Event analysis tools used for analysis of faults and failures, used by National Electricity Sudan to improve and prevent repeating of incidents.

1. 4/12/2015 1
‫للكهرباء‬ ‫القومية‬ ‫الهيئة‬
‫المحطات‬ ‫مدراء‬ ‫إجتماع‬–‫يناير‬2004
‫إعداد‬:
‫المهندس‬/‫الماحي‬ ‫علي‬ ‫أحمد‬
‫الوحدات‬ ‫فصل‬ ‫و‬ ‫الحوادث‬ ‫تحليل‬
(‫التقارير‬ ‫نماذج‬ ‫و‬ ‫الوسائل‬)
‫محطة‬‫د‬‫شريف‬‫الحرارية‬ - ‫قسم‬‫التشغيل‬

2. ‫محطة‬‫د‬‫شريف‬‫الحرارية‬ - ‫قسم‬‫التشغيل‬ 2
‫المحتويات‬
‫األهداف‬.
‫التحليل‬ ‫وسائل‬(‫الشجرة‬ ‫شكل‬ ‫و‬ ‫السمكة‬ ‫عظم‬.)
‫مختلفة‬ ‫لحوادث‬ ‫أمثلة‬.
‫األمثلة‬ ‫و‬ ‫التقارير‬ ‫نماذج‬ ‫إستعراض‬.
‫األسئلة‬ ‫و‬ ‫النقاش‬.

3. ‫محطة‬‫د‬‫شريف‬‫الحرارية‬ - ‫قسم‬‫التشغيل‬ 3
‫األهداف‬
‫و‬ ‫الجاهزية‬ ‫معدل‬ ‫لرفع‬ ‫األعطال‬ ‫و‬ ‫الحوادث‬ ‫تكرار‬ ‫منع‬
‫السالمة‬ ‫مستوى‬.
‫للحدث‬ ‫الجذرية‬ ‫األسباب‬ ‫تحديد‬ ‫و‬ ‫بحث‬.
‫الفاعلة‬ ‫الحلول‬ ‫وضع‬.
‫عليها‬ ‫المتفق‬ ‫العمل‬ ‫خطة‬ ‫تطبيق‬.
‫زياد‬ ‫و‬ ‫الجماعي‬ ‫العمل‬ ‫و‬ ‫الفريق‬ ‫روح‬ ‫تفعيل‬ ‫و‬ ‫تحسين‬‫ة‬
‫الفريق‬ ‫معلومات‬.

4. EVENT ANALYSIS 4
‫المشاكل‬ ‫تحليل‬ ‫و‬ ‫دراسة‬
STUDY and SOLVE the
problems (SSP)
5 Steps 2 Tools
STUDY and
SOLVE

5. EVENT ANALYSIS 5
MAP of « S.S.P »
1.‫و‬ ‫المعلومات‬ ‫تجميع‬
‫البيانات‬
Identification &
Catching data
2.‫الزمني‬ ‫الترتيب‬
Timing &
Sequences
(Facts)
5.‫و‬ ‫الخطة‬ ‫وضع‬
‫متابعتها‬
To plan &
follow
action plan
4.‫الحلول‬ ‫وضع‬
To create
solutions
3.‫األسباب‬ ‫بحث‬
Looking for
causes
PROBLEM
SOLVED
Dreaming
Solutions
Slow down
DANGER
Take care bypass by easy
solutions
Decision & validation
Danger
Complex Solutions
Frequently FOG
!
No way
Unrein el
problems
Evident Solutions, not easy to
implement
MAP
‫للتطبيق‬ ‫قابلة‬ ‫غير‬ ‫أو‬ ‫خيالية‬ ‫حلول‬

6. 4/12/2015 ‫محطة‬‫د‬‫شريف‬‫الحرارية‬ - ‫قسم‬‫التشغيل‬ 6
‫التحليل‬ ‫وسائل‬
‫السمكة‬ ‫عظم‬ ‫شكل‬:
‫المح‬ ‫الجوانب‬ ‫لتناوله‬ ‫السالمة‬ ‫حوادث‬ ‫تحليل‬ ‫يناسب‬‫يطة‬
‫الناس‬ ‫و‬ ‫كالبيئة‬.
‫الشجرة‬ ‫شكل‬:
‫الفنية‬ ‫األعطال‬ ‫تحليل‬ ‫يناسب‬.
‫الحقائق‬ ‫رصد‬:‫األوضاع‬ ‫و‬ ‫األفعال‬.
‫سؤالين‬ ‫على‬ ‫تعتمد‬:‫يكفي؟‬ ‫هل‬ ‫و‬ ‫لماذا؟‬
Why? & Is it enough?

7. 4/12/2015 ‫محطة‬‫د‬‫شريف‬‫الحرارية‬ - ‫قسم‬‫التشغيل‬ 7
‫الشجرة؟‬ ‫و‬ ‫السمكة‬ ‫عظم‬ ‫أشكال‬ ‫ماهي‬
‫تصني‬ ‫و‬ ‫تحديد‬ ‫في‬ ‫تساعد‬ ‫شكلية‬ ‫وسائل‬ ‫هي‬‫و‬ ‫ف‬
‫أو‬ ‫للعطل‬ ‫الممكنة‬ ‫األسباب‬ ‫كل‬ ‫إستعراض‬
‫الحادث‬.

8. ‫محطة‬‫د‬‫شريف‬‫الحرارية‬ - ‫قسم‬‫التشغيل‬ 8
‫التحل‬ ‫وسائل‬ ‫إستخدام‬ ‫إيجابيات‬ ‫و‬ ‫فوائد‬‫يل‬
‫الجذرية‬ ‫األسباب‬ ‫تحديد‬ ‫في‬ ‫تساعد‬.
‫رصدها‬ ‫و‬ ‫المعلومات‬ ‫جمع‬ ‫عملية‬ ‫تنمي‬.
‫العاملين‬ ‫بين‬ ‫الفرق‬ ‫عمل‬ ‫روح‬ ‫تدعم‬(‫يقو‬ ‫فريق‬‫ده‬
‫واحد‬ ‫شخص‬.)
‫العرض‬ ‫و‬ ‫القراءة‬ ‫سهلة‬ ‫نماذج‬ ‫تستخدم‬.
‫الموقع‬ ‫في‬ ‫المعرفة‬ ‫مستوى‬ ‫يزيد‬ ‫تطبيقها‬.

9. ‫محطة‬‫د‬‫شريف‬‫الحرارية‬ - ‫قسم‬‫التشغيل‬ 9
‫السمكة‬ ‫عظم‬ ‫شكل‬ ‫وسيلة‬
‫األسباب‬ ‫لدراسة‬ ‫فريق‬.
‫الجذرية‬ ‫األسباب‬ ‫عن‬ ‫البحث‬.
‫مجموعات‬ ‫لخمسة‬ ‫األسباب‬ ‫تصنف‬:
.1‫اإلدارة‬(Management).
.2‫المعدات‬ ‫و‬ ‫األجهزة‬(Equipments & Tools).
.3‫العمل‬ ‫بيئة‬(Working Environment).
.4‫العمل‬ ‫طرق‬(Methods).
.5‫الناس‬ ‫و‬ ‫العاملة‬ ‫القوة‬(Manpower/People).

10. EVENT ANALYSIS 10
‫المجموعات‬ ‫توضيح‬ ‫و‬ ‫العظم‬ ‫شكل‬ ‫رسم‬
Event
Working Environment Manpower/People
Equipment and Tools Methods Management

11. EVENT ANALYSIS 11
‫بكل‬ ‫الخاصة‬ ‫األسباب‬ ‫كتابة‬ ‫و‬ ‫الشكل‬ ‫إعداد‬
‫مجموعة‬(‫مثال‬)
JOSEPH miss
the bus to
Port Sudan
Working Environment
Street
External
Accident
Traffic
Manpower/People
Distance
Time
to wake up
Management
Information
Equipment and Tools
Car
Watc
h
ShoesLuggage
Methods
Trip preparation
Always late
Drive slowly

12. EVENT ANALYSIS 12
‫الشجرة‬ ‫شكل‬
WHY?
EVENT
(fact)
First Question: Why?
Only
ONE FACT
(Action or Status)
Only
ONE FACT
(Action or Status)
WHY?
TIMING

13. EVENT ANALYSIS 13
‫الشجرة‬ ‫شكل‬
EVENT
(fact)
Only
ONE FACT
(Action or Status)
First Question: Why?
Only
ONE FACT
(Action or Status)
WHY?
IS IT ENOUGH?
Only 2 answers: Yes or No
Second Question: Is it enough?

14. EVENT ANALYSIS 14
- KNPS Unit 4
- Fire close to the turbine
‫الشجرة‬ ‫شكل‬(‫مثال‬)

15. EVENT ANALYSIS 15
‫األسئلة‬ ‫تسلسل‬ ‫و‬ ‫الشكل‬ ‫إعداد‬(‫مثال‬)
FIRE
Turbine U4
Oil leakage
Isolating
valve passing
Filter
Replacement
Bad position
Isolation
not correct
No checking
PFW
DC
Delta P
Ambient T°
Steam pipe
without
laggingLagging not
done
Normal status High T°
O2
U4 running

16. ‫محطة‬‫د‬‫شريف‬‫الحرارية‬ - ‫قسم‬‫التشغيل‬ 16
‫الرئيسية‬ ‫األسباب‬ ‫تحديد‬ ‫كيفية‬
‫األسباب‬ ‫من‬ ‫لصنفين‬ ‫تقسيمها‬ ‫يمكن‬
‫الصحيحة‬ ‫غير‬ ‫األوضاع‬:
‫العمل‬ ‫عن‬ ‫عجزت‬ ‫معدة‬.
‫اإلعداد‬ ‫أو‬ ‫التصميم‬ ‫في‬ ‫خطأ‬.......
‫المالئمة‬ ‫غير‬ ‫أو‬ ‫الصحيحة‬ ‫غير‬ ‫األفعال‬:
‫المطلوب‬ ‫الفحص‬ ‫أو‬ ‫الروتين‬ ‫عمل‬ ‫عدم‬.
‫بشري‬ ‫خطأ‬.
‫عليه‬ ‫متفق‬ ‫فعل‬ ‫أو‬ ‫عمل‬ ‫تنفيذ‬ ‫عدم‬(‫المؤقته‬ ‫المعالجات‬‫ا‬‫ال‬‫مث‬.)

17. ‫محطة‬‫د‬‫شريف‬‫الحرارية‬ - ‫قسم‬‫التشغيل‬ 17
‫الحلول‬ ‫وضع‬ ‫كيفية‬
‫الصحيحة‬ ‫غير‬ ‫األوضاع‬ ‫تحليل‬.
‫المالئمة‬ ‫غير‬ ‫أو‬ ‫الصحيحة‬ ‫غير‬ ‫األفعال‬ ‫تحليل‬.
‫اليه‬ ‫التوصل‬ ‫يتم‬ ‫سبب‬ ‫لكل‬ ‫حلول‬ ‫وضع‬.
‫الحلول‬ ‫تصنيف‬ ‫و‬ ‫بحث‬.

18. ‫محطة‬‫د‬‫شريف‬‫الحرارية‬ - ‫قسم‬‫التشغيل‬ 18
‫متابعتها‬ ‫و‬ ‫الخطة‬ ‫وضع‬ ‫كيفية‬
‫الفاعلة‬ ‫الحلول‬ ‫إختيار‬.
‫عمل‬ ‫خطة‬ ‫وضع‬.
‫العمل‬ ‫خطة‬ ‫تنفيذ‬.
‫الخطة‬ ‫أعمال‬ ‫تنفيذ‬ ‫متابعة‬.
‫العمل‬ ‫خطة‬ ‫تنفيذ‬ ‫حول‬ ‫الراجعة‬ ‫اإلفادة‬.

19. EVENT ANALYSIS 19
‫كيف‬/‫مالحظات‬ ‫من‬ ‫متى‬ ‫الموضــوع‬/‫النشــاط‬
‫العمل‬ ‫خطة‬ ‫وضع‬ ‫كيفية‬

20. EVENT ANALYSIS 20
‫ملخص‬
‫البيانات‬ ‫و‬ ‫المعلومات‬ ‫تجميع‬:
‫القراءات‬ ‫أوراق‬,‫العالمات‬,‫العاملين‬,‫األحوال‬ ‫دفتر‬....‫إلخ‬.
‫التوقيت‬ ‫و‬ ‫األزمان‬:
‫األحداث‬ ‫و‬ ‫البيانات‬ ‫ترتيب‬.
‫التحليل‬ ‫شكل‬ ‫إعداد‬(‫الشجرة‬ ‫أو‬ ‫السمكة‬ ‫عظم‬:)
‫بيانات‬ ‫من‬ ‫يتبعها‬ ‫ما‬ ‫كتابة‬ ‫و‬ ‫المجموعات‬ ‫وضع‬.
‫كاف؟‬ ‫هذا‬ ‫هل‬ ‫و‬ ‫لماذا؟‬ ‫ألسئلة‬ ‫الزمني‬ ‫الترتيب‬ ‫و‬ ‫الحقائق‬ ‫على‬ ‫اإلعتماد‬
‫التحليل‬:
‫الرئيسية‬ ‫األسباب‬ ‫تحديد‬(‫أفعال‬ ‫أو‬ ‫أوضاع‬.)
‫الحلول‬:
‫الجذرية‬ ‫لألسباب‬ ‫الفاعلة‬ ‫و‬ ‫المناسبة‬ ‫الحلول‬ ‫وضع‬.
‫المعلومات‬ ‫نقل‬ ‫و‬ ‫العمل‬ ‫خطة‬:
‫الخطة‬ ‫وضع‬,‫راجعة‬ ‫إفادة‬ ‫عمل‬ ‫و‬ ‫تنفيذها‬ ‫متابعة‬.
‫الهيئة‬ ‫كل‬ ‫في‬ ‫المعلومات‬ ‫تبادل‬ ‫و‬ ‫نقل‬.

21. EVENT ANALYSIS 21
‫نقاش‬ ‫و‬ ‫أسئلة‬