Vias aéreas no trauma

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Vias aéreas no trauma

  1. 1. 1 VIAS AÉREAS NO TRAUMA 1 - Introdução: A oferta inadequada de oxigênio (O2) ao cérebro, órgãos vitais e tecidos periféricos é o fator que mais rapidamente causa a morte do traumatizado. Portanto, para o traumatizado, garantir a oferta de O2, uma via aérea permeável e ventilação adequada torna-se prioridade absoluta. Lembre-se: a oferta inadequada de O2 faz com que a célula converta o metabolismo aeróbio para anaeróbio o que, além de gerar uma quantidade insuficiente de ATP determina o acumulo de ácido lático e conseqüente acidose metabólica das células, esta deprime o miocárdio e acumulando no citoplasma das células gera sua morte e consequentemente a morte dos órgãos e depois do corpo da vítima de trauma. A oferta de O2 ao traumatizado não deve ser a única preocupação de quem presta o atendimento inicial, a permeabilidade das vias aéreas e uma ventilação adequada devem ser igualmente prioritárias. Assim, na abordagem de um traumatizado, a primeira preocupação é verificação da ausência de problemas nas vias aéreas bem como a integralidade do tórax para que ocorra ventilação adequada e entrada de O2 compatível com a sobrevida. O risco de lesão da coluna cervical deve ser sempre lembrado nessa fase do atendimento, razão pela qual, a coluna deve ser protegida até que essa lesão seja excluída. 2 - Identificando problemas nas vias aéreas A causa mais freqüente de obstrução das vias aéreas no traumatizado é a queda da língua sobre o hipofaringe. Além disso, secreções, corpos estranhos e lesões anatômicas podem contribuir para ocorrer uma obstrução. A simples observação já nos dá muita informação sobre a permeabilidade das vias aéreas. Observe atentamente o paciente e procure avaliar: O paciente esta conversando, esta calmo, agitado, ofegante, taquipneico, tem esforço respiratório, tiragem, esta cianótico, enfim tem algum indício de dificuldade respiratória? Aproxime-se do paciente de maneira calma demonstrando segurança no atendimento e converse com ele, pergunte o que aconteceu e o que sente? Ouça as respostas e as analise: Uma resposta coerente, com voz clara demonstrando orientação adequada e preservação do nível de consciência já nos informa que as vias aéreas estão pérvias, e a ventilação é eficaz. Uma resposta com voz rouca, ou presença de estridor, respiração ruidosa pode revelar uma via aérea obstruída, associe o exame físico aos dados encontrados e verifique a presença de desvio de traquéia, crepitação na laringe e ou traqueia (podem ocorrer por fraturas nestas estruturas), presença de enfisema subcutâneo cervical, hematomas no pescoço, que demonstram um comprometimento das estruturas cervicais e identificam lesões graves das vias aéreas. Existem situações onde devemos ter cautela em abordar a vítima de trauma e identificar rapidamente situações onde nossa intervenção é necessária e imediata: a) Rebaixamento do nível de consciência. A causa mais comum de obstrução da via aérea quando o nível de consciência
  2. 2. 2 está deprimido é a queda da língua. Como regra prática todo paciente com Glasgow igual ou abaixo de 8 deve ser intubado. b) Pacientes com trauma maxilo-facial, onde a deformidade dificulta a entrada do O2, ou existe grande quantidade de sangramento que atrapalha a entrada do oxigênio a este nível necessitam de uma via aérea segura. c) Pacientes queimados com aspiração de fumaça e do ar quente gerando queimadura das vias aéreas são sérios candidatos a intubação, por riscos precoces de dificuldade respiratória. Devemos intervir rapidamente com manobras simples e eficazes: A aspiração das secreções com aspiradores de ponta rígida (metálicos) permite aspirar saliva, vômito ou sangue, bem como proteger a mão do examinador que esteja explorando a cavidade oral, claro que de preferência com pinça a procura e retirando corpos estranhos (próteses dentárias, restos alimentares, dentes avulsionados, etc.). Manobras que visam reverter à queda da língua sobre o hipofaringe podem também ser utilizadas pelo socorrista nesta fase do atendimento e são basicamente duas: - Tração do queixo ( Chin lift ). - Elevação da mandíbula (Jaw Thrust). Quando essas manobras não são suficientes, ou para podermos prosseguir com o exame pode-se reverter à queda da língua com a utilização de cânulas orofaríngeas, como as de Guedel ou Berman, que quando adequadamente posicionadas mantêm a língua afastada do hipofaringe. Essas cânulas só devem ser usadas em pacientes inconscientes. A sua utilização em pacientes conscientes pode induzir a náuseas e vômitos e laringoespasmo. Assim estas cânulas devem ter o tamanho adequado a cada paciente para serem otimizadas em suas funções. Quando muito pequenas podem empurrar a língua e piorar a obstrução das vias aéreas. Quando muito grandes podem causar traumatismos, deslocar a epiglote e contribuir para o agravamento da obstrução. Seu tamanho adequado é medido pela distância entre a rima labial e o ângulo da mandíbula, próximo ao lóbulo da orelha. Para o adulto, o posicionamento da cânula pode ser conseguido com o auxílio de um abaixador de língua e a cânula introduzida com a concavidade para baixo. Quando o abaixador de língua não estiver disponível a cânula deve ser introduzida com a concavidade para cima até que sua extremidade atinja a parede posterior da faringe e então submetida a uma rotação de 180 graus. Para a criança, a cânula é inserida diretamente com a concavidade para baixo pelo risco de laceração do palato. Na suspeita de fratura de base de crânio é contra indicada a rotação da cânula, pois sua introdução com a ponta voltada para o palato poderá romper a estrutura óssea fina e provocar a introdução desta cânula no cérebro, assim introduzi-la com o abaixador de língua. Lembre-se: o uso dessas cânulas não elimina a necessidade da manutenção da cabeça em posição adequada. Nestas circunstâncias deve-se fornecer O2 ao paciente desde o início do atendimento, via máscara de O2 de 12 a 15 l/min. Via aérea definitiva Nas situações em que as manobras acima descritas não são suficientes para garantir a permeabilidade das vias aéreas e a adequada provisão de O2 torna-se necessário partir para a via aérea definitiva que por definição é a presença de um tubo endotraqueal, bem posicionado com o "cuff" insuflado e adequadamente fixado, através do qual é ministrado oxigênio em concentrações elevadas.
  3. 3. 3 No traumatizado a apnéia, o trauma crânio encefálico com rebaixamento do nível de consciência, o trauma de face, o risco de aspiração por vômitos ou sangue e as queimaduras da face são algumas situações com indicação formal para intubação traqueal. Assim, as indicações para a intubação traqueal podem ser configuradas pela incapacidade do paciente em proteger sua via aérea pela ausência de reflexos (Escala de Coma de Glasgow ≤ 8, falência respiratória ou parada cardíaca), pela impossibilidade de se manter a ventilação através de procedimentos básicos, pela presença de insuficiência respiratória ou quando há indicação para suporte ventilatório prolongado. A intubação traqueal é o procedimento ideal para a garantia de uma via aérea permeável e nas situações acima mencionadas permite: a. Manter a via aérea pérvia. b. Impede a aspiração de conteúdo gastrointestinal (cuff insuflado). c. Garante a oferta de O2 em altas concentrações. d. Aspirar a via aérea. e. Administrar medicamentos. f. Oferecer suporte ventilatório com ventilação controlada com pressão positiva. Como intubar: A intubação traqueal pode ser realizada pelas vias orotraqueal ou nasotraqueal. A via nasotraqueal só pode ser realizada quando o paciente tem respiração espontânea, sendo absolutamente contraindicada quando há suspeita de fratura de base de crânio ou trauma facial grave. Antes de iniciar o processo de intubação todo material necessário (laringoscópios, sondas traqueais, fios guia, anestésicos) deve estar preparados, testados e à mão para que se selecione adequadamente qual será utilizado. Embora o diâmetro apropriado do tubo para mulheres seja de 7.0 a 8.0 mm e para homens de 8.0 a 8.5 mm na situação de emergência é aceitável tentar a intubação inicial com o tubo de 7,5 mm. Para crianças, uma regra prática para selecionar o tamanho do tubo é comparar o seu diâmetro com o diâmetro do dedo mínimo. A regra básica é comparar o diâmetro da sonda com o diâmetro do orifício nasal, onde se passa neste local passará na traquéia. Recomenda-se que antes da intubação o paciente seja ventilado com O2 em altas concentrações por pelo menos 3 (três) minutos. Na intubação orotraqueal o tubo é inserido após a visualização e identificação das cordas vocais. A visualização das cordas vocais é facilitada pela compressão da cartilagem cricóide (manobra de Sellick) por um auxiliar. Essa manobra também diminui a insuflação gástrica e minimiza o risco de aspiração. O processo de intubação deve demorar no máximo 30 segundos. Se não conseguir nesse tempo, interrompa o procedimento, ventile o paciente adequadamente e só então reinicie o processo. No paciente inconsciente a intubação pode ser conseguida, na grande maioria, sem o auxílio de drogas. Entretanto frente a um paciente acordado, agitado e necessitando de uma via aérea, é impossível (e mesmo contraindicado) tentar a intubação sem o concurso de drogas. A intubação de seqüência rápida é a sistematização recomendada para este procedimento: a. Ventilar o paciente adequadamente com oxigênio em concentração elevada.
  4. 4. 4 b. Aplicar pressão sobre a cartilagem cricóide (manobra de Sellick). c. Administrar: Diazepan ou Midazolan (0,025 a 0,2 mg / Kg ) máximo 5 mg e.v. ou Fentanyl 1 a 2 µg/ Kg e.v. d. Administrar 1 a 2 mg de succinilcolina por via endovenosa. e. Continue a ventilar o paciente até conseguir um grau de relaxamento adequado (o mento do paciente fica relaxado). f. Intubar. Lembre-se que a succinilcolina é um bloqueador neuromuscular de curta duração (sua ação paralisante dura 5 minutos ou menos) e se, após a sua administração, não se conseguir intubar, o paciente deverá ser ventilado com máscara e ambu até o efeito passar. O midazolan também tem efeito rápido sendo sua duração em média 15 minutos. Intubação orotraqueal Para intubar o paciente você deve selecionar o tubo de tamanho adequado, de preferência evite usar fio guia, mas se utilizar que a ponta fique próxima ao cuff e lubrificar o tubo com solução hidrossolúvel. O próximo passo é o posicionamento adequado da cabeça de maneira a alinhar os eixos da boca, da faringe e da traquéia permitindo a visualização direta da laringe e das cordas vocais, porém como devemos assegurar a estabilidade cervical, não podemos flexionar o pescoço, de tal maneira que um auxiliar deve imobilizar a cabeça. A seguir, abre-se a boca do paciente com a mão direita e empunhando o laringoscópio com a mão esquerda insere-se a lâmina do lado direito da boca, deslocando-se a língua para a esquerda e então deslizando a lâmina até a base da língua. Quando estiver usando um laringoscópio de lâmina curva (MacIntosh) a extremidade da lâmina deve ser posicionada na valécula (espaço entre a base da língua e a superfície faríngea da epiglote). Quando utilizar um laringoscópio de lâmina reta (Miller) a extremidade deve ser posicionada sob a epiglote (nas crianças a epiglote é maior e dificulta a visualização da traqueia, assim ao utilizar o laringoscópio a mesma é presa na lâmina).. Exercendo-se uma tração tipo báscula no cabo do laringoscópio a fenda glótica é exposta e visualizada sendo o tubo traqueal empunhado pela mão direita pode ser inserido sob visão direta. A posição ideal da extremidade do tubo é a meio caminho entre as cordas vocais e a carina. Isso pode ser conseguido observando-se a entrada do tubo traqueal: interrompa o processo de inserção logo após o “cuff” desaparecer do campo visual. Estendendo a introdução do tubo além desse ponto, corre-se o risco de intubação seletiva do brônquio fonte direito. A posição da extremidade do tubo na traquéia pode ser estimada observando-se a numeração que indica o comprimento do tubo. Quando corretamente posicionado, o número próximo à linha labial está ao redor de 23 cm para o homem e entre 21 e 22 cm para a mulher. Posicionado o tubo, insufle o “cuff” com 5 a 10 cm de ar e certifique-se que o tubo está corretamente posicionado antes de fixá-lo definitivamente. O erro mais comum é intubar o esôfago e não a traquéia. Ou então fazer uma intubação seletiva alojando a extremidade do tubo no brônquio fonte direito. Para checar a posição correta do tubo faz-se um protocolo onde: 1 – Ausculte o epigástrio enquanto o auxiliar insufla O2 com o ressuscitador
  5. 5. 5 manual (ambú) – se RHA existe a certeza do tubo estar no esôfago, devendo ser retirado. 2 - Auscultar os campos pulmonares e visualizar se as excursões torácicas são simétricas ( iniciar pelas bases e depois pelos ápices esquerdo e direito). A ausência ou diminuição de MV á esquerda e presença á direita durante a ventilação indicam intubação seletiva, assim o tubo deverá ser tracionado para fora um pouco e checado novamente. 3. Oximetria de pulso – sua leitura deve estar acima de 90% (ideal ↑ 97%). 4. Capnografia – indica saída de CO2, que só é eliminado pelos pulmões. 5. Raios-X de tórax – visualização do tubo na traquéia e pulmões expandidos. Intubação nasotraqueal: A principal indicação da intubação nasotraqueal no trauma é em pacientes onde exista uma forte suspeita de lesão de coluna cervical e assim, a intubação pode ser realizada sem nenhuma movimentação da coluna. Lembre-se que este procedimento é absolutamente contraindicado para os pacientes com fratura ou suspeita de fratura de base de crânio (equimose periorbital uni ou bilateral: olho do guaxinim, equimose retroauricular: sinal de Battle ou pela presença de fístulas liquóricas ). O tubo utilizado é o mesmo que para a intubação orotraqueal, mas de menor calibre (habitualmente em torno de 6,5 mm). É recomendável a lubrificação prévia da narina com gel de lidocaína a 2% e também a lubrificação do tubo com o mesmo anestésico. A inserção é feita com o bisel do tubo voltado para o septo e então o deslizando gentilmente para trás de maneira que o tubo permaneça paralelo ao assoalho da cavidade nasal, o deslizamento é feito até que o tubo alcance a parte posterior da faringe quando então deve iniciar o caminho de descida, sendo o deslizamento natural, se houver resistência recue a extremidade do tubo e tente novamente; ao tentar forçar a passagem pode ocorrer laceração mucosa, sangramento e mesmo perfuração da faringe posterior. Quando o tubo alcançar a faringe posterior, dirija sua atenção para ouvir o movimento do ar através do tubo: quanto mais próxima à extremidade estiver da abertura laríngea o som do movimento de ar deverá ficar mais alto, ao próximo esforço inspiratório do paciente, no seu início avance o tubo para traquéia. Esta manobra habitualmente provoca um acesso de tosse e, se o tubo estiver na traquéia, você perceberá os movimentos de inspiração e expiração através do mesmo. Insufle o “cuff” e cheque se a intubação está correta utilizando os mesmos procedimentos adotados para a intubação orotraqueal. Habitualmente a sonda está corretamente posicionada quando a numeração que indica seu comprimento próximo ao vestíbulo nasal situa-se entre 27 a 28 cm para o homem e 25 a 26 cm para a mulher. Se você não perceber os movimentos respiratórios é sinal que intubou o esôfago, então retire o tubo, ventile adequadamente o paciente e comece tudo de novo. Pela própria descrição, conclui-se o óbvio: a intubação nasotraqueal é indicada no paciente que respira espontaneamente, sendo um procedimento ás cegas, sendo correto evitá-lo em pacientes sem respiração. Claro que toda regra em geral tem exceções, assim posso realizar a intubação nasotraqueal em paciente inconsciente utilizando um laringoscópio para visualização direta da orofaringe e uma pinça de Magill direcionando diretamente o tubo para a entrada traqueal entre as cordas vocais.
  6. 6. 6 Via aérea cirúrgica: A intubação (oro ou nasotraqueal) é um procedimento adequado em situações de urgência em que a ventilação pode ser oferecida desta forma, porém existem situações cuja necessidade exige uma via aérea imediata, pois a ventilação é extremamente precária ou impossível: - edema de glote. - trauma maxilo-facial com grande deformidade da face. - fratura de laringe. - trisma, etc. Nestas situações a via aérea definitiva deve ser estabelecida por um procedimento cirúrgico: a) Punção da membrana cricotiroidéia e insuflação em jato da via aérea. b) Cricotireoidostomia. A) Cricotireoidostomia por punção e insuflação em jato de O2: Através de uma técnica simples realiza-se um procedimento invasivo, cujo conhecimento anatômico da localização da membrana cricotireoidéia é a única exigência. Esta membrana fica entre a cartilagem tireóide e cricóide cervical, onde com um jelco 14 ou 16 realiza-se uma punção nesta membrana. A técnica consiste em fazer uma punção nessa membrana (com o paciente em decúbito dorsal e após anti-sepsia) com a agulha em sentido caudal com um ângulo de 45° ou perpendicular á pele, pode-se acoplar uma seringa na extremidade aspirando-se continuamente criando pressão negativa e ao progredir com a agulha e aspirar ar tem- se a certeza de penetrar na luz da traquéia. Retirando-se a agulha, pode-se deixar o mandril plástico no local e conectá-lo a um cateter com um orifício e ligado a uma fonte de O2. (conexão em Y). A oferta intermitente de O2 é conseguida ocluindo o orifício por um segundo e aliviando a oclusão por quatro segundos (o fluxo de oxigênio deve ser de 2 a 3 l/min., pois se o fluxo for mais alto poderá deslocar o cateter para fora da via aérea). . Este método seria ideal não fosse um inconveniente: embora a oferta de O2 seja adequada, a eliminação de CO2 não é assim com o tempo fatalmente sobrevém a hipercapnia, o que limita a sua utilização por um tempo não superior a 45 minutos. Mesmo simples este procedimento pode apresentar complicações: - asfixia, aspiração, celulite, perfuração de esôfago, hemorragia, perfuração da parede posterior da traquéia, perfuração tireoideana e enfisema subcutâneo. B) Cricotireoidostomia cirúrgica: Sendo um procedimento invasivo, para sua otimização, os materiais devem ser checados previamente. Com o paciente em decúbito dorsal faça a anti-sepsia coloque os campos e, se o tempo permitir, faça um pequeno botão anestésico ao nível da membrana cricotiroidéia. Com uma pequena incisão horizontal da pele ganhe acesso à membrana cricotireoidéia que deverá ser incisada também em sentido transverso. A seguir, retire a lâmina do bisturi e insira o cabo do mesmo através da incisão e faça uma rotação de 90 graus para abrir a via aérea. Através da abertura insira um tubo de traqueostomia com cuff (cânula portex - previamente testado) dirigindo-o no sentido distal, insufle o cuff e ventile o paciente. Se não existir cânula de traqueostomia, um tubo endotraqueal poderá ser utilizado, onde seu tamanho será um número menor que o utilizado para intubação orotraqueal.
  7. 7. 7 Este procedimento pode gerar complicações como: - asfixia, aspiração, celulite, falso trajeto, hemorragia, laceração da traquéia, laceração do esôfago, enfisema de mediastino, paralisia da corda vocal, rouquidão, etc. Oferecendo O2 ao paciente: Até este momento vimos as situações críticas para assegurar vias aéreas pérvias e oxigenação adequada em situações de risco, mas na maioria das vezes devemos apenas fornecer O2 aos pacientes com o máximo de concentração e o mínimo desperdício: 1 - Cateter nasal - tipo único ou óculos Trata-se de um tubo plástico com uma ou duas saídas, de material flexível que podem ser acopladas às narinas do paciente e que, conectado a uma fonte de O2 umedecido, permite que este seja liberado na nasofaringe que funciona como um reservatório anatômico de O2. A quantidade final de O2 que chega aos pulmões depende da freqüência respiratória e da profundidade dos movimentos inspiratórios do paciente. Assim, a FiO2 com um fluxo variável entre 1 a 6 litros / minuto estará entre 25% a 45%, embora bem tolerado pelo paciente só possa ser usado na vigência de respiração espontânea, é facilmente deslocado e pode provocar ressecamento da mucosa nasal, sobretudo quando o fluxo é superior a 6 l / min. 2 - Máscaras Faciais 2.1 - Simples: Feitas de plástico transparente acoplam-se à face do paciente, recobrindo a boca e o nariz, através da fixação à cabeça por um elástico, devem ser transparentes para permitir visualização ampla e rápida das vias aéreas e rapidamente intervir se necessário, por exemplo, paciente que vomita prontamente é aspirado. A capacidade interna da máscara oferece um reservatório para o O2 que é oferecido por uma fonte acoplada à sua base, pequenos orifícios laterais permitem inspiração da mistura de O2 com o ar ambiente e a eliminação do ar exalado pelo paciente, o fluxo recomendado de O2 é de 8 a 10 L / min. A concentração final de O2 (FiO2) é variável na dependência da mistura do ar com o O2 suplementar oscilando entre 40 a 60%. Lembre-se que quando usar esse tipo de máscara o fluxo mínimo de O2 é de 5 L/min. caso contrário haverá acúmulo de ar exalado no reservatório da máscara, embora permitam a oferta de O2 em concentrações maiores que os cateteres nasais podem ser desconfortáveis e impedem a comunicação verbal do paciente (no pré-hospitalar o fluxo será de 12 a 15 L/min). 2.2 - Com reservatório: As máscaras faciais dotadas de um reservatório permitem oferecer O2 em concentrações de até 100% e as Máscaras de Venturi permitem a oferecer O2 em concentrações variáveis até 50%.
  8. 8. 8 Fração de O2 inspirado oferecido por equipamentos diversos Dispositivo FiO2  (L / min.) Cateter nasal Máscara Facial Máscara Facial com Reservatório e reinalação parcial Máscara Facial com Reservatório e sem reinalação parcial Mascara Venturi 25% a 45% 40 a 60 % 35 a 60 % 60 a 100 % 24 a 50% 1 a 6 8 a 10 6 a 10 10 a 15 4 a 8 Oxímetro de pulso O oxímetro de pulso é um dispositivo não invasivo, de uso extremamente simples, que fornece duas informações: a. A porcentagem de hemoglobina saturada. b. A freqüência de pulso. A sua utilização como auxiliar na monitorização do paciente é tão importante que a oximetria já foi designada como o 5 º sinal vital, porém ao empregá-lo deve-se lembrar que existe uma correlação entre a porcentagem de saturação de hemoglobina e os níveis de PaO2 e que essa correlação não é linear, onde uma queda relativamente pequena na saturação de hemoglobina pode corresponder a uma queda acentuada nos níveis de PaO2 e níveis de saturação abaixo de 90 % indicam hipóxia grave, quanto menor a saturação de hemoglobina mais agressiva deve ser a oferta de O2. O oxímetro também tem suas limitações, sendo sua leitura comprometida por: - Hipoperfusão - Anemia - Esmalte de unha - Luz ambiente muito intensa - Pacientes de cor negra - Níveis de bilirrubina elevados - Intoxicação por monóxido de carbono Revisado – dezembro 2012 Dr. César Augusto Masella SAMU – Ribeirão Preto

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