Tratamento de fraturas complexas do terço médio da face
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Em virtude da sua unidade estético-func...
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REFERÊNCIAS
1.		Abreu RAM, Genghini EB, Faria JCM....
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Tratamento de faraturas complexas do terço médio face relato de caso

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Tratamento de faraturas complexas do terço médio face relato de caso

  1. 1. Tratamento de fraturas complexas do terço médio da face 221 Rev Bras Cir Craniomaxilofac 2011; 14(4): 221-4 Tratamento de fraturas complexas do terço médio da face: relato de caso Treatment of complex fractures of the midface: a case report José Carlos Garcia de Mendonça1 , Gileade Pereira Freitas2 , Helena Bacha Lopes2 , Vanessa Sanchez do Nascimento3 RELATO DE CASO RESUMO Introdução: A face abriga estruturas ósseas complexas que estão diretamente relacionadas a vários órgãos, como respiração, visão e audição. A presença de trauma facial pode ocasionar não só a perda de continuidade anatômica,como também resultar em lesões aos tecidos moles e deformidades estéticas e/ou funcionais permanentes. O objetivo desse tra- balho é discutir as condutas frente às fraturas faciais por meio de um caso clínico de paciente portador de fratura de terço médio da face (fratura de maxila Le Fort II). Relato de caso: Paciente do gênero masculino, 35 anos de idade, feoderma, vítima de acidente automobilístico resultando em inúmeras fraturas em terço médio da face, tratadas com redução aberta e fixação interna rígida. No transoperatório, fez-se uso da intubação submentoniana como alternativa à traqueostomia, devido à necessidade do bloqueio maxilo-mandibular e às fraturas tipo Le Fort II e cominutiva de nariz. Conclusão: A terapêutica cirúrgica empregada mostrou-se eficaz com bom alinhamento ósseo e resultados pós-operatórios satisfatórios. Descritores: Traumatismos faciais. Fraturas ósseas. Face/cirurgia. Correspondência: Vanessa Sanchez do Nascimento Rua Conde de São Joaquim, 684 – Jd. Itatiaia – Campo Grande, MS, Brasil – CEP 79042140 E-mail: vanessasanchez.nascimento@hotmail.com 1. Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (CTBMF)/ Mestre e Doutor em Ciências da Saúde (CTBMF) pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS) / Professor Adjunto de CTBMF da Faculdade de Odontologia (FAODO)-UFMS/ Coordenador do Programa de Residência em CTBMF do Núcleo de Hospital Universitário “Maria Aparecida Pedrossian” – UFMS, Campo Grande, MS, Brasil. 2. Cirurgião-Dentista Residente do Programa de Residência em CTBMF do Núcleo de Hospital Universitário “Maria Aparecida Pedrossian” – UFMS, Campo Grande, MS, Brasil. 3. Graduanda do Curso de Odontologia da Universidade Federal do Mato Grosso do Sul, bolsista da Pró-Reitoria de Extensão, Cultura e Assuntos Estudantis do Programa de Residência em CTBMF do Núcleo de Hospital Universitário “Maria Aparecida Pedrossian” – UFMS, Campo Grande, MS, Brasil. ABSTRACT Introduction: The face is composed of bones struc- tures that are directly related to various organs, such as breathing, vision and hearing. The presence of facial trau- ma can cause not only the loss of anatomical continuity as well as result in injury to soft tissue and permanent cosmetic and/or functional deformities. The purpose of this study is to discuss the conduct face facial fractures by means of a clinical case of a patient with fractures of the midface. Case report: Patient male, 35 years old, victim of an automobile accident resulting in numerous fractures in the midface treated with open reduction and internal fixation. In surgery, was made use of submental intubation as an alternative to tracheostomy due to the need for intermaxillary fixation and Le Fort type II fractures and comminuted nose. Conclusion: The surgical treat- ment employed was effective with good bone alignment and satisfactory postoperative results. Keywords: Facial injuries. Fractures, bone. Face/ surgery.
  2. 2. Mendonça JCG et al. 222 Rev Bras Cir Craniomaxilofac 2011; 14(4): 221-4 INTRODUÇÃO Em virtude da sua unidade estético-funcional, o trauma facial pode ser considerado uma das agressões mais devasta- doras encontradas em centros de trauma, em decorrência das consequências emocionais e da possibilidade de deformidade, além do impacto econômico que os mesmos causam em um sistema de saúde1 . Nesse sentido, o trauma facial pode ser dividido anatomi- camente em fraturas envolvendo o terço superior, incluindo o osso frontal e margem supraorbital, terço médio, incluindo os ossos nasal, orbital, maxilar e o complexo zigomático, e o terço inferior correspondendo ao osso mandibular2 . As variações epidemiológicas dependem de fatores socio- econômicos, culturais, ambientais, tipo de industrialização, consumo de álcool, meios de transportes e legislação dos locais avaliados1 . Dentre os fatores etiológicos, destacam-se os acidentes automobilísticos, ciclísticos, motociclísticos, de trabalho, esportivos, com animais, as quedas e as agressões físicas3-7 . As fraturas do terço médio da face são bastante frequentes, ocupando o terceiro lugar dentre as fraturas faciais8 . Apresentando a forma de quadrilátero, o terço médio é composto por inúmeros ossos, dentre os quais está a maxila, os rebordos orbitários, o osso nasal e o zigomá- tico, que se articulam ao osso temporal, esfenoide, lacrimal, frontal e palatino. Em virtude de sua posição proeminente associada a sua relativa fragilidade, o terço médio de face é constantemente sujeito às fraturas, geralmente resultando em importante incapacidade estética e funcional. A causa mais frequente são os acidentes automobilísticos2,9,10 , seguidos por esportivos e quedas, normalmente em pacientes do gênero masculino, cuja idade média varia em torno de 36,2 anos1 . O diagnóstico em pacientes recém-traumatizados é mais obscuro em decorrência de hematomas, da dificuldade para abrir a boca, de hemorragias, de deformidades estéticas e lesões associadas (craniofaciais e outros segmentos corpo- rais), além das implicações médico-legais que despertam a atenção do médico para uma observação clínica e diag- nóstico cuidadosos. Dessa forma, é imperativa a obtenção de exames por imagem, a fim de auxiliar o diagnóstico e o planejamento do tratamento11 . A tomografia computadorizada oferece ao radiologista a capacidade de avaliar mais detalhadamente as fraturas faciais, sendo a melhor opção para o exame de paciente com trauma maxilofacial7,11 . No caso de exame radiográfico convencional, as fraturas devem ser documentadas por, no mínimo, dois ângulos diferentes, uma vez que possui a limitação da bidi- mensionalidade11 . Em traumatismos faciais graves, a intubação submento- orotraqueal é útil para o acesso transoperatório das vias aéreas, sendo uma alternativa à traqueostomia, em alguns casos12 . A técnica consiste em guiar a extremidade proximal de um tubo orotraqueal através do assoalho da boca e região submentoniana. Isso permite um acesso transoperatório livre para a oclusão dentária e pirâmide nasal4 e uma combinação de abordagens as várias regiões fraturadas4,7,10 . Levando-se em conta os objetivos do tratamento das fraturas faciais, tais como rápida cicatrização óssea, retorno às funções mastigatórias, respiratórias, de deglutição e fonação, além de resultado estético facial e oclusal aceitável3 , o objetivo deste trabalho é discutir as condutas frente aos traumas faciais complexos, por meio de um caso clínico de fraturas do terço médio da face, resultante de acidente automobilístico e tratado com redução aberta e fixação interna rígida. RELATO DO CASO Paciente feoderma do gênero masculino, 35 anos, vítima de acidente automobilístico, chegou ao Pronto-Socorro do Núcleo do Hospital Universitário/UFMS apresentando lesões dermoabrasivas em face associadas a edema e hematoma periorbitário bilateralmente, com oclusão das rimas palpebrais, epistaxe, assimetria facial, dificuldade de abertura bucal, desoclusão dentária e mobilidade da maxila à palpação digital. Realizou-se, inicialmente, limpeza das abrasões faciais com soro fisiológico (SF) 0,9%, tamponamento nasal anterior bilateralmente com gaze embebida em SF 0,9% para controle de epistaxe. Foram solicitados exames de imagens (radiogra- fias e tomografia computadorizada de face), que revelaram imagens sugestivas de fraturas do terço médio da face (fratura de maxila tipo Le Fort II), com comprometimento do arco zigomático direito. Uma semana após o paciente, o paciente foi submetido a tratamento cirúrgico para redução e fixação das fraturas do terço médio da face sob anestesia geral, com intubação submentoniana. Realizou-seantissepsiaintraeextraoralcomPVPItópico10%, procedeu-se à instalação de barra de Erich nas arcadas dentária superior e inferior e bloqueio maxilo-mandibular. Realizou-se os acessos interciliar, infrapalpebral mediana, pré-auricular, vestíbulo-maxilaresuprapalpebralforamrealizadosparaasexpo- siçõesdostraçosdefraturas.Asfraturasforamreduzidasefixadas com placas e parafusos de titânio, sendo que no arco zigomático, rebordos infraorbitários, corpo do zigoma, sutura fronto-nasal empregou-se o sistema 1,5 mm, e nas demais, sistema 2.0. O bloqueio maxilo-mandibular foi removido e checada a oclusão. Suturas foram realizadas com Vicryl 4-0, nos planos profundos e acesso intraoral, e Nylon 5-0, para fechamento das feridas cutâneas. Após, foram reduzidos o septo nasal e os ossos próprios do nariz, com tamponamento realizado com gaze embebida em pomada antibiótica (Nebacetin) e confecção de tala gessada nasal. À radiografia realizada no pós-operatório imediato, observou-se satisfatória redução das fraturas faciais. O paciente recebeu alta hospitalar com 2 dias de pós- operatório, com prescrição de cefalexina 500 mg, por 5 dias, Ibuprofeno 600 mg, por 3 dias, e Dipirona Sódica 500 mg, em caso de dor. Após 9 meses pós-operatório de acompanhamento ambu- latorial, o paciente não relata queixa estética e/ou funcional, apresentando oclusão dentária satisfatória. As Figuras 1 e 2 ilustram as principais etapas deste caso.
  3. 3. Tratamento de fraturas complexas do terço médio da face 223 Rev Bras Cir Craniomaxilofac 2011; 14(4): 221-4 DISCUSSÃO O trauma é considerado um problema de saúde pública que afeta uma boa parcela da população1 , cuja etiologia está principalmente relacionada aos acidentes automobilísticos e agressões físicas1,13 . É indispensável ao cirurgião conhecer detalhadamente a anatomia local e a aplicação meticulosa da técnica cirúrgica, sobretudo no tocante à dissecção da região, para adequada exposição das estruturas nobres pertencentes à face, sem quaisquer danos às estruturas vásculo-nervosas. Dessa forma, as fraturas do terço médio representam consi- derável desafio à traumatologia, já que é uma estrutura que mantém íntima relação com diversas estruturas faciais e, em decorrência de forças severas, podem ocorrer várias sequelas e/ou complicações. Segundo Abreu et al.1 , a gravidade do trauma está direta- mente relacionada com a cinética do mesmo, em conformidade com o caso relatado neste artigo, o qual se deu em consequência do trauma frontal entre duas carretas. Autores como Ellis & Zide5 , Freitas8 , Mendonça et al.10 , Montovani et al.14 preconizam os acessos a todas as estruturas fraturadas do terço médio da face, sobretudo os periorbitários, pré-auriculares e intrabucais. Neste caso, ao utilizar os mesmos, obteve-se boa e satisfatória expo- sição das fraturas. No caso relatado, como o paciente não apresentava déficit visual e já havia evoluído do quadro de disestesia inicial, optou-se pelo acesso a todas as áreas fraturadas e a fixação interna funcionalmente estável por meio da utilização de miniplacas e parafusos de titânio, com a combinação de acessos intra e extrabucais favorecidos pela utilização da intubação submentotraqueal. A utilização da intubação submentotraqueal permitiu controle transoperatório da oclusão do paciente, o qual apresentou baixa complicação pós-operatória e eliminaram- se os riscos de uma possível traqueostomia4 . O que vem ao encontro da literatura, sobretudo no que concerne à utili- zação do bloqueio maxilo-mandibular e à possibilidade de acesso aos ossos nasais quando os mesmos encontram-se fraturados12 . Para um adequado plano de tratamento é indispensável a utilização de meios de diagnóstico por imagem que complementem o exame clínico. Embora o exame clínico seja crucial para a avaliação de fraturas faciais, em muitas oportunidades a utilização de exames radiográficos e, sobretudo, tomográficos é essencial para o fechamento de um diagnóstico. Faria et al.7 e Enislidis6 concordam no aspecto de que a tomografia computadorizada fornece dados mais precisos para o diagnóstico de fraturas faciais quando comparada às radio- grafias convencionais, o que é corroborado no caso apresentado neste trabalho. Concordou-se também com Oliveira15 e Bernabé et al.3 , ao acreditar que para um prognóstico favorável estética e funcio- nalmente de fraturas do terço médio da face, faz-se imprescin- dível perfeita redução e fixação interna estável. O diagnóstico preciso de fraturas de face é fundamental para restabelecimento da função e estética facial satisfatória. O acompanhamento clínico é imprescindível para todos os casos, pois suas complicações e sequelas podem gerar déficits sensoriais e, por vezes, funcionais. Lançar mão de recursos como a intubação submentoniana permite manipulação da oclusão dentária e acesso a fraturas da região frontonasal de forma satisfatória. Figura 1 – A: Aspecto clínico pré-operatório onde se percebe equimose e edema periorbitário bilateral, com oclusão das rimas palpebrais. B: Tomografia computadorizada em corte coronal, onde se observam múltiplas fraturas do terço médio da face. C: Intubação submentoniana com tubo aramado 7,5. D: Bloqueio maxilo-mandibular transoperatório. Figura 2 – A: Acesso interciliar e exposição de fratura comi- nutiva da região fronto-nasal. B: Redução e fixação da fratura cominutiva da região fronto-nasal. C: Aspecto clínico de fratura complexa do zigoma D. D: Redução e fixação de fratura comple- xa do zigoma D. E: Radiografia do pós-operatório imediato em incidência PA de face, onde se observa redução óssea satisfatória. F: Pós-operatório de 9 meses, onde se observa estética facial e abertura bucal satisfatórias. A C D B A D B E C F
  4. 4. Mendonça JCG et al. 224 Rev Bras Cir Craniomaxilofac 2011; 14(4): 221-4 REFERÊNCIAS 1. Abreu RAM, Genghini EB, Faria JCM. Fraturas crânio-maxilo-faciais associadas a outras lesões no paciente politraumatizado. Rev Bras Cir Craniomaxilofac. 2010;13(3):156-60. 2. Kim JJ, Huoh K. Maxillofacial (midface) fractures. Neuroimaging Clin N Am. 2010;20(4):581-96. 3. Bernabé FBR, Müller PR, Costa DJ, Rebellato NLB, Klüppel LE. Tratamento de fratura do terço médio da face: relato de caso. Revista Dens. 2009;17(2):40. 4. Caubi AF, Vasconcelos BC, Vasconcellos RJ, de Morais HH, Rocha NS. Submental intubation in oral maxillofacial surgery: review of the literature and analysis of 13 cases. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008;13(3):E197-200. 5. Ellis III E, Zide M. Acessos cirúrgicos ao esqueleto facial. 2ª ed. São Paulo: Santos; 2006. 6. Enislidis G. Treatment of orbital fractures: the case for treatment with resorbable materials. J Oral Maxillofac Surg. 2004;62(7):869-72. 7. Faria MDB, Lima JJG, Montebelo Filho A, Norberto BF, Guedes MLA. Utilização da tomografia computadorizada (CT) em trauma maxilofacial. Rev Bras Odontol. 1997;54(6):332-4. 8. Freitas R. Tratado de cirurgia bucomaxilofacial. 1ª ed. São Paulo:Santos;2006. 9. Güven E, UgurluAM, Kuvat SV, Kanliada D, Emekli U. Minimally invasive approaches in severe panfacial fractures. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2010;16(6):541-5. 10. Mendonça JCG, Freitas GP, Gaetti-Jardim EC.Acesso pré-auricular: alternativa viável para o tratamento de fraturas de arco zigomático. Rev Bras Cir Craniomaxilofac. 2011;14(2):119-22. 11. Vasconcelos BCDE, Freitas KCDM, Pontual ADA, Andrade SSD. Diagnóstico das fraturas zigomático-orbitárias por tomografias com- putadorizadas ou radiografias convencionais: relato de caso clínico. Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-Facial. 2003;3(2):33-9. 12. Pedro GT, Ribeiro Junior O, Nosé FR, Gouveia MM, Borba AM, Alves CAF. Intubação submento-oro-traqueal em fraturas do terço médio facial. Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-fac. 2008;8(2):25-8. 13. Valente C. Fraturas do esqueleto facial. In: Valente C, ed. Emergências em bucomaxilofacial: clínicas, cirúrgicas e traumatológicas. Rio de Janeiro:Revinter;1999. 14. Montovani JC, Nogueira EA, Ferreira FD, Lima NetoAC, NakajimaV. Cirurgia das fraturas do seio frontal: estudo epidemiológico e análise de técnicas. Rev Bras Otorrinolaringol. 2006;72(2):204-9. 15. Oliveira JAGP. Fixação interna rígida de fraturas da parede lateral da órbita e do arco zigomático. Rev Bras Cir Craniomaxilofac. 2011;14(1):56-9. Trabalho realizado no Núcleo de Hospital Universitário “Maria Aparecida Pedrossian” – Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brasil. Artigo recebido: 5/7/2011 Artigo aceito: 18/9/2011

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