Trauma extremidades

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Trauma extremidades

  1. 1. TRAUMA DE EXTREMIDADES1. OBJETIVOS: A- Aprender a identificar os traumas de extremidades que implicam em risco de vida, disfunção ou perda do membro; B- Procurar padronizar o atendimento e o tratamento do politraumatizado com trauma de extremidades; C- Aprender a solicitar radiografias conforme o segmento afetado; D- Aprender os princípios e métodos de estabilização das fraturas; E- Identificar os traumas de extremidades que necessitam de intervenção cirúrgica imediata;2. INTRODUÇÃO: O trauma de extremidades compreende todas as lesões que afetam os membrossuperiores (cintura escapular, braço, cotovelo, antebraço, punho e mão) e membrosinferiores (cintura pélvica, coxa, joelho, perna, tornozelo e pé). Estes traumas estãopresentes num grande número de pacientes politraumatizados, sendo, muitas vezes,subestimados, tratados incorretamente e, em certas ocasiões, não diagnosticados,acarretando um aumento da morbidade, mortalidade e disfunção permanente domembro afetado. Assim, neste capítulo, iremos abordar, de forma objetiva, as lesõesmais freqüentes e aquelas que acarretam risco de vida ou perda do membro, procurandoesquematizar o atendimento e o tratamento inicial do paciente com trauma deextremidades. Cabe esclarecer que, o tratamento definitivo das fraturas e lesões articulares éresponsabilidade do ortopedista, e as medidas iniciais tomadas corretamente pelomédico que atende este tipo de paciente, são fundamentais para o prognóstico destaslesões.3. AVALIAÇÃO INICIAL: Existem, basicamente, dois grupos de pacientes com trauma de extremidadesque iremos atender nas situações de emergência: Grupo 1: são os politraumatizados que apresentam um bom nível de consciênciae orientação; Grupo 2: são os politraumatizados inconscientes ou desorientados, seja por umtrauma crânio encefálico, choque hipovolêmico, hipóxia, ingestão de drogas,imaturidade (crianças) ou debilidade senil. Identificar o tipo de paciente irá nos ajudar a conduzir com mais segurança oatendimento e prevenir que lesões passem despercebidas. Assim, o atendimento começa pela obtenção da história sucinta do acidente, aqual poderá ser fornecida pelo próprio paciente ou por terceiros, procurando identificaro mecanismo e magnitude do trauma (Tabela 1) e suas principais lesões. 1
  2. 2. Tabela 1: Mecanismos de Trauma e possíveis padrões de lesões relacionados Mecanismo de Trauma Possíveis Padrões de LesõesImpacto Frontal Deformação do volante Fratura da coluna cervical Marca do joelho no painel Fratura / luxação posterior do quadril Fratura em “olho de BOI” no pára- Fratura / luxação (lesão ligamentar) brisa do joelho Fratura / entorse do tornozelo Fratura de ossos longosImpacto Lateral do automóvel Fratura da coluna cervical Fratura da pelve Fratura do acetábulo Fratura das extremidades superiores e inferioresImpacto Traseiro por colisão Lesão da coluna cervical Lesão de partes moles do pescoçoEjeção do veículo A ejeção do veículo não prediz qualquer padrão definido de lesão, no entanto, coloca o doente no grupo de risco de praticamente todo o mecanismo de lesão > índice de mortalidadeVeículo automotor/Pedestre Fraturas da pelve Fratura das extremidades inferioresQueda de altura Fratura das extremidades inferiores Fratura do acetábulo Fratura da coluna lombarLesões por arma de fogo Sem padrão de lesão Qualquer lesão pode aparecer, inclusive á distãncia do local da entrada. Quando se tratar dos pacientes do grupo 1, procurar obter, de forma objetiva, omaior número de informações sobre o acidente e os locais traumatizados, os quais opaciente irá identificar como áreas dolorosas e/ou com incapacidade funcional. Nos pacientes do grupo 2, a inspeção rápida do paciente, sem suas vestes, àprocura de contusões, escoriações, sangramentos e deformidades, poderá fornecerdados sobre os possíveis mecanismos de trauma. Durante a avaliação circulatória (C), após garantida uma via aérea adequada,imobilização cervical (A) e ventilação (B), é imperativo reconhecer e controlar ahemorragia proveniente de lesões músculo-esqueléticas (lesões que colocam em risco avida do paciente). Lacerações profundas podem comprometer grandes vasos, com hemorragiaprofusa e conseqüente choque hipovolêmico, sendo a compressão direta a melhormaneira de se controlar a hemorragia. Nesta fase, próximo a fase de descompressão dascavidades (pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco, etc) e controle dahemorragia (torácica, abdominal e pélvica), é essencial a estabilização das fraturas.Em 28% a 47% dos casos, fraturas da pelve são responsáveis pelo sangramento, 2
  3. 3. requerendo estabilização precoce para adequado controle da hemorragia;aproximadamente 3% dos pacientes têm risco de vida devido à hemorragia da lesãopélvica isolada. Conseqüentemente, o sangramento pélvico precisa ser detectado edistinguido do sangramento abdominal dentro dos primeiros minutos após suaapresentação. A conseqüente aplicação de um algoritmo pode ajudar a prevenir aexangüinação baseado em três decisões a serem tomadas em 30 minutos após admissão(Tabela 2). O procedimento principal inclui: estabilização de emergência do anelpélvico . Tabela 2: Algoritmo: tratamento inicial das hemorragias maciças em fraturas instáveisdo anel pélvico * DECISÃO QUADRO CLÍNICO SIM NÃO I Hemorragia maciça? Sala de Cirurgia Manobras de Ressuscitação(3-5 minutos) Traumas múltiplos? RX Tórax, Bacia; US II Estável Avaliação Transfusão maciça de sangue (10 minutos) hemodinâmicamente? secundária Fixação externa imediata do anel pélvico III Estável Avaliação Sala de Cirurgia (20-30 hemodinâmicamente? secundária minutos) * H. Tscherne, MD et al: Internal Fixation of Multiple Fractures in Patients With Polytrauma. Clin Orth 347, 62-78, 1998. Fraturas de ossos longos, como os fêmures e tíbias, podem apresentarsangramentos volumosos, resultando em perdas de 3 a 4 unidades de sangue (choqueclasse III), mesmo quando não forem expostas. Nestes casos, a correta imobilização(provisória) das fraturas (ver Imobilizações) pode diminuir significamente osangramento, além de proporcionar alívio da dor. Estes procedimentos devem serrealizados ainda durante a fase de ressuscitação, muitas vezes, sem uma adequadaavaliação radiográfica, devido ao risco de morte iminente. Um complemento importanteàs medidas mecânicas de contenção de sangramento é a reanimação agressiva comlíquidos endovenosos.4. AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA: Uma vez que o paciente apresente vias aéreas pérvias, respiração adequada eestabilidade hemodinâmica, iremos proceder a uma avaliação completa dasextremidades, com base nas informações obtidas, exame físico e exames de imagem.4.1 - EXAME FÍSICO:IMPORTANTE: O paciente deve estar completamente despido. As imobilizaçõescolocadas no local do acidente são retiradas provisoriamente (com exceção do aparelhode tração femoral) e após o exame, recolocadas, caso estejam apropriadas. Deve serdada preferência para as talas rádio-transparente. Os curativos são retirados, as feridasinspecionadas e novos curativos, com material estéril, são realizados. 3
  4. 4. A) Com relação aos pacientes do Grupo 1 (conscientes e orientados): 1) Inspeção: observar desde a cabeça aos pés, procurando áreas com edema, hiperemia, escoriações, ferimentos e deformidades que possam sugerir uma fratura ou luxação. Fazer o exame comparativo e não esquecer de inspecionar o dorso; 2) Movimentação ativa: testa principalmente as articulações. Deve ser feita somente quando o paciente estiver em condições de fazê-lo. Havendo movimentação, raramente existe lesão, mas a movimentação não descarta lesão articular. Peça ao paciente para elevar os braços, fletir e estender os cotovelos, punhos e dedos. Compare. Peça-o para fletir e estender os quadris, joelhos, tornozelos e pés. Compare. # Nos casos assimétricos ou naqueles onde o paciente não consegue realizar os movimentos, realizar a palpação e movimentação passiva e sempre palpar os pulsos. 3) Palpação: deve ser realizada cuidadosamente. Inicialmente, palpa-se os locais suspeitos de lesão, em busca de pontos dolorosos, saliências ósseas e crepitações. A palpação pode ser realizada conjuntamente com a mobilização passiva. 4) Movimentação passiva: movimentação passiva ajuda na identificação de lesões articulares e fraturas ocultas, mas deve-se tomar cuidado, pois, quando houver lesões visíveis, torna-se desnecessária a movimentação passiva. Durante as manobras verificar a presença de dor e bloqueios. * Radiografias (ver tabela): Cervical (P), Tórax (AP), Bacia (AP) e Segmentosafetados e suspeitos.B) Com relação aos pacientes do Grupo 2 (inconscientes e desorientados): 1) Inspeção: observar desde a cabeça aos pés, procurando áreas com edema, hiperemia, escoriações, ferimentos e deformidades que possam sugerir uma fratura ou luxação. Fazer o exame comparativo e não esquecer de inspecionar o dorso; 2) Palpação: neste grupo a palpação deve ser realizada de forma sistemática para que nenhum segmento seja esquecido. A sugestão é que a palpação seja feita de cima para baixo na seguinte ordem: clavículas, ombros, braços (úmero), cotovelos (epicôndilos, olécrano e cabeça do rádio), antebraços (rádio e ulna), punhos (estilóide radial, ulnar e o carpo), mãos (metacarpos, art. metacarpo-falangeanas, falanges e art. interfalangeanas), bacia (cristas ilíacas e púbis), quadris (trocânter maior), coxas (face lateral do fêmur), joelhos (patela, epicôndilos, cabeça da fíbula). Observar derrame articular (sinal da tecla), perna (crista da tíbia e fíbula), tornozelos (maléolo lateral e medial) e os pés (calcâneo, tarso, metatarsianos, art. metatarso-falangeanas e falanges). Fazer sempre a palpação comparativa. Palpar pulsos periféricos e testar reflexos. 4
  5. 5. 3) Mobilização passiva: movimentação passiva auxilia na identificação de lesões articulares e fraturas ocultas, mas deve-se tomar cuidado, pois, quando houver lesões visíveis torna-se desnecessária a movimentação passiva. Durante as manobras verificar a presença de bloqueios.* Radiografias: Coluna total (AP + P), Tórax (AP), Bacia (AP), segmentos queapresentem sinais de contusão, escoriação, sangramentos e deformidades aparentes.5. RADIOGRAFIAS: Segmento Incidências Radiografar Diagnósticos prováveis também Clavícula AP com Fratura 1/3 proximal, médio e distal; inclinação 10 luxação esterno-clavicular ou acrômio- graus p/ cima clavicular. Ombro AP + P + Axilar Fratura colo cirúrgico, anatômico, tuberosidade maior ou tuberosidade menor e associações; Luxação anterior ou posterior. Braço AP + P Ombro e Fratura do 1/3 superior, médio ou inferior cotovelo da diáfise, simples ou complexa. Cotovelo AP + P Fratura dos condilos intra ou extra-articular; luxação úmero-ulnar, lux da cabeça do rádio, fratura da ulna com luxação da cabeça do rádio, fratura da cabeça do rádio Antebraço AP + P Cotovelo e Fratura do1/3 proximal, médio ou distal da punho diáfise do rádio e/ou da ulna; luxação associada da rádio-ulnar proximal ou distal Punho AP + P Cotovelo Fratura do 1/3 distal do rádio e/ou da ulna; fratura e/ou luxação dos ossos do carpo. Mão AP + Oblíqua Fratura dos metacarpianos ou falanges; luxações da metacarpo-falangeana e interfalangeanas. Pelve AP + “ in let” + Coluna lombar, Fraturas do ilíaco, ísquio ou púbis sem “out let”* fêmures e alteração do anel pélvico; fraturas com joelho. alteração do anel pélvico: fechamento (compressão lateral); abertura (compressão antero-posterior) ou cisalhamento vertical; fraturas ou luxação do acetábulo; fraturas do fêmur proximal; luxação anterior, central ou posterior do quadril Coxa AP + P Bacia e joelho Fraturas do 1/3 proximal, médio ou distal da diáfise femoral. Joelho AP + P + Patela (axial) Fraturas dos côndilos femorais intra ou (Oblíquas) extra-articulares, fraturas do planalto tibial, fraturas da patela, luxações fêmuro-tibial ou da fêmuro-patelar Perna AP + P Joelho e Fratura do 1/3 proximal, médio ou distal da tornozelo diáfise tibial e/ou fibular. 5
  6. 6. Tornozelo AP + P Fratura do pilão tibial, fratura do maléolo lateral, medial ou ambos, com ou sem luxação da tíbio-társica Pé AP + O + (P) Tornozelo Fratura do calcâneo, tálus, ossos do tarso, metatarsianos e falanges; luxação da artriculação médio társica ( Chopart), tarso- metatarsos ( Lisfranc) ou interfalangianas*“in let”: radiografia em AP da bacia com inclinação de 45 graus craniocaudal.“out let”: radiografia em AP da bacia com inclinação de 45 graus caudocranial.Observações: - As radiografias devem ser feitas sem a imobilização, exceto se esta for rádio- transparente; - As radiografias devem conter as articulações adjacentes ao segmento afetado; - Não aceitar radiografias de má-qualidade; - No caso das crianças e adolescentes, quando se tratar de traumas articulares, procurar radiografar o membro contra-lateral pois, a presença das cartilagens de crescimento, nestes ossos imaturos, dificultam e às vezes, são confundidas com fraturas.6. IMOBILIZAÇÕES:6.1 - Princípios da Imobilização A imobilização deve ser feita ainda na cena do acidente antes do paciente sertransportado para o hospital. A aplicação de tipóias, talas, trações, colar cervical e aimobilização na prancha são manobras importantes para o correto tratamento dopolitraumatizado. O princípio básico da imobilização das fraturas é sempre imobilizaruma articulação acima e outra abaixo da fratura. O cuidado com as lesões deextremidades no hospital é feito na avaliação secundária após o tratamento das lesõesque põe em risco a vida.A – Extremidade Superior 1. Mão e punho: estas lesões devem ser imobilizadas na posição anatômica, com tala volar para o punho ou férula volar para os dedos, pequena dorso-flexão do punho, ligeira flexão dos dedos e tipóia. 2. Antebraço: a imobilização deve conter o cotovelo (em 90 graus de flexão) e o punho (em posição neutra): tala axilo-palmar. 3. Cotovelo: quando não houver bloqueio, procurar imobilizar o cotovelo numa posição semi-fletida (~30-40 graus) com uma tala axilo-palmar. Quando houver bloqueio, imobilizar com uma tala axilo-palmar na posição encontrada. 4. Braço: deve-se imobilizar o ombro e o cotovelo, normalmente feito por enfaixamentos do braço junto ao tórax ou talas axilo-palmar, provisoriamente. 5. Ombro: a imobilização deve ser feita com o braço junto ao tórax com enfaixamentos (Velpeau ou “MJ”) ou apenas uma tipóia. 6
  7. 7. 6. Clavícula: inicialmente a colocação de um coxim inter-escapular ajuda a aliviar a dor e pode ser mantido se o paciente permanecer acamado. O uso de uma tipóia pode auxiliar durante o transporte. Enfaixamentos tipo “8” são utilizados para fraturas do 1/3 médio como tratamento definitivo;B – Extremidade Inferior. 1. Fêmur: é imobilizado com tala de tração aplicada no tornozelo, mas com muito cuidado para não provocar maiores lesões. Pode ser feita a imobilização enfaixando uma perna com a outra. Este tipo de contenção também é usado para fraturas de quadril. 2. Tíbia e fíbula: deve ser colocada uma tala rígida cruro-podálica ou a pneumática acima do joelho e abaixo do tornozelo; 3. Joelho: aplicação de talas com ligeira tração ou pequena flexão, com coxim sob o joelho para conforto e para diminuir a dor. 4. Tornozelo: estas lesões podem ser imobilizadas com travesseiros ou talas acolchoadas suro-podálicas com 90 graus de dorso-flexão, evitando a pressão nos maléolos e protuberâncias ósseas. 5. Pés: também são imobilizados com talas suro-podálicas.Obs.: Todos os procedimentos devem ser feitos após a retirada de todas as estruturasque possam estar fazendo constrição, como: curativos, jóias, anéis, relógios, etc., e opaciente deve sempre ser colocado na prancha longa.7. TRAUMAS QUE NECESSITAM INTERVENÇÃO CIRÚRGICAIMEDIATAA) FRATURAS INSTÁVEIS DA BACIA: As lesões complexas do anel pélvico, em geral, não se apresentam isoladas.Freqüentemente são indivíduos politraumatizados, necessitando de cuidados intensivos.Diante de um politraumatizado, com fratura grave envolvendo o anel pélvico devemoster em mente o manejo geral do paciente, incluindo o tratamento dos traumasassociados, além do tratamento das lesões da bacia em si. No exame físico devemos procurar possíveis áreas equimóticas, hematomas ousangramento em nível de meato uretral, vagina ou reto. Se estas duas últimas regiõesnão forem cuidadosamente inspecionadas, poderemos estar deixando passar uma fraturaaberta da pelve.A instabilidade pélvica poderá ser testada simplesmente aplicando pressão com a regiãotenar de ambas as mãos sobre as cristas ilíacas tanto no sentido lateral quanto no AP esegurando a hemipelve com uma das mãos e tracionando longitudinalmente no planovertical.Tratamento de Emergência: Protocolo para choque na fratura pélvica Conduta inicial (A, B, C) + líquidos EV com resposta transitória ou pobre: Se o sangramento for externo => controlar; 7
  8. 8. Se a perda sanguínea for oculta => proceder ao exame radiológico de tórax, abdômen, bacia e realizar o lavado peritoneal; Se o sangramento for torácico => controlar; Se for do abdômen ou da pelve e a fratura for de baixo risco => poderá ser necessário a laparotomia; Se for do abdômen ou da pelve e a fratura for de alto risco => proceder a fixação externa a fim de reduzir a pelve e tamponar o sangramento. Tendo boa resposta => controlar; Se, apesar da fixação externa, a resposta for pobre e o sangramento for pélvico, poderá ser feito: - angiograma e embolização; - fixação interna; - hemipelvectomia. Uma situação particularmente perigosa é quando o paciente é submetido a uma laparotomia apressadamente, portador de uma fratura pélvica instável e ainda em dúvida quanto à fonte real do sangramento. Aqui está uma situação na qual o protocolo ajudará a evitar tal conduta. É importante que a pelve seja estabilizada e que as lesões tipo “livro aberto” sejam fechadas primeiramente com um fixador externo, antes de ser realizada a laparotomia.B) FRATURAS EXPOSTAS: Fratura exposta é toda aquela em que ocorre comunicação do seu foco com omeio externo contaminado com germes. Não é necessariamente exposição para oexterior mas, também, para cavidades contaminadas, como a boca, o tubo digestivo,vias aéreas, vagina e ânus. A existência de uma ferida aberta próximo de uma fraturadeve ser considerada como exposta até que se prove o contrário. A presença de ar emtecidos moles ou intra-articular ao exame radiológico, sugere exposição da lesão.Abordagem inicial: No local do acidente: a assistência ao paciente portador de fratura exposta devecomeçar no local do trauma. A ferida deve ser isolada o quanto antes do meio externocontaminado e contaminante. Nesta hora, o ideal seria aplicar gazes ou compressasestéreis, mas, na falta destas, roupas limpas, jornais novos, filmes plásticos, etc.Imobilização improvisada pode ajudar a evitar mais trauma às partes moles, mastentativas de redução devem ser evitadas, pois, além de não se saber a exata natureza dalesão existe o risco de levar detritos para a profundidade. No hospital: é imperioso isolar a ferida, caso não tenha sido feito. Se houvernecessidade de examinar a ferida, isso deve ser feito em ambiente favorável e o mínimode vezes necessárias, de preferência pelo cirurgião ortopédico que irá tratar da fratura.Nesta hora podemos classificar o grau de exposição da fratura (tabela 3 – Classificaçãode Gustillo e Anderson), o que irá nos auxiliar na escolha da antibioticoterapia (tabela4- Baldy) e método de estabilização da fratura. Não esquecer a imunização anti-tetânica(Tetanogama 1 ampola IM) conforme história vacinal.IMPORTANTE: 1) Estas fraturas devem ser operadas (lavagem abundante,desbridamento e estabilização) dentro das primeiras 6 horas após o trauma, pois, senão, deixam de ser consideradas contaminadas e passam a ser infectadas! 2) Estas feridas NÃO devem ser suturadas primariamente,independente do tamanho da lesão e contaminação, mesmo que este paciente necessitede transferência para outro hospital. 8
  9. 9. Tabela 3: Classificação de fraturas expostas (Gustillo e Anderson)TIPO FERIDA CONTAMINAÇÃO LESÃO DE PARTES MOLES LESÃO ÓSSEA I <1cm Limpa Mínima Simples II >1cm Moderada Moderada ModeradaIIIA <10cm Contaminada Grave, cobertura possível. MultifragmentadaIIIB >10cm Contaminada Grave, sem cobertura possível. MultifragmentadaIIIC >10cm Contaminada Lesão vascular que requer Multifragmentada reparo Tabela 4: Antibioticoterapia em fraturas expostas* TIPO ANTIBIÓTICO I e II Cefalosporina (1a geração) IIIA Cefalosporina B (1a geração) C + AminogicosídeoEm área rural, campo ou Cefalosporina fazenda. (1a geração) + Aminogicosídeo + Penicilina* “FRATURAS”- Fernando Baldy dos Reis. Editora - Autores Associados.C) AMPUTAÇÕES TRAUMÁTICAS A amputação é a mais catastrófica das lesões das extremidades e que coloca emrisco a vida ou o membro. Considerada uma fratura exposta deve ser tratada como tal,com compreensão para deter o sangramento. O membro deve ser todo avaliado ecuidado para que possa ser reimplantado, quando possível. Existem dois tipos de amputação: total, na qual o membro é separado totalmentedo paciente e parcial, na qual o membro fica ligado apenas por pequenos trechos detecidos com pouca ou nenhuma vitalidade. Tratamento: a. Parcial: controlar o sangramento: curativo compressivo ou garroteamento – anotando o horário do mesmo. Não pinçar o vaso; limpar a extremidade desvitalizada; fazer um curativo com material estéril; imobilizar. b. Total: os mesmos cuidados de amputação parcial. Em especial o membro deve ser embalado em curativo seco e limpo, colocado junto com o paciente para que os dois cheguem juntos ao hospital. O membro para ser reimplantado deve estar no hospital, à temperatura ambiente, no máximo até 6 horas, e acondicionado em saco plástico em recipiente com gelo até 18 horas do acidente. Nunca colocar o membro diretamente sobre o gelo, água, gelo seco ou congelador. 9
  10. 10. D) FRATURAS COM LESÃO VASCULAR CONCOMITANTE O prognóstico das fraturas com lesão vascular associadas depende da duração daisquemia e o grau de comprometimento da perfusão. A destruição resultante destespatomecanismos é agravada em pacientes com múltiplos traumas pela hipóxiageneralizada. A avaliação por um cirurgião vascular é obrigatória, o qual ficaráresponsável por decidir quanto à realização ou não de uma arteriografia.O pronto diagnóstico e o tratamento direto da lesão vascular minimiza os danos. Apresença de pulso não exclui lesão. A reconstrução da lesão arterial tem prioridade.Caso o reparo imediato seja difícil, a realização de um shunt temporário tem sidorecomendado.E) FRATURAS COM SÍNDROME DE COMPARTIMENTO A respeito dos distúrbios de reperfusão acima mencionados, o desenvolvimentoda Síndrome de Compartimento, levando a um aumento da pressão intrafascial esubseqüente lesão muscular, nervosa e vascular é muito importante ser reconhecido. Osclássicos sinais, conhecidos como os 4 “pês”(em inglês) de Griffiths são: dor, paresia,palidez e ausência de pulso. A dor pode ser o primeiro e mais importante sintoma deuma síndrome de compartimento iminente. De modo geral, é descrita como sendo deintensidade muito maior do que a esperada, difícil de controlar com analgésicos comunse é exacerbada à extensão passiva da musculatura. Uma vez que a pressão tissular elevada é a condição primordial para oestabelecimento de uma síndrome de compartimento, a mensuração direta dessa pressãoé o meio mais objetivo para o seu diagnóstico (Método de Whitesides). As evidênciasmais recentes sugerem que os limites de pressão e tempo estejam entre 20 e 30mmHg eoito horas para que ocorra necrose intracompartimental, acima disto, a imediatafasciotomia deverá ser realizada. Para tanto é preciso que se conheçam oscompartimentos de cada membro, para que estes possam ser abertos, evitando-se aconseqüente necrose tecidual que poderá ocorrer. Em pacientes com múltiplos traumas a diretriz antes mencionada nem sempre éválida, devido a hipóxia generalizada levar a mudanças irreversíveis de diferentespressões. Pacientes com alto risco, especialmente aqueles com fraturas cominutivasfechadas do terço proximal ou distal da tíbia, ou com lesões complexas do pé, devemser monitorizados. Se o tratamento da síndrome de compartimento for feitoconservadoramente, monitorização contínua das pressões dos compartimentos éessencial enquanto a crioterapia é empregada.Importante: não são apenas as fraturas que podem propiciar uma síndrome decompartimento, traumas contusos de alta energia, fatores extrínsecos como p.ex.imobilizações inadequadas, entre outros, também estão relacionados com um aumentoda pressão intra-compartimental.Atenção para as fraturas ao nível do cotovelo de crianças. Estas fraturas(supracondilianas) não devem ser imobilizadas com gesso circulares e em flexão maiordo que 90 graus. Perigo! Traumas contusos ou esmagamentos (p.ex.: criança que prendeo pé no raio da bicicleta) devem ser observados na fase aguda e tomadas as medidasanti-inflamatórias, pois podem evoluir para síndrome de compartimento. 10
  11. 11. F) LESÕES VASCULARES, TENDINOSAS E NERVOSAS ASSOCIADAS A hemorragia põe em risco a vida e deve ser contida com rapidez. A maneiracorreta é fazendo um curativo oclusivo com gaze seca e de preferência estéril. Outramaneira de conter a hemorragia, como a colocação de clampes vasculares egarroteamento, devem ser evitadas, pois estes procedimentos lesam os vasos noprimeiro caso, ou as estruturas vizinhas no segundo, dificultando o reimplante domembro e só devem ser feitos como último recurso. Após a parada do sangramento, areposição sanguínea e o controle da pressão arterial passa-se a tratar do ferimento. Os cuidados com o ferimento consistem em prevenir a infecção, promover acicatrização primária e salvar as partes lesadas. O cirurgião deve, através da história edo exame físico, avaliar quais os procedimentos que devem ser realizados na urgência. Nos atentaremos aqui aos ferimentos que acometem o punho e a mão,decorrentes, principalmente, de ferimentos pérfuro-cortantes. A história deve conter dados sobre o tempo entre o acidente e o atendimento,contaminação da lesão, mecanismo de trauma e os procedimentos realizados. O examefísico deve ser feito em condições estéreis, com a finalidade de calcular o tamanho daferida, a extensão das perdas teciduais e a viabilidade dos tecidos. Avalia-se a perfusãodistal do membro, caso haja suspeita de lesão arterial associado a um déficit deperfusão, deve-se fazer a exploração da lesão no centro cirúrgico rapidamente. O diagnóstico de uma lesão tendinosa pode ser feito, no primeiro exame, pelasimples visão da postura digital. Nos pacientes que colaboram, podem ser realizadostestes para avaliar em separado os tendões flexores superficiais e profundos ou se ambosestão lesados. O diagnóstico de lesões nervosas é realizado testando-se a sensibilidade emáreas autonômicas dos nervos mediano, radial e ulnar, devendo ser realizado antes dobloqueio anestésico.Tratamento inicial: após inspeção rápida da ferida e do membro e tomar as seguintesmedidas: - iniciar antibiótico de largo espectro ( Cefalotina 2g EV ou 25 mg/kg); - imunização anti-tetânica ( Tetanogama 1 ampola IM) conforme história vacinal prévia; - evitar bloquear a ferida, caso haja a possibilidade de o paciente ser encaminhado; - se não, bloquear os bordos da ferida com Lidocaína 1% e fazer a lavagem da ferida com SF0,9% (pelo menos 1 litro); - aproximar os bordos da ferida com fio inabsorvível; - deve ser realizado um curativo oclusivo com gazes estéreis para conter o sangramento; - fazer uma imobilização provisória (p.ex.: tala volar para o antebraço, punho e mão); - NÃO amarrar ou pinçar vasos sangrantes, apenas fazer curativo oclusivo; - NÃO suturar a fáscia, músculos, tendões ou nervos; - Encaminhar ao Hospital de Referência com o maior número de informações obtidas e procedimentos realizados ou solicitar a avaliação do ortopedista local prontamente. 11
  12. 12. 8. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Neste capítulo de atualização já mencionamos, anteriormente, as principais lesões de extremidades que colocam em risco a vida do paciente ou a perda do membro afetado. As condutas apresentadas são aceitas na maioria dos serviços e baseadas em literatura consagrada. Nesta última parte, apresentaremos, objetivamente, as condutas que devem ser tomadas pelo socorrista perante determinados tipos de fraturas fechadas e luxações, salientando aquelas que necessitam de tratamento de EMERGÊNCIA. Lembrar que, em todos os casos, após a conduta inicial, o paciente deverá ser encaminhado para a avaliação de um ortopedista, com o qual fará seu seguimento. 1) Luxação traumática de ombro (gleno-umeral): caracterizada por deslocamento agudo do ombro, com dor intensa, deformidade aparente e impotência funcional. Nas luxações anteriores, o braço estará abduzido e rodado externo, havendo limitação da rotação interna. Nas luxações posteriores (mais raras) haverá limitação da rotação externa do ombro e o braço estará abduzido e rodado interno. Tratamento: - solicitar radiografias AP + P + Axilar do ombro afetado. Obs.: Na dúvida comparar com o ombro não afetado; - colocar o paciente deitado sobre uma maca; - fazer analgesia eficaz (morfina ou dolantina) e relaxante muscular (Diazepam); - fazer a manobra da tração e contra-tração; - quando ocorre a redução existe um alívio imediato da dor e retorno do contorno normal do ombro; - imobilizar (“MJ”), testar toda a sensibilidade do membro e radiografar; - se não reduzir, colocar uma tipóia e encaminhar. 2) Luxações (em geral): as luxações não devem ser menosprezadas. A energia necessária para promover o deslocamento de uma articulação, na maioria das vezes, é maior do que a necessária para fraturar um osso. Devem ser encaradas como uma emergência e tratadas prontamente, de preferência, no centro cirúrgico sob anestesia. A redução de uma luxação promove alívio imediato da dor e desconforto. Sempre que for possível, as manobras de redução devem ser executadas pelo ortopedista. Estas manobras não devem exceder mais do que duas tentativas, pois nestes casos o tratamento deve ser cirúrgico, e insistir nas manobras poderá agravar a lesão. 3) Fratura do colo do fêmur: estas fraturas, principalmente em pessoas jovens, comprometem a vascularização da cabeça femoral, podendo ocorrer necrose asséptica da cabeça do fêmur, com seqüelas importantes e prejuízos funcionais para o paciente. Quando tratadas precocemente (dentro de 8 horas pós-trauma), a ocorrência de necrose diminui. Sempre que houver suspeita desta lesão, devem 12
  13. 13. ser solicitadas radiografias em AP da Bacia com rotação interna de 15-20 graus de rotação interna dos mmiis e um perfil do quadril afetado. O tratamento para estas fraturas é cirúrgico, sendo dada a preferência para as técnicas de osteossíntese. Nos pacientes idosos, estas fraturas também devem ser tratadas precocemente para evitar a necrose da cabeça femoral e principalmente patologias provenientes do confinamento ao leito (pneumonias, infecções urinárias, escaras, tromboembolismo pulmonar e morte). 4) Fratura diafisária de fêmur: estas fraturas são provocadas por mecanismos de alta energia, geralmente com extensa lesão de partes moles, lesões associadas e perda sanguínea (mesmo nas fraturas fechadas). A imobilização provisória diminui a dor, evita novos danos às partes moles, diminui o sangramento e pode diminuir as chances da ocorrência da síndrome da embolia gordurosa. Cada vez mais há uma tendência em se operar precocemente estas fraturas, devido às inúmeras complicações relacionadas com este tipo de lesão. 5) Fraturas fechadas ( em geral): nenhuma fratura, quando diagnosticada, deve ficar sem tratamento, mesmo que este seja apenas uma simples imobilização. Assim, todas as fraturas devem ser consideradas uma emergência. Dr Rogério Carneiro Bitar Dr Fabrício Fogagnollo Dr Maurício Kfuri Júnior Prof.Dr. Kleber Pacola Revisado – dezembro de 2012.Dr. César Augusto MasellaSAMU – Ribeirão Preto. 13

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