Exposicion colecistectomia, apendicectomia, cirugia baritrica

UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA
AREA DE SALUD HUMANA
MEDICINA HUMANA
COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA
ALUMNA: CYNTHIA ABIGAIL APOLO CARRION
DOCENTE: DR. WASHINGTONG ORELLANA

 Karl Lagenbuch 1882 primera colecistectomía
 Procedimiento mas frecuente del aparato digestivo
 EU 500 000 colecistectomías anuales
 1985 Alemania Eric Muhe primera colecistectomia (94
pacientes)
 1987 Francia (Lyon) Phillipe Mouret
 1988 F. Dubois en conjunto con Mouret publican su
experiencia estableciendo una tecnica reglada
Surg Clinics of North Am, Vol 88, (6) ; Dec 2008, 1295-1313

 1990 aumenta el numero de colecistectomías
 1992 establece la CL como el procedimiento legitimo para el
tratamiento de colelitiasis sintomática
 1995 80% eran CL
 Gold estándar a pesar de la complejidad que se puede
presentar secundario a la anatomía
 13 de Abril-1993-Hospital Metropolitano Quito-Ecuador
Surg Clinics of North Am, Vol 88, (6) ; Dec 2008, 1295-1313

Skandalakís´surgical Anatomy, John. E. Skandalakis, McGrawHill, Chao
20 extrahepatic billiary tract and gallbladder

Skandalakís´surgical Anatomy, John. E. Skandalakis, McGrawHill, Chap 20
extrahepatic billiary tract and gallbladder
NIVEL MEDIO
VESICULA BILIAR
 8-9 cm de longitud
 3-4 cm de ancho
 Volumen promedio de 30-
50cc
 4 porciones
 Insertada en la fosa hepática
donde confluyen ambos
lados del hígado

Anatomía de las Vías Biliares Extrahepáticas, Bouchet Y,
Passagia GJ, Lopez JF, EMC 40-900
Fondo vesicular
 La escotadura cística
 Enteramente peritonizado
 Ubicado en la zona
correspondiente entre el
reborde costal y el borde
lateral del recto

Cuerpo
 Orientada de fuera a dentro
de y delante a atrás
 Cubierta por la capsula de
glisson la cual se engrosa y
se prolonga hasta la placa
hiliar
 Relacion con el colon y
parte superior y
descendente de duodeno

Skandalakís´surgical Anatomy, John. E. Skandalakis, McGrawHill,
Chap 20 extrahepatic billiary tract and gallbladder
Infundibulo
 Porción angulada del
cuerpo
 Bolsa de Hartman=
abultamiento medial
 La emergencia del cuello y
cistico es de su borde
izquierdo

Skandalakís´surgical Anatomy, John. E. Skandalakis,
McGrawHill, Chap 20 extrahepatic billiary tract and gallbladder
Cuello
 Es prolongación curva y en
Angulo cerrado
 Asentado en el borde libre
del ligamento
hepatoduodenal

CONDUCTO CISTICO
 Prolongación del cuello de la vesícula
 2-5cm de longitud
 Se dirige hacia abajo y adentro para unirse al hepatico
común
 Diámetro de 4mm
 Mucosa espiralizada que forma las válvulas de Heister

CONDUCTO CISTICO
Skandalakís´surgical Anatomy, John. E. Skandalakis, McGrawHill,
Chap 20 extrahepatic billiary tract and gallbladder
64-75%
17-23%
8-13%

CONDUCTO CISTICO
 2% de los casos se forman
los conductos
hepatocisticos

COLEDOCO
 Fusión del cístico y
hepático común
 Oblicuo hacia abajo, la
derecha y concavidad
anterior derecha
 Desde t11 hasta L3
 Longitud 5-9cm y diámetro
6mm

Skandalakís´surgical Anatomy, John. E.
Skandalakis, McGrawHill, Chap 20
extrahepatic billiary tract and gallbladder

ARTERIA CISTICA

Anatomía de las Vías Biliares Extrahepáticas, Bouchet
Y, Passagia GJ, Lopez JF, EMC 40-900

INDICACIONES
 COLELITIASIS SINTOMATICA
 Cólico biliar
 Colecistitis aguda
 COLEDOCOLITIASIS
 Pancreatitis biliar
 Colangitis o ictericia obstructiva
 COLELITIASIS ASINTOMATICA
 Enfermedad de células falciformes
 Inmunosupresión crónica
 Pacientes sin acceso inmediato a servicios de salud
 Incidental aunado a otros procedimientos
 COLECISTITIS ALITIASICA
 DISCINESIA VESICULAR
 POLIPOS VESICULARES >10MM
 VESICULA EN PORCELANA
Maingot´s Abdominal Operations 12th ed, Auyang E, Soper N, Chap 48.

CONTRAINDICACIONES
 ABSOLUTAS
 Incapacidad tolerar Anestesia General
 Coagulación refractaria
 Sospecha de carcinoma de vesícula biliar
 RELATIVAS
 Cirugía abdominal superior previa
 Colangitis
 Peritonitis difusa
 Cirrosis/ HTPortal
 Epoc
 Fistula colecístoenterica
 Obesidad morbida

PROCEDIMIENTO
Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950

 INSTRUMENTAL DE LAPAROTOMIA
 Mango de bisturí
 Separadores Farabeuf
 Pinza de disección atraumática tipo Backey
 Pinza de disección con dientes
 Pinza con dientes tipo Kocher
 Porta agujas
 Tijeras
 Pinza de cálculos tipo Mirizzi o Magil

ANESTESIA
 Se recomienda anestesia general con intubación
 Control continuo: PA,FC,EKG Y SatO2
 PROFILAXIS DEL DOLOR POSTOPERATORIO
 PROFILAXIS ANTIBIOTICA
 Solo en casos de complicación aguda de litiasis
 PROFILAXIS PARA EVITAR NAUSEA Y VOMITO PO
 Útil ya que ocurre entre 10-20%

TECNICAS:

NEUMOPERITONEO
 Previa incisión supra
umbilical o punción directa
 Instilación de CO2 a 4-6
l/min
 12-15 mmHg

COLOCACION DE LOS TROCARES

COLOCACION DE TROCARES
 Exploración de la cavidad peritoneal
 Descartar lesiones por la punción
 Evidenciar la presencia de bridas
 Determinar contraindicaciones: adherencias, carcinomatosis, etc
 Exploración dirigida a la región de la vesícula biliar

 Colocación de los demás trocares
 Bajo control visual
 Localización por digitopresion
 Transiluminacion de la pared
 Punción oblicua
 Introducción de camisa y mandril
 2 puertos de 5mm y uno de 10mm

EXPOSICION DE LA VESICULA BILIAR Y
LIBERACION DE ADHERENCIAS
 Tracción del fondo
(considerar punción)
 Liberación de adherencias
perivesiculares (máxima
tensión)
 Avance de la tracción hacia
el cuello

ABORDAJE Y DISECCION DEL
PEDICULO CISTICO
 Tracción hacia la derecha
del cuello
 Maniobra de bandera
 Se inicia con la disección
del peritoneo posterior
 Identificación de la unión de
cístico y vesícula biliar

 Tracción de la vesícula
hacia abajo y la derecha
 Incisión y coagulación de
peritoneo anterior
 Se rodea el borde inferior
del triangulo

 Aislamiento de los elementos
 Localización de ramas
accesorias o aberrantes
 Aislar el cístico
permaneciendo siempre
cerca de la unión cístico
vesicular
 Asilar cístico y arteria a
menos de 1cm

CONTROL DE LOS ELEMENTOS

DISECCION DEL LECHO VESICULAR
 Retrograda
 Tracción y coagulación de
los tractos fibrosos
 Dejar la capsula adherida al
lecho
 Se revisa el pedículo y
lecho vesicular previo a
extracción.

EXTRACCION DE LA VESICULA

COMPLICACIONES
 Hemorragia
 Lesión biliar
 Fuga biliar
 Litos residuales
 Pancreatitis
 Infección de sitio quirúrgico
 Hernia incisional
 Embolismo por CO2
 Arritmias
 Acidosis hipercarbica
 Relacionadas a la colocación de trocares
 Sangrado y hematoma
 Lesión visceral
 Lesión vascular
Maingot´s Abdominal Operations 12th ed, Auyang E, Soper N, Chap 48.

Vaciar el estómago y la vejiga, para
evitar iatrogenias de esas vísceras con
las punciones.
Algunos autores recomiendan
antibióticos en forma preoperatoria y
otros los inician según los hallazgos
intraoperatorios y los mantiene por 4-5
días.

Paciente: en decúbito dorsal
indiferente o bien en posición de
litotomía.
El cirujano va a la izquierda del
paciente y el ayudante 1ro al frente
del cirujano, a cuyo lado podrá
ubicarse un eventual ayudante 2do.
Se ubicará a la instrumentadora y
el equipamiento

Instalada la óptica (10 mm - O grado) por la cicatriz umbilical (T1),
se procede a inspeccionar
descartar
iatrogenias
confirmar el
diagnóstico
descartar patologías
asociadas,

primer trócar de trabajo
(T2), de 5 mm, suprapúbico
o en fosa ilíaca izquierda
Decidida la extirpación, se
coloca un segundo trócar de
trabajo (T3) en la fosa ilíaca
derecha (FID), de 10 mm

Electrocoagulación del meso con pinza
bipolar y luego sección con tijera
Aislar los vasos del meso con pinza
disectora y luego colocar clips antes de
su sección.
Ligar el meso con ligadura
transfixiante o con endograpadora
automático.

A continuación se aseguran y cortan por separado el mesenterio y la base del apéndice. Cuando está afectado el
mesoapéndice por el proceso inflamatorio, suele ser mejor cortar el apéndice primero con una engrapadora lineal y
a continuación el mesoapéndice inmediatamente adyacente al apéndice con pinza, electrocauterio, bisturí armónico
o engrapadoras.

Se realiza por el interior del T3, de modo que no hay contacto con la pared abdominal. Si el
apéndice estuviera groseramente inflamado se puede reemplazar para una fácil extracción
por el trócar de Göetz, de 20 mm o incluso por una sigmoidoscopio rígido. Puede también ser
colocado dentro de una bolsa de polietileno y ser extraído por el ombligo, lo cual requiere
cambiar la óptica.

Es necesario valorar la hemostasia de la base del apéndice y el mesoapéndice. Debe
irrigarse el cuadrante inferior derecho. Se quitan los trocares bajo visión directa.
En caso de juzgarse necesario (plastrón, absceso) se puede dejar un drenaje
exteriorizado por el orificio del T3.

Prestar atención al retiro de los trócares
para confirmar que no hay lesión de
vasos de la pared abdominal que pudieran
sangrar. Los orificios de los trócares
mayores deben ser suturados.

•Ventajas diagnosticas en mujeres en edad fértil
•Menor daño a los tejidos.
•Mejores resultados estéticos.
•Menor dolor postoperatorio.
•Pocas complicaciones intra y postoperatorias.
•Retorno temprano a las actividades normales
•Beneficiosa en sujetos obesos

Contraindicaciones absolutas:
•patología médica que contraindique
anestesia general;
Contraindicaciones relativas serían:
•absceso apendicular,
•cirugías abdominales previas,
•embarazo del primer o segundo
trimestre,
•distensión abdominal por íleo
(secundarios a peritonitis)

Dr. Marcelo Ross Zelada. “APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA”. Documento en linea:
http://www.cirugest.com/htm/revisiones/cir01-07/cap23.pdf
JESUSA MORA SANCHEZ. Año 2009.”APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA” Documento em
línea: http://www.gapllano.es/enfermeria/guias/APENDICITIS.pdf
Dr. Guillermo Jáuregui. 2013. “APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA”. Disponible en:
http://es.slideshare.net/edgarduran775/apendicectomia-laparoscopica
SCHWARTZ PRINCIPIOS DE CIRUGIA. Novena Edición. 2010 . Editorial McGrawHill.

Obesidad mórbida.
 Enfermedad causada por exceso de grasa corporal, es crónica y puede causar
graves complicaciones medicas.

Co-morbilidades y Obesidad.
Sistemas Enfermedades asociadas y agravadas por la obesidad
Endócrino-
metabólicas.
Síndrome metabólico, resistencia a la insulina, intolerancia a la
glucosa, diabetes tipo 2, dislipidemia.
Cardiovasculares. Hipertensión arterial, enfermedad coronaria, falla cardiaca
congestiva, disritmias, hipertensión pulmonar, apoplejía
isquémica, éstasis venosa, trombosis venosa profunda,
embolismo pulmonar.
Respiratorias. Función pulmonar anormal, apnea obstructiva de sueño,
síndrome de hipoventilación de la obesidad.
Gastrointestinales. Enfermedad por reflujo gastroesofágico, colelitiasis, pancreatitis,
hernias abdominales, esteatosis, esteatohepatitis, cirrosis.
Musculo-
esqueléticas.
Osteoartritis, gota, dolor lumbar.
Ginecológicas. Menstruaciones anormales, infertilidad y síndrome de ovario
poliquístico.
Genitourinarias. Incontinencia de esfuerzo.
Neurológicas. Hipertensión intracraneana idiopática (pseudotumor cerebral).
Cáncer. Esófago, colon, vesícula biliar, próstata, mama, útero y cérvix.

Síndrome
X.
• Obesidad central.
• Intolerancia a la
glucosa.
• Hipertrigliceridemia.
• Hipertensión arterial.
DIABETES
MELLITUS
TIPO 2.

Evaluación preoperatoria.
 BH, QS, TP, TTP, EMO, pruebas de
función tiroidea, perfil lipídico y
pruebas de función hepática.
 Endoscopía digestiva.
 Ecografía.
• Internista.
• Psicólogo.
• Nutriólogo.

Cirugía en la obesidad.
 Criterios:
 Complicaciones:
IMC ≥ 40 Kg/m2.
Grado III.
IMC 35-40 Kg/m2
Grado II+ co-morbilidad
• Dehiscencia de la herida.
• Estenosis del estómago.
• Úlcera gástrica.
• Hernia incisional.
• Atelectasias pulmonares.
• Peritonitis por fístula.
• Complicaciones
metabólicas.
Fiebre,
taquicardia y
taquipnea.

Técnica quirúrgica.
 Posición del paciente.
 Posición del equipo.
Posición francesa.
• Se protegen las zonas de
contacto.
• Se inclina la mesa 45 grados
hacia adelante.
• Colocar vendas neumáticas
antitrombóticas.
1. Trócar (12mm) supraumbilical, línea
media.
2. Trócar (12mm) línea medio clavicular
izquierda, región subcostal.
3. Trócar (5mm) línea axilar anterior
izquierda.
4. Trócar (12mm) línea medio clavicular
derecha.
5. Trócar(5mm) subxifoideo.

Tipos de Cirugías.
 Operaciones restrictivas.
 Operaciones mixtas (restrictivas y malabsortivas)
• Banda Gástrica.
• Gastrectomía vertical.
• Bypass Gástrico.
• Switch Duodenal.

Gastrectomía vertical (Manga gástrica)
Se reseca el 80% del estómago mediante autosuturas laparoscópicas de
titanio.
Pasos:
1. Liberar el fondo gástrico.
2. Localizar el píloro y liberar la curvatura
mayor disecando los vasos gastroepiploicos
y vasos cortos.
3. Introducir una sonda orogástrica
calibradora de 36-40 French adherida a la
curvatura menor hasta el piloro 1-2 cm.
4. Se inicia el corte.
5. Se realiza en el borde una sutura.
6. Colocar un drenaje aspirativo.

Ventajas de la Manga Gástrica
 No requiere interconexiones intestinales.
 No se crea defectos mesentéricos.
 No se utiliza cuerpos extraños.
 Accesible a endoscopía en el postoperatorio.
 Bajo riesgo de úlcera péptica.
 No altera la absorción de vitaminas y minerales.
 Baja estancia hospitalaria.
 Preservación de la continuidad del tracto gastrointestinal.
 Pueda convertirse en un procedimiento mixto.
 Técnicamente es una cirugía más simple que un bypass o un
switch duodenal.
 Es un procedimiento seguro en pacientes con un IMC mayor
de 50, ya que es menos tiempo quirúrgico.
 Es irreversible.
 Complicaciones con autosutura.
 Puede ser un tratamiento temporal para la super-obesidad.

Bypass Gástrico.
El objetivo de esta técnica es crear un reservorio gástrico de 25mL y realizar una
gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux.
1. Anastomosis gastro-yeyunal a 100cm de ligamento de Treitz.
2. Anastomosis entero-entérica a 100cm de la primera anastomosis.
Pasos:
1. Se diseca el ligamento gastrofrénico izquierdo
liberando el ángulo de His.
2. Se ingresa a la transcavidad desde la curvatura
menor, se introduce una autosutura
perpendicular al esófago y las siguientes en
dirección al His.
3. Realizar la anastomosis gastro-entérica que puede
ser con autosuturas o de forma manual, siempre
con presencia de una sonda de calibración.
4. Medir el asa alimentaria y determinar el sitio de la
anastomosis entero-entérica.
5. Colocar 2 drenajes.

 Indicaciones.
 Contraindicaciones.
• Indice de masa corporal mayor de 40.
• Índice de masa corporal entre 35 y 40 con
morbilidad asociada.
• Indice de masa corporal menor de 35.
• Contraindicación de anestesia general.
• Embarazo.
• Severos desórdene psiquiátricos.
• Adicción al alcohol y al tabaco.
• Esofagitis sin tratamiento.

Manejo postoperatorio.
 La sonda nasogástrica se retira al finalizar el
procedimiento.
 N.P.O.
 Ventilación.
 Hidratación acorde a su peso con cristaloides IV.
 Analgésicos.
 Antiespasmódicos.
 Inhibidor del centro del vómito.
 Inhibidor de la bomba de protones.
 Anticoagulante subcutáneo y ambulación temprana.
• En el primer día se solicita control fluoroscópico con contraste hidrosoluble, si
es normal se inicia la dieta líquida en pequeña cantidad (30mL) cada 5 a 10 min,
para ingerir por lo menos 1.5 litros en 24 horas.
• Control a los 8 días para extracción de los puntos, se recomienda dieta en
papillas y después se inicia de manera progresiva pequeñas cantidades de
alimento.
• Nutrición y psicólogo al mes 3,6,9,12, posteriormente cada año.

Bibliografía
 Alden JF. Gastric and jejunal bypass: ompanson in the treatment
of morbid obesity. Aren Surg 799-804.
 Alvarez-Cordero R. Treatment of clinically severe a public health
problem: Introduction. Vid Surg 905-906.
 Cirugía Práctica, Dr Jhoe Arevalo. Cirugía Bariátrica y Obesidad
350-357.

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