Dr. William JosDr. William Joséé DucaDucaUnidade de Cirurgia e Transplante de FUnidade de Cirurgia e Transplante de Fíígad...
Unidade de Cirurgia e Transplante de FUnidade de Cirurgia e Transplante de FíígadogadoHospital de BaseHospital de Base -- ...
•• HemangiomasHemangiomas•• Hiperplasia nodular focalHiperplasia nodular focal•• Adenoma hepatocelularAdenoma hepatocelula...
•• Linfangiomatose maciLinfangiomatose maciççaa•• Hiperplasia nodular regenerativaHiperplasia nodular regenerativa•• Cisto...
•• Hamartoma mesenquimalHamartoma mesenquimal•• NNóódulo necrdulo necróótico fibrosantetico fibrosante•• Papilomatose bili...
•• Neoplasia benigna + freqNeoplasia benigna + freqüüenteente•• IncidênciaIncidência -- 0,4 a 7%0,4 a 7%•• Sexo feminino 4...
•• > 5cm> 5cm -- 40% sintom40% sintomááticosticos•• Dor, desconforto abdominal, massa e/ouDor, desconforto abdominal, mass...
•• US lesão hiperecogênicaUS lesão hiperecogênica•• TCTC–– massa hipodensa na fase sem contrantemassa hipodensa na fase se...
HemangiomaHemangiomaTumores Benignos do FTumores Benignos do Fíígadogado
HemangiomaHemangiomaTumores Benignos do FTumores Benignos do Fíígadogado
HemangiomaHemangiomaTumores Benignos do FTumores Benignos do Fíígadogado
•• RMRM -- hipointenso em T1 e hiperintenso em T2hipointenso em T1 e hiperintenso em T2•• Arteriografia hepArteriografia h...
HemangiomaHemangiomaTumores Benignos do FTumores Benignos do Fíígadogado
HemangiomaHemangiomaTumores Benignos do FTumores Benignos do Fíígadogado
HemangiomaHemangiomaTumores Benignos do FTumores Benignos do Fíígadogado
HemangiomaHemangiomaTumores Benignos do FTumores Benignos do Fíígadogado
•• Menores 2cm assintomMenores 2cm assintomááticosticos -- expectanteexpectante•• Maiores sintomMaiores sintomááticos ou d...
•• 22°° tumor benigno + freqtumor benigno + freqüüenteente•• IncidênciaIncidência -- 0,3 a 0,6%0,3 a 0,6%•• Sexo feminino ...
•• Quadro clQuadro clííniconico --maioria assintommaioria assintomááticotico•• SintomSintomááticosticos -- tumor palptumor...
•• USUS -- lesão slesão sóólida e hiperecogênicalida e hiperecogênica•• TC ou RMTC ou RM -- cicatriz central 20cicatriz ce...
Hiperplasia Nodular FocalHiperplasia Nodular FocalTumores Benignos do FTumores Benignos do Fíígadogado
Hiperplasia Nodular FocalHiperplasia Nodular FocalTumores Benignos do FTumores Benignos do Fíígadogado
Hiperplasia Nodular FocalHiperplasia Nodular FocalTumores Benignos do FTumores Benignos do Fíígadogado
Hiperplasia Nodular FocalHiperplasia Nodular FocalTumores Benignos do FTumores Benignos do Fíígadogado
•• AssintomAssintomááticotico•• Não representa lesão prNão representa lesão préé malignamaligna•• ComplicaComplicaçções sã...
•• Tumor benigno de incidência raraTumor benigno de incidência rara•• Quase exclusivo de mulher na idade fQuase exclusivo ...
•• Associado com doenAssociado com doençças de deposito de glicogênioas de deposito de glicogêniotipo I,tipo I, tirosinemi...
•• AnAnáátomotomo--patolpatolóógicogico -- proliferaproliferaçção de hepatão de hepatóócitoscitosaumentados de tamanho sem...
•• USUS -- lesão slesão sóólida de ecogenicidade heterogênealida de ecogenicidade heterogênea•• TCTC -- lesão hipodensa co...
•• Cintilografia com DISIDACintilografia com DISIDA -- lesão capta olesão capta oradiotraradiotraççador porador poréém com...
Adenoma HepatocelularAdenoma HepatocelularTumores Benignos do FTumores Benignos do FíígadogadoUS
Adenoma HepatocelularAdenoma HepatocelularTumores Benignos do FTumores Benignos do FíígadogadoTC
Adenoma HepatocelularAdenoma HepatocelularTumores Benignos do FTumores Benignos do FíígadogadoRNM
•• Risco de malignizaRisco de malignizaççãoão -- indicaindicaçção cirão cirúúrgicargica•• Suspensão do estrSuspensão do es...
•• + freq+ freqüüentes mulheresentes mulheres•• Varia de 1 atVaria de 1 atéé 20cm20cm•• MenoresMenores -- dor ou hemorragi...
•• Hipertensão portalHipertensão portal -- varizes de esôfagovarizes de esôfago•• ObstruObstruçção biliarão biliar -- comp...
Cistos SimplesCistos SimplesTumores Benignos do FTumores Benignos do Fíígadogado
Unidade de Cirurgia e Transplante de FUnidade de Cirurgia e Transplante de Fíígado / Intestinogado / IntestinoHospital de ...
TUMORES MALIGNOSTUMORES MALIGNOSDO FDO FÍÍGADOGADO• Carcinoma Hepatocelular• Carcinoma Fibrolamelar• Hepatoblastoma• Colan...
Tumores Malignos Do FTumores Malignos Do FíígadogadoCARCINOMA HEPATOCELULARCARCINOMA HEPATOCELULAR(CHC)(CHC)
Aspectos EpidemiolAspectos EpidemiolóógicosgicosN.casos/100.000hab/N.casos/100.000hab/ano Localidadeano Localidade•• Muito...
Aspectos EpidemiolAspectos EpidemiolóógicosgicosSexo e IdadeSexo e IdadeTumores Malignos Do FTumores Malignos Do Fíígadoga...
CHC no Brasil - Inquerito Nacionaln = 28771,226,941,63,837 42020406080100C H VHC VHB B + C ÁLCOOL B + C neg.Fatores de Ris...
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Aspectos EpidemiolAspectos EpidemiolóógicosgicosFatores de RiscoFatores de RiscoTumores Malignos Do FTumores Malignos Do F...
EVIDÊNCIAS ENTRE VHB e HCCEVIDÊNCIAS ENTRE VHB e HCC•• DistribuiDistribuiçção geogrão geográáficaficacomum entre VHB e HCC...
CARCINOGÊNESECARCINOGÊNESE -- VHCVHCPouco conhecidaPouco conhecidaFatores relacionados:Fatores relacionados:•• ↑↑↑↑↑↑↑↑ re...
DiagnDiagnóósticostico• Aspectos clAspectos clíínicosnicos•• Marcadores tumoraisMarcadores tumorais•• MMéétodos de imagemt...
MANIFESTAMANIFESTAÇÇÕES CLÕES CLÍÍNICASNICAS• HepatomegaliaHepatomegalia•• EmagrecimentoEmagrecimento•• Dor abdominalDor a...
MARCADORES TUMORAESMARCADORES TUMORAES• AlfaAlfa--fetoprotefetoproteíínana ((AFPAFP))AFPAFP -- fucosiladafucosiladaAFPAFP ...
MMÉÉTODO DE IMAGEMTODO DE IMAGEM• USGUSG -- Iso,Iso, hipohipo ouou hiperecogênicoshiperecogênicos-- dopplerdoppler –– hipe...
MMÉÉTODO DE IMAGEMTODO DE IMAGEM•• TC comTC com lipiodollipiodol -- óóleoleo radiodensoradiodenso. TC sem. TC semcontraste...
US com DopplerTumores Malignos Do FTumores Malignos Do Fíígadogado -- CHCCHC
Tumores Malignos Do FTumores Malignos Do Fíígadogado -- CHCCHC
Tumores Malignos Do FTumores Malignos Do Fíígadogado -- CHCCHC
HISTOLOGIAHISTOLOGIA•• BiBióópsia por agulhapsia por agulha transparietaltransparietal::# implante e dissemina# implante e...
ImplanteImplante de CHCde CHC apapóóss bibióópsiapsiaAutor Periódico Ano %Smith EH Radiology 1991 0,003-0,009Hung GT Hepat...
CITACITAÇÇÕES DE IMPLANTE TUMORAL APÕES DE IMPLANTE TUMORAL APÓÓS BIS BIÓÓPSIA EPSIA EALCOOLIZAALCOOLIZAÇÇÃO DE TUMOR DE F...
CritCritéérios para diagnostico do CHCrios para diagnostico do CHCaa -- HistolHistolóógicogicoCritCritéérios de Barcelonar...
EstadiamentoEstadiamentoMETMETÁÁSTASES:STASES:•• LinfonodosLinfonodos do hilo.do hilo.•• FFíígado.gado.•• Pulmões.Pulmões....
DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO -- PRECOCEPRECOCERastreamentoAlfa-fetoproteínaUltrassonografiaInvestigação adicionalTC ,TC com lipi...
EstratEstratéégias no Tratamentogias no Tratamento. No paciente: sua condiNo paciente: sua condiçção de saão de saúúdede. ...
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HIPERTENSÃO PORTALHIPERTENSÃO PORTALTumores Malignos Do FTumores Malignos Do Fíígadogado -- CHCCHC
CENTRAL E PERIFCENTRAL E PERIFÉÉRICORICOTumores Malignos Do FTumores Malignos Do Fíígadogado -- CHCCHC
MARGEMMARGEMTumores Malignos Do FTumores Malignos Do Fíígadogado -- CHCCHC
TRATAMENTO CIRTRATAMENTO CIRÚÚRGICORGICO•• RessecRessecçção Cirão Cirúúrgicargica•• Transplante de fTransplante de fíígado...
Pichlmayr, R., Hepatology, vol 20, 1994Tumores Malignos Do FTumores Malignos Do Fíígadogado -- CHCCHC
SOBREVIDA APSOBREVIDA APÓÓS TRANSPLANTES TRANSPLANTEDE FDE FÍÍGADO POR CHCGADO POR CHC74%74% EM 05 ANOSEM 05 ANOSLlovetLlo...
CHC EMCHC EM ChidChid-- A: RESSECA: RESSECÇÇÃO OU TXÃO OU TXBigourdanBigourdan JMJM etet al., 2003al., 2003•• RESSECRESSEC...
TRATAMENTO NÃO CIRTRATAMENTO NÃO CIRÚÚRGICORGICOTerapias PercutâneasTerapias Percutâneas•• AlcoolizaAlcoolizaçção percutân...
RADIOABLARADIOABLAÇÇÃO/ALCOOLIZAÃO/ALCOOLIZAÇÇÃOÃOTumores Malignos Do FTumores Malignos Do Fíígadogado -- CHCCHC
Contra-indicação Para AlcoolizaçãoTumores Malignos Do FTumores Malignos Do Fíígadogado -- CHCCHC
RADIOABLARADIOABLAÇÇÃOÃO- Tumores entre 3 e 5 cm- 80 a 90% de necrose completacom apenas um sessão.Livraghi T et al., 1999...
Terapia arterialTerapia arterial•• EmbolizaEmbolizaçção arterialão arterial•• QuimioembolizaQuimioembolizaççãoão•• Lipiodo...
JLN, 59anos, cirrose, VHC+ALCOOL+HCC,JLN, 59anos, cirrose, VHC+ALCOOL+HCC,ChildChild--Pugh BPugh BDoxorrubicina 50mg AFP =...
MMéétodos Paliativostodos Paliativos•• Quimioterapia sistêmicaQuimioterapia sistêmica•• Terapia hormonal e imunolTerapia h...
CHC AVANCHC AVANÇÇADO EM FADO EM FÍÍGADOGADOTumores Malignos Do FTumores Malignos Do Fíígadogado -- CHCCHC
RECIDIVA DE HCCRECIDIVA DE HCCTumores Malignos Do FTumores Malignos Do Fíígadogado -- CHCCHC
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Tumores primitivos do fígado

  1. 1. Dr. William JosDr. William Joséé DucaDucaUnidade de Cirurgia e Transplante de FUnidade de Cirurgia e Transplante de Fíígado e Intestinogado e IntestinoHospital de BaseHospital de Base -- Faculdade de MedicinaFaculdade de Medicinade São Josde São Joséé do Rio Pretodo Rio Preto -- SPSPTumores PrimitivosTumores Primitivosdo Fdo Fíígadogado
  2. 2. Unidade de Cirurgia e Transplante de FUnidade de Cirurgia e Transplante de FíígadogadoHospital de BaseHospital de Base -- Faculdade de MedicinaFaculdade de Medicinade São Josde São Joséé do Rio Pretodo Rio Preto -- SPSPTumores BenignosTumores Benignosdo Fdo Fíígadogado
  3. 3. •• HemangiomasHemangiomas•• Hiperplasia nodular focalHiperplasia nodular focal•• Adenoma hepatocelularAdenoma hepatocelular•• Cistos simplesCistos simplesMais freqMais freqüüentesentesTumores Benignos do FTumores Benignos do Fíígadogado
  4. 4. •• Linfangiomatose maciLinfangiomatose maciççaa•• Hiperplasia nodular regenerativaHiperplasia nodular regenerativa•• Cistoadenoma biliarCistoadenoma biliar•• Pseudo tumor inflamatPseudo tumor inflamatóóriorio•• Lesões hipoecLesões hipoecóóicas em ficas em fíígado esteatgado esteatóóticotico•• Pseudotumor tuberculosoPseudotumor tuberculosoMenos freqMenos freqüüentesentesTumores Benignos do FTumores Benignos do Fíígadogado
  5. 5. •• Hamartoma mesenquimalHamartoma mesenquimal•• NNóódulo necrdulo necróótico fibrosantetico fibrosante•• Papilomatose biliarPapilomatose biliar•• Displasia papilar de ductos biliaresDisplasia papilar de ductos biliares•• Tumores gordurososTumores gordurosos•• NNóódulos necrdulos necróóticos solitticos solitááriosriosMenos freqMenos freqüüentesentesTumores Benignos do FTumores Benignos do Fíígadogado
  6. 6. •• Neoplasia benigna + freqNeoplasia benigna + freqüüenteente•• IncidênciaIncidência -- 0,4 a 7%0,4 a 7%•• Sexo feminino 4 a 6:1Sexo feminino 4 a 6:1•• Congênito?Congênito?•• AssociaAssociaçção com reposião com reposiçção estrão estróógenos, ACO e gravidezgenos, ACO e gravidez•• GiganteGigante -- maior que 5 cm.maior que 5 cm.•• ÚÚnicos ounicos ou multiplosmultiplosHemangiomaHemangiomaTumores Benignos do FTumores Benignos do Fíígadogado
  7. 7. •• > 5cm> 5cm -- 40% sintom40% sintomááticosticos•• Dor, desconforto abdominal, massa e/ouDor, desconforto abdominal, massa e/ouhepatomegaliahepatomegalia•• + raro+ raro–– ruptura espontânearuptura espontânea–– ICC ( + crianICC ( + criançças )as )–– SSííndrome Kasebachndrome Kasebach--MerritMerrit•• AnAnáátomotomo--patolpatolóógicogico–– trombose, necrose etrombose, necrose e ááreas hemorrreas hemorráágicas, fibrose egicas, fibrose ecalcificacalcificaççõesõesHemangiomaHemangiomaTumores Benignos do FTumores Benignos do Fíígadogado
  8. 8. •• US lesão hiperecogênicaUS lesão hiperecogênica•• TCTC–– massa hipodensa na fase sem contrantemassa hipodensa na fase sem contrante–– impregnaimpregnaçção perifão periféérica do contrasterica do contraste–– enchimento centrenchimento centríípeto progressivopeto progressivo–– isodenso em fase tardiaisodenso em fase tardiaHemangiomaHemangiomaTumores Benignos do FTumores Benignos do Fíígadogado
  9. 9. HemangiomaHemangiomaTumores Benignos do FTumores Benignos do Fíígadogado
  10. 10. HemangiomaHemangiomaTumores Benignos do FTumores Benignos do Fíígadogado
  11. 11. HemangiomaHemangiomaTumores Benignos do FTumores Benignos do Fíígadogado
  12. 12. •• RMRM -- hipointenso em T1 e hiperintenso em T2hipointenso em T1 e hiperintenso em T2•• Arteriografia hepArteriografia hepááticatica•• Cintilografia hepCintilografia hepááticatica•• Laparoscopia diagnLaparoscopia diagnóósticasticaHemangiomaHemangiomaTumores Benignos do FTumores Benignos do Fíígadogado
  13. 13. HemangiomaHemangiomaTumores Benignos do FTumores Benignos do Fíígadogado
  14. 14. HemangiomaHemangiomaTumores Benignos do FTumores Benignos do Fíígadogado
  15. 15. HemangiomaHemangiomaTumores Benignos do FTumores Benignos do Fíígadogado
  16. 16. HemangiomaHemangiomaTumores Benignos do FTumores Benignos do Fíígadogado
  17. 17. •• Menores 2cm assintomMenores 2cm assintomááticosticos -- expectanteexpectante•• Maiores sintomMaiores sintomááticos ou diagnticos ou diagnóóstico incertostico incerto= cirurgia= cirurgia•• EmbolizaEmbolizaççãoão–– necrose, abscesso, colecistite qunecrose, abscesso, colecistite quíímicamica•• Sintomatologia X patologias associadasSintomatologia X patologias associadasHemangiomaHemangiomaTumores Benignos do FTumores Benignos do Fíígadogado
  18. 18. •• 22°° tumor benigno + freqtumor benigno + freqüüenteente•• IncidênciaIncidência -- 0,3 a 0,6%0,3 a 0,6%•• Sexo feminino ( 80 a 90%) em idade fSexo feminino ( 80 a 90%) em idade féértilrtil•• AssociaAssociaçção com estrão com estróógeno ?geno ?•• ÚÚnicos ( 80 a 90%)nicos ( 80 a 90%)Hiperplasia Nodular FocalHiperplasia Nodular FocalTumores Benignos do FTumores Benignos do Fíígadogado
  19. 19. •• Quadro clQuadro clííniconico --maioria assintommaioria assintomááticotico•• SintomSintomááticosticos -- tumor palptumor palpáável HD ou epigvel HD ou epigáástriostrio•• + freq+ freqüüente em mulheres 2:1ente em mulheres 2:1•• AnAnáátomotomo--patolpatolóógicogico -- lesão lobulada, sem clesão lobulada, sem cáápsulapsulacom lesão cicatricial central ( cirrose focal )com lesão cicatricial central ( cirrose focal )Hiperplasia Nodular FocalHiperplasia Nodular FocalTumores Benignos do FTumores Benignos do Fíígadogado
  20. 20. •• USUS -- lesão slesão sóólida e hiperecogênicalida e hiperecogênica•• TC ou RMTC ou RM -- cicatriz central 20cicatriz central 20 -- 60%60%•• TCTC -- lesão hipodensa ou isodensalesão hipodensa ou isodensa•• RMRM -- lesão hiperintensa em T2lesão hiperintensa em T2•• Cintilografia hepCintilografia hepáática c/ DISIDAtica c/ DISIDA•• Arteriografia hepArteriografia hepááticatica -- lesão hipervascularizadalesão hipervascularizadaHiperplasia Nodular FocalHiperplasia Nodular FocalTumores Benignos do FTumores Benignos do Fíígadogado
  21. 21. Hiperplasia Nodular FocalHiperplasia Nodular FocalTumores Benignos do FTumores Benignos do Fíígadogado
  22. 22. Hiperplasia Nodular FocalHiperplasia Nodular FocalTumores Benignos do FTumores Benignos do Fíígadogado
  23. 23. Hiperplasia Nodular FocalHiperplasia Nodular FocalTumores Benignos do FTumores Benignos do Fíígadogado
  24. 24. Hiperplasia Nodular FocalHiperplasia Nodular FocalTumores Benignos do FTumores Benignos do Fíígadogado
  25. 25. •• AssintomAssintomááticotico•• Não representa lesão prNão representa lesão préé malignamaligna•• ComplicaComplicaçções são raras: ruptura e sangramentoões são raras: ruptura e sangramento•• Relato de casos com reduRelato de casos com reduçção ou desaparecião ou desapareci--mento de lesão com a interrupmento de lesão com a interrupçção estrogênicaão estrogênica•• Tratamento cirTratamento cirúúrgicorgico -- ddúúvida diagnvida diagnóóstica oustica oudordorHiperplasia Nodular FocalHiperplasia Nodular FocalTumores Benignos do FTumores Benignos do Fíígadogado
  26. 26. •• Tumor benigno de incidência raraTumor benigno de incidência rara•• Quase exclusivo de mulher na idade fQuase exclusivo de mulher na idade féértil em usortil em usoprolongado de anticoncepcional oralprolongado de anticoncepcional oral•• Anticoncepcional oral 5 anosAnticoncepcional oral 5 anos -- 34x > apresentar34x > apresentaro tumoro tumor•• ACO associado com o crescimento e >ACO associado com o crescimento e >probabilidade de ruptura e sangramento (30%)probabilidade de ruptura e sangramento (30%)Adenoma HepatocelularAdenoma HepatocelularTumores Benignos do FTumores Benignos do Fíígadogado
  27. 27. •• Associado com doenAssociado com doençças de deposito de glicogênioas de deposito de glicogêniotipo I,tipo I, tirosinemiatirosinemia ee galactosemiagalactosemia# faixa et# faixa etáária menor e no sexo masculinoria menor e no sexo masculino•• LesãoLesão úúnica (80%), bem delimitada e encapsuladanica (80%), bem delimitada e encapsulada•• SuperfSuperfíície hipervascularizada e o centro comcie hipervascularizada e o centro comááreas de hemorragia ou necrosereas de hemorragia ou necroseAdenoma HepatocelularAdenoma HepatocelularTumores Benignos do FTumores Benignos do Fíígadogado
  28. 28. •• AnAnáátomotomo--patolpatolóógicogico -- proliferaproliferaçção de hepatão de hepatóócitoscitosaumentados de tamanho sem organizaaumentados de tamanho sem organizaçção lobularão lobulare esteatose. Ausência de ductos biliares oue esteatose. Ausência de ductos biliares ouespaespaçço portao porta•• Quadro clQuadro clíínico: dor (50%), massa palpnico: dor (50%), massa palpáável (25 avel (25 a35%), choque hemorr35%), choque hemorráágico (rupturagico (ruptura--30%), febre30%), febre(infarto), n(infarto), nááuseas e vômitosuseas e vômitosAdenoma HepatocelularAdenoma HepatocelularTumores Benignos do FTumores Benignos do Fíígadogado
  29. 29. •• USUS -- lesão slesão sóólida de ecogenicidade heterogênealida de ecogenicidade heterogênea•• TCTC -- lesão hipodensa com hipervascularizalesão hipodensa com hipervascularizaççãoãoirregular apirregular apóós o contraste EVs o contraste EV•• RMRM -- T1T1 -- lesão com sinal heterogêneolesão com sinal heterogêneoT2T2 -- lesão hiperintensalesão hiperintensaAdenoma HepatocelularAdenoma HepatocelularTumores Benignos do FTumores Benignos do Fíígadogado
  30. 30. •• Cintilografia com DISIDACintilografia com DISIDA -- lesão capta olesão capta oradiotraradiotraççador porador poréém com retardo na sua excrem com retardo na sua excreççãoão•• Cintilografia com enxofre coloidalCintilografia com enxofre coloidal -- ausência deausência decaptacaptaçção do radiotraão do radiotraççador de vida a falta de cador de vida a falta de céélulaslulasdo SREdo SRE•• ArteriografiaArteriografia -- lesão hipervascularizadalesão hipervascularizadaAdenoma HepatocelularAdenoma HepatocelularTumores Benignos do FTumores Benignos do Fíígadogado
  31. 31. Adenoma HepatocelularAdenoma HepatocelularTumores Benignos do FTumores Benignos do FíígadogadoUS
  32. 32. Adenoma HepatocelularAdenoma HepatocelularTumores Benignos do FTumores Benignos do FíígadogadoTC
  33. 33. Adenoma HepatocelularAdenoma HepatocelularTumores Benignos do FTumores Benignos do FíígadogadoRNM
  34. 34. •• Risco de malignizaRisco de malignizaççãoão -- indicaindicaçção cirão cirúúrgicargica•• Suspensão do estrSuspensão do estróógenogeno -- regressão do adenomaregressão do adenoma•• Hemorragia intraperitonealHemorragia intraperitoneal --mortalidade 5 a 10%mortalidade 5 a 10%•• Adenomatose irressecAdenomatose irressecáávelvel -- transplante de ftransplante de fíígadogadoAdenoma HepatocelularAdenoma HepatocelularTumores Benignos do FTumores Benignos do Fíígadogado
  35. 35. •• + freq+ freqüüentes mulheresentes mulheres•• Varia de 1 atVaria de 1 atéé 20cm20cm•• MenoresMenores -- dor ou hemorragia intracdor ou hemorragia intracíísticastica•• DoenDoençça polica policíísticastica•• Aumento do volume abdominal, compressãoAumento do volume abdominal, compressãoggáástricastrica -- emagrecimentoemagrecimentoCistos SimplesCistos SimplesTumores Benignos do FTumores Benignos do Fíígadogado
  36. 36. •• Hipertensão portalHipertensão portal -- varizes de esôfagovarizes de esôfago•• ObstruObstruçção biliarão biliar -- compressãocompressão•• TerapêuticaTerapêutica -- ressecressecçção cirão cirúúrgica + fenestrargica + fenestraççãoãopor via laparoscpor via laparoscóópica e transplante de fpica e transplante de fíígadogado(excepcionalmente)(excepcionalmente)Cistos SimplesCistos SimplesTumores Benignos do FTumores Benignos do Fíígadogado
  37. 37. Cistos SimplesCistos SimplesTumores Benignos do FTumores Benignos do Fíígadogado
  38. 38. Unidade de Cirurgia e Transplante de FUnidade de Cirurgia e Transplante de Fíígado / Intestinogado / IntestinoHospital de BaseHospital de Base -- Faculdade de MedicinaFaculdade de Medicinade São Josde São Joséé do Rio Pretodo Rio Preto -- SPSPTUMORES MALIGNOSTUMORES MALIGNOSDO FDO FÍÍGADOGADO
  39. 39. TUMORES MALIGNOSTUMORES MALIGNOSDO FDO FÍÍGADOGADO• Carcinoma Hepatocelular• Carcinoma Fibrolamelar• Hepatoblastoma• Colangiocarcinoma• Angiossarcoma
  40. 40. Tumores Malignos Do FTumores Malignos Do FíígadogadoCARCINOMA HEPATOCELULARCARCINOMA HEPATOCELULAR(CHC)(CHC)
  41. 41. Aspectos EpidemiolAspectos EpidemiolóógicosgicosN.casos/100.000hab/N.casos/100.000hab/ano Localidadeano Localidade•• Muito Alta >20Muito Alta >20 ÁÁfrica, China, Sudeste Asifrica, China, Sudeste Asiááticotico•• Alta 10Alta 10--20 Japão e20 Japão e GreciaGrecia•• IntermediIntermediáária 5ria 5--10 Europa Oriental e Mediterrâneo10 Europa Oriental e Mediterrâneo•• Baixa < 5 USA, CanBaixa < 5 USA, Canadadáá, Inglaterra, InglaterraAmerica LatinaAmerica LatinaIncidênciaIncidênciaTumores Malignos Do FTumores Malignos Do Fíígadogado -- CHCCHC
  42. 42. Aspectos EpidemiolAspectos EpidemiolóógicosgicosSexo e IdadeSexo e IdadeTumores Malignos Do FTumores Malignos Do Fíígadogado -- CHCCHC
  43. 43. CHC no Brasil - Inquerito Nacionaln = 28771,226,941,63,837 42020406080100C H VHC VHB B + C ÁLCOOL B + C neg.Fatores de RiscoPorcentagemIdade:H 56,3 ± 14,4; M 54,78 ± 16,8 H:M = 3,4:1Alfa-fetoproteína (ng/ml): 72% > 20 23,2 %> 500GonGonççalves, ES et al., Revista Internacional Medicina Trop. 1997; 39(alves, ES et al., Revista Internacional Medicina Trop. 1997; 39(3)3)Tumores Malignos Do FTumores Malignos Do Fíígadogado -- CHCCHC
  44. 44. CHC no Oeste de São PauloRegistro de um hospital escola. n= 3387,938,7 40,63,2544,89,67020406080100C H VHC VHB VHC +VHB +ÁLCOOLÁLCOOL NÃO IDENT.Fatores de RiscoPorcentagemIdade (m): 28H = 55,7 (35-80) ; 5M = 52,2 (41-63) ; H:M = 5,6:1AFP (ng/ml): 21% 10-200; 21% 201-500; 58% (501-109.600)Silva RF et al;Silva RF et al; GastrGastr End Dig, 2001; 20 (End Dig, 2001; 20 (suplsupl))Tumores Malignos Do FTumores Malignos Do Fíígadogado -- CHCCHC
  45. 45. Aspectos EpidemiolAspectos EpidemiolóógicosgicosFatores de RiscoFatores de RiscoTumores Malignos Do FTumores Malignos Do Fíígadogado -- CHCCHC• VHB• VHC• ÁlCOOl• AFLATOXINA• CIRROSE• HEMOCROMATOSE• Deficiência ALFA-1-ANTRIPSINA
  46. 46. EVIDÊNCIAS ENTRE VHB e HCCEVIDÊNCIAS ENTRE VHB e HCC•• DistribuiDistribuiçção geogrão geográáficaficacomum entre VHB e HCCcomum entre VHB e HCC•• Prevalência > dePrevalência > de HBsAgHBsAg emempacitpacit. Com CHC que na. Com CHC que napopulapopulaçção controle.ão controle.•• Prevalência > dePrevalência > de HBsAgHBsAg ememmães com CHCmães com CHC HBsAgHBsAg ++•• Incidência de CHCIncidência de CHC éé > em> emportadores crônicos do VHB.portadores crônicos do VHB.•• DemonstraDemonstraçção de integraão de integraççãoãodo DNA viral no genoma dodo DNA viral no genoma dohospedeirohospedeiro•• ProduProduçção de CHC emão de CHC emcamundogoscamundogos transgênicos,transgênicos,para os quais se transferiupara os quais se transferiugenoma do VHB.genoma do VHB.•• DiminuiDiminuiçção da incidência doão da incidência doCHC com a vacinaCHC com a vacinaçção.ão.Tumores Malignos Do FTumores Malignos Do Fíígadogado -- CHCCHC
  47. 47. CARCINOGÊNESECARCINOGÊNESE -- VHCVHCPouco conhecidaPouco conhecidaFatores relacionados:Fatores relacionados:•• ↑↑↑↑↑↑↑↑ replicareplicaçção viral em CHCão viral em CHC•• ProteinasProteinas dodo ““corecore”” viral NS5 e + em cviral NS5 e + em céélulas neopllulas neopláásicassicas•• SequênciaSequência do RNA do VHCdo RNA do VHC•• ProteProteíínas do corenas do coreinibe apoptoseinibe apoptoseinibe fatores de supressão tumoralinibe fatores de supressão tumoral•• ↓↓↓↓↓↓↓↓ do CHC apdo CHC apóós tratamento antivirals tratamento antiviralColombo M, B.Colombo M, B. ClinClin GastroenterolGastroenterol. 1999; 13(4). 1999; 13(4)ShiratoriShiratori Y H et al.,Y H et al., AnnAnn InternIntern MedMed 1999: 131999: 13--11Tumores Malignos Do FTumores Malignos Do Fíígadogado -- CHCCHC
  48. 48. DiagnDiagnóósticostico• Aspectos clAspectos clíínicosnicos•• Marcadores tumoraisMarcadores tumorais•• MMéétodos de imagemtodos de imagem•• HistologiaHistologiaTumores Malignos Do FTumores Malignos Do Fíígadogado -- CHCCHC
  49. 49. MANIFESTAMANIFESTAÇÇÕES CLÕES CLÍÍNICASNICAS• HepatomegaliaHepatomegalia•• EmagrecimentoEmagrecimento•• Dor abdominalDor abdominal•• Massa abdominalMassa abdominal•• AsciteAscite•• IcterIcteríícia, Febre,cia, Febre, HemoperitônioHemoperitônio,, EsplenomegaliaEsplenomegaliaHemorragia digestivaHemorragia digestiva.• Hipoglicemia eHipoglicemia e eritrocitoseeritrocitoseTumores Malignos Do FTumores Malignos Do Fíígadogado -- CHCCHC
  50. 50. MARCADORES TUMORAESMARCADORES TUMORAES• AlfaAlfa--fetoprotefetoproteíínana ((AFPAFP))AFPAFP -- fucosiladafucosiladaAFPAFP -- RNAmRNAm•• DesDes--gamagama -- carboxyprotrombinacarboxyprotrombinaDCP ou PIVKADCP ou PIVKA -- IIIITumores Malignos Do FTumores Malignos Do Fíígadogado -- CHCCHC
  51. 51. MMÉÉTODO DE IMAGEMTODO DE IMAGEM• USGUSG -- Iso,Iso, hipohipo ouou hiperecogênicoshiperecogênicos-- dopplerdoppler –– hipervascularhipervascular•• TCTC -- sem contrastesem contraste –– isso ouisso ou hipodensahipodensa-- com contrastecom contraste –– capta contraste e depoiscapta contraste e depoiselimina. Haloelimina. Halo hipodensohipodenso na fase tardia.na fase tardia.•• RNMRNM -- hipointensohipointenso T1 e Hiper T2.T1 e Hiper T2.-- contraste semelhante a TCcontraste semelhante a TCTumores Malignos Do FTumores Malignos Do Fíígadogado -- CHCCHC
  52. 52. MMÉÉTODO DE IMAGEMTODO DE IMAGEM•• TC comTC com lipiodollipiodol -- óóleoleo radiodensoradiodenso. TC sem. TC semcontraste apcontraste apóós 21 diass 21 dias –– captacaptaçção.ão.•• ArtArtéériogarfiariogarfia –– hipervascularizadohipervascularizado eeneovascularizadoneovascularizado..•• CintilografiaCintilografia –– menos utilizadamenos utilizada –– pouca ajudapouca ajudaTumores Malignos Do FTumores Malignos Do Fíígadogado -- CHCCHC
  53. 53. US com DopplerTumores Malignos Do FTumores Malignos Do Fíígadogado -- CHCCHC
  54. 54. Tumores Malignos Do FTumores Malignos Do Fíígadogado -- CHCCHC
  55. 55. Tumores Malignos Do FTumores Malignos Do Fíígadogado -- CHCCHC
  56. 56. HISTOLOGIAHISTOLOGIA•• BiBióópsia por agulhapsia por agulha transparietaltransparietal::# implante e dissemina# implante e disseminaççãoão# Semelhante m# Semelhante méétodo imagens > 2 cmtodo imagens > 2 cm# falso negativos no menor 2 cm# falso negativos no menor 2 cm•• BiBióópsia Cirpsia Cirúúrgica (rgica ( videovideo ou LE):ou LE):# menor implante e dissemina# menor implante e disseminaççãoãoTumores Malignos Do FTumores Malignos Do Fíígadogado -- CHCCHC
  57. 57. ImplanteImplante de CHCde CHC apapóóss bibióópsiapsiaAutor Periódico Ano %Smith EH Radiology 1991 0,003-0,009Hung GT Hepatology 1996 2Chapoutot C Gastroenterol 1996 2,66Dumortier J Gut 2000 3,22Takamori R L Tranplant 2000 5,1Tumores Malignos Do FTumores Malignos Do Fíígadogado -- CHCCHC
  58. 58. CITACITAÇÇÕES DE IMPLANTE TUMORAL APÕES DE IMPLANTE TUMORAL APÓÓS BIS BIÓÓPSIA EPSIA EALCOOLIZAALCOOLIZAÇÇÃO DE TUMOR DE FÃO DE TUMOR DE FÍÍGADOGADO0931TOTAL04141996-200105171990 -1995ALCOOLIZAÇÃOBIÓPSIAANO(PUBMED)-2001Tumores Malignos Do FTumores Malignos Do Fíígadogado -- CHCCHC
  59. 59. CritCritéérios para diagnostico do CHCrios para diagnostico do CHCaa -- HistolHistolóógicogicoCritCritéérios de Barcelonarios de Barcelonabb -- RadiolRadiolóógicogico::-- dois mdois méétodos de imagem mostrando ntodos de imagem mostrando nóódulo maior quedulo maior que2cm e2cm e hipervascularizadohipervascularizado..cc -- CritCritéérios combinadosrios combinados: uma imagem +AFP: uma imagem +AFP-- lesão focal > 2cm comlesão focal > 2cm com hipervascularizahipervascularizaççãoão..-- AFP > 400ng/mlAFP > 400ng/mlTumores Malignos Do FTumores Malignos Do Fíígadogado -- CHCCHC
  60. 60. EstadiamentoEstadiamentoMETMETÁÁSTASES:STASES:•• LinfonodosLinfonodos do hilo.do hilo.•• FFíígado.gado.•• Pulmões.Pulmões.•• Ossos.Ossos.•• SNCSNCTumores Malignos Do FTumores Malignos Do Fíígadogado -- CHCCHC
  61. 61. DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO -- PRECOCEPRECOCERastreamentoAlfa-fetoproteínaUltrassonografiaInvestigação adicionalTC ,TC com lipidiolRNM com gadolinioAngiografia hepáticaBiópsia
  62. 62. EstratEstratéégias no Tratamentogias no Tratamento. No paciente: sua condiNo paciente: sua condiçção de saão de saúúdede. No f. No fíígado: sua fungado: sua funçção e localizaão e localizaççãoão. No tumor: o est. No tumor: o estáádio, agressividade e odio, agressividade e o ííndice dendice decrescimento.crescimento.Tumores Malignos Do FTumores Malignos Do Fíígadogado -- CHCCHC# Fatores que afetam o prognFatores que afetam o prognóósticostico# A terapêutica poss# A terapêutica possíível a ser aplicadavel a ser aplicada
  63. 63. ClassificaClassificaçção de Childão de Child--Turcotte, modificada por PughTurcotte, modificada por Pugh( TP = tempo de protrombina (tp) paciente – tp controle)Child : A = 5 a 6 pontos; B = 7 a 9 pontos e C = 10 a 15 pontos1 Ponto 2 Pontos 3 PontosAscite Ausente Leve/moderada TensaEncefalopatia Ausente Graus I e II Graus III e IVAlbumina > 3,5 g/dL 2,8 a 3,5 g/dL < 2,8 g/dLBilirrubina( Dç colestáticas)< 2,0 g/dL< 4,02,0 a 3,0 g/dL4,0 a 10> 3,0 g/dL> 10,0TP ouINR< 4 s< 1,74 a 6 s1,7 a 2,3> 6 s> 2,3
  64. 64. HIPERTENSÃO PORTALHIPERTENSÃO PORTALTumores Malignos Do FTumores Malignos Do Fíígadogado -- CHCCHC
  65. 65. CENTRAL E PERIFCENTRAL E PERIFÉÉRICORICOTumores Malignos Do FTumores Malignos Do Fíígadogado -- CHCCHC
  66. 66. MARGEMMARGEMTumores Malignos Do FTumores Malignos Do Fíígadogado -- CHCCHC
  67. 67. TRATAMENTO CIRTRATAMENTO CIRÚÚRGICORGICO•• RessecRessecçção Cirão Cirúúrgicargica•• Transplante de fTransplante de fíígadogadoTumores Malignos Do FTumores Malignos Do Fíígadogado -- CHCCHC
  68. 68. Pichlmayr, R., Hepatology, vol 20, 1994Tumores Malignos Do FTumores Malignos Do Fíígadogado -- CHCCHC
  69. 69. SOBREVIDA APSOBREVIDA APÓÓS TRANSPLANTES TRANSPLANTEDE FDE FÍÍGADO POR CHCGADO POR CHC74%74% EM 05 ANOSEM 05 ANOSLlovetLlovet JM etJM et al.,Hepatologyal.,Hepatology 19981998Tumores Malignos Do FTumores Malignos Do Fíígadogado -- CHCCHC
  70. 70. CHC EMCHC EM ChidChid-- A: RESSECA: RESSECÇÇÃO OU TXÃO OU TXBigourdanBigourdan JMJM etet al., 2003al., 2003•• RESSECRESSECÇÇÕES: N = 20ÕES: N = 20•• Sobrevida em anos:Sobrevida em anos:3 (67%)3 (67%) –– 5 (36%)5 (36%)•• Livre de recorrênciaLivre de recorrência3 (52%)3 (52%) –– 5 (40%)5 (40%)TRANSPLANTES: N = 17TRANSPLANTES: N = 17•• Sobrevida em anos:Sobrevida em anos:3 (87%)3 (87%) –– 5 (71%)5 (71%)•• Livre de recorrênciaLivre de recorrência3 (87%)3 (87%) –– 5 (80%)5 (80%)Tumores Malignos Do FTumores Malignos Do Fíígadogado -- CHCCHC
  71. 71. TRATAMENTO NÃO CIRTRATAMENTO NÃO CIRÚÚRGICORGICOTerapias PercutâneasTerapias Percutâneas•• AlcoolizaAlcoolizaçção percutânea (ão percutânea ( alcoolalcool absoluto)absoluto)•• InjeInjeçção percutânea deão percutânea de áácido accido acééticotico•• TermoTermo--ablaablaçção por radiofreqão por radiofreqüüênciaência•• CoagulaCoagulaçção com microondasão com microondasTumores Malignos Do FTumores Malignos Do Fíígadogado -- CHCCHC
  72. 72. RADIOABLARADIOABLAÇÇÃO/ALCOOLIZAÃO/ALCOOLIZAÇÇÃOÃOTumores Malignos Do FTumores Malignos Do Fíígadogado -- CHCCHC
  73. 73. Contra-indicação Para AlcoolizaçãoTumores Malignos Do FTumores Malignos Do Fíígadogado -- CHCCHC
  74. 74. RADIOABLARADIOABLAÇÇÃOÃO- Tumores entre 3 e 5 cm- 80 a 90% de necrose completacom apenas um sessão.Livraghi T et al., 1999Goletti O et al., 2000Montorsi M et al., 2001• Risco aumentado de desemeadura do tumor apósablação de nódulo único deCHC por radiofrequência12,5% de semeadura notrajeto da agulha comprovadapor biópsiaLiovet JM et al., 2001.Tumores Malignos Do FTumores Malignos Do Fíígadogado -- CHCCHC
  75. 75. Terapia arterialTerapia arterial•• EmbolizaEmbolizaçção arterialão arterial•• QuimioembolizaQuimioembolizaççãoão•• LipiodolizaLipiodolizaççãoãoTumores Malignos Do FTumores Malignos Do Fíígadogado -- CHCCHCTRATAMENTO NÃO CIRTRATAMENTO NÃO CIRÚÚRGICORGICO
  76. 76. JLN, 59anos, cirrose, VHC+ALCOOL+HCC,JLN, 59anos, cirrose, VHC+ALCOOL+HCC,ChildChild--Pugh BPugh BDoxorrubicina 50mg AFP = 287 ng/mlTumores Malignos Do FTumores Malignos Do Fíígadogado -- CHCCHC
  77. 77. MMéétodos Paliativostodos Paliativos•• Quimioterapia sistêmicaQuimioterapia sistêmica•• Terapia hormonal e imunolTerapia hormonal e imunolóógicagica•• RadioterapiaRadioterapiaTumores Malignos Do FTumores Malignos Do Fíígadogado -- CHCCHCTRATAMENTO NÃO CIRTRATAMENTO NÃO CIRÚÚRGICORGICO
  78. 78. CHC AVANCHC AVANÇÇADO EM FADO EM FÍÍGADOGADOTumores Malignos Do FTumores Malignos Do Fíígadogado -- CHCCHC
  79. 79. RECIDIVA DE HCCRECIDIVA DE HCCTumores Malignos Do FTumores Malignos Do Fíígadogado -- CHCCHC

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