UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE
FACULDADE DE CIÊNCIAS HUMANAS E SOCIAIS
ÉRICA ALVES COSTA
TRAUMATISMO CRÂNIO-FACIAL:
AUTO-IM...
ÉRICA ALVES COSTA
TRAUMATISMO CRÂNIO-FACIAL:
AUTO-IMAGEM E ACIDENTE DE TRÂNSITO
Projeto de pesquisa submetido ao curso de
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ÉRICA ALVES COSTA
TRAUMATISMO CRÂNIO-FACIAL:
AUTO-IMAGEM E ACIDENTE DE TRÂNSITO
Monografia apresentada com requisito para
...
Dedico este trabalho ao amor
incondicional de Deus, por cuidar de
mim, me proteger sempre em toda a
minha jornada e por pr...
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente aos meus pais. Obrigada Pai e Mãe! Vocês são
os melhores pais do mundo inteiro. Devo...
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SUMÁRIO
RESUMO...............................................................................................................
COSTA, ÉRICA ALVES - Traumatismo crânio-facial: auto-imagem e acidente
de trânsito. Trabalho de Conclusão de Curso do curs...
COSTA, ÉRICA ALVES - Skull-face trauma: auto-image and traffic accident.
Work of Conclusion of Course of the course of Psy...
APRESENTAÇÃO
Em uma ocasião, ainda no início do curso, conversei com uma mulher
que havia se acidentado gravemente no trân...
As seqüelas advindas de traumatismos crânio-faciais podem trazer
repercussões para a auto-imagem. A aparência física é um ...
OBJETIVO
A pesquisa tem como objetivo revisar o tema da auto-imagem e
complicações relacionadas a traumatismo crânio-facia...
MÉTODO
Para o presente estudo utilizou-se a pesquisa bibliográfica em livros,
periódicos, teses e dissertações e sites rel...
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
1.1. TRÂNSITO E ACIDENTES DE TRÂNSITO NO
BRASIL
1.1.1 Definição de trânsito
O Código de Trânsito Bra...
... O trânsito é, assim, o conjunto de todos os deslocamentos diários,
feitos pelas calçadas e vias da cidade, e que apare...
autores relatam ainda que, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS,
1984), é necessário que se tenha um conhecimento m...
impunidades, seja pela fiscalização pouco efetiva, pela pouca efetividade na
cobrança das multas e na atribuição da pontua...
Uma desavença não intencionada, envolvendo um ou mais
participantes do trânsito, implicando algum dano e noticiada à
políc...
propostos inicialmente, conforme mostram os números de acidentes e de
vítimas, antes e depois de sua implantação (MAURO, 2...
programa adequado para a prevenção de acidentes, a eliminação desses
pequenos fatores diminuiria a probabilidade de novos ...
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normal que dificulte ou impeça a adaptação ao sist...
No Brasil, os estudos sobre acidentes de trânsito são escassos, ainda
que crescentes, e poucas ainda são as ações de preve...
Muitos acidentes não deixam vítimas fatais, mas pessoas com seqüelas
transitórias ou permanentes. As deficiências físicas ...
acidentes tanto quanto motoristas, como é o caso de atropelamentos, quando
não observadas as regras de trânsito e emissão ...
1.2.TRAUMATISMO CRÂNIO-FACIAL
1.2.1. Conceito
Conceitua-se traumatismo crânio-facial como aquele que acarreta lesão
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automobilísticos e de recreação são os principais responsáveis pelos
traumatismos e lesões faciais (SOARES, 2005).
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enfrenta as dificuldades a seu modo, não há regras”.
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Após os primeiros atendimentos, a pessoa que sofreu um traumatismo
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ferimentos cutâneos são classificados como: cortantes, lacerantes, abrasivos e
com perda de substâncias (BARROS E MANGANEL...
Esse é um fator que compromete o processo de cicatrização. Quanto
mais recente for a intervenção, maior o sucesso do trata...
A fratura Le Fort II, ou fratura piramidal, é tida como intermediária.
Envolve, de ambos os lados, o osso nasal, processo ...
O trauma pode ser direto ou indireto. O trauma é tido como direto
quando a fratura corresponde ao lugar onde se aplicou a ...
reparos anatômicos nobres locorregionais, de exposição com perda dentária,
de substância óssea e/ou de tecido mole. A frat...
devido ao encurtamento das fibras colágenas, que se encontram aumentadas
nas primeiras semanas de cicatrização após o trau...
profissionais envolvidos na área. A utilização de materiais e próteses durante
o tratamento pode vir a provocar ausência d...
1.2.3. Acidente de trânsito e traumatismo crânio-facial
Nos acidentes de trânsito, 70% resultam em fraturas da face que
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contusões foram as lesões mais observadas (23,8%), seguidas das fraturas de
mandíbula (21,9%), Le Fort/pan facial/complexa...
brisa. As regiões da face mais atingidas são as fraturas de mandíbula,
seguidas da região nasal e a labial (BONFIM, 2006)....
podem acarretar graves seqüelas uma vez que seu conjunto é responsável pela
mastigação, gustação e contribuinte da fonação...
abordagem ao paciente traumatizado, devido às técnicas cirúrgicas modernas
associadas ao largo avanço tecnológico (BENINCA...
nesta área nos últimos anos e devido ao crescimento do número de acidentes e
da violência urbana, e ainda devido à insufic...
boa recuperação das vítimas de traumatismo crânio-facial, ou podem deixar
seqüelas como mutilações, perda de função ou def...
traumatizado, que convive diariamente com a presença de dor, sendo esta
moderada ou intensa, muitas vezes se vê diante do ...
Mori (2003) destaca que, nos tratamentos de saúde, o bom
relacionamento entre profissional e paciente é fundamental. Mas e...
biomédicas e o direito dos pacientes aos serviços prestados na saúde (ALVES,
2006).
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1.3. PSICOLOGIA DA SAÚDE E ANÁLISE DO
COMPORTAMENTO
1.3.1. Conceito
A Psicologia da Saúde é um ramo da Psicologia que tem ...
A inserção do profissional de Psicologia nas instituições de saúde,
especificamente, nos hospitais, constitui-se em uma re...
Não é somente o estímulo que provoca e determina a resposta no
indivíduo. Ela também sofre a influência do organismo, de s...
As equipes de saúde hoje têm como uma realidade a presença de equipes
multidisciplinares no atendimento aos indivíduos. Pr...
Essas transformações integram o novo modelo de atendimento em
saúde: o biopsicossocial. Este modelo ressalta o papel signi...
1.3.3. Intervenção do Psicólogo na Saúde
O psicólogo na saúde atua em diversos contextos, como em
ambulatórios, enfermaria...
funcionais à discriminação da estimulação de variáveis biológicas
potencialmente aversivas e/ou potencialmente reforçadora...
O psicólogo pode ajudar tanto o paciente no atendimento direto quanto
nas relações entre o mesmo e os outros profissionais...
Traumatismo crânio  facial  auto -imagem e acidente de transito
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Traumatismo crânio facial auto -imagem e acidente de transito

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  1. 1. UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE FACULDADE DE CIÊNCIAS HUMANAS E SOCIAIS ÉRICA ALVES COSTA TRAUMATISMO CRÂNIO-FACIAL: AUTO-IMAGEM E ACIDENTE DE TRÂNSITO Governador Valadares 2008
  2. 2. ÉRICA ALVES COSTA TRAUMATISMO CRÂNIO-FACIAL: AUTO-IMAGEM E ACIDENTE DE TRÂNSITO Projeto de pesquisa submetido ao curso de Psicologia da Faculdade de Ciências Humanas e Sociais da Universidade Vale do Rio Doce, como requisito para obtenção do grau de bacharel em Psicologia. João Carlos Muniz Martinelli Orientador Governador Valadares 2008 2
  3. 3. ÉRICA ALVES COSTA TRAUMATISMO CRÂNIO-FACIAL: AUTO-IMAGEM E ACIDENTE DE TRÂNSITO Monografia apresentada com requisito para obtenção do grau de bacharel em Psicologia, apresentada à Faculdade de Ciências Humanas e Sociais da Universidade Vale do Rio Doce. Governador Valadares, 17 de novembro de 2008. Banca Examinadora: __________________________________________ Professor João Carlos Muniz Martinelli Universidade Vale do Rio Doce __________________________________________ Professor Marco Antônio Amaral Chequer Universidade Vale do Rio Doce __________________________________________ Professora Tatiana Amaral Nunes Universidade Vale do Rio Doce 3
  4. 4. Dedico este trabalho ao amor incondicional de Deus, por cuidar de mim, me proteger sempre em toda a minha jornada e por proteger também a minha família. Agradeço a ti Senhor pela saúde e inteligência, e por me mostrar sempre o caminho a seguir. Serei sempre um barquinho em seu mar de amor... 4
  5. 5. AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente aos meus pais. Obrigada Pai e Mãe! Vocês são os melhores pais do mundo inteiro. Devo-lhes toda a minha vida. Agradeço por estarem sempre comigo, nas derrotas e nas vitórias. Amo vocês! Obrigada Irmã pelo seu amor, pelo incentivo e por ter dado início a tudo. Sem você nunca teria chegado até aqui. Você fez meu sonho se realizar. E obrigada pelo apoio que você me deu do início ao fim, mesmo diante das dificuldades da vida. Agradeço também a meu Cunhado e Sobrinha amada, pelo apoio secundário. Amo vocês! Obrigada Irmão pelo seu carinho. Você, minha Cunhada e meus Sobrinhos me deram um grande amor e foram sempre um porto seguro nos momentos difíceis. Sempre que precisei se aconchego, foram vocês que me acolheram. Amo vocês! Agradeço ao meu orientador e Mestre João Carlos pela amizade, pela paciência, pelo carinho e pela dedicação. Agradeço por acreditar neste projeto e por nunca desistir de mim, principalmente nos momentos difíceis e de insegurança. E estes momentos foram muitos, mas até aqui nós vencemos. E este é apenas o início. Obrigada por tudo! Dedico ao meu orientador e Mestre, pelo carinho e atenção. Agradeço ainda a todos aqueles que de alguma forma contribuíram para a minha formação. Aos doutores, mestres e professores, aos funcionários, aos colegas e aos muitos outros, obrigada! 5
  6. 6. 6
  7. 7. SUMÁRIO RESUMO..................................................................................................................................8 MÉTODO.................................................................................................................................13 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA.................................................................................................14 1.1. TRÂNSITO E ACIDENTES DE TRÂNSITO NO BRASIL............................................14 1.1.1 Definição de trânsito..............................................................................................14 1.1.2. Acidentes de trânsito.............................................................................................17 1.2.TRAUMATISMO CRÂNIO-FACIAL....................................................................25 1.2.1. Conceito.................................................................................................................25 1.2.2. Tipos de traumatismos crânio-faciais..........................................................28 1.2.3. Acidente de trânsito e traumatismo crânio-facial .......................................36 1.2.4. Saúde pública e Traumatismo crânio-facial ............................................40 1.3. PSICOLOGIA DA SAÚDE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO.......46 1.3.1. Conceito.................................................................................................................46 1.3.2. O modelo biopsicossocial................................................................................49 1.3.3. Intervenção do Psicólogo na Saúde.................................................................51 1.3.4. O papel do psicólogo no atendimento hospitalar ....................................54 1.3.7. Intervenção hospitalar em casos de traumatismo craniofacial e o papel do psicólogo hospitalar.....................................................................................57 1.4. AUTO-IMAGEM ...................................................................................................61 1.4.1. Conceito.................................................................................................................61 1.4.2. A face humana e a auto-imagem....................................................................67 1.4.3. Auto-imagem e traumatismo crânio-facial.....................................................75 1.4.3. Auto-imagem: perda, pesar e luto.................................................................80 Discussão...........................................................................................................................84 6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...................................................................93 1.4.3. Auto-imagem: perda, pesar e luto...............Error: Reference source not found DISCUSSÃO.......................................................................Error: Reference source not found CONCLUSÃO ....................................................................................................................... 90 6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.....................Error: Reference source not found 7
  8. 8. COSTA, ÉRICA ALVES - Traumatismo crânio-facial: auto-imagem e acidente de trânsito. Trabalho de Conclusão de Curso do curso de Psicologia, Universidade Vale do Rio Doce, 2008. Orientador: João Carlos Muniz Martinelli RESUMO Essa pesquisa traz o interesse na investigação de problemas relacionados à auto-imagem de pacientes seqüelados na região crânio-facial, em conseqüências de acidentes de trânsito. Tem como objetivo verificar se há relação do traumatismo crânio-facial, suas conseqüências e problemas referentes à auto-imagem diante de seqüelas que surgiram após o acidente. O método utilizado foi a pesquisa bibliográfica. Traz em sua revisão a descrição de etapas dos primeiros atendimentos hospitalares e o conceito de traumatismo crânio-facial, a importância da psicologia, o papel do psicólogo na equipe multidisciplinar e conceitos de auto-imagem. A face é uma estrutura importante para o equilíbrio emocional do indivíduo. O traumatismo crânio- facial não deixa apenas seqüelas físicas, mas também emocionais, referentes aos problemas que envolvem a auto-imagem do paciente acidentado. A presença do profissional da Psicologia na assistência ao paciente traumatizado é fundamental, sendo requerida durante todo o processo de recuperação da vítima, desde os primeiros atendimentos até o seu completo restabelecimento. A bibliografia sobre o assunto é escassa e direcionada aos atendimentos de outros profissionais de saúde, o que torna necessário maiores estudos sobre o tema. Palavras-chave: Traumatismo crânio-facial, trânsito, auto-imagem, psicologia da saúde. 8
  9. 9. COSTA, ÉRICA ALVES - Skull-face trauma: auto-image and traffic accident. Work of Conclusion of Course of the course of Psychology, University Valley of the River Candy, 2008. Person who orientates: João Carlos Muniz Martinelli ABSTRACT This research brings the interest in the inquiry of related problems to the auto-image of patients seqüelados in the skull-face region, in consequences of traffic accidents. It has as objective vto erificar if has relation of the skull- face trauma, its referring consequences and problems to the auto-image ahead of sequels that had appeared the accident after. The used method was the bibliographical research. It brings in its revision the description of stages of the first hospital atendimentos and the concept of skull-face trauma, the importance of psychology, the paper of the psychologist in the team to multidiscipline and concepts of auto-image. The face is an important structure for the emotional balance of the individual. The skull-face trauma does not leave only sequels physical, but emotional, also referring to the problems that involve the auto-image of the rough patient. The presence of the professional of Psychology in the assistance to the traumatizado patient is basic, being required during all the process of recovery of the victim, since the first atendimentos until its complete reestablishment. The bibliography on the subject scarce and is directed to the atendimentos of other professionals of health, what it becomes necessary greaters studies on the subject. key -words: Skull-face trauma, transit, auto-image, psychology of the health. 9
  10. 10. APRESENTAÇÃO Em uma ocasião, ainda no início do curso, conversei com uma mulher que havia se acidentado gravemente no trânsito, e diversas foram suas seqüelas. Uma de suas queixas foi referente ao atendimento recebido, tanto no hospital como durante todo o tratamento posterior. Na primeira ocasião, busquei por literatura que explanasse o assunto, mas não encontrei nada que orientasse o psicólogo nesse tipo de trabalho. Surgiu então um desejo de estudar e pesquisar sobre o assunto. A presente pesquisa versa sobre a auto-imagem e acidente de trânsito em casos de seqüelas observadas na região crânio-facial. Fato que traz ao paciente, em geral, danos físicos, podendo ocorrer danos psicológicos. Serão abordadas as principais etapas do atendimento hospitalar do acidentado, e também os conceitos de traumatismo crânio-facial e de auto-imagem, o papel do psicólogo no atendimento hospitalar e a sua intervenção junto ao paciente seqüelado. Sabe-se que os acidentes de trânsito são uma preocupação mundial devido aos custos pessoais e financeiros associados a sua ocorrência. Eles fazem parte de uma grave realidade brasileira, com um número alarmante de mortos e feridos a cada ano. Diversas são as causas das fatídicas estatísticas: um aumento no número de veículos em circulação, muitos motoristas imperitos e/ou imprudentes, o uso de álcool e outras substâncias, vias em inadequado estado de conservação, o excesso de velocidade alcançada por veículos cada vez mais potentes, entre outros. A alta freqüência de acidentes revela uma verdadeira epidemia, com um número crescente de vítimas. Como uma realidade nos tempos atuais, os acidentes de trânsito são responsáveis por um grande número de vítimas todos os dias. Muitas delas se vêem diante de traumatismos severos e de risco real de vida. Por ser uma região vulnerável do corpo humano, traumas que envolvem a região crânio- facial são bastante freqüentes e com grau de gravidade elevada. 10
  11. 11. As seqüelas advindas de traumatismos crânio-faciais podem trazer repercussões para a auto-imagem. A aparência física é um dos aspectos importantes na primeira avaliação feita sobre alguém nos convívios sociais. É uma variável importante para o comportamento social do indivíduo. Seqüelas crânio-faciais podem trazer diversos prejuízos à pessoa, tanto na vida social quanto na vida profissional. Há uma preocupação da psicologia com a auto-imagem do paciente. Após o traumatismo, eles podem se tornar vulneráveis, com sérios problemas de auto-imagem. Essa é uma realidade que deve ser tratada com dedicação, devido à relevância social e individual para o paciente. A inclusão do psicólogo na equipe multidisciplinar na atenção ao acidentado têm se mostrado cada vez mais necessária, com o objetivo de amenizar o sofrimento e ajudar na readaptação pessoal e social do paciente. Por conter poucos estudos sobre o tema, e muitos deles estarem relacionados às outras áreas de saúde, essa pesquisa tem como objetivo revisar o tema da auto-imagem e as complicações relacionadas a traumatismo crânio-facial em indivíduos seqüelados por acidentes de trânsito, em busca de maiores conhecimentos e de melhores intervenções aos pacientes. Por ser de fundamental importância na equipe de saúde, a Psicologia deve estar atenta às reais necessidades das vítimas de traumatismo crânio-facial, já que cabe a ela o auxílio na reestruturação do indivíduo e sua inserção na sociedade. 11
  12. 12. OBJETIVO A pesquisa tem como objetivo revisar o tema da auto-imagem e complicações relacionadas a traumatismo crânio-facial em indivíduos seqüelados por acidentes de trânsito. 12
  13. 13. MÉTODO Para o presente estudo utilizou-se a pesquisa bibliográfica em livros, periódicos, teses e dissertações e sites relacionados ao tema. Como fontes de busca, foram utilizadas a biblioteca da UNIVALE e do Núcleo ACPC, e ainda sites como o Scielo, de outras universidades, como Unicamp, UFSC e USP, dentre outros. Segundo Siqueira (2005), a pesquisa bibliográfica é uma etapa fundamental em todo trabalho científico. É utilizada para identificar e sistematizar as publicações referentes ao tema estudado. Consiste na seleção, leitura, levantamento, seleção, fichamento e sistematização de todo o material disponível para a pesquisa, e é geralmente indispensável em estudos científicos, sejam eles teóricos oi empíricos. A pesquisa bibliográfica deve ser crítica, baseada em critérios metodológicos. Toda a ênfase deve ser dada na metodologia científica, ou seja, o trabalho deve seguir o rigor científico do método (SIQUEIRA, 2005). Para que a pesquisa tenha um bom desempenho, é necessário que se observe fases indispensáveis como: escolha e delimitação do tema, identificação da bibliografia a ser utilizada, elaboração provisória do plano de trabalho, o levantamento bibliográfico para a pesquisa, a leitura e fichamento da mesma, sua análise e interpretação e o plano definitivo da pesquisa (SIQUEIRA, 2005). Para Siqueira (2005), a pesquisa bibliográfica segue normas estabelecidas para sua produção, como sua estrutura (introdução, desenvolvimento, conclusão e citação das referências utilizadas) e suas normas para redação. A redação da pesquisa bibliográfica deve utilizar linguagem científica, que é informativa e técnica. O texto deve ser sempre impessoal e objetivo, e ter como objetivo a apresentação de teorias, discussões, análises e conclusão sobre questões relativas à ciência. É uma pesquisa técnica, que visa apresentar claramente, com precisão e objetividade, as informações colhidas sobre o tema (SIQUEIRA, 2005). 13
  14. 14. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 1.1. TRÂNSITO E ACIDENTES DE TRÂNSITO NO BRASIL 1.1.1 Definição de trânsito O Código de Trânsito Brasileiro (Lei Nº 9.503, de 23 de setembro de 1997) define trânsito em seu Art. 1º ♣1º, como: Considera-se trânsito a utilização das vias por pessoas, veículos e animais, isolados ou em grupos, conduzidos ou não, para fins de circulação, parada, estacionamento de carga e descarga. Há ainda diferentes definições de trânsito na literatura. Cada uma delas abordando aspectos considerados relevantes na caracterização desse ambiente de circulação. Em linhas gerais, os autores abordam o deslocamento ou circulação nas vias, a presença de um sistema de normas e finalidades para a ação. Para Alencar (2008), o fenômeno trânsito é produzido a partir de comportamentos de indivíduos e de seus efeitos no ambiente, sendo que o ambiente, por suas características físicas, possibilitaria a ocorrência de certos comportamentos enquanto impede a ocorrência de outros. Rozestraten (1988) define trânsito como O conjunto de deslocamentos de pessoas e veículos nas vias públicas, dentro de um sistema convencional de normas, que tem por fim assegurar a integridade de seus participantes... (ROZESTRATEN, 1988, P.4). Para o autor, o sistema funciona por meio de normas e construções e é constituído de vários subsistemas, destacando-se dentre eles o homem, a via e o veículo. Tratando-se de ser um subsistema mais complexo, o homem tem maior probabilidade de desorganizar o sistema como um todo. Para Vasconcelos (1998), 14
  15. 15. ... O trânsito é, assim, o conjunto de todos os deslocamentos diários, feitos pelas calçadas e vias da cidade, e que aparece na rua na forma de movimentação geral de pedestres e veículos (VASCONCELOS, 1998, p.11) Para Mauro (2001), o sentido da palavra trânsito supõe todo o tipo de deslocamento de pessoas, animais e veículos, de um lado para outro. E esse deslocamento se realiza através de comportamentos humanos. Assim, o autor define trânsito como um conjunto de comportamentos - deslocamentos num sistema de normas preestabelecidas. O conceito de trânsito abrange a circulação de animais, pessoas e veículos nas vias de circulação terrestre, de formas diversas, segundo os interesses e necessidades próprias. Com a evolução da tecnologia, os veículos apresentam maior capacidade em desenvolver alta velocidade e conforto ao ser humano, mas é fato concreto que os acidentes causados pelo uso dos mesmos causam inúmeros prejuízos físicos, financeiros e sociais (WILLERMANN, 2003). Vasconcelos (1998) retrata a dimensão social ou cultural associada ao uso das vias públicas. Para o autor “... não existem “os pedestres”, “os motoristas”, como seres imutáveis, existem pessoas “enquanto” pedestres, motoristas etc.” (p.19). Interesses diversos tornam o ambiente trânsito um ambiente de conflitos (pessoas em uma dada sociedade, com diferenças sociais e políticas), com o trânsito sendo considerado um ambiente onde há disputa pelo espaço físico, consistindo em uma negociação permanente do espaço, e dependente de como as pessoas se vêem e agem em sociedade e fazem uso do poder. Em resumo, ... trânsito não é apenas um problema “técnico”, mas, sobretudo, uma questão social e política, diretamente ligada às características da nossa sociedade. Para entender o trânsito, não basta discutir os problemas do dia-a-dia, como congestionamentos e acidentes, é preciso também analisar como o trânsito se forma, como as pessoas participam dele, quais são seus interesses e necessidades (VASCONCELOS, 1998, p.11). Segundo Queiroz e Oliveira (2003), o comportamento no trânsito é fortemente influenciado, tanto pelo comportamento do indivíduo como por um sistema de valores, estreitamente ligados a uma dimensão sócio-cultural. Os 15
  16. 16. autores relatam ainda que, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS, 1984), é necessário que se tenha um conhecimento maior dos contextos sócio- culturais e psicológicos dos indivíduos envolvidos no trânsito, para desenvolver programas adequados de capacitação, de reabilitação e de educação, que possam promover comportamentos mais adequados, diminuindo-se assim os acidentes de trânsito e suas conseqüências. Mauro (2001) destaca que, como o trânsito implica em um comportamento social, alguns dos fatores responsáveis pelos acidentes são relativos aos próprios indivíduos em interação social. Ele relata que, quando o indivíduo participa do trânsito, traz consigo todos os seus motivos pessoais e os seus próprios interesses. Este indivíduo que transita está repleto de experiências pessoais, como os afetos, as rejeições, suas crenças e valores pessoais, seus ideais e opiniões próprias, suas atitudes diante do outro, ou seja, sua história pessoal de vida. E traz, principalmente, seus valores culturais advindos da comunidade em que está inserido (MAURO, 2001). Deve-se lembrar ainda que, condutores que com egoísmo exacerbado colocam os interesses próprios e imediatos acima da coletividade, e que fazem manobras irregulares e arriscadas. Geralmente são pessoas que têm conhecimento da legislação e do comportamento correto, mas querem sempre levar vantagem sobre os demais usuários, não se importando se a sua atitude vai perturbar o fluxo de tráfego ou colocar em risco os demais usuários da via (MARTINEZ FILHO, 2006). No trânsito diário podem-se observar com freqüência atitudes inadequadas por parte de alguns condutores, que prejudicam o bom desempenho e representam riscos, tanto a eles próprios e como aos demais usuários da via pública. Essas atitudes de inadequação são denominadas pelo autor com desvios comportamentais no trânsito (MARTINEZ FILHO, 2006). É claro e observável que nem todo condutor que sai da escola de motorista com a Carteira Nacional de Habilitação está devidamente capacitado para dirigir, por não possuir um repertório comportamental mínimo para enfrentar, discriminar ou comportar-se operantemente no trânsito (ALENCAR, 2008). Uma forma eficiente de controle do desvio comportamental de alguns motoristas é por meio da multa. No Brasil, podem-se perceber inúmeras 16
  17. 17. impunidades, seja pela fiscalização pouco efetiva, pela pouca efetividade na cobrança das multas e na atribuição da pontuação. Isto comprova uma relação direta entre o número de autuações sobre infrações graves (em geral, aquelas com o veículo em movimento) e os acidentes graves de trânsito (MARTINEZ FILHO, 2006). O autor destaca ainda que o aumento do número de autuações reflete imediatamente na redução dos acidentes. Esse fato pode ser observado em todo o mundo, e há comprovação de que países que conseguiram significativo sucesso em programas de redução dos acidentes de trânsito, possuem procedimentos rigorosos de fiscalização (MARTINEZ FILHO, 2006). Os acidentes de trânsito e suas variáveis (o comportamento humano, a tecnologia, a engenharia de tráfego, entre outras), é foco de preocupação social. Motivos para o aumento da frota de veículos nas vias públicas incluem deficiência do sistema de transporte público e pelo aumento populacional. Os comportamentos no trânsito têm sido objeto de estudo, tanto no campo das ciências do comportamento humano quanto na saúde pública (MARÍN-LEÓN E VIZZOTTO, 2002). Em geral, os indivíduos têm seu comportamento influenciado por situações adversas no seu dia-a-dia, que são, por sua vez, influenciadas pelas condições do trânsito. Desta forma, desenvolver conhecimentos referentes à Psicologia do Trânsito é uma forma de educação, de prevenção e de reabilitação dos indivíduos para o trânsito e estes conhecimentos devem ser oferecidos à população para ajudar em sua melhoria (MAURO, 2001). 1.1.2. Acidentes de trânsito Quanto ao acidente de trânsito, Rozestraten (1988) aponta que são diversas as definições de acidente, e elas podem mudar conforme a finalidade. Propõe como definição de acidente de trânsito 17
  18. 18. Uma desavença não intencionada, envolvendo um ou mais participantes do trânsito, implicando algum dano e noticiada à polícia diretamente ou através de serviços de Medicina Legal (ROZESTRATEN, 1988, p.75). De acordo com Hoffmann e Gonzáles (2003), “o acidente sempre esteve associado a uma imagem de azar, de geração espontânea e imprevisão...” (p.380). Entretanto, reconhece-se que os acidentes não são fenômenos fortuitos, imprevisíveis e dependentes da sorte, mas, sim, eles são sempre uma conseqüência. Pode ser considerado o resultado final de um processo com diversos eventos, condições e comportamentos relacionados, originando-se de uma complexa relação entre veículo-normas/sinalização-regulação externa- comportamento do condutor. O acidente de trânsito é tratado como evento previsível e prevenível quando da definição de políticas públicas no Brasil. A Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 20011 ) considera que ... acidente é entendido como o evento não intencional e evitável, causador de lesões físicas e ou emocionais no âmbito doméstico ou nos outros ambientes sociais, como o do trabalho, do trânsito, da escola, de esportes e o de lazer. Os acidentes também se apresentam sob formas concretas de agressões heterogêneas quanto ao tipo e repercussão. Entretanto, em vista da dificuldade para estabelecer, com precisão, o caráter de intencionalidade desses eventos, reconhece-se que os dados e as interpretações sobre acidentes e violências comportarão sempre um certo grau de imprecisão. Esta Política adota o termo acidente em vista de estar consagrado pelo uso, retirando-lhe, contudo, a conotação fortuita e casual que lhe pode ser imputada. Assume-se, aqui, que tais eventos são, em maior ou menor grau, perfeitamente previsíveis e preveníveis. Os acidentes de trânsito, apesar de ser de conhecimento de todos os cidadãos, é um tema que está sendo aprofundado pelas diversas ciências. As propostas existentes para a sua prevenção não são suficientemente efetivas e não implicam em mudança de atitude. Esse fato se dá devido à baixa participação dos indivíduos nas questões do trânsito. O Código de Trânsito Brasileiro, apesar de ser abrangente e ter seu objetivo voltado para a prevenção dos conflitos e dos acidentes de trânsito, não atinge os objetivos 1 MINISTÉRIO DA SAÚDE - Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências. PORTARIA GM/MS Nº 737 DE 16/05/01PUBLICADA NO DOU Nº 96 SEÇÃO 1e – DE 18/05/01. 18
  19. 19. propostos inicialmente, conforme mostram os números de acidentes e de vítimas, antes e depois de sua implantação (MAURO, 2001). Os problemas advindos do trânsito são inúmeros. Atualmente, devido ao crescimento demográfico, urbano e industrial no mundo, houve um aumento significativo da frota de veículos. Apesar dos veículos contribuírem com a diminuição do tempo de percurso, de trazer mais comodidade e mais acessibilidade, para a sociedade, estes são benefícios que causam o aumento da frota de veículos. E este aumento traz graves problemas para a população, principalmente por não haver uma adequação de políticas e de planejamento urbano (MAURO, 2001). Mauro (2001) relata ainda que essas conseqüências não param por aí. Um dos graves problemas relativos ao aumento na frota de veículos é a ocorrência dos acidentes de trânsito, que tem como conseqüência um número expressivo de vítimas. As conseqüências dos acidentes de trânsito são facilmente identificadas pelo alto índice de mortos e seqüelados. As deficiências físicas decorrentes, os custos médicos, os custos sociais e previdenciários, jurídicos, entre outros, estão entre as principais conseqüências dos acidentes de trânsito. Acidentes de trânsito e suas variáveis representam um grande problema social. Um dos fatores que contribuem para a ocorrência de acidentes de trânsito está relacionado à importância do comportamento do indivíduo nas vias públicas. O trânsito exige decisões rápidas, e para isso se faz necessário que as pessoas envolvidas conduzam de forma adequada, sejam capazes de fazer julgamentos imediatos e tomem decisões claras e concisas. Entre essas decisões estão atitudes como ultrapassagem, mudança de pista e respeito à sinalização. Outro fator a ser considerado é o consumo de álcool, por ser um fator que dificulta a tomada de decisões e entorpece as habilidades psicomotoras (MARÍN-LEÓN E VIZZOTTO, 2002). Segundo Martinez Filho (2006) não há apenas uma causa, mas uma convergência de fatores. Apenas com uma análise minuciosa em cada evento pode identificar as causas. Nos acidentes, há sempre uma causa principal, determinante do acontecimento. Mas, em geral, há sempre outros fatores de risco que também contribuem decisivamente para o seu acontecimento. Em um 19
  20. 20. programa adequado para a prevenção de acidentes, a eliminação desses pequenos fatores diminuiria a probabilidade de novos acidentes. Grande parte dos acidentes de trânsito é devido a fatores humanos, e suas causas diretas são conseqüências de desobediência das leis impostas (falta de habilitação, desconhecimento e/ou desobediência das normas), de causas físicas (uso de drogas e/ou álcool, sono, fadiga, deficiência auditiva ou visual) e de causas psicológicas (falta de atenção, patologias) (MAURO, 2001). Um fator importante a ser considerado nos acidentes de trânsito são os outros condutores, que podem apresentar comportamentos não esperados por falta de correta informação, decorrente de sinalização insuficiente, confusa e/ ou incompleta. Estas são situações bastante freqüentes, e a responsabilidade pela correção compete à autoridade de trânsito com jurisdição sobre a via (MARTINEZ FILHO, 2006). Outro fator importante a se considerar são os outros desvios registrados diariamente no trânsito, e que estão relacionados a indesejáveis condições físicas e/ou psicológicas dos condutores, que podem ser permanentes ou temporárias. Este condutor pode ter uma atitude indevida por fadiga, após estar dirigindo em jornada excessivamente longa e sem os períodos de descanso essenciais ao corpo humano. Há ainda indivíduos que estão sob forte pressão psicológica, como o estresse, o desemprego, os problemas financeiros, as divergências familiares, etc., e provavelmente não conseguirão manter a devida atenção na condução do veículo. Essas condições adversas e de alto risco deveriam ser evitadas e administradas com consciência pelos condutores de veículos, para assim evitar os acidentes (MARTINEZ FILHO, 2006). Mauro (2001) destaca que, grande parte dos acidentes automobilísticos é devido aos fracassos no comportamento do indivíduo, por falha em alguma etapa do processo psíquico para o comportamento de dirigir, seja na atenção, na demora para diminuir a velocidade ou qualquer outra causa que poderia ser evitada. Para ele, o acidente pode ser considerado como uma disfunção do sistema homem - via - veículo que, geralmente, em circunstâncias normais, funciona muito bem. Mas destaca que, uma vez que o sistema consiste em uma 20
  21. 21. enorme quantidade de fatores, é possível que um deles o desvie tanto do normal que dificulte ou impeça a adaptação ao sistema, ou que este sistema não consiga mais adaptá-lo ou colocar outros mecanismos e fatores em seu lugar (MAURO, 2001). Diversos são os fatores responsáveis pelos acidentes de trânsito. Entre eles, destacam-se: o excesso de velocidade e o uso abusivo do álcool, bem como a sonolência e a fadiga, a desatenção, seguidos da imperícia e da imprudência. E essas regras valem tanto para os condutores dos veículos como para os pedestres (WILLERMANN, 2003). Para Bastos, Andrade e Cordoni Jr. (1999), os acidentes de trânsito são uma das principais causas de óbito no Brasil, sendo um grave problema de saúde pública, que além de envolver perdas e vida e seqüelas, gera custos diretos e indiretos, produzindo ônus para a sociedade. Há na violência do trânsito uma ação multifatorial de elementos culturais, econômicos e políticos, cuja solução é difícil. Os óbitos e as deficiências físicas decorrentes de acidentes de trânsito trazem prejuízos à população, como problemas financeiros, familiares e sociais, e ainda problemas de locomoção e problemas profissionais. Para a sociedade como um todo, os prejuízos dos acidentes de trânsito são os gastos hospitalares, a diminuição da capacidade produtiva da vítima, os custos previdenciários, entre outros (MAURO, 2001). Segundo Barros e Manganello (2000), O aumento da velocidade e da potência dos agentes vulnerantes (balísticos, automotivos) provocou o aparecimento de lesões antes pouco observadas. As técnicas de preservação da vida – combate ao choque, às obstruções respiratórias e às hemorragias – têm conseguido fazer sobreviver pacientes com lesões faciais extensas, até há pouco tempo condenados ao óbito, aumentando a responsabilidade dos especialistas na recuperação facial do paciente. Quando um trauma de certa intensidade – por exemplo, um indivíduo dentro de um veículo rodando a 80Km/h e que bate com a face; a força do impacto é de cerca de 1.200 libras, o suficiente para fraturar qualquer osso da face – atinge uma estrutura óssea do terço médio da face, ocasionando um deslocamento, existe, por continuidade, comprometimento das estruturas ósseas vizinhas, no sentido do trauma (BARROS E MANGANELLO, 2000, p.24). 21
  22. 22. No Brasil, os estudos sobre acidentes de trânsito são escassos, ainda que crescentes, e poucas ainda são as ações de prevenção e controle. Além disso, há pouco conhecimento sobre o comportamento dos motoristas e pedestres, sobre as condições de segurança das vias e dos veículos, sobre a engenharia de tráfego, sobre os custos com o trânsito e sobre as conseqüências que resultam em acidentes (MARÍN e QUEIROZ, 2000). Segundo o IPEA (Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada, 2006) e a ANTP (Associação Nacional de Transportes Públicos, 2006), os acidentes de trânsito são uma triste realidade brasileira. São os responsáveis por um grande número de vítimas, muitas delas com seqüelas permanentes ou fatais. Além disso, é fator gerador de um alto custo financeiro para o país. Em todo o Brasil, são grandes os prejuízos causados pelos acidentes de trânsito, e os custos com os tratamentos de acidentados, que duram em média 18 meses, atingem a marca de R$ 56 mil/paciente. Levantamento feito pela Associação Nacional de Transportes Públicos (ANTP) aponta que o Brasil gasta anualmente cerca de R$ 28 bilhões com as vítimas de trânsito, desde o atendimento no momento do acidente até o afastamento do trabalho. São anualmente, em média, 337 mil vítimas, sendo que 318 mil delas não são fatais, o que requer maior atenção ao atendimento e maiores gastos no setor público. Entre as vítimas não fatais, destaca-se que 71% são do sexo masculino e que 35% dos acidentes atingem a faixa etária entre 18 a 29 anos (ANUÁRIO ESTATÍSTICO DE ACIDENTES DE TRÂNSITO, 2002). Comprovadamente, a juventude é a mais afetada nos acidentes de trânsito. Algumas causas como a pouca prática na condução de veículos, a falta de adaptação geral no trânsito são associadas ao maior risco de acidentes de trânsito entre jovens e o descaso com os equipamentos de proteção individual. Outra observação relevante é o fato de que é nessa fase (início da vida adulta) em que grande parte das pessoas adquire a licença (Carteira Nacional de Habilitação - CNH) e saem às ruas com pouca experiência para dirigir (MARÍN e QUEIROZ, 2000). 22
  23. 23. Muitos acidentes não deixam vítimas fatais, mas pessoas com seqüelas transitórias ou permanentes. As deficiências físicas resultantes dos acidentes de trânsito trazem aos indivíduos prejuízos financeiros, familiares, de locomoção, profissionais, entre outros. Trazem prejuízos também à sociedade, devido aos altos custos hospitalares, custos previdenciários, diminuição da produção nacional, etc. (MARÍN e QUEIROZ, 2000). Para os autores o número de incapacitados por acidentes de transporte (AT) tem aumentando, e apontam razões para isso: O número de incapacitados por AT tem aumentado significativamente. Entre as explicações para esse fenômeno observa- se: a) maior número de AT entre jovens que apresentam melhores condições de saúde para sobreviver aos acidentes graves; b) maior velocidade dos veículos; c) aumento do número de veículos pesados; d) avanços nas técnicas médicas de ressuscitamento (MARÍN & QUEIROZ, 2000, p.10). Os dados expressam o drama social que provém da motorização nos países em desenvolvimento, como o caso do Brasil, e a crescente necessidade de se trabalhar a questão da segurança no trânsito. Algumas campanhas são implementadas em nível federal, estadual e municipal, mas programas adicionais são imprescindíveis para se criar uma nova cultura no trânsito (MARÍN e QUEIROZ, 2000), tendo em vista a produção de um ambiente viário seguro. O comportamento do motorista é considerado fator principal dos acidentes de trânsito. Cabe a ele observar a sinalização, monitorar a velocidade e tomar decisões, como o momento certo de se fazer uma ultrapassagem ou de parar em um cruzamento. Há também acidentes de trânsito relacionados a causas como a transgressão de regras, que são o reflexo de que o condutor acredita que suas atitudes estão corretas, e à agressividade, ligados ao desejo de segurança, reconhecimento, narcisismo e frustração. Tem-se ainda como causas os comportamentos não ajustados de autodestruição, envolvendo o alcoolismo e a drogadicção, e os transtornos de personalidade anti-sociais (MARÍN e QUEIROZ, 2000). O comportamento do pedestre, por sua vez, assume sua importância; regulamentado pelo Código de Trânsito Brasileiro pode ser responsável por 23
  24. 24. acidentes tanto quanto motoristas, como é o caso de atropelamentos, quando não observadas as regras de trânsito e emissão de comportamentos inadequados. Tal qual o motorista de veículo automotor, o pedestre pode agir sem observância das condições existentes para uma circulação segura e estar sujeito a alterações na percepção do ambiente por fatores diversos como a ingestão de álcool, criando com isso situações de risco. 24
  25. 25. 1.2.TRAUMATISMO CRÂNIO-FACIAL 1.2.1. Conceito Conceitua-se traumatismo crânio-facial como aquele que acarreta lesão funcional ou anatômica nas partes moles da face, nos ossos faciais, na dentição e no couro cabeludo. A lesão pode atingir uma ou mais estruturas faciais, como a pele, a gordura, os músculos, os nervos, e a estrutura óssea e as cartilagens (BARROS E MANGANELLO, 2000). As primeiras informações conhecidas sobre os traumatismos crânio- faciais estão contidas no Papiro de Smith, com escritos pressupostos entre vinte e cinco e trinta séculos antes de Cristo, sobre os primeiros usos de ataduras feitas de fibras especiais de linho que, no entanto, desaconselha qualquer tentativa de tratamento de fraturas expostas da mandíbula, sendo indicadas como doença sem tratamento. Já na Grécia, Hipócrates se refere ao tratamento de fraturas mandibulares com o uso de bandagem em forma de tiras de couro e de uma pomada para induzir a adesão à pele (SOARES, 2005). Estas técnicas evoluíram através dos séculos, com atualizações dos tempos modernos da cirurgia das fraturas faciais, mas mantiveram os princípios básicos do tratamento de ossos fraturados, que são a redução dos segmentos fraturados e a imobilização durante o período de recuperação do osso (SOARES, 2005). As etiologias mais freqüentes do traumatismo crânio-facial são os acidentes de trânsito, as agressões físicas e violência doméstica, os traumas por armas de fogo, os acidentes esportivos, entre outros. Entre eles, os acidentes automobilísticos são os mais freqüentes e os mais preocupantes (BONFIM, 2006). Os fatores sócio-econômicos acham-se fortemente relacionados à incidência de fraturas faciais e lesões associadas à face. Nas classes populacionais mais baixas, muitas delas são causadas por golpes, socos, armas e atropelamentos. Já nas populações mais elevadas, as acidentes 25
  26. 26. automobilísticos e de recreação são os principais responsáveis pelos traumatismos e lesões faciais (SOARES, 2005). As fraturas crânio-faciais ocorrem quando a força de impacto exerce o limite de elasticidade do tecido ósseo craniano. Pode haver uma deformação no crânio em curva para dentro no ponto de impacto e, simultaneamente, há o deslocamento da periferia deste local para fora (LIMA JUNIOR, 2005). Os traumas crânio-faciais devem ser tratados nas primeiras horas após o acidente, ou entre a primeira e a segunda semana, após a recuperação do edema. Após este período, o tratamento torna-se mais difícil, e necessita de intervenções cirúrgicas mais complexas (BENINCASA, 2003). A tomografia computadorizada, atualmente, é considerada o melhor recurso radiológico disponível. É utilizado principalmente para o planejamento cirúrgico, por oferece imagem em secções ou cortes, sem que haja sobreposição e imagem. Possui também a capacidade de distinguir diferenças entre tecidos, que muitas vezes não são aparentes na análise simples da imagem reconstruída, e através do armazenamento dos dados em discos ou fitas magnéticas, o equipamento possibilita o processamento de imagens a qualquer momento, de acordo com a necessidade da equipe (LIMA JUNIOR et al). O traumatismo de face resulta em seqüelas complexas, tanto físicas como psicológicas. As funções vitais que dependem da integridade da face são a mastigação, deglutinação, respiração e a percepção do meio, que envolve funções como visão, audição, fala e olfato. A face representa ainda um laço direto com o próprio indivíduo e com a expressão, desempenhando um papel importante na identidade pessoal, na aparência e na comunicação social. Uma grande preocupação do traumatismo crânio-facial é o seu potencial de produzir seqüelas a longo prazo nas emoções, sensações e desfiguração (PINTO e SARAIVA, 2003). O trauma em si é um evento intenso, anormal e fora do comum, que pode causar fortes emoções. Segundo Alves (2006, p. 59), muitos pacientes com traumas crânio-faciais “... não conseguem elaborar ou tolerar o 26
  27. 27. acontecimento, pelo menos em um primeiro momento. Cada ser humano enfrenta as dificuldades a seu modo, não há regras”. Para Alves (2006), após o susto do trauma a pessoa ‘sai do eixo’ e perde suas defesas, e é como se todos os mecanismos aprendidos durante a vida para se enfrentar dificuldades, naquele momento, não servissem mais. Para ela, a pessoa passa a se sentir impotente, e perde o controle de si mesma. Lima Junior (2005) descreve que o trauma crânio-facial associado ao trauma crânio-encefálico, após o estágio agudo inicial, pode provocar uma continuidade de seqüelas, objetivas e subjetivas. Esse fato se dá devido à vulnerabilidade dos nervos cranianos. A extensão e a profundidade das lesões aumentam com a intensidade da aceleração da cabeça durante o acidente. As lesões frontais, mais freqüentes e extensas, ocorrem em acidentes de menor aceleração, e as temporais em maiores acelerações. Para Colombini (2008), a cirurgia craniofacial deve ser realizada o mais breve possível, em observação às condições clínicas do paciente, baseada no princípio de redução de danos e fixação dos fragmentos ósseos. A cirurgia definitiva poderá ser postergada se necessário, em casos de traumatismo crânio-encefálico ou outros traumas corporais que envolvam a manutenção da vida. Após o susto inicial, Alves (2006) relata que as lembranças do acidente e do momento do trauma se tornam vagas, repetitivas, fugidias e paralisantes. Ela relata ainda que algumas imagens costumam se apresentar em forma de flashback da memória, como um sintoma de estresse pós-traumático. Alves (2006) enfatiza ainda que esses sentimentos são intensos devido a presença do evento traumático durante todo o processo de recuperação do paciente. Observa ainda que o paciente está sujeito a outras patologias físicas derivadas do seguimento de procedimentos para o tratamento, como por exemplo, as bucais, que estão diretamente associadas à alimentação e higiene, e as decorrentes da inadequação dos procedimentos de emergência, que estão ligadas à imperícia, negligência ou imprudência da equipe profissional que realizou o atendimento. Seqüelas gerais do organismo, como hemorragias e infecções, também são destacadas, devido à exposição aos germes. 27
  28. 28. Após os primeiros atendimentos, a pessoa que sofreu um traumatismo crânio-facial precisará estar à disposição das necessidades de intervenções cirúrgicas e tratamentos diversos como, odontológicos, fonoaudiólogos, fisioterápicos, psicológicos, entre outros. Por um período de dois anos, aproximadamente, ela ficará completamente envolvida em um processo de restabelecimento. Isso acarreta em disponibilidade de tempo de vida ativa e produtiva, quando os compromissos pessoais continuem presentes (ALVES, 2006). Alves (2006, p. 52) descreve em seus estudos que, após o traumatismo crânio-facial, a complexidade do tratamento e recuperação das lesões faciais “... está no fato de que cada ser humano é único física e psiquicamente e, por isso, além das lesões e danos serem diferentes de uma vítima para outra, a evolução do tratamento é ainda mais distinta entre as pessoas”. 1.2.2. Tipos de traumatismos crânio-faciais Nos últimos 10 anos, o tratamento das fraturas faciais mudou consideravelmente. Os méritos são da utilização freqüente da tomografia computadorizada, que nos tempos atuais possuem maior acuidade diagnóstica, e dos planos de tratamento. A aplicação de técnicas crânio-faciais de abordagem aumentou a possibilidade de se restaurar tanto a parte funcional como a estética do paciente, utilizando-se de enxertos ósseos ainda no tratamento primário e o uso de fixação interna rígida (COLOMBINI, 2008). A história clínica do acidente durante o diagnóstico é um fator importante. A história pode fornecer dados como a intensidade do trauma e sua dissipação por todo o crânio, e também sintomas como dor, edema, hematoma, desoclusão dentária, alteração do contorno facial, crepitação e mobilidade de fragmentos ósseos (COLOMBINI, 2008). Como o traumatismo crânio-facial possui diversas causas, esta pesquisa abstém-se apenas dos provindos de acidentes de trânsito. Sendo assim, os 28
  29. 29. ferimentos cutâneos são classificados como: cortantes, lacerantes, abrasivos e com perda de substâncias (BARROS E MANGANELLO, 2000). Os ferimentos cortantes são aqueles produzidos por de objetos de corte, ferragens expostas ou por estilhaços de vidros, entre outros. Geralmente atinge o condutor e os passageiros de veículos automotores. O tratamento mais freqüente para esse tipo de ferimento é a sutura por planos (BARROS E MANGANELLO, 2000). Os ferimentos tidos como lacerantes são aqueles em que o tecido cutâneo é levantado, resultando um retalho que pode ou não ter suprimento sangüíneo adequado. São resultados principalmente de atropelamentos ou colisão de automóveis. A sutura por planos é também o tratamento mais utilizado nesse tipo de lesão (BARROS E MANGANELLO, 2000). São chamados de abrasivos os ferimentos causados por queda em superfície áspera, seguida de deslizamento. Estes ferimentos não comportam sutura, devendo ser tratados por curativos até sua epitelização. As principais causas desse tipo de ferimento são os atropelamentos e os acidentes que envolvem veículos motociclísticos (BARROS E MANGANELLO, 2000). São conhecidos como ferimentos com perda de substâncias aqueles em que há perda de tecido muscular, gordura, pele, cartilagem ou nervos. São mais comuns na colisão de veículos automotores. O tratamento é descrito como englobando desde a simples aplicação de curativos até o fechamento por segunda intenção da ferida, aplicação local de enxertos de pele ou a rotação de retalhos de tecido epitelial vizinho. Podem ser ainda utilizadas próteses para a substituição de cartilagens. As danificações nos nervos, na maioria das vezes, se tornam irreversível (BARROS E MANGANELLO, 2000). Após a classificação do tipo de ferimento sofrido e do tipo de tratamento mais adequado para o caso, a equipe médica faz os procedimentos que julgam necessários, mas sempre em observância com a manutenção da vida. Tratamentos estéticos complicados, como enxertos e cirurgias ósseas, por exemplo, são deixados para segundo plano (BARROS E MANGANELLO, 2000), principalmente diante de previsão de morte iminente. 29
  30. 30. Esse é um fator que compromete o processo de cicatrização. Quanto mais recente for a intervenção, maior o sucesso do tratamento. Tudo isso compromete as funções estéticas do paciente, deixando seqüelas muitas vezes irreparáveis, ou com tratamentos alternativos a longo prazo, muitos deles de alto custo para o paciente (BARROS E MANGANELLO, 2000), ou para o sistema de atendimento público, quando disponível. Porém, este é apenas um fator que contribui para os danos estéticos. Muitas vezes, mesmo com todos os procedimentos realizados ainda durante os primeiros atendimentos, as seqüelas provindas do traumatismo crânio-facial podem vir a se tornar inevitáveis. Por exemplo, as “... cicatrizes localizadas em áreas em que a musculatura da mímica é atuante correm o risco de serem bastante visíveis...” (BARROS E MANGANELLO, 2000, p.100). Uma outra classificação para os traumatismos crânio-faciais são as que envolvem as fraturas ósseas da face. Divididas em três grandes categorias que se dividem conforme o nível da fratura tem-se as classificações Le Fort I, Le Fort II e Le Fort III. Essas classificações foram feitas pelo francês René Le Fort, em 1901, em suas pesquisas sobre as fraturas da face em cadáveres, com o intuito de demonstrar os pontos de menor resistência dos ossos faciais. Segundo ele, são importantes o estudo de três fatores nas fraturas faciais: o ponto de atuação do trauma, sua direção e a posição da cabeça durante o mesmo (WILLERMANN, 2003). A fratura Le Fort I, ou fratura horizontal, é tida como a mais baixa. Traço de fratura horizontal do maxilar superior (maxilas) desde a base da abertura piriforme até os processos pterigóides, passando logo acima dos ápices dos dentes superiores; separa, processos alveolares, dentes e palato do resto do viscerocrânio; Nela, a linha de fratura inicia na porção inferior da abertura piriforme, cruza a fossa canina e, posteriormente, se encaminha até a fissura pterigomaxilar. Tem traço de fratura horizontal do maxilar superior (maxilas) desde a base da abertura piriforme até os processos pterigóides, passando logo acima dos ápices dos dentes superiores, separando os processos alveolares, dentes e palato do resto do viscerocrânio (WILLERMANN, 2003). 30
  31. 31. A fratura Le Fort II, ou fratura piramidal, é tida como intermediária. Envolve, de ambos os lados, o osso nasal, processo frontal da maxila, lacrimal, soalho da órbita, processo zigomático da maxila (superfície postero- lateral do seio maxilar) e processo pterigóide; e em conseqüência desloca um fragmento que inclui a porção central do viscerocrânio, palato e processo alveolar. Sua linha de fratura cruza a porção inferior dos ossos nasais, envolvendo em ambos os lados, processo frontal da maxila até os lacrimais, rima infra-orbital na junção do malar e maxila, palato e processo alveolar, descendo obliquamente. Posteriormente, caminha até a fissura pterigo- maxilar. O septo nasal também é afetado, mas os malares são poupados (WILLERMANN, 2003). A fratura Le Fort III, ou disjunção craniofacial. Uma linha de fratura horizontal que passa de cada lado, pela sutura frontonasal, sutura frontomaxilar, lacrimal, etmóide, fissura orbital superior, asa maior do esfenóide e sutura frontozigomática; o enorme fragmento resultante dessa disjunção craniofacial é o próprio viscerocrânio, que se separa completamente do neurocrânio quando há fratura concomitante do arco zigomático. A linha de fratura aqui percorre os ossos nasais, processo ascendente da maxila, porção superior dos lacrimais, parede medial das órbitas, células etmóides e caminha para o canal óptico, sem atingi-lo. Também percorre as paredes laterais da órbita, afetando o esfenóide ou mesmo frontal, separando o frontal do malar, em nível de sutura fronto malar. Há separação em nível da fissura pterigomaxilar, inferior e posteriormente. A fratura atinge, ainda, o arco zigomático e o septo nasal próximo à lâmina cribiforme. Estas fraturas podem estar acompanhadas de separação das lâminas palatinas e fratura sagital da maxila que eventualmente podem necessitar de fixação rígida para estabilização (WILLERMANN, 2003). Em 1986, Manson acrescentou à classificação de Le Fort umas subdivisões, relacionadas principalmente com comprometimento da parte superior, frontal, independente da porção menor e oclusal. A atualização aparece como: alvéolo maxilar, sagital de palato, fratura da tuberosidade alveolar (Le Fort I), fratura piramidal (Le Fort II), disjunção craniofacial (Le Fort III) e fratura frontal (Le Fort IV) (WILLERMANN, 2003). 31
  32. 32. O trauma pode ser direto ou indireto. O trauma é tido como direto quando a fratura corresponde ao lugar onde se aplicou a violência. O trauma indireto é quando a fratura ocorre numa zona distante de onde houve a violência. Os traumatismos diretos são os mais freqüentes e determinam as lesões mais graves (ALVES, 2006). A mandíbula, por ser o único osso móvel da face, quando fraturada não passa despercebida. A mandíbula é constituída por uma massa óssea resistente, e sua curvatura se assemelha a de uma ferradura. Ela apresenta particularidades anatômicas e funcionais advindas de sua constituição e relação com órgãos anexos ou vizinhos, em especial com a cavidade da boca (ALVES, 2006). Somente uma força violenta pode provocar uma fratura, e esta é dolorosa, principalmente ao se realizar os movimentos mastigatórios, fonatórios e respiratórios. São também as responsáveis pelas maiores assimetrias faciais (COLOMBINI, 2008). As fraturas da mandíbula podem ser parciais ou complexas, e estas podem ocasionar transtornos aos músculos motores que a envolvem, o que tem forte influência na gravidade e sintomatologia das seqüelas (ALVES, 2006 apud GRAZIANI, 1982). Uma classificação da fratura mandibular é proposta para atender à praticidade clínica. Desta forma, as fraturas podem ser classificadas em única, múltipla, cominutiva, complexa, patológica, fechada, galho-verde e exposta. As três últimas são classificadas quanto à sua relação com o meio (COLOMBINI, 2008). A fratura única é representada por apenas um traço que compromete qualquer região da mandíbula. Esta pode ser completa ou incompleta, ou apresentar-se com ou sem desvio. Já a múltipla é quando se associam duas ou mais fraturas em regiões diferentes que comprometem o osso mandibular (COLOMBINI, 2008). A fratura cominutiva representa a situação na qual uma única região é comprometida de maneira múltipla, com fragmentos relacionados ao foco da fratura. A complexa é representada por situações de comprometimento os 32
  33. 33. reparos anatômicos nobres locorregionais, de exposição com perda dentária, de substância óssea e/ou de tecido mole. A fratura patológica se origina nos processos patológicos líticos ou não, que comprometem o arco mandibular (COLOMBINI, 2008). A fratura fechada (simples) é definida como isolada do meio externo. Freqüentemente ocorre em áreas desdentadas da mandíbula. A fratura de galho verde é encontrada em crianças e a exposta é aquela em que há existência de ferimento cutâneo ou mucoso locorregional à fratura e que estabelece contato com o meio externo (COLOMBINI, 2008). Segundo Alves (2006), a falta de uma redução eficiente ou de uma fixação ineficiente, podem ser causas freqüentes de deformidades faciais. Ela relata que as fraturas na mandíbula sempre exigem uma perfeita redução. Isso se dá porque à menor deficiência podem ocorrer distúrbios no articulado dentário e causar deformidades. Estas variam deste assimetrias graves do contorno da face até lesões deformantes graves. Esses problemas são de difícil correção, o que pode agravar o problema (GRAZIANI, 1982, apud ALVES, 2006, p.60). Diversos podem ser os tipos de seqüelas deixados pelo traumatismo crânio-facial. Podem-se verificar cicatrizes aparentes, afundamentos ósseos, avulsão dentária, danos ao globo ocular, entre outros. Alguns deles, além dos danos estéticos causados ao paciente, danificam também o processo funcional do organismo, como a mastigação ou a visão, por exemplo (BARROS E MANGANELLO, 2000). Alves (2006) relata também que as alterações musculares são comuns nesses pacientes e que, muitas vezes, eles necessitam de tratamentos com fonoaudiólogos e fisioterapeutas, para haja uma redução nos distúrbios musculares orais, já que esses causam dores, estalidos, limitam a abertura da boca, e causam ainda dores de dente e de ouvido. Uma das seqüelas mais comuns encontradas nesses casos é o processo de retração da pele. Neste sentido, sabe-se que toda linha cicatricial sofre maior ou menor grau e retração, o que depende de sua forma, localização e eventuais complicações advindas de falhas técnicas. Esse fenômeno se dá 33
  34. 34. devido ao encurtamento das fibras colágenas, que se encontram aumentadas nas primeiras semanas de cicatrização após o trauma (BARROS E MANGANELLO, 2000). A satisfação do resultado obtido pelo paciente após a cicatrização depende não só da localização do ferimento facial, mas também do tipo de pele do paciente. Outras variáveis incluem a idade e sexo, se é ou não um local de muito movimento, se atingiu ou não o tecido muscular (principalmente o mímico), do tipo de cuidado que se tem com a higienização e com a medicação indicada, etc. (BARROS E MANGANELLO, 2000). Outros problemas que envolvem seqüelas estéticas são as cicatrizes hipertróficas e o quelóide. As primeiras são mais elevadas, de cor avermelhada, de características tensas e pruriginosas. São mais comuns em crianças e em pessoas jovens, devido ao grande número de colágeno que se encontra na pele (BARROS E MANGANELLO, 2000). Já o quelóide, que é uma proliferação anormal das fibras colágenas, com extensão lateral sobre o tecido normal, distingue-se pela sua aparência dura e de cor arroxeada. É mais comum em pessoas adultas, por haver uma diminuição no colágeno natural da pele, e com grande incidência na população afro-descendente, característica específica da coloração e da estrutura das fibras de colágeno (BARROS E MANGANELLO, 2000). As principais seqüelas do traumatismo crânio-facial são as cicatrizes anti-estéticas, a perda da sensibilidade da pele, as alterações funcionais (visão, audição, fala, olfato, paladar, tato), dificuldade de respiração, mastigação ou deglutinação, paralisia de músculos da mímica facial, má oclusão e perdas dentárias e perdas irreparáveis no couro cabeludo. Muitas vezes está também associada ao traumatismo crânio-encefálico (TCE), o que dificulta o tratamento e pode gerar lesões neurológicas, temporárias ou permanentes (COLLARES, 2001). Segundo Alves (2006), algumas lesões podem deixar seqüelas, devido à gravidade e complexidade do trauma. As lesões no terço médio necessitam que haja um acompanhamento multidisciplinar. Esse acompanhamento precisa ser com especialista em cirurgia craniomaxilofacial, neurocirurgiões e demais 34
  35. 35. profissionais envolvidos na área. A utilização de materiais e próteses durante o tratamento pode vir a provocar ausência de sensibilidade tátil. A autora relata ainda que, quando os resultados esperados pelo paciente não são obtidos logo na primeira cirurgia, novos procedimentos cirúrgicos tornam-se necessários na tentativa de resgatar, ao máximo possível, o equilíbrio perdido com as lesões crânio-faciais. Segundo ela, esta é uma das formas de contribuição existentes para uma possível reabilitação do paciente (ALVES, 2006). Por ser considerada uma enfermidade grave, que pode envolver seqüelas físicas e psicológicas no paciente, é “... importante que todos os profissionais que atuam na área de atendimento ao traumatizado de face conheçam os princípios básicos de seu manuseio, para obter o melhor resultado logo no primeiro atendimento” (BARROS E MANGANELLO, 2000, p.99). As seqüelas provindas de traumatismo crânio-facial, além da estética, podem afetar a auto-imagem do paciente. E é essa a função da psicologia no ambiente hospitalar: acolher e orientar o indivíduo. Como diz Rosen (2003, p.404), “É preciso desenvolver a tolerância do paciente em admitir imperfeições físicas, mas o que é ainda mais importante: as implicações percebidas do defeito devem ser questionadas”. Segundo Alves (2006), as seqüelas geralmente deixam forte influência no comportamento do paciente. Ela relata que: Mesmo que sejam consideradas inócuas, os pacientes podem queixar- se de serem motivos de estranheza ou chacota de outros. Sendo a vergonha um sentimento social por excelência, o problema fundamental está na relação entre o indivíduo e seu grupo, ou as exigências do meio social em que está inserido (ALVES, 2006, p.62). Segundo Alves (2006), As seqüelas da lesão crânio-facial ficam gravadas na história do paciente e em sua memória. Faz-se necessário que tanto o corpo quanto a memória consigam fazer trabalho de cicatrização, para que assim se possa atenuar o sofrimento. Diante das seqüelas permanentes, é preciso que o paciente consiga reelaborar a nova representação de sua face e/ou corpo, para que assim consiga dar continuidade à sua vida. 35
  36. 36. 1.2.3. Acidente de trânsito e traumatismo crânio-facial Nos acidentes de trânsito, 70% resultam em fraturas da face que necessitam da intervenção cirúrgica buco-maxilo-facial. Nestes casos, a questão estética é agravada, já que os índices apontam que 45% dessas vítimas estão na faixa etária entre os 21 e 30 anos. Segundo a ANTP, 100 mil pacientes, vítimas de acidentes automobilísticos, ficam com seqüelas graves. Do total de cirurgias para tratamento de fraturas faciais realizadas no Brasil, 52% são vítimas do trânsito (OLIVEIRA, 2008). Sousa, Regis e Koizumi (1999) caracterizaram diferenças das vítimas de traumatismo crânio-encefálico (TCE) decorrentes de acidentes automobilísticos. Abordaram no estudo 156 acidentados, sendo 80 pedestres, 50 ocupantes de veículos a motor, e 26 motociclistas e passageiros de moto. Quanto ao sexo e idade, a vítima mais freqüente de TCE foi o adulto jovem do sexo masculino, independente da diferentes formas de acidente. Observaram também que a maioria das vítimas chegou transferida de outros serviços de emergência, tendo período de internação de 3 a 20 dias, e mortalidade em 18,6% (principalmente entre pedestres), e chegando a 69,2% de casos em que a lesão se deu em outras regiões além da cabeça (politraumatismo). O trauma de face foi observado em 36,2% dos casos investigados. Quanto à vítima que incluía a presença de trauma facial, foi verificada diferenças na ocorrência da lesão conforme a qualidade do traumatizado, sendo mais freqüente entre ocupantes de motos (44,1%), seguido de ocupantes de veículo à motor (38,9%) e pedestres (32,4%) (SOUSA, REGIS E KOIZUMI, 1999). Em uma pesquisa realizada com pacientes atendidos no serviço de Pronto-Socorro da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo de junho a dezembro de 2003, foram selecionados aleatoriamente 164 pacientes com trauma facial de qualquer intensidade, sem controle de sexo, idade e cor. Este estudo mostrou que o sexo mais acometido é o masculino (78%). Os dois sexos têm maior incidência de trauma facial na faixa etária de 20 a 39 anos, sendo que 64% dos homens e 69% da mulheres estão nesta faixa etária. As 36
  37. 37. contusões foram as lesões mais observadas (23,8%), seguidas das fraturas de mandíbula (21,9%), Le Fort/pan facial/complexas (17,8%), nasal (11,6%), zigoma (10,3%), dental (9,1%), órbita (4,9%) e maxila (0,6%). Não foram encontradas evidências de associação entre sexo e tipo de trauma (WULKAN, JUNIOR E BOTTER, 2005). Em uma pesquisa sobre a epidemiológia de fraturas faciais, foi realizado um estudo retrospectivo, não-randomizado, de 513 pacientes, com diagnóstico de fratura facial, atendidos no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu pela Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, no período de 13 anos (1991 a 2004). A etiologia das fraturas foi estudada de acordo com: acidentes com veículos automotores (automóvel, motocicletas, caminhões), bicicletas, agressões físicas, quedas acidentais, acidentes esportivos, acidentes com animais e outras causas (MONTOVANI, CAMPOS, GOMES, MORAES, FERREIRA E NOGUEIRA, 2006). Segundo Montovani et al (2006), dos 513 pacientes com fraturas faciais, 77 eram mulheres (15,1%) e 436 homens (84,9%) (Gráfico 1). A faixa etária mais acometida foi a de 20 a 29 anos, sendo que aproximadamente 2/3 (69,8%) das fraturas ocorreram entre as idades de 11 a 39 anos (Gráfico 2). Foi diagnosticado um total de 565 fraturas, com uma média de 1,10 por vítima. A fratura mais freqüente foi a mandibular (35%), seguida da zigomática (24%) e da nasal (23%). A pesquisa mostra que as etiologias das fraturas foram em 169 (32,94%) casos de acidentes com veículos (automóveis, caminhão, ônibus, motocicleta), sendo 13 atropelamentos; 129 (25,1%%) por agressão física, 89 (17,2%) devido à queda, 47 (9,2%) acidentes com bicicleta, 27 (5,3%) associadas a esportes, 25 (4,9%) devido a acidentes com animais e outras (7,4%). As fraturas faciais resultantes dos acidentes de trânsito são as mais freqüentes. E destacam-se entre as pessoas que não fazem do equipamento de segurança obrigatório na ocasião do acidente. Os veículos contribuem para que a região maxilar seja um alvo comum de traumatismos crânio-faciais. Se um veículo em alta velocidade sofre uma desaceleração brusca, a tendência é que a cabeça bata no painel do mesmo, na direção, no retrovisor e no pára- 37
  38. 38. brisa. As regiões da face mais atingidas são as fraturas de mandíbula, seguidas da região nasal e a labial (BONFIM, 2006). Dependendo do tipo do acidente, da direção e da força do impacto que causa o traumatismo, as fraturas da mandíbula podem ocorrem em diversas localizações. Essa predominância se dá devido à posição anatômica saliente da mandíbula, o que lhe deixa mais vulnerável. (BONFIM, 2006) As fraturas craniofaciais podem apresentar-se com desvio, pouco ou muito significativos. Alguns fatores se sobressaem para essa condição, como a intensidade do trauma, sua direção, o agente contundente, a direção do traço da fratura, o grau de integridade perióstica e a forma de inserção muscular. O grau de comprometimento ósseo está relacionado à situação do trauma, como sua intensidade e direção. O agente contundente é o principal responsável pelas lesões dos tecidos moles (COLOMBINI, 2008). Em muitos casos, a vítima de traumatismo crânio-facial pode perder olho(s), mas a freqüência maior de seqüelas faciais são as da mandíbula e as do nariz, devido à posição de maior proeminência desses, o que os tornam mais vulneráveis durante os acidentes automobilísticos (ALVES, 2006). Em decorrência de impactos frontais no acidente de trânsito, as fraturas do terço médio da face com disjunção crânio-facial (quando a face se desprende do crânio) são consideradas as mais graves fraturas que envolvem a face. E com freqüência, o impacto frontal sofrido apresenta comprometimento neurológico grave (ZANI, 2000 apud WILLERMAN, 2003). As lesões que atingem a face no seu complexo maxilomandibular são as que provocam as opiniões mais controversas, pois essa é uma região que desempenha inúmeras funções, como a articulação, a mastigação e a fonação, e é ainda um referencial de destaque na estética facial do indivíduo. A autora relata que: “A mandíbula tem importância vital para o ser humano, devido a sua força e participação na percepção da beleza do rosto” (ALVES, 2006, p. 21). Segundo Alves (2006), o período pós-trauma para o paciente lesionado na face é complexo, e envolve grande sofrimento físico e psíquico. Ela relata que, “... além de dores crônicas, os traumas no complexo maxilomandibular 38
  39. 39. podem acarretar graves seqüelas uma vez que seu conjunto é responsável pela mastigação, gustação e contribuinte da fonação...” (ALVES, 2006, p. 58). A causa mais freqüente da deformidade após um trauma crânio-facial, segundo Alves (2006), pode ser por perda de substância ou tecido, mas pode ainda ser causado por deficiência do método ou da técnica utilizada no tratamento. A autora relata ainda que a deformidade é causada pela perda da forma, e que a forma se perde quando há perda óssea durante o trauma. O paciente com fratura mandibular bilateral é caracterizado pela instabilidade e corre risco de vida eminente. As estruturas ou tecidos moles sustentados por ela caem para trás em direção à orofaringe, provocando a obstrução da via aérea. Essa é uma condição que requer tratamento imediato e desbloqueio respiratório (COLOMBINI, 2008). Uma outra causa de deformidade facial é decorrente do deslocamento das partes da fratura. Segundo Alves (2006), este deslocamento pode ser ocasionado por falha no diagnóstico médico ou por erro durante o tratamento. Ela destaca ainda que: Tais procedimentos resultam em deformidades significativas e produzem prejuízos funcionais que podem interferir na fonação, deglutinação, respiração, visão, perdas dentárias ou de estruturas ósseas, cicatrização inadequada, atrofias ou perdas de tecidos moles (ALVES, 2006, p.60). O trauma crânio-facial associado ao trauma crânio-encefálico, após o estágio agudo inicial, pode provocar seqüelas contínuas, objetivas e subjetivas, devido à vulnerabilidade dos nervos cranianos (LIMA JUNIOR, et al). Segundo Barros e Manganello (2000), o profissional de saúde, quando se depara com pacientes que possuem ferimentos faciais, deve verificar sobe a necessidade de uma adequada caracterização da lesão, para que assim haja uma correta abordagem precedendo o procedimento cirúrgico, quando necessário. As presenças de uma equipe de atendimento especializado de urgência no local do acidente e da equipe multidisciplinar no hospital resultam, muitas das vezes, na eficácia do tratamento. Atualmente, se permite uma melhor 39
  40. 40. abordagem ao paciente traumatizado, devido às técnicas cirúrgicas modernas associadas ao largo avanço tecnológico (BENINCASA, 2003). Alves (2006) relata que o paciente, vítima de um trauma bucomaxilofacial, após os primeiros atendimentos de emergência, precisará estar à disposição da equipe hospitalar e das necessidades de intervenções cirúrgicas e tratamentos odontológicos, fisioterápicos, médicos, fonoaudiológicos, psicológicos e, talvez, outros mais. Segundo a autora, esse paciente fica completamente envolvido com o próprio processo de restabelecimento por um período de aproximadamente dois anos. Isso significa que o mesmo deve ficar parado em seu tempo de vida ativa e produtiva, mesmo que os seus compromissos continuem presentes (ALVES, 2006). 1.2.4. Saúde pública e Traumatismo crânio-facial Com um aumento crescente de traumas crânio-faciais, sua ocorrência passou a ser considerado como um problema de saúde pública. Desde o primeiro atendimento, é necessário que haja uma infra-estrutura adequada para o atendimento aos pacientes traumatizados e uma equipe especializada, com conhecimento e manejo de técnicas específicas (BONFIM, 2006). A Constituição Federal de 1988 estabelece em seu artigo nº 196: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”. Com isso, foi implantado o SUS (Sistema Único de Saúde) pela Lei Federal nº 8.080, em 19 de setembro de 1990, cujos princípios filosóficos são a universalidade, a integralidade, a eqüidade, a hierarquização e a descentralização da atenção e a participação social da gestão. A área de Urgência e Emergência constitui-se em um importante componente da assistência à saúde. Devida à crescente demanda de serviços 40
  41. 41. nesta área nos últimos anos e devido ao crescimento do número de acidentes e da violência urbana, e ainda devido à insuficiente estruturação da rede pública de saúde, tem havido uma sobrecarga nos serviços de Urgência e Emergência disponibilizados para atendimento da população. Esses fatores contribuem para que esta atenção seja transformada em uma das mais problemáticas do Sistema de Saúde brasileiro (Portaria n.º 2048/GM, 2002). Segundo o Ministério da Saúde (2002), o aumento dos casos de acidentes e violência teve um forte impacto sobre o SUS e o conjunto da sociedade. Na assistência, os gastos realizados com internação hospitalar, assistência em UTI e a alta taxa de permanência hospitalar deste perfil de pacientes são uma constante. Como serviço de Suporte, acompanhamento clínico e reabilitação, a Unidade de Saúde que atua na área de Urgência e Emergência deve contar com os serviços e profissionais nas seguintes áreas (dependendo do volume de atendimento, estes profissionais não precisam ser exclusivos da Unidade): Psicologia Clínica, Nutrição, Assistência Social, Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Farmácia e Hemoterapia (Portaria n.º 2048/GM, 2002). A ênfase nos direitos humanos e no respeito à dignidade individual são os principais fatores que auxiliaram nas vitórias alcançadas pelo SUS. Hoje, pode-se notar um fortalecimento dos pacientes considerados vulneráveis (submissas a um tratamento de saúde), embora a atenção para a justiça social seja ainda insuficiente, graças aos desequilíbrios de poder no país (ALVES, 2006). Uma das principais preocupações da equipe de saúde hoje é com a diminuição da dor sentida pelo paciente. Alves (2006, p.68) define a dor como “... uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a um dano real ou potencial de tecidos ou descrita em termos deste”. Para a autora, a dor é espectral porque apavora tanto quem a sente como quem assiste ao sofrimento do outro. Se a dor for física, atingirá o psíquico do paciente e, se a dor for psíquica, atingirá o físico do paciente. Destaca que, muitas vezes, fatores como a demora no atendimento, o atendimento precário ou procedimentos desnecessários podem prejudicar a 41
  42. 42. boa recuperação das vítimas de traumatismo crânio-facial, ou podem deixar seqüelas como mutilações, perda de função ou deformidades (ALVES, 2006). Ela relata também que a dor é sempre uma experiência subjetiva, e que esta é relacionada tanto com as experiências pessoais vividas pelo paciente quanto pela sua compreensão de sofrimento. Relata ainda que a dor produz alterações da qualidade de vida do paciente e de sua família, e que esta pode vir acompanhada de depressão. (KOVÁCS, 1997, apud ALVES, 2006). A dor não é apenas uma sensação dolorosa e não está necessariamente diretamente relacionada ao tamanho da lesão ou ao dano físico do paciente. A dor é a única manifestação sentida por ele que não tem medidor e deve ser medicada a partir do seu relato pessoal. Devido ao fato de não se poder medir sua intensidade por medida direta, se torna tão importante verificar qual é o significado individual atribuído à dor e o quanto esta dor ocupa de espaço na vida do paciente (ALVES, 2006). Ao falar sobre a dor física e psíquica do paciente traumatizado, Alves (2006) descreve que: A dor intensa é fato concreto nos casos de trauma da face e o cuidado com ela é uma das primeiras preocupações da equipe de saúde. Porém, uma vez tratada, outras dores vão surgindo à medida que os dias passam e o indivíduo vai se dando conta de seu real estado de saúde, de suas possibilidades e probabilidades e também das perdas que o trauma acarreta. Estas dores também precisam ser cuidadas pela equipe de saúde, familiares e amigos (ALVES, 2006, p. 68). A percepção da dor é um mecanismo complexo, e é determinado por diversos fatores, com suas influências ambientais e suas múltiplas variáveis psicológicas. A dor pode ser Física (sensação dolorosa), Psíquica (medos, tristeza, raiva, revolta, insegurança, incerteza, depressão), e Social (isolamento, rejeição, abandono, inutilidade, dependência, mudança de papéis) (ALVES, 2006). Ao falar sobre a dor do paciente traumatizado, a autora relata ainda que ela é um sintoma individual e subjetivo. Isso se dá porque a dor só pode ser compartilhada a partir do relato da pessoa que a sente. Para a autora, é um ponto fundamental do atendimento psicológico é acreditar na queixa do paciente e reconhecer o seu efeito devastador no processo de recuperação do paciente (ALVES, 2006). Mesmo reconhecida como uma das principais conseqüências do traumatismo, a dor é potencialmente prejudicial ao organismo. O paciente 42
  43. 43. traumatizado, que convive diariamente com a presença de dor, sendo esta moderada ou intensa, muitas vezes se vê diante do descaso e sua dor é relegada a um plano secundário (CALIL, 2003 apud ALVES, 2006). Diante da complexidade do trauma crânio-facial, e da responsabilidade dos serviços de saúde e dos profissionais que nela atuam, pode-se perceber a importância de estudos multidisciplinares nesta área. É necessário que os recursos disponibilizados para a saúde no Brasil abasteçam os serviços de urgência e emergência dos hospitais públicos e privados, com a finalidade de reduzir os danos às vítimas (BONFIM, 2006). Encontra-se a necessidade de buscar respostas às perguntas que surgem após o acidente, com base para discussão sobre um atendimento de melhor qualidade. Esse paciente, de pessoa passa a ser denominado vítima. E muitas vezes, esse paciente torna-se vítima não só do acidente sofrido, mas também, vítima do sistema de saúde e daqueles que deveriam ser seus cuidadores e, conseqüentemente, vítimas dos tratamentos e prognósticos (ALVES, 2006). Alves (2006) relata a importância das decisões da equipe de saúde para a recuperação do paciente e para que, dentro do possível, se possam evitar maiores seqüelas. Ela destaca que: Todo o caminho percorrido pela pessoa vítima de um trauma está envolvido com sua dependência dos profissionais de saúde e das decisões que esses tomam com relação ao tratamento. Neste caminho existem riscos objetivos, originados pela gravidade do acidente que a pessoa sofreu e pela invasão necessária em seu corpo por procedimentos cirúrgicos e terapêuticos efetuados para sua recuperação. Também existem os riscos subjetivos que são originados pela imprudência, imperícia e negligência dos profissionais de saúde (ALVES, 2006, p. 102) . Segundo a autora, de modo geral, acredita-se que alguns profissionais de saúde não percebam o quanto a sua exposição à precariedade sócio- emocional e cultural dos seus pacientes. Deve-se estar atento diariamente à precariedade do serviço de saúde, ao pesar de seus pacientes e familiares, e ao seu próprio pesar diante da situação (ALVES, 2006). A autora relata ainda que o profissional de saúde, ao desenvolver um trabalho de assistência, sempre estabelece ações e procedimentos teóricos e técnicos de acordo com sua área específica e devem considerar as relações inter-pessoais com os pacientes atendidos (ALVES, 2006). 43
  44. 44. Mori (2003) destaca que, nos tratamentos de saúde, o bom relacionamento entre profissional e paciente é fundamental. Mas esclarece que, para que esse bom relacionamento ocorra, o profissional de saúde deve estar atento à interação entre os aspectos biológicos e psicológicos do paciente. Há a necessidade de se compreender quem são os profissionais que compõem a equipe de saúde e que prestam o atendimento de emergência aos pacientes vítimas de trauma. Quais são os passos prioritários deste atendimento, em que condições eles acontecem e quais as prioridades que devem ser estabelecidas (ALVES, 2006). O comportamento da equipe de saúde com relação a todo o processo físico e psicológico vivido pelo paciente e a relação e/ou atenção dos profissionais de saúde com o paciente, com os familiares e amigos é também um fator importante para um atendimento otimizado (ALVES, 2006). Deve-se também estar atento às reais necessidades de humanização da equipe e do ambiente hospitalar, com ênfase na atenção e na informação com os pacientes, e na formação dos profissionais de saúde que trabalham no serviço de emergência e no hospital (ALVES, 2006). Desta forma, o trabalho do profissional de saúde depende tanto da qualidade teórica e técnica quanto da qualidade da interação. Ao reconhecer os motivos dos comportamentos dos pacientes, os efeitos provocados por estes comportamentos, como a raiva, a angústia, a impotência, a depressão, a ansiedade, entre outros, e as defesas desencadeadas por ele, como a negação, a revolta, a hostilidade, etc., pode-se ajudá-lo de forma concreta e eficiente, e proporcionar o alívio e a melhoria das condições de hospitalização e de trabalho assistencial (ALVES, 2006). Por último, Alves (2006, p.106) destaca que “... não se pode esquecer que os problemas bioéticos são novos e, portanto, exigem novas reflexões e novas soluções”. Ela relata que a Bioética diz respeito ao cuidar, zelar, e respeitar a dignidade da pessoa e a promover qualidade de vida. Segundo a autora, cada caso e cada indivíduo é único e é isso que obriga ao profissional de saúde a tratar cada necessidade de forma individual, apoiado-se sempre na razão e no bom juízo moral, em busca da humanização os ambientes clínicos e hospitalares, integrando a ética das ciências 44
  45. 45. biomédicas e o direito dos pacientes aos serviços prestados na saúde (ALVES, 2006). 45
  46. 46. 1.3. PSICOLOGIA DA SAÚDE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO 1.3.1. Conceito A Psicologia da Saúde é um ramo da Psicologia que tem como objetivo a compreensão do papel de variáveis psicológicas que influenciam na manutenção da saúde, no desenvolvimento e tratamento de doenças, e/ou comportamentos associados ao processo do adoecer. Tem ainda o desenvolvimento de pesquisas como um dos objetivos propostos (MIYAZAKI, DOMINGOS e CABALLO, 2001). A saúde sempre foi uma área de atuação e estudos das áreas biológicas, como a medicina, odontologia, farmacologia, enfermagem, entre outras. Segundo Starlin (2001), a saúde tem se transformado também numa área de interesse para psicologia, muitas pesquisas sobre esse tema têm revelado o forte componente comportamental presente nas alterações da saúde biológica e a natureza essencialmente sociocultural das práticas curativas. A Psicologia da Saúde é um ramo recente de atuação profissional, ainda em fase de aperfeiçoamento. Agrega o conhecimento educacional, científico e profissional da disciplina Psicologia, utilizando-o na promoção e manutenção da saúde, na prevenção e no tratamento da doença, na identificação da etiologia e no diagnóstico relacionado à saúde, à doença e às disfunções, bem como no aperfeiçoamento do sistema de política da Saúde (FREIRE, 2006). Nas últimas décadas, inúmeras pesquisas foram realizadas na área de saúde, e muitas delas indicam que o comportamento dos indivíduos e o seu estilo de vida possuem um significativo impacto no desenvolvimento ou na exacerbação de doenças. Muitos desses comportamentos são desenvolvidos ainda na infância, como por exemplo, hábitos alimentares inadequados e/ou a ausência de atividades físicas, ou na adolescência, como por exemplo, o abuso de drogas (lícitas ou ilícitas) ou iniciação da vida sexual sem hábitos preventivos (MIYAZAKI, DOMINGOS e CABALLO, 2001). 46
  47. 47. A inserção do profissional de Psicologia nas instituições de saúde, especificamente, nos hospitais, constitui-se em uma realidade cada vez mais crescente. Isso se dá em virtude da nova visão estabelecida sobre o processo saúde/doença. A saúde não é mais vista apenas como ausência de doença. Conforme a OMS (Organização Mundial de Saúde), a saúde corresponde a um “estado de completo bem-estar físico, psíquico e social”. Assim, admite-se que o processo do adoecer tem uma parcela de responsabilidade dos fenômenos psíquicos e sociais, do desequilíbrio no bem-estar dos indivíduos (FREIRE, 2006). O campo de atuação do psicólogo na saúde é extenso e tende a se ampliar. Pesquisas constantes têm sido realizadas na área de saúde, o que proporciona um atendimento mais apropriado aos pacientes. As estratégias de intervenção estão cada vez mais atualizadas e amplas, e novas concepções sobre a saúde estão surgindo. Todos esses fatores trazem a necessidade da inserção do profissional de Psicologia no ramo da saúde, tanto na rede pública como na privada (MIYAZAKI, DOMINGOS e CABALLO, 2001). Para se falar em saúde e em acidente de trânsito se faz necessário um conhecimento do comportamento do indivíduo no tráfego urbano. Esse comportamento tem como causa básica as condições ambientais. Ele é provocado por um estímulo (S) ou pela situação, que pode ser interno (dor, medo, angústia) ou externo (ruído/buzina, luz alta). O estímulo é um fator determinante para provocar uma resposta (R). A aprendizagem do indivíduo é o equivalente ao condicionamento, produzida pela repetição. Quando a resposta é adequada ao estímulo o sujeito sente-se satisfeito, o que funciona como um reforço da resposta adequada e que, em outras situações semelhantes poderá se tornar mais freqüente (MAURO, 2001). No trânsito, os estímulos (S) são recebidos pelo sujeito através dos órgãos dos sentidos. Estes estímulos, que podem ser do ambiente geral, ambiente do trânsito, ambiente do carro, ambiente corporal e tensão, passam pelo corpo humano e se transformam em impulsos nervosos que agem sobre diversas partes do nosso cérebro, ativando assim centros cerebrais motores ou perceptivos, provocando as respostas (R) que se traduzem em comportamento (MAURO, 2001). 47
  48. 48. Não é somente o estímulo que provoca e determina a resposta no indivíduo. Ela também sofre a influência do organismo, de sua experiência pessoal, dos condicionamentos aprendidos, da aprendizagem, da memória, dos e dos traços de personalidade do indivíduo (MAURO, 2001). Sugere-se que as intervenções da psicologia e dos serviços de saúde trabalhem com a mudança de atitudes, o que envolve crenças e valores instalados, bem como com a modificação de comportamentos dos indivíduos, paralelamente às medidas legais punitivas, pois estas, por si só, não são eficientes agentes de mudança de comportamento (MARÍN-LEÓN E VIZZOTTO, 2002). O trabalho do psicólogo na saúde é realizado através da sua aplicação de conhecimento psicológico em intervenções à pacientes acometido por doenças, com o objetivo de prevenção e tratamento das mesmas, ou na manutenção e/ou promoção da saúde. Outra função importante é dar auxilio ao paciente no manejo o no enfrentamento das doenças, sendo elas crônicas ou não (MIYAZAKI, DOMINGOS e CABALLO, 2001). Não se pode evitar que o acidente de trânsito aconteça, mas se pode preveni-lo. Para que se possam desenvolver programas adequados de prevenção de acidentes de trânsito, é necessário conhecer variáveis, como as situações em que os acidentes ocorrem, quais os comportamentos de risco e como fatores diversos (idade, sexo, escolaridade, condições de moradia, profissão, riscos ocupacionais, a freqüência com que ocorre, a taxa de mortalidade, as incapacidades, as opções de reabilitação, entre outros) estão relacionadas com o risco de acidentes (MAURO, 2001). Em especial, cabe a preocupação da equipe de saúde com a reabilitação da vítima de acidente de trânsito. Estes profissionais devem preocupar-se, especificamente, com o comportamento e o desempenho funcional do indivíduo. A fase final da reabilitação, que é a inserção do indivíduo na sociedade, é uma fase especificamente difícil, que envolve a habilidade da equipe de saúde e em especial do psicólogo hospitalar, preparado para lidar com os aspectos emocionais, o potencial e as limitações do paciente (MAURO, 2001). 48
  49. 49. As equipes de saúde hoje têm como uma realidade a presença de equipes multidisciplinares no atendimento aos indivíduos. Profissionais de diversas áreas trabalham juntos em prol da qualidade de vida e da recuperação da saúde. A importância dos fatores biopsicossociais na doença e no adoecer é cada vez mais reconhecida, o que abre o campo da saúde para a Psicologia e para a atuação de profissionais da área nas equipes (ROMANO, 1999). As três importantes transformações no campo da Saúde e da medicina que resultaram na consolidação definitiva da Psicologia da Saúde como subárea específica da Psicologia que são: a retomada adoção do modelo biopsicossocial, o aumento da incidência de doenças crônicas e os avanços nas tecnologias médicas e da farmacologia (GUIMARÃES, 1999, COHEN COLE E LEVINSON, 1994; LAMOSA apud MIYAZAKI, DOMINGOS e CABALLO, 2001). 1.3.2. O modelo biopsicossocial No século passado, o modelo biomédico tornou-se hegemônico. Estava presente na maioria das práticas de saúde existentes, e considerava-se a doença como um problema apenas do corpo. Apenas os aspectos orgânicos eram reconhecidos pela medicina, e os problemas psicológicos, sociais e ambientais eram deixados de lado, fora do campo da saúde (TRAVERSO- YÉRPEZ, 2001). Apesar de serem aspectos relevantes, que podem influenciar tanto a origem do processo do adoecer, quanto a sua manutenção, evolução e prognóstico, não eram reconhecidos como um problema da medicina (TRAVERSO-YÉRPEZ, 2001). Mudanças recentes vêm ocorrendo no processo do adoecer. As doenças infecciosas, antes vistas como grandes males da humanidade, começaram a dar lugar às denominadas doenças crônicas, que estão fortemente relacionadas com estilo de vida, fatores ambientais e padrões de comportamento (FREIRE, 2006). 49
  50. 50. Essas transformações integram o novo modelo de atendimento em saúde: o biopsicossocial. Este modelo ressalta o papel significativo dos aspectos psíquicos e sociais como garantia de uma vida saudável, e traz o modelo multidisciplinar para o atendimento em saúde (FREIRE, 2006). O modelo biopsicossocial de atendimento psicológico mostra-se totalmente funcional às necessidades vigentes. Não porque se refere aos interesses econômicos que vêem no modelo uma das melhores fontes de lucro no mercado de consumo de medicamentos e alta tecnologia, até porque este reforça a visão individualista e fragmentada dos fatos sociais. Mas porque atende o indivíduo como um todo, levando em conta todos os aspectos que levam ao adoecer (TRAVERSO-YÉRPEZ, 2001). Em função do acentuado individualismo do sistema, condiciona-se uma visão descontextualizada dos comportamentos humanos. Desta forma, o foco da responsabilidade das doenças e sofrimentos é de responsabilidade dos próprios indivíduos. Este é um erro grave cometido. Mas em uma perspectiva biopsicossocial, as instituições de saúde, auxiliadas pelo trabalho em Psicologia, passam a atuar de forma mais humana e social, e os pacientes passam a ser vistos como um todo (TRAVERSO-YÉRPEZ, 2001). Cabe ao Psicólogo da Saúde identificar as variáveis do modelo biopsicossocial, analisá-las e propor soluções para modificação e controle. Essas variáveis são relativas às questões pessoais, funcionais, institucionais e do trabalho (REIS, 2005). O Psicólogo, neste contexto, é um membro da instituição hospitalar, quando trabalhando nesta instituição, e o seu comportamento é uma variável dependente, pois sua ações repercutem no sistema, da mesma forma que a instituição modela seus comportamentos (REIS, 2005). Segundo Reis (2005), o terapeuta comportamental ao analisar os fenômenos no campo da saúde hospitalar, observará e fará análises de contingências e rearranjos de estímulos para alteração de respostas. É exigido conhecimento técnico-científico na sua área de especialização. 50
  51. 51. 1.3.3. Intervenção do Psicólogo na Saúde O psicólogo na saúde atua em diversos contextos, como em ambulatórios, enfermarias, serviços de pronto-atendimento e emergência, unidades de terapia intensiva (UTIs), centros cirúrgicos, centros de saúde- escola, comunidades, faculdades, entre outros (AGUIAR, MEDINA, BESNOSIK, VASCONCELOS E BARRETO, 2004). Destacam-se, dentre as principais atividades desenvolvidas pelo psicólogo na saúde, a avaliação de pacientes candidatos a diferentes procedimentos cirúrgicos, atendimento psico-educacional, grupos para modificação de comportamentos de risco, avaliação e delineamento de programa de intervenção para pacientes com dificuldades de aderir ao tratamento proposto pela equipe saúde, avaliação neuropsicológica para diagnóstico e proposta de intervenção, atuação multidisciplinar com outros profissionais de saúde, auxílio na reabilitação de pacientes com deficiências físicas, intervenções para o controle de sintomas (como, por exemplo, pacientes submetidos à quimioterapia), atendimento em psicologia pediátrico e saúde do trabalhador (AGUIAR et al, 2004). Para a intervenção do psicólogo na saúde se faz necessário uma distinção entre doença e enfermidade. Isso vale tanto para as variáveis da doença quanto para as da enfermidade (STARLING, 2001). Segundo Starling (2001, p.272), ao se considerar a doença como uma variável de estímulo, deve-se reformular sua definição como: ... uma ruptura ou alteração na estrutura e/ou na função de alguma parte do corpo ou sistema determinada por estímulos biológicos que, devido a uma variedade de causas, pode persistir, avançar ou regredir (...) e pode ou não ser clinicamente aparente, excluídos os eventos nos quais estas mudanças ocorrem como resposta a estímulos psicossociais. A enfermidade pode ser considerada uma variável de resposta. Para Starling (2001, p.273), esta pode ser definida como: ... o conjunto das respostas de um indivíduo a um dado estímulo ou conjunto de estímulos do ambiente interno ou externo, que a sua história comportamental e/ou cultural selecionou como respostas 51
  52. 52. funcionais à discriminação da estimulação de variáveis biológicas potencialmente aversivas e/ou potencialmente reforçadoras. Desta forma, o autor esclarece que a diferenciação dos conceitos é bastante relevante. Um indivíduo pode estar gravemente doente e não apresentar nenhuma enfermidade, da mesma forma que este pode estar gravemente enfermo sem apresentar qualquer doença (STARLING, 2001). A medicina, geralmente, foca sua ação para a correção e recuperação do paciente, como um retorno a um estado anterior de ordem biológica, ou seja, a intervenção médica é de tratamento. A Psicologia mantém seu foco na alteração e na mudança, na aquisição de um novo estado que possa responder com maior eficácia às demandas que o ambiente faz ao organismo, ou seja, a intervenção da Psicologia é na aprendizagem (RANGEL, 2008). Alves (2006) relata que transformações importantes já foram conquistadas no serviço de saúde, mas que as dimensões humanas, vivenciais, psicológicas e culturais ainda são desprezadas. Ao surgirem problemas na relação médico-paciente, referentes a não compreensão por parte da equipe de saúde das palavras utilizadas pelo paciente ao expressar sua dor e seu sofrimento, ou a falta/dificuldade em informar e/ou esclarecer adequadamente o paciente e ainda a constante dificuldade do paciente em aderir ao tratamento, trazem o profissional da Psicologia à área de saúde. Destaca ainda que os profissionais de saúde precisam estar atentos ao fato de que informam muito pouco aos pacientes sobre o seu estado de saúde e sobre as possibilidades de tratamento, e que o trabalho em equipe e a ajuda do psicólogo hospitalar é uma importante solução para pequenos conflitos de comunicação (ALVES, 2006). Um dos grandes desafios da Psicologia na saúde é ajudar um paciente a produzir mudanças efetivas. A atuação do psicólogo nesta área está relacionada não com as possíveis intervenções diretas, mas com outros tipos de atuações destinadas a potencializar a atividade de outros profissionais da saúde, prestando-lhes a adequada preparação e colaboração que lhes permita um melhor desempenho de seus papéis e atividades profissionais, vindo assim a beneficiar ao paciente (RANGEL, 2008). 52
  53. 53. O psicólogo pode ajudar tanto o paciente no atendimento direto quanto nas relações entre o mesmo e os outros profissionais da saúde. Essas relações terão importância na resposta do paciente ao tratamento e no seguimento ou cumprimento do mesmo. O trabalho desenvolvido pelo profissional da Psicologia na saúde tem como objetivo oferecer apoio aos pacientes e à equipe interdisciplinar, solucionando problemas que os próprios médicos e membros da equipe não estão preparados para resolver (RANGEL, 2008). É necessário que o paciente seja ouvido por profissionais após o acidente. Alves (2006) relata que a pessoa, após o trauma, passa a conviver com a dor. Este paciente perde sua autonomia e muitas vezes a sua privacidade, pois muitas vezes dependem de terceiros para auxiliar em procedimentos de rotina, como na higiene e alimentação. Ela relata ainda se tratar de uma dor subjetiva, em que o único ponto de avaliação de sua dimensão se encontra no próprio paciente e no seu progresso. Este paciente necessita que sua dor seja reconhecida, compreendida e respeitada, e este é o papel do psicólogo inserido na instituição hospitalar. Por fim, a autora destaca que: ... estas pessoas necessitam de alguém que possa estar com elas na dor, escutando e acolhendo suas dúvidas, anseios, angústias e esperanças. O paciente precisa dar um significado para as experiências e se apropriar de seu processo de dor, perdas e luto. O profissional de saúde pode subestimar a percepção que o paciente tem de sua doença (ALVES, 2006, p.72). Compreender e conhecer melhor as condições físicas e psíquicas dos pacientes faz parte do papel do psicólogo hospitalar, pois ele pode ser uma ponte entre o paciente e a equipe multidisciplinar, e assim promover o processo de humanização, já que este possibilita um resultado satisfatório para ambas as partes e promove o bem estar individual para o paciente (ALVES, 2006). O analista de comportamento em atuação na saúde está mais exposto à avaliação externa. Isso se dá porque o produto final de sua atuação é diretamente observável, em tempo muito curto. Para a análise do comportamento, o que realmente importa são as contingências em operação. Se essas contingências não forem bem-sucedidas ao construir o repertório desejado, a correspondente resultante da análise funcional apontará 53

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