Tuberculose peritoneal

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  • Eu sei o que foi passar 11 meses atras de um diagnostico preciso, e 29 dias de internaçao, mais 10 dias de espera da biopsia, para ter certeza de que tinha essa variante da tuberculose.
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Tuberculose peritoneal

  1. 1. Tuberculose peritoneal: como diagnosticar? / Peixoto Fº AAA et al. Rev Imagem 2007;29(2):47–52 47Rev Imagem 2007;29(2):47–52 Tuberculose peritoneal: como diagnosticar? Anibal Araújo Alves Peixoto Filho1 , Mila Correia Góis Peixoto1 , Giuseppe D’Ippolito2 Artigo Especial Recebido para publicação em 27/4/2007. Aceito, após revisão, em 20/9/2007. Trabalho realizado na Scopo Diagnóstico, Serviço de US, TC e RM do Hospital São Luiz, São Paulo, SP. 1 Médicos do Setor de US/TC/RM do Hospital São Luiz. 2 Professor Adjunto Doutor do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), Médico Radiologista Res- ponsável pelo Setor de US/TC/RM do Hospital São Luiz. Correspondência: Prof. Dr. Giuseppe D’Ippolito. Rua Professor Filadelfo Azevedo, 617, ap. 61, Vila Nova Conceição. São Paulo, SP, 04508-011. E-mail: giuseppe_dr@uol.com.br Resumo O peritônio é sítio freqüente de envolvimento abdominal pela tuberculose. Geralmente, a suspeita é feita a partir de um exame de imagem e, mais freqüentemente, pela tomografia computadorizada. Alguns sinais tomográficos são bastante indicativos de tuberculose peritoneal e permitem pressu- por o seu diagnóstico, que é confirmado por exames laboratoriais e laparoscopia. A carcinomatose peritoneal é o seu principal diagnóstico diferencial. Apresentamos uma revisão dos principais si- nais diagnósticos de tuberculose peritoneal e como diferenciá-la da carcinomatose peritoneal. Descritores: Tuberculose; Peritônio; Carcinomatose; Tomografia computadorizada. Atuberculose vem aumentando de incidência globalmente, tanto em pacientes imunocomprometidos quanto nos imunocompetentes, principalmente a partir da década de oitenta, a ponto de ser hoje considerada um problema de saúde públi- ca[1] . No Brasil, segundo dados do Datasus (www.datasus.gov.br), as taxas de inci- dência de 1990 a 2004 mostram uma leve tendência à redução, enquanto o número absoluto de casos novos se mantém relativamente estável. Nas regiões Norte e Nor- deste estão os Estados com as piores taxas, sendo ultrapassados apenas pelo Rio de Janeiro. De acordo com esses dados, estudos comprovam a relação inversamente proporcional da tuberculose com os níveis sócio-econômicos. A tuberculose abdominal pode envolver diversas estruturas, como os tratos gas- trintestinal e geniturinário, órgãos sólidos (fígado, baço, pâncreas), a vesícula biliar, a aorta abdominal e seus ramos, o peritônio ou linfonodos, havendo sobreposição dessas formas[2–5] . O peritônio e suas reflexões estão entre os sítios envolvidos pela tuberculose abdominal, e nos países em desenvolvimento respondem por até 30% dos casos de tuberculose extrapulmonar e 20% das causas de ascite[6–8] . A tubercu- lose peritoneal está raramente associada à forma ativa da doença pulmonar[2,7] , além de apresentar-se, em geral, com quadros clínico e laboratorial inespecíficos[2,4] . Por essa razão, tem sido descrita por alguns autores como “o grande mimetizador”[1,9] . A tomografia computadorizada (TC) tem sido utilizada como método de esco- lha não-invasivo na suspeita de doença peritoneal[2,4,8,9] . Porém, especificamente, em relação aos achados de imagem, a tuberculose peritoneal pode mimetizar uma série de doenças, por exemplo, a carcinomatose peritoneal[10,11] . Existem, entretanto, alguns aspectos de imagem que tornam mais provável o diagnóstico de tuberculose peritoneal. Reconhecer esses sinais pode ajudar o radiologista a estabelecer um diagnóstico com razoável precisão, orientando na sua confirmação e conduta. O objetivo deste trabalho é o de ilustrar os diversos achados da tuberculose pe- ritoneal, destacando os mais significativos e úteis no diagnóstico diferencial com a carcinomatose peritoneal. MATERIAL E MÉTODO Selecionamos, retrospectivamente e a partir do nosso arquivo, exames de TC abdominal de pacientes com diagnóstico comprovado de tuberculose peritoneal ou
  2. 2. Peixoto Fº AAA et al. / Tuberculose peritoneal: como diagnosticar? Rev Imagem 2007;29(2):47–5248 carcinomatose peritoneal realizados com técnica helicoi- dal, com cortes finos e contíguos de 5 mm de espessura, utilizando contraste iodado administrado por via oral e intravenosa. Procuramos selecionar e destacar os principais si- nais presentes nas duas doenças, ou sejam: a) ascite li- vre ou loculada (Fig. 1); b) espessamento peritoneal liso ou nodular (Fig. 2); c) densificação do omento e mesen- tério (Fig. 3); d) linfonodomegalia homogênea, necro- sada ou calcificada (Fig. 4); e) outras lesões associadas, como nódulos hepáticos e calcificações em vísceras só- lidas (Figs. 5 e 6)[2,3,5–7,11] . Fig. 1 – (A,B) Ascite livre associada a espessamento omental (“omental cake”) em paciente com tuberculose peritoneal. (C,D) Ascite multilocu- lada em paciente com carcinoma gástrico e disseminação peritoneal. Fig. 2 – (A) Espessamento peritoneal liso em paciente com tuberculose peritoneal. (B) Espessamento nodular em paciente com carcinoma de ovário.
  3. 3. Tuberculose peritoneal: como diagnosticar? / Peixoto Fº AAA et al. Rev Imagem 2007;29(2):47–52 49 Fig. 3 – Espessamento omental (seta em A) em paciente com tuberculose peritoneal, semelhante ao “omental cake” observado na carcinoma- tose peritoneal. Notar linfonodos com necrose central na raiz do mesentério. Densificação do mesentério (seta em B) em paciente com tuber- culose peritoneal. Fig. 4 – Extensa linfonodomegalia com necrose (setas) em paciente com tuberculose. Fig. 5 – Tuberculomas hepáticos (setas).
  4. 4. Peixoto Fº AAA et al. / Tuberculose peritoneal: como diagnosticar? Rev Imagem 2007;29(2):47–5250 DISCUSSÃO Os achados tomográficos mais comumente encon- trados na tuberculose peritoneal são: a) ascite (entre 70% e 90% dos casos)[6,7] ; b) espessamento peritoneal liso com acentuado realce após injeção de contraste[4,5,11] ; c) den- sificação da raiz do mesentério (que ocorre em cerca de 70% dos casos)[4,5,11] ; d) linfonodomegalia com ne- crose ou calcificação[2,3,6,11] ; e) micronódulos hepáticos (presentes em até 30% dos casos) e granulomas calcifi- cados no fígado, baço e adrenais[1,3,6] . Com certa fre- qüência (15%), é possível observar associação com tu- berculose intestinal, caracterizada por acentuado espes- samento simétrico da parede do ceco e íleo terminal[7] . Na carcinomatose peritoneal observam-se, mais fre- qüentemente: a) espessamento multinodular do peritô- nio; b) linfonodomegalia homogênea e retroperitoneal; c) nódulos hepáticos; d) “omental cake”, caracterizado por espessamento e densificação da gordura omental, formando massa e presente em até 40% dos casos[11] . É interessante observar, porém, que o “omental cake” tam- bém é observado na tuberculose peritoneal em até 20% dos casos (Fig. 7)[11] . O sinal tomográfico mais útil para diferenciar a tuberculose peritoneal da carcinomatose peritoneal é o espessamento peritoneal, que na primeira é liso e regular e na segunda assume, freqüentemente, aspecto nodular e irregular (Fig. 2)[11] . A TC é freqüentemente solicitada nos casos de tu- berculose peritoneal, devido aos sintomas bastante ines- pecíficos[2,4,7,9] . Trata-se de doença de curso subagudo, cujos sintomas envolvem um período de semanas a me- ses, freqüentemente com comorbidades associadas. Os principais sinais e sintomas são dor abdominal (95%), ascite (70% a 95%) e distensão abdominal (82%)[6,7] . A tuberculose peritoneal está associada com a tuber- culose pulmonar em apenas 15% dos casos[2,7] . Em al- Fig. 6 – Calcificações esplênicas em paciente com tuberculose. Fig. 7 – Massa omental tipo “omental cake” em paciente com carcinomatose peritoneal por carcinoma de ovário.
  5. 5. Tuberculose peritoneal: como diagnosticar? / Peixoto Fº AAA et al. Rev Imagem 2007;29(2):47–52 51 gumas séries pediátricas tem sido descrita freqüência maior, de até 64% dos casos[12] . Existem três formas de apresentação, que usual- mente se sobrepõem: a forma “úmida”, que é a mais freqüente e cursa com a presença de ascite; a forma “seca”, com nódulos caseosos e fibrose; e a forma “fibró- tica”, menos comum, com massas omentais, agrupamento de alças e mesentério e adesões[6] . Entre os achados tomográficos da tuberculose pe- ritoneal, um dos mais freqüentes é a ascite, encontrada em quantidade variável, livre, localizada ou loculada. O fluido tipicamente tem maior atenuação que a água (25– 45 UH), devido ao elevado conteúdo protéico e/ou ce- lularidade elevada. A distribuição do líquido ascítico parece não ser importante na diferenciação entre etio- logias[3,6,11] . Porém, o achado de nível lipo-hídrico, em associação com linfonodos necróticos, é altamente espe- cífico de ascite tuberculosa[13] . Outro achado comum é a adenopatia tuberculosa, que acomete os linfonodos mesentéricos, omentais, peripancreáticos, periportais, pericavais e paraaórticos superiores. O aspecto tomográfico mais freqüente é o realce periférico, com baixa atenuação central, que é bastante sugestivo, mas não patognomônico. Linfono- dos maiores podem ser multiloculados e podem estar associados a fibrose e calcificações[2–4,6,9] . Na tuberculose peritoneal, o peritônio geralmente se encontra leve a moderadamente espessado, bem de- limitado e com realce pronunciado. O omento pode apresentar-se espessado ou borrado, associado a fino realce circunjacente, devido a delgado componente fi- broso (linha omental)[2–4,6,9] . O acometimento mesentérico ocorre como lesões micronodulares (< 0,5 cm) ou macronodulares (> 0,5 cm), espessamento, densificação e perda da configuração habitual, podendo haver retração de alças por fibrose, conferindo aspecto “estrelado”. Os macronódulos me- sentéricos podem ser vistos com baixa densidade em até 40% dos casos ou com calcificações em 14% dos pacien- tes[14] . Esses nódulos representam tubérculos com ou sem necrose caseosa, tanto em linfonodos quanto na su- perfície mesentérica[11] . É importante lembrar que, em pacientes com carcinomatose peritoneal decorrente de disseminação de carcinoma seroso de ovário, também se pode observar massas peritoneais calcificadas (Fig. 8). A esplenomegalia e as calcificações esplênicas são dois outros sinais observados mais freqüentemente em associação com a tuberculose peritoneal do que na car- cinomatose peritoneal[14] . Pelo menos dois estudos na literatura procuraram diferenciar a tuberculose peritoneal da carcinomatose peritoneal por intermédio da TC. Esses estudos de- monstraram que os sinais mais específicos para sugerir o diagnóstico de tuberculose peritoneal são os macro- nódulos mesentéricos e anormalidades esplênicas, in- cluindo esplenomegalia e calcificações. Por outro lado, o achado mais sugestivo de carcinomatose peritoneal é o espessamento irregular do omento[11,14] . O diagnóstico diferencial da tuberculose peritoneal é extenso, incluindo outras doenças granulomatosas, como a sarcoidose e a amiloidose sistêmica, outros pro- cessos infecciosos (peritonites não-tuberculosas como a actinomicose e a equinococose) e formas malignas, como o linfoma, o mesotelioma e a carcinomatose peritoneal[10] . Esta última entidade é, muitas vezes, um desafio para o radiologista, com o diagnóstico sendo firmado apenas por intermédio de procedimentos invasivos, como a pe- ritonioscopia ou a laparotomia exploradora. Fig. 8 – Implantes peritoneais calcificados (setas) em paciente com cistoadenocarcinoma seroso de ovário.
  6. 6. Peixoto Fº AAA et al. / Tuberculose peritoneal: como diagnosticar? Rev Imagem 2007;29(2):47–5252 Em pacientes com HIV, a peritonite infecciosa pode ser decorrente de dois agentes etiológicos: o Mycobac- terium tuberculosis e o Mycobacterium avium. Em um estudo, os autores procuraram diferenciar as duas etio- logias por meio de exames tomográficos e concluíram que, na infecção por Mycobacterium avium, é mais fre- qüente a hepatomegalia (71% vs 44%), e os linfonodos são mais freqüentemente homogêneos (90% vs 55%) e menores que aqueles observados na infecção por Myco- bacterium tuberculosis (20 mm vs 40 mm, em média)[15] . Em pacientes com ascite, os testes de fluido ascítico estão indicados e apresentam predomínio linfocítico em 68,3% dos casos e desidrogenase láctica (LDH) elevada em 77% dos pacientes com tuberculose peritoneal, po- rém estes achados não são específicos[4,16] . Entre os tes- tes rápidos, o mais estudado até hoje é a adenosina deaminase (ADA), cuja sensibilidade e especificidade reportadas estão em torno de 90%, com ponto de corte de 30 U/L, e atualmente recomendado na pesquisa da tuberculose peritoneal[12] . Outros testes laboratoriais utilizados são a cultura para Mycobacterium tuberculosis no líquido ascítico, que apresenta sensibilidade de 35% e requer quatro a oito semanas, quando utilizadas as técnicas convencionais. O sistema de centrifugação Batec, recentemente intro- duzido, diminui esse tempo para 14 dias, além de au- mentar a sensibilidade para 66% a 83%[12] . É interessante observar que marcadores tumorais, por exemplo, o CA-125, podem estar muito elevados também na tuberculose peritoneal, como já descrito na literatura[17] . Na maioria dos pacientes com suspeita de tubercu- lose peritoneal está indicada a laparoscopia diagnóstica com biópsia, considerada o padrão de referência[4,8,12] . A biópsia dirigida por TC também tem sido sugerida, apresentando acurácia de até 92% para diferenciar le- são benigna de maligna e um diagnóstico mais especí- fico em 79% dos casos, sem maiores complicações[18] . Finalizando, é importante lembrar que, em pacien- tes com suspeita de tuberculose peritoneal, um diagnós- tico preciso e precoce permite adotar um tratamento eficaz e reduzir, assim, os índices de morbimortalidade[7] . O radiologista pode contribuir na elucidação diagnós- tica, ao reconhecer alguns dos sinais tomográficos an- teriormente descritos. REFERÊNCIAS 1. Jadvar H, Mindelzun RE, Olcott EW, Levitt DB. Still the great mimicker: abdominal tuberculosis. AJR Am J Roentgenol 1997; 168:1455–60. 2. Zissin R, Gayer G, Chowers M, Shapiro-Feinberg M, Kots E, Hertz M. Computerized tomography findings of abdominal tubercu- losis: report of 19 cases. Isr Med Assoc J 2001;3:414–8. 3. Yilmaz T, Sever A, Gur S, Killi RM, Elmas N. CT findings of ab- dominal tuberculosis in 12 patients. 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In this article we present the spectrum of tomographic manifestation of peritoneal tuberculosis and how we can differentiate it from peritoneal carcinomatosis. Keywords: Tuberculosis; Peritoneum; Carcinomatosis; Computed tomog- raphy.

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