RSUZA dr. Zainoel Abidin Provinsi Aceh
Jl. Tgk. Daud Beureueh No. 108
Telp. (0651) 34562, 34563 INSTALASI FARMASI
BANDA ACEH. PELAYANAN PENCAMPURAN OBAT SITOSTATIKA
BERAT BADAN (kg) TINGGI BADAN (cm) LPB (m2)* RUANGAN DIAGNOSA JAMINAN
REGIMEN KEMOTERAPI : Dokter :
(Nama & Ttd.)
(Diisi oleh Ruang Rawat)
OBAT-OBAT
Dosis yang
dibutuhkan
Kemasan Akhir
(Syringe/Infus)
Cairan Pembawa
Volume cairan
(mI)
Terapi hari ke- Tgl & Jam Pemberian
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5 5.
6. 6.
(Diisi oleh Farmasi)
PENCAMPURAN OBAT SITOSTATIKA
Keterangan : Catatan : ___________________________________________________
*LPB (m2) = v [BB(kg) x TB(cm) / 3600] ___________________________________________________
** Diisi menggunakan inisial nama pegawai.
NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Tanggal : ___/___/___
Pelarut
rekontitusi
Penambahan
pelarut (ml)
Vol.total
yang diambil
(ml)
Kondisi
penyimpanan
(Ruangan/Kulkas)
Tgl.
Exp.
Verifikasi
Apoteker*
1.
2.
3.
4.
5.
6.
HARI TERAPI/
TANGGAL
H-1 H-2 H-3 H-4 H-5 H-6 H-7 H-8
KETERANGAN** ....... …... …... ….. ….. …. ...... …..
ETIKET/LABEL
PENCAMPURAN
Jam Pencampuran
CEK + KEMAS