leram uma parte ou todo o manuscrito em suas diferentes etapas de execução e forneceram importante feedback. Temos uma dívida especial com Anne Uemura, amiga e companheira muito próxima, que passou incontáveis horas revisando cada palavra de nosso manuscrito e nos ofereceu críticas detalhadas e construtivas. Willard Day foi uma grande inspiração. Seu trabalho demonstrou que a interpretação é uma atividade essencial do behaviorista radical. Seu encanto pelas novas idéias tornou-se um refugio no qual elas poderiam crescer e prosperar. Steve Hayes estabeleceu as bases para a aplicação dos princípios behavioristas radicais na psicoterapia de adultos. Stanley Messer, o primeiro estudioso com orientação psicodinâmica que levou a sério nosso trabalho, nos deu um feedback crítico valioso. À próxima geração deterapeutas FAP- MichaelAddis, James Cordova, Daria Broberg, Victoria Foilette, Allan Fruzzeli, Enrico Ganaulti, Kelly Koerner, Marty Stern, Julian Somers, Paula Truax. e Jennifer Waltz - nossos
  13. 13. Prefácio ' # « xm agradecimentos pela generosidade demonstrada enquanto as idéias começavam a surgir e um sistema estava se desenvolvendo. Agradecemos aos nossos clientes que dividiram conosco suas mais profundas dores e alegrias. Cada um de nossos clientes contribuiu para a nossa perspicácia clínica e modelou quem somos como terapeutas. Para proteger a individualidade dos clientes que estão descritos nas histórias de casos, foram alterados todos os nomes e outras informações que poderiam identificá-los. O falecimento de B. F. Skinner representa uma grande perda para todos aqueles que o admiraram. A essência de seu trabalho de uma vida toda consistia na esperança de que pudéssemos melhorar nossas vidas e o mundo no qual vivemos. Foi com base neste legado que nós escrevemos este livro, e lamentamos que ele não teve a oportunidade de lê-lo e testemunhar mais um dos inúmeros efeitos que seu trabalho teve sobre as pessoas. RJ.K M. T
  14. 14. Sumário Capítulo 1 Introdução. Princípios Filosóficos do Behaviorismo Radical... 3 A natureza contextual do conhecimento e da realidade. 3 Uma visão não-mentalista do comportamento; o enfoque nas variáveis ambientais que controlam o comportamento. 5 O interesse está centrado no comportamento verbal controlado por eventos diretamente observados. 6 Suportes Teóricos da FAP . 8 Reforçamento... 9 Especificação de comportamento clinicamente relevante. 15 Preparando a generalização. 17 Capítulo 2 Aplicação Clínica da Psicoterapia Analítica Funcional. 19 Problemas do cliente e comportamentos clinicamente relevantes. 19 CRB1: Problemas do cliente que ocorrem na sessão. 20 CRB2: Progressos do cliente que ocorrem na sessão. 21 CRB3: Interpretações do comportamento segundo o cliente. 25 Avaliação inicial . 26 Técnica Terapêutica: As Cinco Regras... 27 Regrai: Prestar atenção aos CRBs . 27 Regra 2 : Evocar CRBs... 30
  15. 15. xvi Sumário Regra 3: Reforçar CRB2s. 32 Regra 4: Observe os efeitos potencialmente reforçadores do compor- tamento do terapeuta em relação aos CRBs do cliente. 40 Regra 5: Forneça interpretações de variáveis que afetam o compor- tamento do cliente. 41 Exemplo de Caso Clínico ... 47 Capítulo 3 Suplementação: Aumentando a capacidade do terapeuta para identificar comportamentos clinicamente relevantes . 51 Classificação de Comportamento Verbal. 51 O Sistema da FAP de Classificação das Respostas do Cliente. 54 Classificação e Observação de Comportamento Clinicamente Relevante 65 Exemplos de Classificação de Respostas do Cliente. 67 Situações Terapêuticas que Frequentemente Evocam Comportamentos Clinicamente Relevantes . 69 Capítulo 4 O Papel de Emoções e Lembranças na Mudança do Comportamento.... 75 Emoções. 75 Aprendendo os Significados dos Sentimentos. 78 Sentimentos como Causas de Comportamento... 80 Expressando sentimentos . 82 Evitando sentimentos . 84 Grau de contato com variáveis de controle. 85 Lembranças. 89 Implicações Clínicas. 92 Ofereça uma Racional Comportamental para Entrar em Contato com Sentimentos . 93 Aumente o Controle Privado de Sentimentos. 94 Aumente a Expressão de Sentimentos pelo Terapeuta. 96 Melhore o Contato do Cliente com Variáveis de Controle. 97 Caso Ilustrativo . 103
  16. 16. Sumário Capítulo 5 Cognições e Crenças. 107 Terapia Cognitiva. 108 Problemas com a terapia cognitiva e o paradigmaABC.. 109 Formulação Revisada da Terapia Cognitiva. 111 A Revisão FAP do B-> C.. 114 ComportamentoModeladoporContingências.114Tatos e Mandos: Dois Tipos de Comportamento Verbal. 115Comportamento Governado Por Regras. 122 Estruturas Cognitivas e Comportamento Modelado por Contingências 125 Implicações Clínicas da Visão da FAP Sobre as Crenças. 126 Focalizando o pensamento aqui e agora . 127 Levando em consideração o papel variável que os pensamentos podem exercer. 128 Ofereça explicações relevantes sobre os problemas do cliente. 132 Use com cuidado a manipulação cognitiva direta. 133 135 Ilustração de Caso. Capítulo 6 O self . 137 Definições Comuns do Self.... 138 Uma Formulação Behaviorista do Self. 139 Conceitos Básicos . 141 A emergência do "Eu" como uma pequena unidade f imcional. 145 Qualidades do "Eu". 153 Desenvolvimento Mal-adaptativo da Experiência do Self. 156 Distúrbios menos graves de Self... 156 Distúrbios graves do self. 162 Implicações Clínicas. 173 Reforçando a fala na ausência de dicas externas específicas. 174 Combinar tarefas terapêuticas com o nível de controle interno no repertório do cliente....... 176
  17. 17. xviii Sumário Reforçando tantas declarações "eu X" do cliente quanto possível. 182 Capítulo 7 Psicoterapia Analítica Funcional : Uma ponte entre a Psicanálise e a Terapia Comportamental... 187 A FAP em Contraste com Enfoques Psicodinâmicos. 188 Transferência. 188 A Aliança Terapêutica. 196 Relações Objetais . 199 FAP em Contraste com Terapias Atuais do Comportamento. 202 FAP: Um Raro Nicho entre a Psicanálise e a Terapia Comportamental. 205 Capítulo 8 Reflexões sobre ética, supervisão, pesquisa e temas culturais... 209 Temas Éticos ... 209 Proceda cuidadosamente . 210 Evite Exploração Sexual. 211 Esteja Alerta para Interromper Tratamentos Ineficientes.. 212 Atente para Valores Opressivos e Preconceituosos. 212 Evite Tirania Emocional. 213 Supervisão da FAP ..... 215 Pesquisa e Avaliação. 217 Falhas dos Modelos Convencionais de Pesquisa. 218 Métodos Alternativos de Coleta de Dados que Influenciam a Prática Clínica..... 220 Problemas Culturais Decorrentes da Perda de Comunicação . 225 Conclusão . 228 Referências... 229 índice... 235 }
  18. 18. 1 Introdução Quando penso naqueles pacientes que eu vi experimentarem uma grande mudança, eu sei que o fogo estava na relação terapêutica.... Havia luta e medo, proximidade, amor e terror. Havia intimidade e afronta, apreensão e vergonha... era uma jornada significativa, mais para o paciente que vinha buscar ajuda mas. de fato, para ambos os participantes. Era um processo que percorria todo o desenrolar da terapia e deixava a ambos, paciente e terapeuta, alterados pela experiência... A relação terapêutica está no próprio centro da psicoterapia e é o veículo através do qual a mudança terapêutica acontece. (Greben, 1981, p. 453-454) Independente da sua orientação teórica, a maioria dos clínicos experientes teve clientes memoráveis, cujas mudanças excederam em muito, e de maneira mar- cante, os objetivos formais da terapia. Para estes clientes, a descrição de Greben parece capturarum aspecto importante do que foi o processo terapêutico, mesmo que o tratamento tenha sido baseado numa teoria bastante diferente da sua perspectiva psicodinâmica. Entretanto, o que falta nos escritos de Greben, bem como na maioria dos sistemas terapêuticos que enfocam a relação entre o terapeuta e o cliente, é um sistema conceituai coerente, com construtos teóricos bem definidos que conduzam, passo a passo, à formulação de orientações precisas para a terapia. Descreveremos um tratamento que tem um referencial conceituai claro e preciso e, ainda assim, parece produzir o que Greben descreve. Chamamos nosso tratamento de psicoterapia analítica funcional (FA.P) e talvez possa causar uma certa surpresa o fato dele derivar de uma análise funcional skinneriana do ambiente psicoterapêutico típico. Seus fundamentos estão na obra de B. F. Skinner (por ex., 1945, 1953, 1957, 1974). Na seção seguinte, iremos rever os princípios filosóficos mais importantes do behaviorismo radical. 1
  19. 19. 2 Prefácio Muito embora a FAP seja um tipo de terapia comportamental, ela é bastante diferente das terapias comportamentais tradicionais, tais como o treina- mento em habilidades sociais, reestruturação cognitiva, dessensibilização e terapia sexual. Ao contrário daquelas, as técnicas utilizadas pela FAP são concordantes com as expectativas dos clientes, que buscam uma experiência terapêutica pro-funda, tocante, intensa. Além disso, ela também se ajusta muito bem a clientes que não obtiveram uma melhora adequada com as terapias comportamentais convencionais e àqueles que têm dificuldades em estabelecer relações de intimidade e/ou têm problemas interpessoais difusos, pervasivos, tais como os que recebem diagnósticos tipificados pelos do Eixo II do DSM- III-R (American Psychiatric Association, 1987). Para manejar estes problemas enraizados, a FAP conduz o terapeuta a uma relação genuína, envolvente, sensível e cuidadosa com seu cliente, e, ao mesmo tempo, apropria-se com vantagens das definições claras, lógicas e precisas do behaviorismo radical. Infelizmente, o behaviorismo radicaltem sido largamente incompreendido e rejeitado. Quando perguntamos aos nossos colegas o que lhes vinha à mente frente ao termo behaviorismo radical, suas respostas incluíram: (1) "Eu penso nas caixas de Skinner. Sinto uma rejeição visceral. Eu acho que ele é simplista e que nega a realidade de um psiquismo interno, rico e complexo, que interage com a realidade externa. Para mim, o behaviorismo sempre me pareceu muito arrogante, ao reduzir o incrível mistério de existir, de ser, " ao que pode ser observado" e (2) "Vocêjá ouviu aquela dos dois behavioristas radicais que fazi- am amor apaixonadamente? Depois, um perguntou para o outro: Foi bom para você! Como foi para mim? " . Estas reações - que o behaviorismo radical é simplis-ta, que reduz ações significativas somente ao que pode ser observado e que re-quer consenso público - são representativas dos mal-entendidos que a maioria dos clínicos mantêm. Essas distorções são devidas, em parte, à natureza cripto-gráfica das obras de Skinner, o que íhe dificulta ser interpretado corretamente, e também devido ao fato de que o behaviorismo radical é frequentemente confun-dido com o behaviorismo metodológico ou convencional, que é bem mais conhecido. Em contraste com o behaviorismo radical, o behaviorismo metodo-lógico exige consenso público para as suas observações. Estudando somente o que pode ser publicamente observado, o behaviorismo metodológico exclui o estudo direto da consciência, dos sentimentos e dos pensamentos. Já bem cedo Skinner (1945) diferenciava a sua abordagem do resto da psicologia, declarando que a sua " dor de dentes é simplesmente tão f ísica quanto a minha máquina de escrever" (p. 294) e rejeitava o pré-requisito do consenso público. Para ser mais precisa, a anedota acima, contada pelos nossos colegas, deveria começar assim: " Você já ouviu aquela dos dois behavioristas metodológicos... ?".
  20. 20. Introdução 3 PRINCÍPIOS FILOSÓFICOS DO BEHAVIORISMO RADICAL Quando alguém diz "radical", é comum vir à mente a imagem de um extremista de olhos esbugalhados. O que geralmentenão se sabe é que a palavra radical vem do latim radix, significando raiz. "O verdadeiro radical é aquele que tenta chegar à raiz das coisas, que não se distrai pelo superficial, vendo florestano lugar de árvores. É bom serradical. Qualquer pessoa que pense com profundidade será um deles" (Peck, 1987, p. 25). Assim é que o behaviorismo radical é uma teoria rica e profunda, que procura chegar às raízes do compor- tamento humano. Lapsos verbais, o inconsciente, poesia, espiritualidade e metá- fora, são exemplos dos temas que têm sido discutidos pelo behaviorismo radical. Sentimentos e outras experiências privadas são também considerados e "a estimulação originada no corpo desempenha importante papel no comportamento" (Skirmer, 1974, p. 241). Muito embora seja difícil condensar os vários volumes da obra de Skinner num breve resumo do behaviorismo radical, o texto que se segue é uma tentativa de descrever os seus princípios filosóficos básicos. A natureza contextual do conhecimento e da realidade Skinner rejeita a idéia de que, conhecendo-se algo sobre uma coisa, a expressão deste nosso conhecimento consista numa declaração sobre o quê aquele objeto do conhecimento é; a idéia de que esta coisa possa ter, de alguma forma, uma identidade permanente, como um ente real da natureza. Podemos atribuir o status de " coisa" a eventos principalmente porque estamos habituados a falar sobre o mundo como sendo composto de objetos, que sentimos possuir em uma constância ou estabilidade próprias. Na verdade, a meta original da ciência, qual seja a descoberta de verdades objetivas, tem se mostrado cada vez mais inalcançável. No seu núcleo, ciência é ou o comportamento dos cientistas, ou os artefatos dessas atividades, e o comportamento científico, por sua vez, é presumidamente controlado pelo mesmo tipo de variáveis que governam quaisquer outros aspectos do comportamento humano complexo. Desta forma, os cientistas são, em si mesmos, não mais do que organismos que se comportam e as obser-vações que produzem não podem ser separadas dos interesses e atividades do observador. Esta posição antiontológica de Skinner é similar ao ponto de vista construtivista ou kantiano (Efran, Lukens & Lukens, 1988). No século XVIII o filósofo Immanuel Kant, um dos pilares da tradição intelectual ocidental, propôs
  21. 21. 4 Capítulo 1 que o conhecimento é a invenção de um organismo ativo, interagindo comum ambiente. Em contraste, John Locke, fundador do empirismo britânico, via o conhecimento como o resultado do mundo externo imprimir uma cópia dele mesmo numa mente inicialmente " embranco " . Decorre daí que Locke considera as imagens mentais como sendo basicamente " representações " ou "descobertas" de algo fora do organismo, enquanto Kant assevera que as imagens mentais são inteiramente criações ou " invenções" do organismo, originadas como um subproduto do seu percurso através da vida. Os construtivistas reconhecem o papel ativo que elas desempenham na criação de uma visão do mundo e na interpretação das suas observações em termos daquela visão. Traduzindo essas posições em termos de prática clinica, uma empreitada objetivista, como a psicanálise clássica, é construída em torno da crença de que a verdade objetiva pode ser descoberta e, quando adequadamente revelada, conduziria a uma saúde mental melhorada. Por outro lado, a crença construtivista é que uma boa intervenção gera as suas próprias verdades. Terapeutas objetivistas querem saber o que realmente aconteceu no passado. Terapeutas construtivistas estão mais interessados na " história", como uma chave para a narrativa que está se desdobrando e que dará aos eventos contemporâneos o seu significado. Ou seja, a história e o meio ambiente imediato daquele que percebe, influenciam a percepção da experiência original e da sua recordação. As lembranças reais e os seus significados podem, assim, manter pouca semelhança com os eventos e os seus significados no passado. Muito embora uma verdade objetiva sobre o passado possa ser impossível de ser descoberta, o próprio processo de rememorar e descobrir significados é considerado como sendo uma intervenção que levará à melhora do cliente. Por exemplo, se uma cliente relata um sonho sobre incesto e em seguida põe em dúvida a sua veracidade, a ênfase não estaria em se o incesto ocorreu ou não, mas sim, preferencialmente, nas verdades inerentes ao sonho, nas condições que ela experimentou em sua vida que poderiam conduzir a tal sonho. Assim, se for efetiva em termos de benefício terapêutico ou de progressos na terapia, a intervenção terapêutica que envolve a recuperação de memórias do passado gera as suas próprias verdades. Na tradição construtivista, o behaviorismo radical enfatiza o contexto e o significado. Tire algo do seu contexto e ele perderá o seu significado. Ponha este algo em um novo contexto e ele significará outra coisa. Esta é uma das razões pelas quais Hayes (1987) prefere o termo contextualismo para o behaviorismo radical. Problemas, mentais ou de qualquer outra natureza, não existem isoladamente. Eles são imputações de significado que se formam dentro
  22. 22. Introdução 5 . de uma determinada tradição e têm significado somente dentro desta tradição. Até mesmo experiências que as pessoas consideram puramente físicas são, na verdade, modeladas pela linguagem e pelas experiências prévias. A dor, por exemplo, não é simplesmente o disparo de terminações nervosas; é em parte sensação, em parte ideação temerosa: um revestimento de interpretações envolvendo sensações (Efran et ai, 1988). Mas no mais das vezes, e ainda que a posição contextualista (construtivista) possa ser intelectualmente atrativa, é difícil trazer estas idéias para a nossa prática de vida em geral e é particularmente difícil trazê-las para as práticas terapêuticas. É dizer que psicoterapeutas (behavioristas radicais incluídos) podem aceitar o contextualismo em nível intelectual mas não fazem o mesmo em nível emocional. Como colocado por Furman e Ahola (1988): Quando discutimos filosofia com os nossos colegas, talvez possamos concordar prontamente em que não existe uma única maneira de ver as coisas. Mas quando isso toca as nossas próprias crenças sobre clientes específicos, tendemos a nos apegar com tenacidade às nossas próprias verdades. Esquecemo-nos de que idéias são fabricadas pelos observadores e. f inalmente, convencemos a nós mesmos de que. de algum modo. elas nos oferecem um diagrama da realidade... Porque pensamos que sabemos quando, na verdade, simplesmente imaginamos, construímos, pensamos ou acreditamos? (p. 30). Uma visão não-mentalista do comportamento: o enfoque nas variáveis ambientais que controlam o comportamento O behaviorismo radical explica a ação humana em termos de comportamento ao invés de entidades ou objetos dentro do cérebro. Assim, ao invés de "memória" e "pensamentor,, a análise baseia-se em " lembrando" e "pen- sando " . O comportamento de introduzir uma moeda numa máquina automática de venda de doces é visto como comportamento, e não como um mero sinal que indica a presença de alguma entidade fora do comportamento em si mesmo, tais como impulso, desejo, expectativa, atitude ou uma desorganização das funções egóicas. Uma explicação adequada estaria centrada não em entidades mentais, mas naquelas variáveis que afetam o comportamento, tal como o número de ho- ras sem alimentar-se. No mentalismo, processos psicológicos internos, como " força de vontade" e "medo do fracasso", adquirem poderes homunculares para causar a ocorrência de outros eventos, esses mais comportamentais. Explicações do comportamento serão incompletas se não envolverem a busca, tão retroatíva
  23. 23. 6 Capítulo 1 quanto possível, de antecedentes observáveis do comportamento presentes no meio-ambiente. Muitas das " explicações " psicológicas mais difundidas pouco mais fazem do que especificar algum processo interno como sendo a causa de um aspecto particular do comportamento. Neste caso, é um questionamento inteiramente razoável pedirmos explicações sobre o quê faz esse processo interno agir como ele age. É importante notar que Skinnerfaz objeções a coisas que sejammentais, não a coisas que sejam privadas. Entretanto, aos eventos privados Skinner não atribui qualquer outro status distintivo que nã© seja o da sua privacidade. Eles provêm do mesmo material dos comportamentos públicos e estão sujeitos aos mesmos estímulos discriminativos e reforçadores que afetam todos os compor- tamentos. Assim sendo, na visão de Skinner a resposta privada de um cliente pode ter tanto (ou tão pouco) efeito causal no seu comportamento subsequente como poderia ter uma resposta pública. Assim é que, ao procurar explicações para o comportamento, os behavioristas radicais percebem a si mesmos como estando, essencialmente, engajados numa busca por " variáveis de controle" . Eventos são considerados como variáveis de controle quando eles são percebidos como estando, de alguma forma, relacionados ao comportamento. O comportamento verbal que descreve uma relação entre um comportamento e variáveis de controle é chamado de declaração de uma relação funcional e a tentativa sistemática de descrever relações funcionais é chamada de análisefuncional do comportamento, O interesse está centrado no comportamento verbal controlado por eventos diretamente observados Todo comportamento verbal, não importa quão privado pareça ser o seu conteúdo, tem as suas origens no ambiente. Embora os fenómenos relacionados ao funcionamento verbal humano possam variar do mais intima- mente pessoal ao mais publicamente social, toda linguagem que faça sentido tem a sua forma eficaz modelada pela ação da comunidade verbal. Desta forma, quando uma falante diz que ela vê uma imagem dentro da sua mente, o que está sendo dito precisa ter-lhe sido ensinado, na sua infância, por outros que não po- deriam ver dentro da sua mente. Assim, para o processo de ensino os " professores " » * / precisariam, necessariamente, dispor de eventos diretamente observáveis (ver Capítulos 4 e 6).
  24. 24. Introdução 7 Que fatores estão envolvidos em levar o falante a falar o que ele ou ela faz? Conhecer de maneira completa o que leva a pessoa a falar alguma coisa é entender o significado do que foi dito no seu sentido mais profundo (Day, 1969). Por exemplo, para entender o que uma pessoa quer dizer quando ela fala que acabou de ter uma experiência de estar fora do corpo, procuraríamos por suas causas. Primeiramente, desejaríamos saber sobre a estimulação que foi experi- mentada no corpo. A seguir, gostaríamos de saber porque um estado corporal particular foi experimentado como fora do corpo. Desta forma, procuraríamos causas ambientais na história passada daquela pessoa, incluindo as circunstâncias4 que ela encontrou enquanto crescia e que resultaram nela falar "corpo", "fora do", " acabo de ter" e "Eu" (uma descrição de algumas experiências que resultam em " Eu" está apresentada no Capítulo 6). Tão logo saibamos "de todos estes fatores, entenderemos profundamente o significado do que ela quis dizer. A observação direta é altamente valorizada como um método de reunir dados relevantes. Entretanto, é importante notar que o que é observado não necessita ser público. Skinner tem uma posição crítica no que diz respeito à filosofia da "verdade por consenso", uma perspectiva f requentemente adotada por behavioristas convencionais os quais sustentam a tese de que o conhecimento científico necessita ser de natureza essencialmente pública. De fato, na maioria das vezes é mais fácil considerara observação como algo privado, porque somente uma pessoa pode participar de um ato singular de observação. Mas o interesse não está restrito somente aos eventos que, em princípio, são considerados como sendo observáveis por uma outra pessoa. Os behavioristas radicais sentem-se livres para observar ou mesmo responder às suas próprias reações a uma sonata de Beethoven, assim como eles estão livres para observar a reação de qualquer outra pessoa (Da}', 1969). Uma vez que a observação do comportamento tenha ocorrido, os observadores são encorajados a falarem interpretativamente sobre o que foi observado, reconhecendo que a interpretação particular que for feita por eles será uma função da sua própria história pessoal. Simplesmente, eles têm a esperança de que o quê eles vêem, venha a exerceruma crescente influência no que eles dizem. A influência ampliada do mundo naquilo que é dito é também entendida como um contato ampliado com o mundo. O contato é altamente desejável para o cientista e pode ser visto como o núcleo da ciência. Um contato ampliado é também desejável para a maioria dos clientes que comparecem à psicoterapia. Por exemplo, clientes que não expressam emoções (ver Capítulo 4), podem também ser descritos como pessoas que estão evitando contato com situações que eliciam emoções e por isso poderiam ter dificuldades em relações íntimas.
  25. 25. 8 Capítulo 1 Os princípios f ilosóficos vistos acima - que o conhecimento é contextual, que o comportamento é compreendido de maneira não-mentalista e que mesmo o comportamento verbal mais privado tem as suas origens no ambiente - fornecem a linguagem e o conceito de natureza humana que pretendem tomar clara a inte- ração entre o comportamento de um indivíduo e o ambiente natural. Conceitos behavioristas radicais têm sido usados tanto para explicar uma ampla gama de práticas terapêuticas, como apsicanálise e a dessensibilização, como também para explicar experiências humanas como o sentimento, a apreensão, o selfe a raiva. Uma outra aplicação dos conceitos skinncrianos, denominada análise experimental do comportamento, é uma abordagem mais estreita e que utiliza analogias com procedimentos de condicionamento operante, desenvolvidos em laboratórios, para solucionar problemas clínicos da vida cotidiana. Usamos o termo 'analogias, porque existem diferenças significativas entre a aplicação clí- nica e o trabalho de laboratório (como discutiremos mais tarde), diferenças essas que têm importantes implicações para a psicoterapia. Na seção seguinte, estaremos desenvolvendo os nossos argumentos sobre como os fundamentos da análise experimental do comportamento compõem o suporte teórico da FAP. SUPORTES TEÓRICOS DA FAP O interesse da análise experimental do comportamento está centrado no reforçamento, na especificação dos comportamentos clinicamente relevantes e na generalização (Reese, 1966; Kazdin, 1975; Lutzker & Martin, 1981). Estes procedimentos têm se mostrado extremamente poderosos no tratamento de pacientes institucionais, estudantes em sala de aula e crianças muito jovens ou severamente perturbadas, populações para as quais o terapeuta pode exercer um grande controle sobre o arranjo ambiental cotidiano. Com as exceções de Hayes (1987) e Kohlenberg e Tsai (1987), o behaviorismo radical e a análise experimental do comportamento têm sido negligenciadas como uma fonte de procedimentos para o tratamento de adultos em consultórios psicológicos. Esta desatenção ao behaviorismo radical como fonte de idéiaspara a psicoterapia de adultos é um tanto misteriosa para nós. Conforme já fizemos notar, a teoria é extensiva e engloba muitos dos conceitos relevantes para o psicoterapeuta. Além disso, esta concepção teórica tem estado disponíveljá há umbomtempo. Muitas
  26. 26. Introdução 9 das idéias relevantes para a psicoterapia foram publicadas nos anos 50 (Skinner, 1953, 1957). Há também muitos profissionais, analistas experimentais do comportamento, que estão familiarizados com estes princípios teóricos e que estão igualmente interessados no trabalho clínico. É bem possível que o próprio sucesso da análise experimental do comportamento em ambientes controlados (por ex., hospitais, escolas) tenha impedido a sua aplicação ao ambiente psicoterápico, bem menos controlado. O que estamos sugerindo é que os analistas experimentais do comportamento foram tão bem sucedidos com uma aplicação limitada da teoria que não examinaram as implicações bem mais extensas do behaviorismo radical, relevantes para a psicoterapia de adultos. Um obstáculo adicional às aplicações do behaviorismo radical vem das dificuldades na transposição dos métodos da análise experimental do comportamento para a situação psicoterapêutica. Como algumas das restrições que a situação de tratamento em consultório de pacientes adultos estabelece para esta transposição, temos: o coníato terapeuta/cliente limitado a uma ou mais horas de terapia por semana, o fato do terapeuta não ter acesso ao compor- tamento do cliente fora do atendimento e a falta de controle sobre as contingências fora da sessão. A FAP tem a sua base na investigação de como o reforçamento, a especificação de comportamentos clinicamente relevantes e a generalização podem ser obtidos dentro das limitações de tuna situação típica de tratamento cm consultório. Reforçamento A modelagem direta e o fortalecimento de repertórios comportamentais mais adaptativos através do reforçamento são centrais no tratamento analítico- compoitamental. Usamos o termo reforçamento no seu sentido técnico, genérico, referindo-se a todas as consequências ou contingências que afètam (aumentam ou diminuem) a força do comportamento. A definição de reforçamento é fun- cional, ou seja, algo pode ser definido como um reforçador se, depois da sua apresentação, há o efeito de aumentar ou diminuir a força do comportamento que o precedeu. Para alguns leitores esta definição pode ser insatisfatória, de vez que ela não identifica reforçadores específicos como sorvete, sexo ou confeitos de chocolate. O reforçamento não pode ser definido desta forma porque ele é um processo: um objeto funciona como um reforçador somente no contexto de um . s
  27. 27. 10 Capítulo 1 dado processo e não pode ser identificado independentemente dele. Ainda que um sorvete possa reforçar o comportamento de uma pessoa, poderá não ter qualquer efeito sobre o comportamento de uma outra e, portanto, não seria um reforçador para o comportamento. Além disso, o reforçamento pode atuar sobre algo que não gostamos. Por exemplo, um dentista que esteja presente no horário combinado para o nosso atendimento, reforça nosso comportamento de marcar horários para outros atendimentos, mesmo que o tratamento dentário seja, em si mesmo, uma experiência desagradável. Mais ainda: é importante notar que o reforçamento não é um processo consciente. Muito do nosso comportamento foi modelado por processos de reforçamento antes mesmo que aprendêssemos a falar. Quando o reforçamento ocorre, ocorre também uma mudança física no nosso cérebro, da qual não nos damos conta. Ainda que possamos experimentar uma sensação de prazer ou uma inclinação para agir desta ou daquela maneira, nós não percebemos o fortalecimento do nosso comportamento. Por exemplo, se um moço diz "Amo você " para a sua namorada e ela sorri calorosamente e diz "Eu também amo você " , ele poderá sentir uma sensação de prazer em seu corpo e pensar " Isto é maravilhoso! " . Mas, neste exato momento, o prazer independe do processo de fortalecimento. O pensamento "isto é maravilhoso!" foi o resultado da sensação de prazer, no sentido de que ele estava descrevendo os seus sentimentos para ele mesmo. Seu comportamento foi fortalecido e também ocorreram aqueles senti- mentos e pensamentos prazeirosos. De maneira alguma a consciência dos pensa- mentos e sentimentos que acompanharam o processo de reforçamento são neces- sários para que o comportamento seja fortalecido. Desde o início dos tempos, somente aquelas criaturas cujo comportamento fosse fortalecido pelas suas consequências puderam adaptar-se a um ambiente em constante mudança e assim sobreviverem. Desta forma, o processo de reforçamento é o resultado da evolução. Conforme discutiremos mais adiante com maiores detalhes, é um processo comportamental básico que conduz à consciência, ao pensamento, ao selfe à essência da experiênciahumana. O momento e o/lugar do reforçamento Uma das características bem conhecidas do reforçamento é que quanto mais próximo das suas consequências (no tempo e no espaço) um comportamento estiver, maiores serão os efeitos deste processo. Qualquer um que já tenha /
  28. 28. Introdução 1 dispensado pelotas de comida a um rato numa caixa de Skinner, pôde observar os efeitos deletérios que o atraso do reforçador pode ter no comportamento do animal. Todavia, o processo de modelagem é eficaz, se a pressão na barra e a pelota de comida estiverem bem próximas uma da outra, no tempo. De maneira semelhante, é fácil para o terapeuta reforçar, e assim fortalecer, as habilidades de relaxamento do cliente enquanto elas ocorrem no consultório. Ou seja, quando solicitado, o cliente prontamente relaxará no consultório, porque o terapeuta está presente e pode reforçar diretamente o comportamento. Por outro lado, é amiúde um problema fazer com que os clientes cumpram um programa de relaxamento em casa, entre os atendimentos, pois o terapeuta só pode reforçar o comportamento quando os clientes comparecem à consulta. Para o paciente de consultório, isto implica em que os efeitos do tratamento serão mais significativos se os comportamentos-problema e as/ melhoras ocorrerem durante a sessão, onde estes estarão, no tempo e no espaço, o mais perto possível do reforçamento. Esta é a razão pela qual a FAP é um tratamento paraproblemas cotidianos que também ocorrem durante o, atendimento terapêutico. Exemplos de tais problemas incluem as dificuldades nas relações de intimidade, incluindo os medos do abandono, da rejeição e de ser "engolido" na relação; dificuldades na expressão de sentimentos; afetos inapropriados, hostilidade, hipersensibilidade a críticas, ansiedade social e comportamentos obsessivos-compulsivos. As palavras acima não se referem a estados mentais ou internos. São utilizadas aqui como termos descritivos de uso geral, para dar ao leitor uma idéia da gama de comportamentos observáveis do cliente que, sob as condições apropriadas, podem ser evocados e modificados durante a terapia. Uma outra característica importante da FAP - e que é de certa maneira problemática - é que melhoras no comportamento do cliente que ocorrem nó consultório, deveriam ser reforçadas imediatamente. O reforçamento de comportamentos durante a sessão é problemático porque a própria tentativa de aplicar o reforçamento de maneira imediata e contingente pode também, inadvertidamente, torná-lo ineficaz e até mesmo contraproducente. O problema em aplicar o reforçamento durante o tratamento nasce da imitação dos métodos da análise experimental do comportamento. Com o propósito de atingir a meta de reforçar a resposta o mais prontamente possível, os analistas experimentais do comportamento, quando clinicando, usaram procedimentos análogos aos usados, em laboratório, em experimentos operantes com animais. Aqueles clínicos adotaram a regra " Dê a pelota de comida imediatamente após a resposta" e fizeramuma transposição literal para a situação
  29. 29. 12 Capítulo 1 clínica: " Dê o confeito de chocolate imediatamente depois que a criança permanecer na cadeira por dois minutos. " . Entretanto, o propósito dos expe- rimentos de laboratório era o de estudar os parâmetros do reforçamento e não o de beneficiar o sujeito ou obter uma generalização do comportamento para a sua vida eotidiana. Ferster (1967, 1972b,c) discutiu extensamente as implicações clínicas da utilização do reforçamento arbitrário, tal como o empregado em montagens de laboratório, contrastando-o com otipo de reforçamento que ocorreno ambiente natural. Antecipando os riscos do uso do reforçamento no tratamento de pacientes de consultório, Ferster avisava que muitas das recompensas utilizadas pelos analistas experimentais do comportamento - alimento, objetos simbólicos e elogios - poderiam ser arbitrárias. Ele via isso como um sério problema clínico de vez que, comportamentos reforçados arbitrariamente somente ocorreriam quando o controlador estivesse presente ou se o cliente estivesse interessado no tipo específico de recompensa que estivesse sendo oferecida. Como exemplo de um reforçamento arbitrário que foi distorcido, ele citava o caso de um autista que apresentava mutismo eletivo e, tratado pela análise do comportamento, parava de falar quando o alimento não estava presente. Reforçamento Natural versus Arbitrário Devido às deficiências do reforçamento arbitrário, a FAP orienta-se para prover reforçamento natural às melhoras do cliente que ocorrem durante a sessão. Nossas sugestões sobre como fazer isso se encontram no Capítulo 2. As comparações abaixo ajudarão a destacar a diferença entre os dois tipos dc reforçamento. Reforçadores arbitrários e naturais diferem em quatro dimensões básicas, como expomos-a seguir: 1. Quão ampla ou estreita é a classe de respostas? O reforçamento arbitrário especifica um desempenho estreito enquanto o reforçamento natural é contingente a uma ampla classe de respostas. Por exemplo, um professor que esteja usando reforçamento arbitrário para ensinar um menino disléxico a ler, está sujeito a estarsendo limitado e contraproducente em sua prática. Como é o caso de qualquer pessoa usando reforçamento arbitrário com propósitos educacionais, este professor precisa decidir quais os comportamentos que serão reforçados e quais os punidos. Ele decide punir o menino por ler uma revista em quadrinhos ao invés do livro texto. Este professor está mostrando uma das defi-
  30. 30. Introdução 13 ciências do uso de reforçamento arbitrário, ou seja, ele está pedindo uma resposta estreita - ler o livro-texto - e perdendo de vista a classe de respostas muito mais ampla de ler, em geral. O reforçamento natural inerente à leitura (tais como os proporcionados pelas informações, pelo divertimento) reforça uma ampla classe de respostas, que inclui ler revistas em quadrinhos, resultados de corridas e tantos outros. Assim, um dos riscos no uso de reforçamento arbitrário é que ele pode inadvertidamente interferir com o reforçamento natural e com a aquisição do comportamento-alvo. 2. O comportamento desejado existe no repertório da pessoal O reforçamento natural inicia com um desempenho já existente no repertório da pessoa, enquanto o reforçamento arbitrário não leva em conta, no mesmo grau do reforçamento natural, o repertório de comportamentos existente na pessoa. Tal é o caso quando uma mãe critica a primeira tentativa dc sua filha em costurar uma peça em curva e não leva em conta o seu nível de habilidade em costurar. A utilização da crítica como reforçamento arbitrário fez com que essa mãe falhasse em ver que a sua filha estava se saindo bem para o nível das suas habilidades atuais em costura. Por contraste, o reforçamento natural consistiria na apreciação, por essa mãe, de uma peça de costura utilizável que a filha conseguiu fazer em sua primeira tentativa, desconsiderando a sua aparência. 3. Quem proporciona o reforçamento é o primeiro beneficiado? Reforçamento arbitrário produz mudanças de comportamento na pessoa sendo reforçada que somente beneficiam a pessoa que faz o reforçamento. Nenhum benefício precisa ser oferecido à pessoa submetida ao reforçamento arbitrário. Na verdade, pessoas são frequentemente prejudicadas pelo reforçamento. arbitrário. Adultos que abusam sexualmente de crianças usam reforçadores arbitrários (ameaças, elogios, abuso físico) para obter aceitação. Muitas vezes eles reivindicam benefícios para a criança dizendo " que ela quis isso " ou "ela teve experiências de sexualidade e dessa forma foi beneficiada". Este argumento é r idículo; qualquer adulto que usa sexualmente uma criança não o faz para beneficiar a ela, a criança. Na verdade, o abuso sexual pode causar uma ampla variedade de problemas e, especificamente, interfere com o reforçamento natural do comportamento sexual que ocorre em relações íntimas consensuais. 4. Para o comportamento que está sendo apresentado, o reforçador oferecido é típico e comumente presente no ambiente natural? Uma outra maneira de formular esta mesma pergunta c: " Para este comportamento em particular, qual seria o reforçamento mais provável no ambiente natural? " . Reforçadores naturais são partes mais estáveis e fixas do ambiente natural do
  31. 31. 14 Capítulo 1 que os reforçadores arbitrários. Este aspecto do reforçamento é o mais facilmente perceptível, de vez que um observador não necessita da história dos indivíduos envolvidos numa operação de reforçamento para que possa dizer quão típico é o reforçamento que está sendo utilizado. Por exemplo, a maioria das pessoas concordaria que dar doces ao seu filho para que ele vista o casaco é arbitrário, ao passo que lhe chamar a atenção por estar sem casaco é natural. Pagar à sua f ilha para que pratique no piano é arbitrário ao passo que o fato dela tocar simplesmente pela música criada é natural. De igual maneira, multar o seu cliente em alguns centavos por não manter contato visual é arbitrário. enquanto que é natural deixar que a sua atenção flutue. Em resumo, o reforçamento natural é diferente do reforçamento arbitrário por fortalecer uma ampla classe de respostas, por ter em consideração o nível de habilidade da pessoa, por beneficiar primariamente a pessoa sendo reforçada ao invés da pessoa que proporciona o reforço e por ser típico e de ocorrência comum no ambiente natural. Entretanto, a maior parte das consequências não se encaixa perfeitamente nas categorias associadas tanto ao reforçamento arbitrário quanto ao natural e, provavelmente, apresentam dimensões de ambos os tipos. Embora nenhuma pesquisa tenha comparado diretamente os reforça- mentos arbitrário e natural, dados que fundamentam a nossa posição provieram, paradoxalmente, de pesquisas orientadas cognitivamente e planejadas para desacreditar a ênfase behaviorista no reforçamento. A pesquisa concernia aos efeitos de recompensas externas sobre a motivação intrínseca (estes termos não são comportamentais mas foram aqueles usados pelos investigadores não- behavioristas). Por exemplo, Deci (1971), num estudo típico deste tipo de pesquisa, pagou a um grupo de sujeitos para encontrarem soluções corretas para um quebra-cabeças e comparou este grupo a um outro, ao qual foi dado o mesmo problema, porém sem qualquer pagamento pelo encontro da solução. Quando deixados sós por oito minutos, numa situação de "descanso", os sujeitos pagos ocuparam menos tempo manipulando o quebra-cabeças do que os sujeitos sem pagamento. Após uma revisão da literatura sobre este tipo de pesquisa, Levine e Fasnacht (1974) argumentaram que "recompensas externas" são arriscadas, por apresentarempoucopoder de permanência (isto é, uma resistência reduzida à extinção) e interferem com a generalização, " solapando " assim o próprio comportamento que elas visavam fortalecer. Operacionalmente, " recompensas externas" e "motivação intrínseca" correspondem aos conceitos de Ferster de reforçamento arbitrário e natural. Assim, embora os dados sobre motivação intrínseca tenham tido o intento original de demonstrar deficiências
  32. 32. Introdução 15 na abordagem behaviorista, esses dados podem ser vistos, alternativamente, como um exemplo no qual o reforçamento arbitrário mostrou efeitos negativos. f Especificação de comportamento clinicamente relevante Além do reforçamento, a análise do comportamento é caracterizada por sua atenção à especificação dos comportamentos de interesse. O termo compor- tamento clinicamente relevante (CRB) inclui tanto os comportamentos-problema como os comportamentos finais desejados. Discutiremos os dois componentes da especificação de comportamentos clinicamente relevantes - a observação e a definição comportamental - e examinaremos as implicações disso para a condu- ção de terapias de pacientes em consultórios. r « ' r' Observação A observação é um pré-requisito necessário para a definição compor- tamental dos CRBs (comportamentos clinicamente relevantes). Os behavioristas assumem que, se os comportamentos podem ser observados, então eles podem ser especificados e contados. Obviamente, o comportamento-problema do cliente não pode ser observado a menos que ele ocorra na presença do terapeuta. Para atender a este requisito, os analistas do comportamento têm (a) tratado clientes que estão com seu movimento restrito, tais como aqueles hospitalizados ou internados em presídios, ou (b) tratado problemas graves e que se manifestam com alta f requência, como ecolalia em crianças autistas. Ainda que seja conveniente usar problemas graves e ambientes restritos para observar diretamente o comportamento-problema, qualquer problema que possa ser diretamente observado é adequado para uma análise do comportamento. O ambiente psicoterapêutico do cliente de consultório atende a este requisito caso o problema cotidiano do cliente seja de tal natureza que também ocorra durante o atendimento. Um exemplo significativo, ainda que trivial, é o de alguém que procura tratamento por ter ficado " sem palavras " ao relatar ao seu médico suas queixas e que realmente fica " sem palavras " quando está relatando esse seu problema ao terapeuta. Fundamentada no pré-requisito da observação, uma abordagem terapêutica analítico-comportamental para umpaciente de consultório
  33. 33. 16 Capítulo 1 enfoca aqueles problemas do mundo externo ao consultório que também ocorrem durante a sessão. Definindo comportamentalmente os CRBs Tradicionalmente, os analistas do comportamento têm formulado descrições comportamentais de comportamentos-alvo que se refiram exclu- sivamente a comportamentos observáveis. Este requisito atende ao propósito de obter-se confiabilidade, medida por consenso entre os observadores. Os observadores, os quais devem concordar se um problema de comportamento ocorreu ou não, habitualmente incluem o terapeuta e pelo menos uma outra pessoa. Entretanto e por conveniência, esta outra pessoa utilizada como obser- vador costuma ser relativamente inexperiente, tal como um estudante de graduação. Observadores inexperientes podem realizar o trabalho quando os comportamentos de interesse são simples, tais como completar umproblema de matemática, a ocorrência de um tique facial ou o comportamento de roer unhas. Mas são eles mesmos um problema, quando os comportamentos são algo mais complexos (por ex., ansiedade e discórdia conjugal). Quando os comportamentos- problema são mais complexos, é necessário um treinamento, antes que os observadores possam fazer o trabalho. Por outro lado, a quantidade de treina- mento que pode ser dada é limitada. Assim, o uso de observadores relativamente ingénuos tem colocado um limite prático com relação à complexidade dos comportamentos com os quais os analistas do comportamento têm trabalhado. Por exemplo, estariam excluídos tratamentos que envolvessem comportamentos f inais que não existissem no repertório dos observadores, fato que não pode ser remediado através do treinamento do observador. Exemplos de tais compor- tamentos do cliente incluem reações interpessoais mais sutis, como as relacionadas às relações de intimidade e à aceitação de riscos interpessoais. Na prática, é quase impossível obter-se a desejada objetividade com base nas descrições comportamentais típicas que são formuladas para problemas aplicados (Hawkins & Dobes, 1977). Não obstante, o consenso entre os observadores é enormemente facilitado se o comportamento que está sendo observado existe no repertório dos observadores. Ainda que certas habilidades (por ex., lances livres no basquete ou o desempenho físico de um ginasta) possam ser observadas e avaliadas com confiabilidade por alguém que não possui essas habilidades, geralmente é difícil obter-se confiabilidade na observação de compor-
  34. 34. Introdução 17 tamentos interpessoais complexos que inexistam no repertório do observador. Consequentemente, é mais fácil para os terapeutas perceberem e descreverem comportamentos clinicamente relevantes se o comportamento final desejado fizer parte do seu próprio repertório. Como exemplo, poderia ser difícil para um terapeuta que não tenha estabelecido relações de intimidade em sua vida, discriminar, no cliente, a presença ou a ausência desses comportamentos. Por estas razões e para os tipos mais sutis de problemas que a psico- terapia de clientes adultos apresenta, a observação direta e a definição comporta- mental do problema e dos comportamentos finais desejados podem ser levadas a cabo se (a) os comportamentos relacionados ao problema ocorrem durante a sessão e desta maneira podem ser diretamente observados, e se (b) o terapeuta e os observadores forem cuidadosamente selecionados de forma que eles mesmos tenham, em seus repertórios, os comportamentos fmais desejados para o cliente. Preparando a generalização A terapia será ineficaz caso o cliente melhore no ambiente terapêutico mas esses ganhos não se transfiram para a vida cotidiana. Por isso, a genera- lização tem sido uma preocupação fundamental para os analistas do compor- tamento. A melhor maneira para preparar a generalização é conduzir a terapia no mesmo ambiente no qual o problema ocorre. Historicamente, os analistas do comportamento têm conseguido este objetivo através do oferecimento de reforça- mento imediato em instituições, salas de aula, na residência do cliente ou onde mais seja possível conduzir o tratamento no mesmo ambiente onde o problema ocorreu. Como podemos medir ou determinar se dois ambientes são similares? Uma análise formal procura descrever e comparar os ambientes em termos das suas características físicas. As limitações deste tipo de análise são encontradas quando comparamos dois ambientes que são diferentes em alguns aspectos, mas semelhantes em outros. Por exemplo, se você conduzir um tratamento para déficits de atenção numa classe de educação especial, os comportamentos adqui- ridos generalizar-se-iam para uma classe regular ou para o ambiente doméstico? Para evitar este problema, a comparação pode ter por base uma análise funcional. Os ambientes são então comparados com base no comportamento que eles evo- cam, ao invés das suas características físicas. Se eles evocarem o mesmo comportamento, então são funcionalmente similares.
  35. 35. 18 * Capítulo 1 Embora análises do comportamento não sejam tradicionalmente conduzidas num ambiente de psicoterapia para adultos, elas poderiam ser, se o ambiente terapêutico for funcionalmente similar ao ambiente cotidiano do cliente, Uma similaridade funcional entre estes dois ambientes estará demonstrada se comportamentos clinicamente relevantes ocorrerem em ambos os ambientes. Por exemplo, um homem cujo problema apresentado é uma hostilidade que se desenvolve em relações interpessoais próximas, demonstrará que o ambiente terapêutico é funcionalmente similar ao seu cotidiano se ele desenvolver uma hostilidade em relação ao terapeuta na medida em que uma relação mais próxima venha a se estabelecer entre eles. Neste capítulo, lançamos as bases para a psicoterapia analítica funcional, descrevendo seus pressupostos teóricos e filosóficos. Como esquematizado no prefácio, os Capítulos 2 e 3 são dedicados às técnicas de manejo clínico e a estratégias para ampliar as percepções do terapeuta. A seguir, nos Capítulos 4 e 5, revemos os conceitos, o papel e a importância das recordações, das emoçõgs e da cognição para a mudança do comportamento. No Capítulo 6, formulamos uma teoria comportamental do desenvolvimento da noção do selfe discutimos suas implicações clínicas. No Capítulo 7, comparamos e contrastamos a FAP com a psicanálise e com outras terapias comportamentais e demonstramos que a FAP aproveita-se dos melhores atributos desses dois enfoques. Finalmente, temas éticos e temas culturais, de supervisão e de pesquisa são examinados no Capítulo 8.
  36. 36. Aplicação Clínica da Psicoterapia Analítica Funcional A aplicação clínica da FAP será discutida em termos de certos tipos de comportamento do cliente e do terapeuta, os quais ocorrem ao longo da sessão de terapia. Os comportamentos do cliente são seus problemas, progressos e interpretações. Os comportamentos do terapeuta são métodos terapêuticos, que incluem evocar, notar, reforçar e interpretar o comportamento do cliente. PROBLEMAS DO CLIENTE E COMPORTAMENTOS CLINICAMENTE RELEVANTES Tudo que um terapeuta pode fazerpara auxiliar os clientes ocorre durante a sessão. Para o behaviorista radical, as ações do terapeuta afetam o cliente através de três funções de estímulo: 1) discriminativa, 2) eliciadora e 3) reforçadora. Um , estímulo discriminativo refere-se às circunstâncias externas nas quais certos comportamentos foram reforçados e onde, consequentemente, tornam-se mais prováveis de ocorrer. A maior parte de nosso comportamento está sob controle discriminativo e é usualmente conhecido como comportamento voluntário (comportamento operante). Um comportamento eliciado 19
  37. 37. 20 Capítulo 2 (comportamento respondente) é produzido de modo reflexo e é costumeiramente denominado involuntário. Ajunção reforçadora (discutida no Capítulo 1) refere- se às consequências que afetam o comportamento. Cada ação do terapeuta possui um ou mais destes três efeitos. Por exemplo, uma ação do terapeuta poderia ser perguntar ao cliente " O que você está sentindo agora?" O efeito discriminativo afirma que " agora é apropriado você dizer como se sente. " A questão, entretanto, poderia também ser aversiva para o cliente e, assim, puniria o comportamento que precedeu a questão do terapeuta; esta é a função reforçadora. A função eliciadora da pergunta poderia fazer o cliente enrubescer, suar e induzir outros estados corporais. Os motivos pelos quais o cliente reage destas formas à pergunta sobre sentimentos encontram-se em sua história de vida. Ao assumirmos que (1) o único modo do terapeuta ajudar o cliente é por meio das funções reforçadoras, discriminativas e eliciadoras das ações do terapeuta, e que (2) estas funções de estímulo no decorrer da sessão exercerão seus maiores efeitos sobre o comportamento do cliente que ocorrer na própria sessão, então a principal característica de um problema que poderia ser alvo da FAP é que ele ocorra durante a sessão. Além disso, os progressos do cliente também deverão ocorrer durante a sessão e serem naturalmente reforçados pelos reforçadores existentes na sessão. O mais importante é que os reforçadores sejam as açoes e reaçoes do terapeuta em relação ao cliente. Três comportamentos do cliente que podem ocorrer durante a sessão são de particular relevância e são denominados comportamentos clinicamente relevantes (CRB). CRB1: Problemas do cliente que ocorrem na sessão CRB 1 s referem-se aos problemas vigentes do cliente e cuja f requência deveria ser r eduzida ao longo da terapia. Tipicamente, os CRB Is são esquivas sob controle de estímulos aversivos. Tal comportamento pode ser ilustrado por casos clínicos reais, como os descritos abaixo: 1. Uma cliente cujo problema é não ter amigos e que afirma "não saber conquistá-los " exibe comportamentos como: evitar contato visual, res- ponder a perguntas falando excessivamente, de um modo impreciso e tangencial, tem uma "crise" atrás da putra e exige ser cuidada, fica
  38. 38. Aplicação Clínica da FAP 21 enfurecida se o terapeuta não lhe fornece todas as respostas, e frequen- temente queixa-se de que o mundo não se importa com ela e lhe reservou a pior parte. 2. Um homem cujo principal problema é evitarrelacionamentos amorosos sempre decide, antecipadamente, sobre o que vai falar na terapia, vigia o relógio para encerrar a sessão pontualmente, afirma que só poderá ter sessões quinzenais em função de limitações financeiras (embora sua renda anual seja superior a trinta mil dólares), e cancela a sessão subsequente àquela em que fez uma importante revelação a respeito de si mesmo. 3. Um homem que se descreve como "eremita" diz que gostaria de construir uma relação de intimidade, está há três anos em terapia e continua periodicamente a brincar com seu terapeuta afirmando que este só se interessa pelo dinheiro do cliente e secretamente o rejeita. 4. Uma mulher cujo padrão é mergulhar emrelacionamentos inatingíveis, apaixona-se pelo terapeuta. 5. Uma mulher, que foi abandonada por pessoas que "se cansam" dela, inicia temas novos ao f inal da sessão, frequentemente ameaça se matar e apareceu bêbada na casa do terapeuta no meio da noite. 6. Um homem, com ansiedade para falar, " congela " e não consegue se comunicar com o terapeuta na sessão. * CRB2: Progressos do cliente que ocorrem na sessão Durante os estágios iniciais do tratamento, estes comportamentos não são observados ou possuemumabaixa probabilidade de " ocorrência nas ocasiões em que ocorre uma instância real do problema clínico, o CRB1. Por exemplo, considere um cliente cujo problema é se afastar e vivenciar sentimentos de baixa auto-estima quando " as pessoas não lhe dão atenção " duranté conversas ou outras situações sociais. Este cliente pode demonstrar um padrão similar de comportamentos de afastamento durante uma consulta na qual o terapeuta não presta atenção às suas palavras e interrompe seu discurso antes que termine de , falar. Prováveis CRB2s para esta situação incluem um repertório de compor- tamento assertivo que dirigiria o terapeuta de volta para o que o cliente estava
  39. 39. 22 -Capítulo 2 dizendo, ou a discriminação do crescente desinteresse do terapeuta pelo ques estava sendo dito até o momento em que, de fato, interrompeu o cliente. O caso abaixo ilustra o desenvolvimento dos CRB2s de uma cliente. Joanne, uma mulher brilhante e sensível, que buscou terapia em função de uma ansiedade constante, insónia e recorrentes pesadelos de estupro. Embora ela suspeitasse ter sido abusada sexualmente pelo pai na infância, ela não guardava, especificamente, lembranças de tal abuso. Elamelhorou gradualmente no decorrer dos seis anos de terapia com o segundo autor. Alguns dos CRB2s fortalecidos em diferentes momentos do tratamento foram: LRecordar-se e responder com emoção. Durante a infância, Joanne viveu uma década de indizível terror, envolvendo dor f ísica e emocional provocada por quem supostamente deveria amá-la, o pai. Recordar e reagir emocionalmente a estes eventos não foi reforçado. Ao invés disso, era funcional esquecer e reagir de forma não-emocional, e ela evitou estímulos que poderiam evocar sentimentos indesejáveis. Sua esquiva era pervasiva, e associada às experiências precoces de não ser validada, passou a sentir-se desprovida de um senso de self (ver Capítulo 6). Joanne evitou reviver sentimentos como dor, terror, impotência e fúria não estabelecendo relacionamentos de intimidade. Ela não era aberta, não confiava nos outros e não se mostrava vulnerável. Um objetivo terapêutico foi reduzir a esquiva generalizada e aumentar os CRB2s de lembrar-se e viver a dor pelo ocorrido. Gradualmente, Joanne foi encorajada a aumentar seu contato com as recordações vívidas de tortura física e emocional, um processo que foi terrivelmente penoso. 2. Aprender a dizer o que deseja (ou seja, que suas necessidades são importantes e merecem atenção). Como ocorre com quase todos os sobreviventes de abuso sexual, Joanne foi reforçada por dar ao seu pai o qjie ele desejava, mas fortemente punida por ter seu próprio desejo. Ela codificou este fato como não tendo o direito de esperar algo dos outros e aprendeu que "desejar é ruim". Eu a encorajei a desejar e gradualmente estes CRB2s foram fortalecidos. Deste modo, tentei reforçar qualquer pedido que eu pudesse, com referência a aspectos como os temas a discutir, a duração e frequência das sessões e reasseguramentos verbais. Além disso, foi explicado a Joanne que suas necessidades eram importantes e que se eu ou outra pessoa não as preenchessem, ela não deveria se
  40. 40. Aplicação Clínica da FAP 23 considerar " má" por ter desejos, necessidades. Um incidente importante ocorreu por volta do quarto mês de terapia, quando me ligou às 23:30 hs., durante um episódio deflashback. Joanne estava em pânico e gritava. Na medida em que reconheci seu telefonema como um CRB2, perguntei-lhe se gostaria de teruma sessão naquele momento, o que ela aceitou de imediato. Mais tarde Joanne contou- me ter sido muito difícil aceitar a oferta, embora estivesse apavorada e precisasse, de fato, estar comigo. Quando respondi à sua necessidade, o " querer " foi reforçado. Subsequentemente, Joanne aprendeu a me solicitar sessões extras e conversas pelo telefone quando isto fosse necessário, e seu comportamento de expressar suas necessidades e desejos se generalizoupara outros relacionamentos. Com o aumento da força destes CRB2s, ocorreu mudança correspondente quanto a sentir que " desejar" é aceitável e que suas necessidades são importantes. 3. Confiar. Como as reações de seu pai eram erráticas e imprevisíveis, Joanne foi reforçada por antecipar e tornar-se hipervigilante com relação a tal comportamento da parte de terceiros. Ela contou-me que levou seis meses até que passasse a confiar que eu viria pontualmente à sessão, conforme combinado com ela. " Eu tinha todos esses medos - de que você me julgasse louca ou me ferisse, de que meus sentimentos lhe assustassem e o fizessem se afastar de mim. Mais do que me reconfortar, você me fez examinar o que eu estava sentindo em relação a você. Eu dizia que não o faria e você me respondia que você precisava confiar na sua experiência. " Então Joanne tornou-se menos vigilante na busca de uma ação errática de minha parte, o que, por sua vez, facilitou o crescimento de nossa relação. Eu também fui capaz de manter minha palavra, sendo coerente com meus pontos de vista, e não agi de maneira imprevisível. 4.Aceitar o amor. Após três anos em terapia comigo (esteve em terapia por cinco anos, antes de vir me procurar), Joanne descreveu um problema da vida diária de relacionamento interpessoal. Disse que, bem no fundo, sentia não saber como amar ou como ser amada. Eu lhe f iz mais perguntas, buscando descobrir exatamente o que ela queria dizer, para elaborar o problema em termos comportamentais. Joanne tinha dificuldade para fazê-lo. Tentando saber se isto ocorria na sessão, perguntei-lhe se conseguiria aceitar meu amor no momento, ela disse que não, que sentia-se fechada. Embora fosse um processo privado, cujas dimensões fossem difíceis de descrever, julguei que um CRB1 estava ocorrendo naquele momento.
  41. 41. 24 Capítulo 2 T: Como é sentir-se fechada? C: É como se meu coração estivesse fechado. T; Totalmente fechado? C: Talvez 5% aberto. T: Gostaria que você tentasse abrir até 20% e aceitasse meu amor por você. C: Está aberto uns 25%. T: Ótimo! Você conseguiria uns 40%? Este processo foi mantido, e Joanne relatou ser capaz de "abrir seu coração " cada vez mais. Eis uma descrição do que ela sentiu durante aquela sessão: " Tomei coragem para me abrir e deixar o amor entrar. Foi uma mudança de foco em meu corpo e mente. Ainda que estivesse consciente do meu medo, terror e sofrimento causados pelas experiências com meu pai, enfoquei o que sentia em relação a você, no presente, em oposição aos meus medos. Deixei que existissem duas verdades simultâneas: que meu pai abusou de mim, e que você era uma pessoa com quem eu podia me sentir segura e amada. Continuei afirmando para mim mesma que queria abrir espaço para receber o amor. Eu mantenho a tensão nos meus músculos quando me fecho, principalmente no meu peito, como se o músculo ficasse congelado. Então a sensação física de me abrir é o relaxamento do músculo, respirar mais profundamente, deixar o ar entrar em meu corpo, sentir a respiração. E como a sensação da abertura de uma lente em meu coração. " Não fica claro quais processos comportamentais estão envolvidos na " aceitação do amor " , mas a descrição que Joanne faz de sua experiência sugere algumas possibilidades. Nossa interpretação é que não ser capaz de aceitar o amor foi um comportamento específico, principalmente privado, o qual amanteve distante e reduziu a aversividade de relacionar-se com o seu pai. Considerando* alguns aspectos de sua descrição, algumas destas respostas foram provavelmente evocadas pelo abuso sexual. A despeito da aversividade, ela permaneceu em contato com seus sentimentos, e sua esquiva foi extinta, suas respostas físicas mudaram, e surgiu, em paralelo, um sentimento de "aceitação do amor".
  42. 42. Aplicação Clínica da FAP 25 Esta sessão foi um importante divisor de águas para Joanne, porque aprendeu que possuía controle sobre "aceitar, ou não, o amor " . Isto a auxiliou no desenvolvimento de relacionamentos amorosos mais íntimos. CRB3: Interpretações do comportamento segundo o cliente O CRB3 refere-se à fala dos clientes sobre seu próprio comportamento e o que parece causá-lo, o que inclui " interpretações" e "dar razões". O melhor CRB3 envolve a observação e interpretação do próprio comportamento e dos estímulos reforçadores, discriminativos e eliciadores associados a ele. Descrever conexões funcionais pode ajudar a obter reforçamento na vida diária. Maiores detalhespoderãoserobtidosnotópicoRegra5.Os repertórios de CRB3 também incluem descrições de equivalência funcional que indica semelhanças entre o que ocorre na sessão e na vida diária, Por exemplo, Esther, uma mulher com cerca de quarenta anos, há quinze anos permanece sem qualquer contato íntimo de natureza sexual. Após seis anos em FAP com o segundo autor, Esther se envolveu com um homem que conheceu na igreja. Seu CRB3 era: "A razão pela qual entrei em um relacionamento íntimo é porque você esteve ao meu lado. É uma mudança fenomenal. Não fosse você, eu não estaria lá. Com você encontrei o primeiro lugar seguro, onde eu tinha como falar sobre o que sentia, pude descobrir razões pelas quais seria desejável eu tornar-me sexualizada. Porum certo período de tempo estive mais abertamente atraída por você, e você aceitou meus sentimentos. Aprendi que seria melhor eu preservar minha totalidade e sentir-me sexual, do que vestir uma armadura e sentir-me vazia. E eupude praticar a ser direta com você. " Este tipo de afirmação pode ajudar a aumentar a probabilidade do cliente transferir seus ganhos na terapia para a vida diária. Neste caso, o comportamento a sertransferido auxiliou a aumentar o reforçamento de estar se relacionando intimamente. Terapeutas, por vezes, confundem repertórios de CRB3 com o comportamento ao qual eles se referem. Uma cliente afirmar que se afasta sempre que se torna dependente de um relacionamento (CRB3) difere de realmente se distanciar durante uma sessão porque está se tornando dependente do terapeuta (CRB1). E lamentável que alguns terapeutas focalizem sua atenção sobre estes repertórios que descrevem um comportamento problemático e não conseguem observar a ocorrência dos comportamentos problemáticos (CRB1) ou dos progressos (CRB2).
  43. 43. 26 Capítulo 2 Avaliação inicial De início, os procedimentos de avaliação da FAP não diferem daqueles rotineiramente usados pelos terapeutas em sua prática clínica. O cliente é solicitado a relatar seus problemas e outras condições de sua vida. Entrevistas, auto-relatos, material gravado, questionários e registros são utilizados para definir o problema, gerar hipóteses sobre variáveis de controle e monitorar o progresso. Uma vez que o terapeutajá tenha alguma idéia sobre o problema e suas variáveis de controle, inicia-se a avaliação da eventual ocorrência destes comportamentos na sessão. O terapeuta hipotetiza se um CRB1 estaria ocorrendo em um dado momento, ou apresenta uma situação supostamente capaz de evocar o CRB1. Estes procedimentos, hipotetizar e evocar, serão discutidos mais à f rente. A FAP centraliza sua avaliação em uma questão-chave, que o terapeuta continuamente pergunta ao cliente durante o tratamento: " Isto está acontecendo agora? " , "isto " referindo-se ao CRB1. Algumas variações possíveis: "Como você se sente, agora, a seu próprio respeito? " , "Neste exato momento você está se afastando?" , "O que acabou de acontecer se parece com o que fez você buscar atendimento?" , "A dificuldade que você teve de expressar os seus sentimentos agora é a mesma que você tem com sua mãe? " , "O que você sente agora...é semelhante à ansiedade de se expressar verbalmente que te fez buscar terapia? " A FAP não possui procedimentos especiais para avaliar a validade do auto-relato do cliente em resposta a uma questão de avaliação. Por um lado, a resposta baseia-se num evento que acabou de ocorrer, talvez dois segundos antes. Portanto, pode ser menos sujeito às distorções que o tempo e a distânciaproduzem nos relatos de eventos que ocorreram no passado. Por outro lado, o CRB1 - - provavelmente é acompanhado de respostas que interferem na auto-observaçao e também pode sofrer viéses pela exigência implícita na pergunta do terapeuta. A vantagem de avaliar o comportamento vigente, entretanto, é que o terapeuta pode observar diretamente o comportamento que o cliente está descrevendo. Isto permite avaliar a confiabilidade inter-observadores, contar e registrar respostas e constitui-se numa oportunidade de estimar a correlação entre relatos verbais e o comportamento ao qual ele se refere.
  44. 44. Aplicação Clínica da FAP 27 TÉCNICA TERAPÊUTICA: AS CINCO REGRAS s Dado que a psicoterapia é um processo interacional complexo, envolvendo comportamento multideterminado, nossas sugestões de técnica psicoterapêutica não pretendem ser completas ou excluir o uso de procedimentos não descritos aqui. Pelo contrário, outros métodos de terapia podem ser complementados ou ampliados para auxiliarem terapeutas a obterem vantagem de oportunidades que de outro modo poderiam passar despercebidas. Por exemplo, os métodos da terapia cognitiva poderiam ser usados junto com a FAP, pois esta oferece recursos terapêuticos para trabalhar com pensamentos irracionais ou pressupostos erróneos (ver Capítulo 5). Nossas técnicas são dispostas sob a forma de regras. Ao contrário do significado ameaçador ou rígido que é associado ao uso comum do termo, propomos que as regras sejam compreendidas segundo o conceito skinneriano de comportamento verbal (Skinner, 1957, p. 339), depois elaborado por Zettle e Hayes (1982). Neste contexto, as regras da FAP são sugestões para o compor- tamento do terapeuta, as quais resultam em efeitos reforçadores para o terapeuta.r E mais uma questão de "experimente, você vai gostar " , do que "é melhor que você faça assim " . Além disso, as regras não oferecem aos terapeutas a orientação específica para cobrir todo momento ou situação da sessão. Espera-se que os terapeutas atuem de forma a depender de sua experiência e de outras teorias. No início da terapia, o tempo é geralmente gasto na coleta da história de vida e de descrições dos problemas clínicos. Segue-se uma etapa exploratória com o cliente para investigar como poderia agir para melhorar sua situação. Em qualquer ponto deste processo, a adoção de regras da FAP poderia mudar o foco do tratamento para o CRB. O foco pode ser momentâneo ou dominar a cena. Deste modo, nenhum procedimento é excluído, mas, a qualquer momento, seguir regras da FAP poderia conduzir à identificação e utilização de uma oportunidade terapêutica. Regra 1: Prestar atenção aos CRBs Esta regra é o coração da FAP. Nossa principal hipótese é que seguir esta regra melhora o resultado da terapia. Portanto, quão maior for a proficiência do terapeuta em identificar CRBs, melhores os resultados. Também hipotetiza-
  45. 45. 28 Capítulo 2 se que seguir a Regra 1 conduzirá a uma crescente intensidade; ou seja, reações emocionais mais fortes entre cliente e terapeuta durante a sessão. Numa sessão de terapia, a consequência primária do comportamento do cliente é a reação do terapeuta. Caso o terapeuta não proceda auma observação clara do comportamento do cliente, suas reações poderão ser inconsistentes ou antiterapêuticas, o que comprometeria o progresso. Em outras palavras, se o terapeuta não estiver ciente dos comportamentos clinicamente relevantes do cliente que ocorrerem durante a sessão, o reforçamento dos progressos no momento de sita ocorrência será algo do tipo " pegar ou perder " . Ainda que estar consciente e prestar atenção não garantam que melhoras sejam reforçadas e comportamentos desfavoráveis sejam extintos oupunidos, isto aumenta a probabilidade de reações apropriadas do terapeuta. O problema contraterapêutico gerado pela ausência de consciência é familiar àqueles que trabalham com crianças com perturbações graves. O primeiro autor recorda-se quão doloroso foi ensinar uma criança institucionalizada a calçar suas próprias meias - ele nunca havia feito isto e até que ele sistematicamente conseguisse calçá-las foi necessária uma hora de treino diário, ao longo de várias semanas. Seus pais levaram o garoto para uma visita à sua casa e observaram-no sair da cama e calçar as meias. Eu mal continha o júbilo pelo progresso alcançado. Mas assim que ele calçou as meias, seus pais o advertiram por calçar cada pé de uma cor diferente, imediatamente arrancafam uma delas e substituíram-napor outra de cor adequada. O cliente teve um ataque de birra. Obviamente os pais não conseguiram perceber que calçar as meias era um CRB2, membro de um repertório cuja ausência, ou baixa probabilidade de ocorrência, estava diretamente relacionada ao problema. Se os pais estivessem presentes às entediantes semanas de treinamento, sua percepção teria mudado e, provavelmente, seriam capazes de reforçar naturalmente o comportamento de calçar as meias. É pena que alguns psicoterapeutas, com f requência, não estejam atentos aos comportamentos clinicamente relevantes que ocorrem na sessão e tendem a reagir de um modo não-terapêutico, como os pais da criança autista. Como se afirmou antes, é mais provável que se reforce apropriadamente o comportamento clinicamente relevante que ocorre na sessão se o terapeuta observar atentamente o que se passa. Vamos examinar o caso de Betty, em tratamento com o primeiro autor, com queixa de ansiedade para se expressar verbalmente, pânico, falta de assertividade perante figuras de autoridade, especialmente do sexo masculino (por exemplo, supervisores e executivos da empresa onde trabalha). Durante a sessão, ela me pediu que ligasse para seu
  46. 46. Aplicação Clínica da FAP > 29 clínico e solicitasse, em seu nome, uma nova receita dos tranquilizantes que lhe foram prescritos e estavam terminando. Acrescentou que tinha muito medo de fazê-lo. Tive diversas, e fortes, reações negativas encobertas. Primeiro, não gostei da idéia por geralmente desencorajar a medicação, em benefício dos métodos comportamentais. Segundo, pensei que renovar a receita estava sob responsabilidade de Betty, não minha. Terceiro, imaginei que esta seria uma chance para a cliente praticar, interagindo com seu médico, o comportamento assertivo. Por fim, considerei que telefonar para o médico é uma tarefa desagradável, que parecia uma interferência sobre meu horário. Por outro lado, em função da Regra 1, sabia que o pedido era, definitivamente, um CRB2, um comportamento assertivo na sessão, dirigido a uma figura masculina de autoridade, o qual, até então, estava ausente no repertório de Betty. Estando ciente disso, concordei em ligar para o médico e cumprimentei-a pela expressão direta ao me fazer seu pedido. A importância da Regra 1 não pode ser enfatizada em demasia. Teoricamente, seguir a Regra 1 é tudo o que precisamos para o tratamento ter sucesso. Ou seja, um terapeuta habilidoso em observar a ocorrência, na sessão, de instâncias do comportamento clinicamente relevante, tenderá a reagir, naturalmente, no sentido de reforçar, extinguir e punir o comportamento em questão, propiciando o desenvolvimento de alternativas úteis para a vida diária. A observação de repertórios como os especificados pela Regra 1 é prática usual entre terapeutas psicodinâmicos e de ecléticos reconhecidos como bastante competentes. Isto é esperado porque as ocorrências de CRB que são rotuladas como transferência servem como estímulos discriminativos importantes na terapia de orientação psicodinâmica. Além disso, seria esperado dos terapeutas com vasta experiência, independente de sua orientação teórica, que mostrassem os tipos de comportamento da Regra 1 em função do fato de que perceber o CRB (mesmo sob a forma de estar atento a questões transferenciais) facilita o progresso clínico, o que automaticamente reforça o comportamento do terapeuta de seguir a Regra 1. Poder-se-ia esperar que este reforçamento acontecesse sem que o terapeuta estivesse consciente. Acreditamos que os efeitos da Regra 1 refletem-se nos resultados de um estudo recente sobre os produtos das interpretações psicanalíticas (Marziali, 1984). Nestapesquisa, as interpretações feitas pelo terapeuta foram categorizadas do seguinte modo: 1) Interpretações T: mencionavam o comportamento do cliente que estava ocorrendo na sessão; 2) Interpretações DL: referiam-se ao comportamento que ocorria fora da sessão, na vida diária; 3) Interpretações P:
  47. 47. 30 Capítulo 2 referentes ao comportamento do cliente que ocorreu em seu passado. A melhora4 do cliente se correlacionou com o número de interpretações T. Na perspectiva da FAP, a interpretação T significava que o terapeuta estava observando CRBs (ou seja, emitindo o mesmo comportamento especificado pela Regra 1). Quanto mais se prestar atenção no CRB> maior o progresso do cliente. Ao nosso ver, as melhoras decorreram das contingências fornecidas pelo terapeuta, que tendem a ocorrer naturalmente,já que ele estava observando o processo. A interpretação, por si só, poderia ter contribuído para a melhora, mas, segundo a FAP, seria menos importante do que a contingência do terapeuta reforçar naturalmente as reações de melhora apresentadas na sessão. Regra 2 : Evocar CRBs * Em nossa opinião, um relacionamento terapeuta-cliente ideal evoca CRB1 e cria condições para o desenvolvimento do CRB2.0 grau em que isto é alcançado depende, é claro, da natureza dos problemas de vida diária do cliente. E possível que um terapeuta distante, afastado, no estilo " tela em branco" fosse a pessoa certa para alguns clientes. Uma dada medida de passividade poderia oferecer ao cliente a chance de se desenvolver com independência (ver Capítulo 6 sobre o tratamento de problemas que afetam o "eu"). Em termos genéricos, entretanto, a maioria dos clientes precisa aprender a desenvolver relações de intimidade, o que significa que o relacionamento terapêutico deveria evocar o comportamento do cliente que evita o estabelecimento da intimidade (CRB1). Se o cliente tiver habilidades de relacionamento adequadas para interagir com um terapeuta passivo e distante, quase nada aprenderia em termos de intimidade. Por outro lado, um terapeuta atívo e caloroso poderia evocar os problemas do cliente e abrir espaço para progressos. Um cliente que deseja estabelecer relacionamentos de proximidade, mas que teme o envolvimento, pode claramente se beneficiar com um terapeuta que expresse afetividade. As descrições que clientes fazem sobre o que desejam em uma relação terapêutica apontam a importância de um relacionamento capaz de evocar certos comportamentos. Como certo cliente afirmou, "Terapia é construir umarelação de amor. Se você conseguir superar seus bloqueios com uma certa pessoa, conseguirá fazê-lo com outras. " Outro cliente expressou sentimentos similares: " Se maus relacionamentos me bagunçaram, então precisarei de bons relacio- namentos que me ajudem a ficar curado. E esta foi uma boa relação."
  48. 48. Aplicação Clínica da FAP 31 Peck (1978) opinou sobre o que torna a psicoterapia efetiva e bem sucedida: É humano envolver-se e lutar. É desejo do terapeuta servir aos propósitos de estimular o crescimento do cliente - vontade de sustentar-se pelas própria pernas, de envolver-se realmente num nível emocional de relacionamento; lutar, de fato, com o paciente e consigo mesmo. Em suma, o ingrediente essencial de uma terapia significativa e profunda é o amor. (p. 173) Greben (1981), que citamos no início do livro, pensou de modo similar ao de Peck: í / Psicoterapia não é um conjunto de regras elaboradas sobre o que alguém não deve fazer: regras sobre quando ou o que falar, sobre como tirar férias, lidar com os momentos perdidos, etc. É algo muito mais simples que isso. É o encontro de trabalho entre duas pessoas, trabalho duro e honesto. Poderia afirmar que é uma jornada de amor. (p.455) Nossa interpretação sobre os pontos de vista de Peck e Greben é que o cliente aprende a se envolver num relacionamento real. Um terapeuta que ama e se envolve plenamente com um cliente cria um ambiente terapêutico que evoca CRB1 s correspondentes. Além da postura geral assumida pelo terapeuta, há outras formas do ambiente ser estruturado para evocar CRBs. Embora não visem tal objetivo, técnicas específicas usadas por vários psicoterapeutas podem ser efetivas por evocarem o CRB. Alguns exemplos são: 1) Associação livre, que pode ser vista como a apresentação de uma tarefa não estruturada que impele à introspecção e evoca o CRB correspondente (ver Capítulo 6); 2) Hipnose, que pode evocar o CRB relacionado a renunciar ao controle; 3) Lições de casa: pode evocar CRBs relacionados a contra-controle ou a obediência excessiva; 4) Exercícios de imaginação: possibilitam evocar CRBs relacionados a estar sob restrição, emocionado ou em processo criativo. A reestruturação cognitiva, a técnica das cadeiras vazias, relatar sonhos e a terapia do grito primai certamente evocam CRBls apropriados para alguns clientes. O problema com estas técnicas é que o terapeuta que as utiliza pode estar tão sob controle de alter egos, de nossa sabedoria interior, do conteúdo inconsciente ou da distorção cognitiva, que o CRB não é identificado ou é visto como mero subproduto.
  49. 49. 32 Capítulo 2 Outras abordagens incluem: 1) pedir que o cônjuge do cliente venha às sessões, se o repertório relevante, em termos do problema de relacionamento do cliente, somente emergir em sua presença (aconselhamento de casal); 2) iniciar a sessão de uma cliente bulímica com a atividade de almoço, caso os CRBs só ocorram após as refeições; 3) restringir, por um tempo, os comentários que indicam que o cliente recebe a aceitação ou aprovação do terapeuta, caso o CRB se refira às dificuldades de se relacionar com quem não é explícito em termos de aprovação e aceitação. O último exemplo levanta um problema que pode ocorrer quando um terapeuta deliberadamente altera um aspecto de seu comportamento para aumentar as chances de obter o CRB. O terapeuta pode ir longe demais ao dispor condições paraevocar o CRB e sua credibilidade pode sofrerdanos devido à natureza de tal reforçamento arbitrário. Porexemplo: um terapeuta pode simular raiva para evocar o CRB num cliente cujas dificuldades são provocadas por pessoas que se enfurecem. Embora a raiva possa resultar numa interação terapêutica importante, o cliente pode vir a reconhecer que a raiva não era real. Mas sim um comportamento fingido pelo terapeuta, em benefício do cliente. No futuro, a expressão de raiva do terapeuta poderia, justificadamente, ser interpretada como um estratagema, o que impediria, é claro, a evocação do CRB. Além disso, o cliente poderá se tornar incapaz de confiar nas expressões ou verbalizações afetivas do terapeuta. Tal efeito, é desnecessário afirmar, limitaria seriamente o progresso. A situação descrita acima precisa ser diferenciada de outra na qual o problema do cliente é a falta de confiança que interfere em relacionamentos im- portantes. Tal desconfiançanão se origina de interações com o terapeuta, como no exemplo citado, mas possui uma longa história e sua ocorrência na relação terapêutica é coerente com sua história. Em tal caso, duvidar da sinceridade das reações do terapeuta constitui-se num CRB e deveria ser foco de tratamento. Seria particularmente lamentável se um terapeuta fortalecesse a falta de confiança ao conduzirindevidamente umatentativa de estabelecer condições provocadoras do CRB. Uma salvaguarda seria o terapeuta explicar ao cliente as razões pelas quais iria, a partir daquele momento, alterar o seu comportamento.4 Regra 3: Reforçar CRB2s E difícil por a Regra 3 em prática. Os únicos reforçadores naturais dis- poníveis, na sessão, para o cliente adulto, são as ações e reações interpessoais

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