2. FILIACION
Nombre: Agreda Ledezma Carlos Daniel
Edad: 16 años
Procedencia: Santa Cruz
Ocupación: Estudiante Estado Civil: Soltero
MOTIVO DE CONSULTA
Disuria
Dolor peneano
Dolor abdominal
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente con cuadro clínico de 16 años de evolución
caracterizado por presentar disuria, dolor peneano,
acompañado de dolor abdominal en hipogastrio de leve
intensidad, refiere haber sido intervenido quirúrgicamente
en 4 oportunidades en la ciudad de Santa Cruz, no
encontrando solución decide venir a la ciudad de Sucre
por recomendación de terceras personas. Paciente acude
al servicio por consulta externa donde se procede a su
valoración y posterior internación y programación de
procedimiento quirúrgico.
3. ANTECEDENTES PERSONALES
Dieta: variada Ritmo circadiano de sueño: 6-8hr
Diuresis: 3-4 por día catarsis: 1 por día
Alergias: no refiere Consumo de alcohol: ocasionalmente
Fuma: no Mastica coca: no
ANTECEDENTES PATOLOGICOS: No refiere
ANTECEDENTES FAMILIARES: No refiere
4. EXAMEN FISICO
TA: 120/70 Fc: 72’ Fr: 20’ Sat O2: 94% Temp: 36.9°
EFG: paciente em decúbito dorsal activo, facies compuesta, piel y mucosas húmedas y rosadas, sin presencia de adenopatías palpables.
EFR: Cabeza: normocéfalo, sin particularidades, cabellos con distribución e implantación correcta, ojos simétricos, pupilas isocóricas foto
reactivas, nariz con fosas nasales permeables, boca mediana con lengua móvil, piezas dentarias completas, conductos auditivos externos
permeables. Cuello: cilíndrico, simétrico, sin adenopatías palpables.
Tórax anterior: simétrico ruídos cardíacos rítmicos regulares normofoneticos
Tórax posterior: Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares.
Abdomen: Plano, blando depresible, doloroso a la palpación profunda en hipogastrio, sin signos de irritación peritoneal, RHA + normoactivos.
Genitourinario: desembocadura del meato ureteral en región anterior del pene a nivel penioescrotal, presencia de cicatrices de intervenciones
antiguas, no se evidencia prepucio dorsal redundante.
Extremidades: tono y trofismo conservado sin presencia de edemas, llenado capilar menor a 2 seg.
ENB: vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, sin foco motor ni sensitivo, Glasgow 15/15.
6. Exámenes complementarios
Laboratoriales
GB 5.38 FACTOR ORH+
GR 5.19 TP 13 seg
HB 17.3 GLUCOSA 91 mg/dl
HTO 48.0 UREA 17 mg/dl
PLT 271 CREA 0.8 mg/dl
Examen general de orina: sin alteración en sus resultados
Ecografía
RD y RI forma y situación normal, contorno
regular definido, parénquima homogéneo
ecogenicidad disminuida, aumento de
grosor, seno renal muy disminuido de
ecogenicidad, dilatación pielocalicial leve,
relación cortico medular alterado. Vejiga en
relación pared final regular, contenido
homogéneo anecoico, cantidad aproximada
401 cc, residuo post vacuidad 113cc.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: NEFROPATIA
INESPECIFICA BILATERAL, VEJIGA
RETENCIONISTA.
7.
8. EVOLUCIÓN
Valoración anestésica: paciente en buen estado físico
laboratorios dentro de parámetros normales 25 de abril de
2023
Nota postquirúrgica: Dx HIPOSPADIA, procedimento:
URETROPLASTIA 26 de abril de 2023
Evolución 1er día postquirúrgico, buen estado general,
afebril, diuresis + por talla vesical, catarsis –, al examen
físico general facies compuesta, piel y mucosas húmedas
y rosadas, al examen físico regional se observa puntos de
aproximación a nivel de mucosa de labio inferior de 5 cm
de longitud aprox, abdomen presencia de talla vesical en
región supraumbilical permeable cubierta por gasas secas,
genitales herida operatoria en región anterior del pene
cubierta con gasas secas, leve dolor a la palpación.
Paciente evoluciona favorablemente en los días
posteriores no refiere molestias, no se evidencia alteración
en los signos vitales, examen físico general y regional. Se
realiza curación de herida quirúrgica donde se observa
injerto de fondo y bordes vascularizados y vivos adherido
en toda su extensión, herida en región de mucosa de labio
inferior con buena evolución, bordes bien afrontados en
proceso de cicatrización.
