Trauma toracico

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Trauma toracico

  1. 1. TRAUMA TORÁCICOTRAUMA TORÁCICO Bases anatômicas do diagnóstico e tratamento PROFPROFaa.. ASSIST.ASSIST. DRDRaa.. DANIELE CATANEODANIELE CATANEO DISCIPLINA DE CIRURGIA TORÁCICADISCIPLINA DE CIRURGIA TORÁCICA UNESPUNESPUNESP
  2. 2. INTRODUÇÃO • 1 de cada 4 mortes por trauma nos E.U.A. • 12% traumas torácicos letais • 15% traumas cirúrgicos • 85% tratamento clínico ou drenagem
  3. 3. FISIOPATOLOGIA Hipercarbia Trauma Torácico Hermorragia Intensa oferta de O2 Hipoventilação Alt. Ventilação/Perfusão Hipóxia Tecidual Acidose
  4. 4. CLASSIFICAÇÃO 1. Instáveis – obstrução VA, pneumotórax aberto ou fechado, hemotórax, tamponamento cardíaco, contusão pulmonar 2. Estáveis – tratamento cirúrgico, drenagem como tratamento definitvo
  5. 5. CLASSIFICAÇÃO 1. Instáveis • Morte iminente – 10 a 15% • Toracotomia – mortalidade 30 a 40%, indicada para reanimação quando parado ao chegar ou na emergência, em centro cirúrgico, quando chocado sem parada cardíaca
  6. 6. CLASSIFICAÇÃO 2. Estáveis • Drenagem não é o tratamento definitivo quando há evolução para piora do quadro clínico • Drenagem como tratamento definitivo – 60 a 70% • Esses pacientes podem ser submetidos a outros exames diagnósticos antes de abordagem
  7. 7. A. Via Aérea B. Respiração C. Circulação D.Toracotomia LESÕES COM RISCO DE VIDA
  8. 8. A. Via Aérea • Permeabilidade = mov. resp. e ruídos de fluxo aéreo • Retração intercostal e supraclavicular • Obstruções = C.E. ou língua LESÕES COM RISCO DE VIDA
  9. 9. B. Respiração: • Observar qualidade dos mov. respiratórios • FR e mudança dos padrões respiratórios • Cianose LESÕES COM RISCO DE VIDA
  10. 10. C. Circulação: • Pulso: frequência, regularidade, qualidade • Pressão Arterial • Temperatura e coloração da pele • Distensão das veias do pescoço. • Monitorização dos batimentos cardíacos LESÕES COM RISCO DE VIDA
  11. 11. D. Toracotomia: • Perda volêmica maciça com Lesão penetrante no precórdio • Toracotomia para clampeamento da Aorta descendente + abertura do pericárdio LESÕES COM RISCO DE VIDA
  12. 12. • Obstrução da Via Aérea • Pneumotórax Hipertensivo • Pneumotórax Aberto • Hemotórax Maciço • Tórax Instável • Tamponamento Cardíaco LESÕES COM RISCO DE VIDA
  13. 13. • Fator Anatômico: Crânio, Pescoço e Tórax • Cérebro: necessidades vitais de O2 • Via Aérea: Permeável X Definitiva OBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA
  14. 14. • OLHE agitado, torporoso, cianose, retração intercostal, uso de musculatura acessória, incursão torácica assimétrica • ESCUTE Ruídos Anormais : respiração ruidosa, roncos, rouquidão • SINTA fluxo Aéreo pelas narinas e/ou boca, palpação da traqueia cervical (desvios) • DOR mov. respiratórios (fraturas costais) OBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA
  15. 15. Cuidados com a Coluna Cervical • Hiperextensão da Coluna Cervical • Imobilização do pescoço até que seja excluída possibilidade de fratura de coluna cervical OBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA
  16. 16. Manobras para manutenção da Via Aérea • Elevação do Mento • Tração da Mandíbula • Cânula Orofaringea OBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA
  17. 17. Via Aérea Definitiva • Intubação Orotraqueal ou Nasotraqueal • Via Aérea Cirúrgica: Cricotireoidostomia ou Traqueostomia OBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA
  18. 18. OBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA Necessidade Imediata de Via Aérea Definitiva Paciente Inconsciente c/ Trauma Fechado Suspeite de Lesão de Coluna Cervical Oxigenar/ Ventilar Não Respira Intubação Orotraqueal Alinhamento Imobilização Manual Coluna Cervical Impossível Via Aérea Cirúrgica Respirando Intubação Orotraqueal ou Nasotraqueal c/ Alinhamento e Imobilização Manual da Coluna Cervical Impossível Trauma Crânio Facial Grave Impossibilidade de Intubação
  19. 19. • Válvula unidirecional • Desvio de mediastino e a traquéia contra-lateral • Diminuição do retorno venoso (angulação dos vasos da base) • Compressão pulmonar PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
  20. 20. • Dispnéia • Dor torácica • FC • PA • Desvio da traquéia cervical • Ausência de ruídos pulmonares • Turgidez jugular • Cianose (tardia) PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
  21. 21. Imediato: Punção: rápida inserção de uma agulha no 20. espaço intercostal na linha hemiclavicular Definitivo: Drenagem: inserção de um dreno no 50. espaço intercostal na linha axilar média PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
  22. 22. < 25 - 30% da área do HT 25 - 30% da área do HT > 25 - 30% da área do HT Nosso meio < 3 cm dist. cúpula – ápice > 3 cm dist. cúpula – ápice ACCP Pequeno halo de ar circundando o pulmão Pulmão colapsado até a metade lateral do HT Pulmão totalmente colapsado (completo) BTS Pequeno Moderado Grande Classificação quanto ao tamanho
  23. 23. Perda de massa da parede torácica: Grandes ferimentos da parede torácica que propiciam o equilíbrio entre as pressões intratorácicas e atmosférica, levando a um prejuízo da ventilação reduzindo a oxigenação. PNEUMOTÓRAX ABERTO
  24. 24. Imediato: Definitivo: Oclusão do defeito, por curativo quadrangular fixado em três pontos, produzindo um efeito de válvula. Na inspiração, ocorre uma sucção que impede a entrada de ar. Na expiração, o lado não fixado do curativo permite a saída do ar Necessidade de cirurgia PNEUMOTÓRAX ABERTO
  25. 25. Rápido acúmulo de sangue maior que 1500ml na cavidade pleural, causado por ferimentos penetrantes, com lesão de vasos sistêmicos ou hilares ou traumas contundentes. HEMOTÓRAX MACIÇO
  26. 26. • Reposição volêmica e descompressão da cavidade pleural. • Ferimentos penetrantes anteriores e mediais à linha dos mamilos (quadrilátero de Zidler) ou posteriores e mediais às escápulas - eventual necessidade de toracotomia de urgência (lesões de grandes vasos, estruturas hilares e coração). HEMOTÓRAX MACIÇO
  27. 27. • Segmento da parede torácica sem continuidade óssea com o resto da caixa torácica. • Trauma com múltiplas fraturas costais. • Prejuízo dos movimentos normais da parede torácica. • Lesão pulmonar subjacente. • Crepitações costais e disjunção esterno- condrocostal. TÓRAX INSTÁVEL
  28. 28. Imediato: • Correção da hipoventilação • O2 umidificado • Reposição Volêmica Definitivo: • Reexpansão pulmonar • Garantir oxigenação • Analgesia TÓRAX INSTÁVEL
  29. 29. Resulta de ferimentos penetrantes, mais comumente, ou de traumas contusos, que levam a derrame pericárdico sanguíneo proveniente do coração, dos grandes vasos, ou dos vasos pericárdicos. Uma pequena quantidade de sangue no interior do pericárdio é suficiente para para restringir a atividade cardíaca e interferir no enchimento do coração. TAMPONAMENTO CARDÍACO
  30. 30. Tríade de Beck Pressão Venosa PA Abafamento de Bulhas Cardíacas TAMPONAMENTO CARDÍACO
  31. 31. Imediato: • Pericardiocentese por via sub-xifoidiana Definitivo: • Toracotomia para exploração do coração e pericárdio TAMPONAMENTO CARDÍACO
  32. 32. LESÕES TORÁCICAS POTENCIALMENTE LETAIS Não são lesões óbvias inicialmente, necessitam de Alto Grau de Suspeição para o diagnóstico.
  33. 33. Após exame físico mais detalhado e exame radiológico analisar: • expansão pulmonar • derrame pleural • alargamento mediastinal • desvio da linha média • perda de algum detalhe anatômico • fraturas de múltiplas costelas • fraturas da 1a. e 2a. costelas LESÕES TORÁCICAS POTENCIALMENTE LETAIS
  34. 34. LESÕES TORÁCICAS POTENCIALMENTE LETAIS • Contusão Pulmonar • Contusão Miocárdica • Ruptura Aórtica • Ruptura Traumática do Diafragma • Laceração Traqueobrônquica • Laceração Esofágica
  35. 35. • Muito comum • Leva à Insuficiência respiratória, sutil no início, ou pode desenvolver-se após algum tempo. Contusão Pulmonar com ou sem Tórax Instável
  36. 36. • Pacientes em condições estáveis = observação, analgesia da dor e catéter de oxigênio • Pacientes hipóxicos necessitam de ventilação mecânica • Pacientes com doença pulmonar crônica ou com insuficiência renal necessitam precocemente de ventilação mecânica Contusão Pulmonar com ou sem Tórax Instável
  37. 37. TÓRAX ESTÁVEL E PULMÃO NORMALTÓRAX ESTÁVEL E PULMÃO NORMAL
  38. 38. TÓRAX INSTÁVEL E PULMÃO NORMALTÓRAX INSTÁVEL E PULMÃO NORMAL
  39. 39. • Diagnóstico difícil. • Desconforto é a principal queixa, atribuído à contusão da parede torácica. • Diagnóstico: Alterações ao ECG ou Ecocardiograma. • Tratamento: Observação em UTI - risco de arritmias. Contusão Miocárdica
  40. 40. • Associada à colisões de automóveis ou quedas de grandes alturas (traumatismos contundentes). • Causa comum de morte súbita. • É geralmente fatal no local do acidente. • Pacientes tratáveis = lesão próxima ao ligamento arterioso, com hematoma bloqueando. Ruptura Traumática da Aorta
  41. 41. • Sinais e sintomas frequentemente ausentes. • Índice de suspeita quando associada à história de trauma por desaceleração. • Achados radiológicos característicos. • Realização de Aortografia. Ruptura Traumática da Aorta
  42. 42. 1. Alargamento do mediastino 2. Fraturas na 1a. e 2a. Costelas 3. Obliteração do Cajado Aórtico 4. Desvio da traquéia para direita 5. Presença de derrame extrapleural apical 6. Elevação e desvio para a direita do brônquio principal direito 7. Depressão do brônquio principal esquerdo 8. Obliteração do espaço entre a artéria pulmonar e a aorta 9. Desvio para a direita do esôfago Ruptura Traumática da Aorta
  43. 43. • Sutura primária • Ressecção da área lesada • Enxertia • Órteses Ruptura Traumática da Aorta TRATAMENTOTRATAMENTO
  44. 44. Fator anatômico facilita o diagnóstico: • à esquerda a presença de conteúdo abdominal • à direita fígado oblitera aberturas Diagnóstico: • SNG • exame radiológico contrastado Tratamento: sutura primária Ruptura Traumática do Diafragma
  45. 45. Laringe: Fratura = Lesão rara, com trauma direto (cinto) Sinais e Sintomas: Rouquidão, enfisema de subcutâneo, crepitação palpável. Insuf. Resp. Grave Tentativa de intubação sem sucesso Traqueostomia Reparação Cirúrgica Laceração Traqueobrônquica
  46. 46. Traquéia: • Trauma contuso ou penetrante (tratamento cirúrgico imediato). • Associada a lesões de esôfago, artéria carótida e veia jugular. • Lesões por arma de fogo associadas a lesões extensas dos tecidos adjacentes. Respiração Ruidosa Traqueoscopia Reparo da lesão Laceração Traqueobrônquica
  47. 47. Brônquios: • Lesão rara, que pode passar despercebida. • Decorrente de trauma contuso sobre a carina. • Maioria morre no local do acidente, quando chegam ao hospital mortalidade é de 30% Sinais e Sintomas: • Hemorragia na via aérea • Enfisema de subcutâneo • Pneumotórax Hipertensivo • Vazamento de ar persistente da via aérea Laceração Traqueobrônquica
  48. 48. Laceração Traqueobrônquica - Brônquios Sugere Diagnóstico Grande fuga aérea Confirma Diagnóstico Broncoscopia Tratamento Correção Cirúrgica
  49. 49. •Mais comum trauma penetrante. •Quando contuso costuma ser letal. •Contaminação do mediastino. •Após instrumentação cirúrgica do esôfago. Alerta: • Pneumotórax ou hemotórax à esquerda sem fratura costal • História de golpe na região esternal inferior ou no epigástrio,acompanhado de dor e choque vascular • Drenagem de material suspeito pelo dreno pleural. • Presença de ar no mediastino. Laceração Esofágica
  50. 50. Drenagem ampla mediastino e cavidade pleural Sutura da lesão Derivação do Trânsito Esofagostomia Cervical Gastrostomia Laceração Esofágica
  51. 51. 1a. à 3a.: • Grossas, pouco móveis, protegidas pela cintura escapular. • Fraturas da escapula, da 1a. e 2a. Associadas a lesões graves da cabeca, pescoço, medula, pulmões e grandes vasos. • Mortalidade de 50% Fraturas Costais
  52. 52. 4a. a 9a.: • Compressão ântero-posterior, força costelas para fora fraturando-as na porção média e tendendo a direcionar os seguimentos fraturados para dentro, levando a perfurações pulmonares. • Jovens e crianças tem parede mais elástica, quando da presença de fraturas de múltiplas costelas implica em uma transmissão de força muito mais intensa. Fraturas Costais
  53. 53. 10a. a 12a.: Associadas a traumas do fígado, baço diafragma. Diagnóstico: • Dor localizada • Dor, crepitação e “degrau” à palpação • Rx para descartar lesões associadas Tratamento: • Analgesia Fraturas Costais
  54. 54. OBRIGADAOBRIGADA UNESPUNESPUNESP

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