CURSO CONTINUADO 2008 DE CIRURGIA GERALAVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO NO TRAUMA ABDOMINAL       FECHADO       TCBC Carlos Haruo A...
TRAUMA POR CONTUSÃO• FREQUÊNCIA DE LESÃO – Baço (40-55%) – Fígado (35-45%) – Hematoma retroperitoneal (15%) – Intestino de...
MECANISMO DE LESÃO• COMPRESSÃO DIRETA – Víscera sólida – Víscera oca• DESACELERAÇÃO – Partes fixas × partes móveis• AVULSÃ...
CINTO DE SEGURANÇA
E                     A        EXPOSIÇÃO                VIA AÉREA            ATENDIMENTO              INICIAL AO    D     ...
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA• HISTÓRIA  – Mecanismo de trauma: acidente, queda, etc.  – Queixa de dor    • Sinal de Kehr (ruptura ...
EXAME FÍSICO• INSPEÇÃO – Equimose/hematoma (Grey-Turner, Cullen,   sinal do cinto de segurança) – Escoriação, ferimento lá...
EXAME FÍSICO• REGIÃO PÉLVICA – Compressão manual (dor? estável?) – Hematoma em hipogástrio, flancos, escroto e   períneo• ...
EXAME FÍSICO• TOQUE RETAL  – Tônus do esfíncter, posição da próstata,    espículas ósseas / crepitação (Fx bacia),    sang...
TUBOS E CATÉTERES• SNG – Descompressão gástrica (antes de LPD) – Sangramento / sangue deglutido – Exceto: Fx base crânio• ...
EXAMES BIOQUÍMICOS•   HEMOGRAMA•   AMILASEMIA (Repetir após 6 hs)•   ELETRÓLITOS•   FUNÇÃO RENAL•   FUNÇÃO HEPÁTICA•   COA...
RAIO-X• ESTABILIDADE HEMODINÂMICA• TÓRAX  – AP + Perfil• ABDOME  – AP (Deitado, em pé, cúpulas)  – AP (Decúbito lateral es...
RAIO-X ARCOS COSTAIS
RAIO-X CONSTRASTADO•   URETROGRAFIA RETRÓGRADA•   CISTOGRAFIA•   UROGRAFIA EXCRETORA•   GASTRODUODENOGRAFIA
URETROGRAFIA RETRÓGRADA
CISTOGRAFIA                            EXTRAPERITONIALINTRAPERITONIAL
UROGRAFIA EXCRETORA
GASTRODUODENOGRAFIA
LPD• LAVADO PERITONIAL DIAGNÓSTICO• INSTABILIDADE HEMODINÂMICA• OUTRAS INDICAÇÕES – Rebaixamento de nível de consciência –...
LPD• INCISÃO  – Infraumbilical  – Supraumbilical (Fx bacia, gravidez)  – Técnica: semi-aberta, aberta e fechada• CONTRA-IN...
FAST• Focused Abdominal Sonography for  Trauma or Focused Assessment with  Sonography for Trauma  – Pesquisa sistemática p...
FÍGADO    RIM
TOMOGRAFIA• ESTABILIDADE HEMODINÂMICA• TC ABDOME-PELVE (TÓRAX?) – Contraste EV (ou triplo contraste?) – Lesão baço / fígad...
FÍGADO
FÍGADO         BAÇO
DELGADO          MESENTÉRIO
SIGMÓIDE
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RIM
RIM
LESÃO DE BEXIGAEXTRAPERITONIAL
LESÃO DE VASOSMESENTÉRICOS
HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA
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OUTROS EXAMES• ANGIOGRAFIA – Trauma renal (stent?) – Lesão pélvica (embolização?)• CPRE – Lesão de ducto pancreático (Wirs...
ANGIOGRAFIARIM
CPRE
HEMATOMA RETROPERITONIAL• ZONA I  – Central, grandes vasos  – Exploração• ZONA II  – Laterais, rins  – Conservador?• ZONA ...
HEMATOMARETROPERITONIAL
FRATURA DA BACIA• SINAIS  – Hematoma/equimose em hipogástrio, flancos,    escroto e períneo  – Uretrorragia, sangramento v...
FLUXOGRAMA DE   CONDUTATRAUMA ABDOMINAL  POR CONTUSÃO
TRAUMA                                                    ABDOMINAL                                                   POR ...
LESÃO PÉLVICA                           HEMODINAMICAMENTE                               INSTÁVEL                          ...
DIAGNÓSTICOINTRO-OPERATÓRIO  TRAUMA ABDOMINAL    POR CONTUSÃO
LAPAROTOMIA• INCISÃO• MANOBRAS PARA EXPLORAÇÃO – Kocher – Catell-Braasch – Mattox – Clampeamento de grandes vasos – Pringl...
INCISÃO
KOCHER
CATELL
MATTOX
ACESSO AO PÂNCREAS
PRINGLE
CLAMPEAMENTO      AÓRTICO
ISOLAMENTO   DE VASOS
SHUNTÁTRIO-CAVA
TRATAMENTO DAS LESÕES
CONTROLE DE DANOS               SALA DE             EMERGÊNCIA                                                   COAGULOPL...
CLASSIFICAÇÃO DASLESÕES TRAUMÁTICAS  Moore EE et al. 1990, 1994
LESÃO DE DIAFRAGMA• GRAU I: Contusão• GRAU II: Laceração <2cm• GRAU III: Laceração 2-10cm• GRAU IV: Laceração >10cm + perd...
LESÃO DE BAÇO• GRAU I: Hematoma subcapsular <10%, laceração  capsular <1cm profundidade• GRAU II: Hematoma subcapsular 10-...
LESÃO DE FÍGADO• GRAU I: Hematoma subcapsular <10%, laceração  capsular <1cm profundidade• GRAU II: Hematoma subcapsular 1...
LESÃO DE VIA BILIAR• GRAU I: Contusão/hematoma vesícula,  contusão tríade portal• GRAU II: Laceração/perfuração/avulsão pa...
LESÃO DE PÂNCREAS• GRAU I: Hematoma pequeno, laceração  superficial• GRAU II: Hematoma grande, laceração maior• GRAU III: ...
LESÃO DE ESTÔMAGO• GRAU I: Contusão/hematoma, laceração parcial• GRAU II: Laceração <2cm JEG/piloro, <5cm  estômago proxim...
LESÃO DE DUODENO• GRAU I: Hematoma pequeno, laceração parcial• GRAU II: Hematoma >1 porção, laceração  <50% circunferência...
LESÃO DE DELGADO/CÓLON• GRAU I: Hematoma/contusão, laceração  parcial• GRAU II: Laceração <50% circunferência• GRAU III: L...
LESÃO DE RETO• GRAU I: Hematoma/contusão, laceração  parcial• GRAU II: Laceração <50% circunferência• GRAU III: Laceração ...
LESÃO VASCULAR• GRAU I: Ramos de pequeno calibre• GRAU II: Artérias – hepáticas, gástricas,  gastroduodenal, mesentérica i...
LESÃO DE ADRENAL•   GRAU I: Contusão•   GRAU II: Laceração córtex <2cm•   GRAU III: Laceração medula >2cm•   GRAU IV: Lesã...
LESÃO DE RIM• GRAU I: Contusão + hematúria, hematoma  capsular• GRAU II: Hematoma peri-renal, laceração <1cm  profundidade...
LESÃO DE URETER• GRAU I: Hematoma/contusão• GRAU II: Transecção <50%• GRAU III: Transecção >50%• GRAU IV: Secção completa ...
LESÃO DE BEXIGA• GRAU I: Contusão/hematoma intramural,  laceração parcial• GRAU II: Laceração extraperitonial <2cm• GRAU I...
LESÃO DE URETRA• GRAU I: Contusão + uretrorragia• GRAU II: Estiramento da uretra• GRAU III: Ruptura parcial• GRAU IV: Rupt...
LESÃO DE ÚTERO• GRAU I: Contusão/hematoma• GRAU II: Laceração superficial <1cm (2o  trimestre), (descolamento placenta <25...
LESÃO DE TUBA UTERINA•   GRAU I: Hematoma/contusão•   GRAU II: Laceração <50% circunferência•   GRAU III: Laceração >50% c...
LESÃO DE OVÁRIO• GRAU I: Contusão/hematoma• GRAU II: Laceração superficial <5mm• GRAU III: Laceração profunda >5mm• GRAU I...
LESÃO DE VAGINA• GRAU I: Contusão/hematoma• GRAU II: Laceração superficial mucosa• GRAU III: Laceração profunda muscular• ...
Avaliação e Diagnóstico no Trauma abdomnal fechado
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Avaliação e Diagnóstico no Trauma abdomnal fechado

  1. 1. CURSO CONTINUADO 2008 DE CIRURGIA GERALAVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO NO TRAUMA ABDOMINAL FECHADO TCBC Carlos Haruo Arasaki Colégio Brasileiro de Cirurgiões Capítulo de São Paulo
  2. 2. TRAUMA POR CONTUSÃO• FREQUÊNCIA DE LESÃO – Baço (40-55%) – Fígado (35-45%) – Hematoma retroperitoneal (15%) – Intestino delgado (5-10%)
  3. 3. MECANISMO DE LESÃO• COMPRESSÃO DIRETA – Víscera sólida – Víscera oca• DESACELERAÇÃO – Partes fixas × partes móveis• AVULSÃO – Pedículos vasculares
  4. 4. CINTO DE SEGURANÇA
  5. 5. E A EXPOSIÇÃO VIA AÉREA ATENDIMENTO INICIAL AO D POLITRAUMATIZADO EXAME B RESPIRAÇÃONEUROLÓGICO C CIRCULAÇÃO RAIO-X COLUNA CERVICAL TÓRAX BACIA
  6. 6. AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA• HISTÓRIA – Mecanismo de trauma: acidente, queda, etc. – Queixa de dor • Sinal de Kehr (ruptura de baço)• EXAME FÍSICO: – Inspeção, ausculta, percussão, palpação – Estabilidade pélvica – Genitais, reto e períneo
  7. 7. EXAME FÍSICO• INSPEÇÃO – Equimose/hematoma (Grey-Turner, Cullen, sinal do cinto de segurança) – Escoriação, ferimento lácero-contuso• AUSCULTA?• PERCUSSÃO – Dor localizada / difusa• PALPAÇÃO – Resistência involuntária / DB⊕
  8. 8. EXAME FÍSICO• REGIÃO PÉLVICA – Compressão manual (dor? estável?) – Hematoma em hipogástrio, flancos, escroto e períneo• PERÍNEO – Hematoma / equimose – Ferimento lácero-contuso
  9. 9. EXAME FÍSICO• TOQUE RETAL – Tônus do esfíncter, posição da próstata, espículas ósseas / crepitação (Fx bacia), sangramento retal• GENITAIS – Lesão de pênis / escroto – Toque vaginal (sangramento?) – Uretrorragia / hematúria (SVD?)• REGIÃO GLÚTEA
  10. 10. TUBOS E CATÉTERES• SNG – Descompressão gástrica (antes de LPD) – Sangramento / sangue deglutido – Exceto: Fx base crânio• SVD – Descompressão vesical (antes de LPD) – Controle de diurese, hematúria? – Exceto: lesão de uretra
  11. 11. EXAMES BIOQUÍMICOS• HEMOGRAMA• AMILASEMIA (Repetir após 6 hs)• ELETRÓLITOS• FUNÇÃO RENAL• FUNÇÃO HEPÁTICA• COAGULOGRAMA• GASOMETRIA ARTERIAL• TESTE DE GRAVIDEZ• TIPAGEM SANGUÍNEA
  12. 12. RAIO-X• ESTABILIDADE HEMODINÂMICA• TÓRAX – AP + Perfil• ABDOME – AP (Deitado, em pé, cúpulas) – AP (Decúbito lateral esquerdo)• BACIA – AP + Perfil
  13. 13. RAIO-X ARCOS COSTAIS
  14. 14. RAIO-X CONSTRASTADO• URETROGRAFIA RETRÓGRADA• CISTOGRAFIA• UROGRAFIA EXCRETORA• GASTRODUODENOGRAFIA
  15. 15. URETROGRAFIA RETRÓGRADA
  16. 16. CISTOGRAFIA EXTRAPERITONIALINTRAPERITONIAL
  17. 17. UROGRAFIA EXCRETORA
  18. 18. GASTRODUODENOGRAFIA
  19. 19. LPD• LAVADO PERITONIAL DIAGNÓSTICO• INSTABILIDADE HEMODINÂMICA• OUTRAS INDICAÇÕES – Rebaixamento de nível de consciência – Lesão de estruturas adjacentes – Exame físico duvidoso – Perda de contato (outra cirurgia, p. ex.) – Sinal do cinto de segurança
  20. 20. LPD• INCISÃO – Infraumbilical – Supraumbilical (Fx bacia, gravidez) – Técnica: semi-aberta, aberta e fechada• CONTRA-INDICAÇÕES• SF 0.9% OU RINGER MORNO – 1000 ml (10ml/kg) por 5-10 min• POSITIVIDADE – Aspiração de sangue (>10-20ml), suco entérico, bile – GV ≥100.000/mm3 – GB ≥500/mm3
  21. 21. FAST• Focused Abdominal Sonography for Trauma or Focused Assessment with Sonography for Trauma – Pesquisa sistemática para hemorragia oculta (>250-500ml) – Saco pericárdico, fossa hepatorrenal, fossa esplenorrenal, goteiras parieto-cólicas, pelve – Exceção: hematoma retroperitonial – Sensibilidade/especificidade: 85-95%
  22. 22. FÍGADO RIM
  23. 23. TOMOGRAFIA• ESTABILIDADE HEMODINÂMICA• TC ABDOME-PELVE (TÓRAX?) – Contraste EV (ou triplo contraste?) – Lesão baço / fígado / pâncreas / rim – Hematoma de parede de víscera oca – Hematoma retroperitonial – Pneumoperitônio / retropneumoperitônio – Hérnia diafragmática
  24. 24. FÍGADO
  25. 25. FÍGADO BAÇO
  26. 26. DELGADO MESENTÉRIO
  27. 27. SIGMÓIDE
  28. 28. VBFÍGADO PÂNCREAS
  29. 29. RIM
  30. 30. RIM
  31. 31. LESÃO DE BEXIGAEXTRAPERITONIAL
  32. 32. LESÃO DE VASOSMESENTÉRICOS
  33. 33. HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA
  34. 34. PNEUMOPERITÔNIO
  35. 35. OUTROS EXAMES• ANGIOGRAFIA – Trauma renal (stent?) – Lesão pélvica (embolização?)• CPRE – Lesão de ducto pancreático (Wirsung)• RETOSSIGMOIDOSCOPIA – Sangramento de reto
  36. 36. ANGIOGRAFIARIM
  37. 37. CPRE
  38. 38. HEMATOMA RETROPERITONIAL• ZONA I – Central, grandes vasos – Exploração• ZONA II – Laterais, rins – Conservador?• ZONA III – Pelve, Fx bacia – Não abordar
  39. 39. HEMATOMARETROPERITONIAL
  40. 40. FRATURA DA BACIA• SINAIS – Hematoma/equimose em hipogástrio, flancos, escroto e períneo – Uretrorragia, sangramento vaginal/retal – Toque retal: próstata elevada – Bacia instável à compressão manual
  41. 41. FLUXOGRAMA DE CONDUTATRAUMA ABDOMINAL POR CONTUSÃO
  42. 42. TRAUMA ABDOMINAL POR CONTUSÃO ESTÁVEL* INSTÁVEL FAST TC FAST LPD ? HEMATOMA RETROPERITONIAL ZONA I, LESÕES PASSÍVEIS DE SANGUE NA CAVIDADE PNEUMOPERITÔNIO, TRATAMENTO POSITIVO PERITONIAL LESÃO VÍSCERA OCA , CONSERVADOR HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA LAPAROTOMIA UTI OU SEMI-INTENSIVA LAPAROTOMIA LAPAROTOMIA(*) CONSIDERAR LAPAROTOMIA SE: PERITONITE, SANGUE NA SNG/RETO
  43. 43. LESÃO PÉLVICA HEMODINAMICAMENTE INSTÁVEL FAST POSITIVO NEGATIVO HEMODINAMICAMENTE LAPAROTOMIA ESTÁVEL APÓS REPOSIÇÃO VOLÊMICA GRANDE HEMATOMA SIM NÃO PÉLVICOFIXAÇÃO EXTERNA DA BACIA FIXAÇÃO EXTERNA DA BACIA (SE POSSÍVEL) (SE POSSÍVEL) LPD ANGIOGRAFIA (SE SANGRAMENTO POSITIVO NEGATIVO PERSISTENTE) EMBOLIZAÇÃO (SE FIXAÇÃO EXTERNA DA BACIA LAPAROTOMIA ANGIOGRAFIA+) (SE POSSÍVEL)
  44. 44. DIAGNÓSTICOINTRO-OPERATÓRIO TRAUMA ABDOMINAL POR CONTUSÃO
  45. 45. LAPAROTOMIA• INCISÃO• MANOBRAS PARA EXPLORAÇÃO – Kocher – Catell-Braasch – Mattox – Clampeamento de grandes vasos – Pringle – Shunt átrio-cava
  46. 46. INCISÃO
  47. 47. KOCHER
  48. 48. CATELL
  49. 49. MATTOX
  50. 50. ACESSO AO PÂNCREAS
  51. 51. PRINGLE
  52. 52. CLAMPEAMENTO AÓRTICO
  53. 53. ISOLAMENTO DE VASOS
  54. 54. SHUNTÁTRIO-CAVA
  55. 55. TRATAMENTO DAS LESÕES
  56. 56. CONTROLE DE DANOS SALA DE EMERGÊNCIA COAGULOPLATIA CENTRO CENTRO CIRÚRGICO CIRÚRGICO OPERAÇÃO OPERAÇÃO COMPLETA ABREVIADA INSUFICIÊNCIA METABÓLICAINSUFICIÊNCIA UTI METABÓLICA ACIDOSE HIPOTERMIA METABÓLICA MORTE REOPERAÇÃO UTI
  57. 57. CLASSIFICAÇÃO DASLESÕES TRAUMÁTICAS Moore EE et al. 1990, 1994
  58. 58. LESÃO DE DIAFRAGMA• GRAU I: Contusão• GRAU II: Laceração <2cm• GRAU III: Laceração 2-10cm• GRAU IV: Laceração >10cm + perda tecidual <25%• GRAU V: Laceração + perda tecidual >25%
  59. 59. LESÃO DE BAÇO• GRAU I: Hematoma subcapsular <10%, laceração capsular <1cm profundidade• GRAU II: Hematoma subcapsular 10-50% ou intraparenquimatoso <5cm, laceração capsular 1-3 cm profundidade• GRAU III: Hematoma subcapsular >50% ou intraparenquimatoso >5cm, laceração >3cm profundidade• GRAU IV: Laceração segmentar/hilar + desvascularização >25%• GRAU V: Destruição completa ou lesão hilar com desvascularização
  60. 60. LESÃO DE FÍGADO• GRAU I: Hematoma subcapsular <10%, laceração capsular <1cm profundidade• GRAU II: Hematoma subcapsular 10-50% ou intraparenquimatoso <10cm, laceração capsular 1-3cm profundidade <10cm extensão• GRAU III: Hematoma subcapsular >50% ou intraparenquimatoso >10cm, laceração >3cm profundidade• GRAU IV: Laceração 25-75% lobo hepático ou 1-3 segmentos de Couinaud• GRAU V: Laceração >75% lobo hepático ou >3 segmentos de Couinaud, lesão venosa hepática ou cava• GRAU VI: Avulsão hepática
  61. 61. LESÃO DE VIA BILIAR• GRAU I: Contusão/hematoma vesícula, contusão tríade portal• GRAU II: Laceração/perfuração/avulsão parcial vesícula• GRAU III: Avulsão completa vesícula, laceração ducto cístico• GRAU IV: Laceração ducto hepático D/E, laceração parcial DHC/Colédoco <50%• GRAU V: Secção >50% DHC/Colédoco, lesão combinada DHD+DHE, lesão intraduodenal ou ihtrapancreática
  62. 62. LESÃO DE PÂNCREAS• GRAU I: Hematoma pequeno, laceração superficial• GRAU II: Hematoma grande, laceração maior• GRAU III: Transecção distal ou laceração distal com lesão de DPP• GRAU IV: Transecção proximal ou laceração com lesão de ampola de Vater• GRAU V: Laceração maciça da cabeça do pâncreas
  63. 63. LESÃO DE ESTÔMAGO• GRAU I: Contusão/hematoma, laceração parcial• GRAU II: Laceração <2cm JEG/piloro, <5cm estômago proximal, <10cm estômago distal• GRAU III: Laceração >2cm JEG/piloro, >5cm estômago proximal, >10cm estômago distal• GRAU IV: Perda tecidual/desvascularização <2/3 estômago• GRAU V: Perda tecidual/desvascularização >2/3 estômago
  64. 64. LESÃO DE DUODENO• GRAU I: Hematoma pequeno, laceração parcial• GRAU II: Hematoma >1 porção, laceração <50% circunferência• GRAU III: Laceração 50-75% circunferência D2, 50-100% circunferência D1-D3-D4• GRAU IV: Laceração >75% circunferência D2 + lesão ampola/colédoco• GRAU V: Laceração duodenopancreática maciça, desvascularização duodenal
  65. 65. LESÃO DE DELGADO/CÓLON• GRAU I: Hematoma/contusão, laceração parcial• GRAU II: Laceração <50% circunferência• GRAU III: Laceração >50% circunferência• GRAU IV: Transecção intestinal• GRAU V: Transecção com perda tecidual ou desvascularização segmentar
  66. 66. LESÃO DE RETO• GRAU I: Hematoma/contusão, laceração parcial• GRAU II: Laceração <50% circunferência• GRAU III: Laceração >50% circunferência• GRAU IV: Laceração total + extensão ao períneo• GRAU V: Desvascularização segmentar
  67. 67. LESÃO VASCULAR• GRAU I: Ramos de pequeno calibre• GRAU II: Artérias – hepáticas, gástricas, gastroduodenal, mesentérica inferior, íleo-cólica, e veia mesentérica inferior• GRAU III: Veias – mesentérica superior, cava inferior infra-renal, e vasos renais, ilíacos, hipogástricos• GRAU IV: Artéria mesentérica superior, tronco celíaco, veia cava supra-renal/infra-hepática, aorta infra-renal• GRAU V: Veia porta, veia cava retro-hepática, aorta supra-renal
  68. 68. LESÃO DE ADRENAL• GRAU I: Contusão• GRAU II: Laceração córtex <2cm• GRAU III: Laceração medula >2cm• GRAU IV: Lesão parênquimatosa >50%• GRAU V: Destruição total, desvascularização
  69. 69. LESÃO DE RIM• GRAU I: Contusão + hematúria, hematoma capsular• GRAU II: Hematoma peri-renal, laceração <1cm profundidade• GRAU III: Laceração >1cm profundidade• GRAU IV: Laceração parenquimatosa até sistema coletor, lesão de vasos renais com hemorragia contida• GRAU V: Destruição total, desvascularização
  70. 70. LESÃO DE URETER• GRAU I: Hematoma/contusão• GRAU II: Transecção <50%• GRAU III: Transecção >50%• GRAU IV: Secção completa com <2cm desvascularização• GRAU V: Avulsão >2cm desvascularização
  71. 71. LESÃO DE BEXIGA• GRAU I: Contusão/hematoma intramural, laceração parcial• GRAU II: Laceração extraperitonial <2cm• GRAU III: Laceração extraperitonial >2cm ou intraperitonial <2cm• GRAU IV: Laceração intraperitonial >2cm• GRAU V: Laceração extendida ao colo ou trígono vesical
  72. 72. LESÃO DE URETRA• GRAU I: Contusão + uretrorragia• GRAU II: Estiramento da uretra• GRAU III: Ruptura parcial• GRAU IV: Ruptura completa <2cm separação• GRAU V: Ruptura completa >2cm separação, extensão p/ próstata/vagina
  73. 73. LESÃO DE ÚTERO• GRAU I: Contusão/hematoma• GRAU II: Laceração superficial <1cm (2o trimestre), (descolamento placenta <25%)• GRAU III: Laceração profunda >1cm (3o trimestre), (descolamento placenta 25-50%)• GRAU IV: Laceração + lesão artéria uterina, (descolamento placenta >50%)• GRAU V: Avulsão/desvascularização, (ruptura uterina 2o-3o trimestre, descolamento total placenta)
  74. 74. LESÃO DE TUBA UTERINA• GRAU I: Hematoma/contusão• GRAU II: Laceração <50% circunferência• GRAU III: Laceração >50% circunferência• GRAU IV: Transecção• GRAU V: Desvascularização
  75. 75. LESÃO DE OVÁRIO• GRAU I: Contusão/hematoma• GRAU II: Laceração superficial <5mm• GRAU III: Laceração profunda >5mm• GRAU IV: Ruptura/desvascularização parcial• GRAU V: Destruição total ou avulsão
  76. 76. LESÃO DE VAGINA• GRAU I: Contusão/hematoma• GRAU II: Laceração superficial mucosa• GRAU III: Laceração profunda muscular• GRAU IV: Laceração complexa (cérvix ou peritônio)• GRAU V: Até órgãos adjacentes

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