Tumores do figado

558 visualizações

Publicada em

0 comentários
0 gostaram
Estatísticas
Notas
  • Seja o primeiro a comentar

  • Seja a primeira pessoa a gostar disto

Sem downloads
Visualizações
Visualizações totais
558
No SlideShare
0
A partir de incorporações
0
Número de incorporações
3
Ações
Compartilhamentos
0
Downloads
0
Comentários
0
Gostaram
0
Incorporações 0
Nenhuma incorporação

Nenhuma nota no slide

Tumores do figado

  1. 1. TUMORES DO FÍGADOJosé Velosa
  2. 2. Tumores Primitivos do FígadoBenignosTumores epiteliaisHepatocelularAdenomaHiperplasia nodular focalHiperplasia nodular regenerativaEpitélio biliarAdenoma ducto biliarQuisto biliarCistadenoma biliar- mucinoso- serosoTumores MesenquimatososVascularHemangiomaHemangioendotelioma infantilTecido conjuntivoFibromaLeiomiomaLipomatosoLipomaAngiomiolipomaT. Epiteliais e mesenquimatosos mistosHamartoma mistoHamartoma mesenquimatosoTeratomaQuisto epidermóideMalignosCarcinoma hepatocelularHepatoblastomaCarcinoma mistoColangiocarcinomaCistadenocarcinoma biliarAngiosarcomaHemangioendotelioma epitelióideSarcomaRabdmiosarcoma embrionárioOutros: s. Kaposi; fibrosarcoma;leiomiosarcomaCarcinosarcomaTeratomaCarcinóideCarcinoma adenoescamoso; linfoma 1º
  3. 3. Características dos Tumores Benignos do FígadoCaracterística Adenoma HNF HemangiomaIncidência 0.001-0.034% 0.3-0.6% 5%Sexo ♀ ♀ ♀T. Hormonal +++ ++ +/-Sintomas Ocasional Raro Depende do tamanhoAssociações Glicogenose I, III Hemangioma -Multiplicidade 20% 20% 40%Ecogenicidade Variável Variável VariávelCicatriz central Não Sim NãoMalignização Possível Não NãoTratamento Eventual Ressecção Conservador Conservador
  4. 4. Carcinoma HepatocelularÉ o tumor mais frequente do fígadoCorresponde a 5,6% de todos os cancrosÉ o 5º cancro mais comum no homem e 8º namulherApresenta grande variabilidade geográfica nasua incidênciaA incidência tem aumentado nos paísesocidentaisOs custos económicos projectados são muitoelevados
  5. 5. Carcinoma Hepatocelular emFígado Cirrótico2046812100403530252015105AnoFattovich et al, Gastroenterology 2004CirroseCHC
  6. 6. Taxas de Incidência de CHC por100.000 HabitantesNº de casos / ano:560.000
  7. 7. Incidência de CHC de Acordo coma Região Geográfica0 10 20 30 40Ásia lesteÁfrica centralÁsia sudestePacíficoÁfrica orientalÁfrica ocidentalEuropa sulÁfrica sulEuropa lesteÁsia orientalÁfrica norteAmérica sulAmérica norteAustráliaÁsia centro sulEuropa norteAmérica centralIncidência de cancro do fígado por 100.000 (sexo masc.)Adaptado de Bosch F et al, Gastroenterology 2004
  8. 8. Taxas de Óbitos por CHC emPortugal entre 1900-199901234567890 91 92 93 94 95 96 97 98 99Fonte: INER. NorteR. CentroR. Lis e v. TejoR. AlentejoR. AlgarveNº/100.000habitantes
  9. 9. Factores Etiológicos do CHCVirus: Hepatite B, Hepatite CDoenças metabólicas: Hemocromatose;Tirosinémia; Deficiência de α-1-antitripsina;Esteatohepatite (Diabetes, Obesidade)Toxinas: Álcool, AflatoxinaHormonas
  10. 10. Prevalência de Cirrose emDoentes com CHCCom Cirrose85%Com Cirrose95%Fattovich et al, 2004 J. Velosa 2005N=130
  11. 11. Risco ModeradoRisco ElevadoRisco de CHC de Acordo com aEtiologia da Cirrose Hepatite vírica Hemocromatose Tirosinémia Álcool Défice de α1-antitripsina Hepatite autoimune Doença Wilson Cirrose biliar primária Colangite esclerosanteRisco Reduzido
  12. 12. Prevalência de AgHBs e anti-VHCem Doentes com CHC(18 séries: 3.202 doentes)0%20%40%60%80%100%EUA Europa Japão Ásia ÁfricaAnti-VHCAgHBsPrevalência(%)Negativos
  13. 13. Factores Etiológicos em 130Doentes com CHC24%34%37%5%AgHBs +Anti-VHC +OutrasAgHBs +/Anti-VHC +Anti-VHD +J. Velosa 2001
  14. 14. A Mortalidade por Cancro do Fígado éMais Elevada nos Homens ObesosCalle et al, N Engl J Med 2003
  15. 15. A Incidência de CHC EstáAumentada na Diabetes(Estudo em 173.463 diabéticos e 650.620 sem diabetes)0 2 400,050,10,150,20,256 8 10 12 14Anos de seguimentoIncidênciadeCHC(%)El-Serag et al, Gastroenterology 2004DiabetesSem DiabetesP<0.0001
  16. 16. Factores Etiológicos do CHCSumárioOs vírus da hepatite B e C são responsáveispor cerca de 80-90% dos casos de CHC.O vírus da hepatite C é responsável peloaumento da incidência de CHC nos paísesocidentais.A cirrose, independentemente da etiologia, éum factor subjacente à generalidade doscasos de CHC.
  17. 17. Factores que Influenciam aProgressão para o CHC Idade Sexo Raça Estádio da dçahepática Comorbilidade Oncogénes Álcool Toxinas(aflatoxina) Químicos Tabaco Genótipo Replicaçãovírica Mutações Integraçãovírica CoinfecçõesHospedeiro Víricos Ambientais
  18. 18. A Incidência de CHC Está RelacionadaCom a Replicação do VHB(Estudo de Seguimento de 11.893 Homens em Taiwan)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10024681012AnosAgHBs + / AgHBe +AgHBs + / AgHBe -AgHBs -IncidênciadeCHC(%)Yang et al, NEJM 2002
  19. 19. Importância da Infecção Oculta peloVHB no Desenvolvimento do CHCHistórico: Bréchot et al (NEJM 1982)verificaram que todos os 20doentes com CHC associado àCH alcoólica tinham DNA VHBintegrado. Paterlini et al (Hepatology 1993),detectaram DNA VHB séricoem 50% doentes com CHCsem AgHBs. Adachi et al (Hepatolgy 1992)demonstraram a ocorrência deCHC em portadores crónicosdo AgHBs após seroconversãoanti-HBs. Huo et al (Hepatology1998) confirmaram essesdados.Pollicino et al, Gastroenterology 2004CHC Hepatite crónica / CirroseDNA VHB integrado em doentescom CHC anti-VHC positivo:DNA VHB +62%37%N=73 N=153
  20. 20. Risco Relativo de CHC de Acordo coma Ingestão de Álcool e Infecção peloVHB ou VHC 464 doentes com CHC e 824controlos. O risco é proporcional ao consumode álcool, independentemente daduração do consumo e da idadede início. O risco aumenta a partir dos60g/dia e é semelhante paraambos os sexos. O risco é mais elevado nos quedeixaram de beber há menos de10 anos. Há sinergismo entre o consumo deálcool e os VHB e VHC.Donato F et al, Am J Epidemiol 2002Ingestão de álcool (g/dia)RiscoRelativo(log)VHCVHB
  21. 21. Cofactores no CHC de EtiologiaVíricaPaíses desenvolvidosPaíses em desenvolvimentoVHCVHBÁlcoolAflatoxinaFactorEtiológico Cofactor
  22. 22. Risco de Desenvolvimento do CHCSumário O risco de desenvolvimento do CHC estárelacionado com a idade mais avançada, agravidade das lesões histológicas econdições mórbidas associadas. A co-infecção VHB / VHC aumenta o risco dedesenvolvimento do tumor O álcool é um importante cofactor. O síndrome metabólico é uma condiçãoemergente no risco de evolução para o CHC.
  23. 23. Factores de Risco e HepatocarcinogéneseLesão crónica(Hepatite crónica)Regeneração hepática(Cirrose)Carcinoma hepatocelularAlterações genéticasVHB VHCActivação defactores decrescimento?ÁlcoolAflatoxinaHemocromatoseHFEAdenomaNASH
  24. 24. A Hepatocarcinogénese é umProcesso em Múltiplas EtapasFígadonormalInflamação(Hepatite crónica)Regeneração(Cirrose)DisplasiaGrandes célulasDisplasiaPeq célulasNódulo displasiabaixo grauNódulo displasiaalto grauCHCCHC
  25. 25. Patogénese do CHCSumário A carcinogénese hepática é um processo dinâmicoque se desenvolve em etapas sucessivas. A instabilidade genómica e as aberraçõescromossómicas condicionam a transformaçãoneoplásica. Nos nossos doentes a mutação p53parece ser determinante. O mecanismo de carcinogénese não é uniforme:varia de acordo com o agente etiológico. A persistência do agente etiológico é um factordecisivo na progressão para o tumor.
  26. 26. Formas de Apresentação do CHC Nódulo hepático em doente com cirrose Cirrose hepática descompensada Síndrome paraneoplásico
  27. 27. Diagnóstico do CHC Métodos de Imagem• Ecografia hepática• TAC• RM Marcadores biológicos• α-fetoproteína• desgama-carboxiportrombima• α-fucosidase Histologia
  28. 28. Diagnóstico do Nódulo Hepático Carcinoma hepatocelular Nódulo displásico Macronódulo Hemangioma Hiperplasia nodular focal Adenoma Metástase Carcinoma hepatocelular EsteatoseDoente com Cirrose Doente sem Cirrose
  29. 29. Nódulo na Ecografia em Doente com Cirrose< 1 cm 1-2 cm > 2 cmRepetir eco aintervalos 3-4 MEstável durante18-24 MAumentoVoltar ao protocolode vigilância (6-6 M)Proceder deacordo comtamanho da lesão2 ex. imagem dinâmicos 1 ex. imagem dinâmicoPadrão vasculartípico e concordantePadrão vasculartípico com 1 técnicaPadrão vascular atípicocom ambas as técnicasBiópsiaTratar como carcinoma hepatocelularPadrãovascularatípicoPadrão vasculartípico ouAFP>200 ng/mlDiagnóstico de CHC Não diagnóstica Outros diagnósticosRepetir biópsiaou ex. imagemPositiva Negativa
  30. 30. Tratamento do CHCTratamento Benefício Tratamento cirúrgico– Ressecção cirúrgica  Sobrevivência– Transplantação  Sobrevivência Tratamento loco-regional– Percutâneo• Injecção álcool  Sobrevivência• Radiofrequência  Sobrevivência Quimioembolização  Sobrevivência Tratamentos sistémicos Sem benefício
  31. 31. Carcinoma HepatocelularSobrevivência Pós-Transplante1008060402001 2 3 4 5 6 7 8 9 10AnosSobrevivência(%)TransplanteSem terapêutica
  32. 32. Prevenção do Carcinoma HepatocelularHepatite B– Vacinação– Terapêutica antivíricaHepatite C– Impedir a transmissão– Terapêutica antivírica (erradicação vírica)Aflatoxina– Higiene alimentarCirróticos– Evitar álcool, tabaco, obesidade
  33. 33. Colangiocarcinoma A incidência tem vindo a aumentar nospaíses ocidentais, principalmente a formaintra-hepática (10-20% das neoplasias malignas do fígado) Factores de risco– Colangite esclerosante– Infestações parasitárias (Opisthorcis viverrini)– Litíase intra-hepática– Malformações biliares Diagnóstico– Imagiológico– CA 19-9, K-ras, p53, p16
  34. 34. ConclusõesI. Os dois principais tumores malignos dofígado (CHC e CC) estão a aumentar defrequência.II. O CHC é o culminar de um longo processode adaptação celular em que sobrevêmalterações genéticas e instabilidadegenómicas.III. A vigilância com ecografia é determinantepara o diagnóstico precoce. A cirurgia, e emparticular o transplante, é a melhor opçãoterapêutica.
  35. 35. A Proliferação Celular EstáAumentada nos Doentes com CHCJ Velosa 2005Ki67CHC
  36. 36. O CHC Pode Resultar da Desdiferenciaçãode Hepatócitos Maduros ou da Paragem deMaturação de Células ProgenitorasHepatócito Célula progenitoraAlterações genéticasParagem damaturaçãoDesdiferenciaçãoCHC com célulasprogenitorasAdaptado de Roskams T, 2003
  37. 37. Controlo da lesão do DNA pelop53Mutações eaberraçõescromossómicasParagem docrescimento(Reparação DNA)Mutações eaneuploidiaApoptosep53normalp53mutanteAdaptado de Carson & Lois, Lancet 1995
  38. 38. CHC na Infecção Oculta peloVHBPortador AgHBs Infecção ocultaAgHBs Anti-HBsHepatite crónicaCHC107DNAVHB(cópias/mL)0103105AnosCirroseAnti-HBc
  39. 39. PROLIFERAÇÃO CELULARKi67Hepatite crónica CirroseNódulo displásico CHCKi67Ki67Ki67
  40. 40. PROLIFERAÇÃO CELULAR NADISPLASIA DE GRANDES E PEQUENAS CÉLULASDGCDPCKi67Ki67
  41. 41. A Incidência de CHC na InfecçãoPelo VHC Depende da Gravidadeda Lesão Histológica0,4%1,5%5,1%6,9%F0/F1 F2 F3 F4Yoshida et al, Ann Intern Med 1999
  42. 42. Replicação Vírica em Doentes comCHC020406080100AgHBs + Anti-VHC + Outras etiologiasDNA-VHBRNA-VHCVelosa J et al, J Port Gastroenterol 199978%12%6%100%8%30%%DoentescomReplicaçãoVírica(n=21) (n=27) (n=38)
  43. 43. Replicação Vírica em Doentes com CHCCirrose CHC Cirrose CHCHepatite crónica Cirrose CHCHepatitecrónicaCirrose CHCVHB VHCÁlcool Etiologia desconhecida95%0%100%0%82%11%100%75%90%0% 0%0%0%18%0%12%68%0% 0%5%DNA VHBRNA VHCJ Velosa 2005

×