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248Nonino-Borges CB, Borges RM, Dos Santos JE4- EXAME FÍSICOO exame físico deve ser completo, buscandosinais indicativos d...
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Tratamento clínico da obesidade

  1. 1. TRATAMENTOCLÍNICODAOBESIDADECLINICAL TREATMENT OF OBESITYCarla B Nonino-Borges1, Ricardo M Borges2, José Ernesto dos Santos31Nutricionista. Divisão de Nutrologia. Departamento de Clínica Médica. Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de RibeirãoPreto-USP.2Docente. Disciplina de Gastrenterologia e Nutrição Clínica do Curso de Medicina. Centro Universitário Barão de Mauá.3Docente. Divisão de Nutrologia. Departamento de Clínica Médica. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP.CORRESPONDÊNCIA: Carla B. Nonino BorgesAv. Bandeirantes, 3900. Departamento de Clinica Medica (6º andar). CEP: 14049-900 - Ribeirão Preto - SP, BrasilE-mail: cbnoni@yahoo.com.brNonino-Borges CB, Borges RM, dos Santos JE. Tratamento clínico da obesidade. Medicina (Ribeirão Preto)2006, 39 (2): 246-252.RESUMO: A prevalência da obesidade tem aumentado progressivamente e seu tratamento éimprescindível, pois ela está associada ao aparecimento de diversas doenças crônicas.Dentre as opções terapêuticas para a obesidade, o tratamento clínico é fundamental, sendoparte integrante inclusive do tratamento cirúrgico e tem como objetivo mudar o estilo de vida doindivíduo obeso, melhorando seu padrão alimentar e também estimulando a prática de atividadefísica. Para isso é preciso identificar as falhas tanto no comportamento alimentar do paciente,quanto outros erros nos seus hábitos de vida.Não existem evidências que indique qual a composição mais adequada da dieta para sepromover uma maior perda de peso, porém uma alimentação equilibrada parece promover maissaúde e bem estar do que dietas altamente restritivas em algum tipo de nutriente e ser igualmen-te eficaz em promover perda de peso.Apesar de ser uma das enfermidades metabólicas mais antigas da humanidade, as opçõesfarmacológicas para tratamento da obesidade são limitadas e apresentam diversos efeitoscolaterais. Além disso, as mudanças de estilo de vida e do hábito alimentar promovem resultadomais duradouro quando comparados ao tratamento farmacológico isolado. O tratamento farma-cológico deve auxiliar o paciente a mudar seu hábito alimentar e não simplesmente reduzir asensação de fome e a ingestão alimentar.Descritores: Obesidade; tratamento. Dietoterapia.246Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio: DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO39 (2): 246-252, abr./jun. 2006 Capítulo X1- INTRODUÇÃOA obesidade é, provavelmente, a enfermidademetabólica mais antiga que se conhece. A interpreta-ção de obesidade varia de época para época, refletin-do os valores culturais e científicos de cada uma. As-sim, mulheres com formas arredondadas eram mode-los de beleza na Renascença 1.Apesar destes valores culturais, a obesidadeestá intimamente relacionada a um aumento na inci-dência de doenças cardiovasculares, hiperlipemia, hi-pertensão arterial sistêmica, diabetes, entre outras 2.A alta prevalência e a importância das comorbidadesfazem com que a obesidade seja considerada, umadas mais importantes doenças nutricionais do mundoocidental 3.
  2. 2. 247Tratamento clínico da obesidadeEstudos epidemiológicos mostram uma tendên-cia de aumento de peso da população tanto de paísesdesenvolvidos quanto de países em desenvolvimento.Atualmente, a obesidade ganha proporções de epide-mia mundial, sendo que 50 a 60% da população daAmérica do Norte pode ser classificada como tendosobrepeso e desse percentual 35% dos americanos sãoconsiderados obesos. Paralelamente, a mesma tendên-cia de aumento de peso verificado em países desen-volvidos também é encontrada no Brasil. Nos últimos20 anos, em praticamente todas as faixas etárias, hou-ve um aumento na prevalência de obesidade4, inclusi-ve entre crianças de 3 e 12 anos de idade5,6.Na maioria dos casos, a obesidade se desen-volve sem que uma doença primária seja identificada,ocorrendo um desequilíbrio do balanço entre a inges-tão calórica e o gasto energético de um indivíduo, sen-do que existem diversos fatores envolvidos, desde só-cio cultural até genéticos e ambientais7. Apesar dosavanços feitos nos últimos anos, a etiologia destedesbalanço ainda não foi totalmente esclarecida.2- CLASSIFICAÇÃOMedidas de peso e altura são, atualmente, ospassos iniciais na determinação clínica da presençade sobrepeso ou obesidade. O grau de sobrepeso podeser expresso de diversas formas, sendo uma das maisúteis a relação que corrige o peso pela altura confor-me descrita por Quetelet8. Este é o índice de massacorpórea (IMC), que é a relação entre peso medidoem quilogramas e estatura medida em metros elevadaà segunda potência (Tabela I).Essa classificação, no entanto, deixa a desejar,pois o IMC não é capaz de quantificar a gordura cor-poral e leva em consideração apenas o peso e não acomposiçãocorporaldecadaindivíduo.Assim, um atle-ta com grande massa muscular e pequena quantidadede gordura pode ser classificado como obeso. O mes-mo pode acontecer com um paciente edemaciado oucom ascite. Com o intuito de eliminar essa possibilida-de, utiliza-se a análise da composição corporal e de-terminação da quantidade de gordura (massa gorda) eda quantidade de tecido sem gordura (massa livre degordura) para o diagnóstico e classificação da obesi-dade 9. A determinação da composição corporal podeser feita por meio de diversos exames, sendo os maisprecisos: densitometria de dupla captação (DEXA),água duplamente marcada, pesagem hidrostática, bio-impedância elétrica.A distribuição do excesso de gordura no orga-nismo também é importante, pois o acúmulo centralde gordura (gordura visceral) aumenta o risco de de-senvolvimento de hipertensão arterial, hiperlipemia ediabete melito tipo II. A medida da circunferência ab-dominal está intimamente relacionada à presençade gordura visceral, sendo considerados elevados va-lores maiores que 102 cm para homens e 88 cm paramulheres10,11. Estes valores também são utilizados nodiagnóstico de síndrome metabólica.A avaliação de um paciente com obesidade,deve ser feita de maneira integral, como se avalia umpaciente com outra doença. Por outro lado, a avalia-ção clínica do paciente obeso deve englobar itens es-pecíficos, sendo necessário à elaboração de uma his-tória clínica completa, incluindo anamnese alimentar,e um minucioso exame físico.3- HISTÓRIA CLÍNICADeve-se enfatizar os antecedentes pessoais,familiares e socioculturais do paciente e determinar omomento do início de ganho de peso e seu curso clíni-co, fatores desencadeantes e de manutenção, hábitosnutricionais, atividade física e estilo de vida, aspectospsicológicos. Além disso, a investigação de tratamen-tos anteriores e seus resultados, sintomas sugestivosde doenças endócrinas, uso de medicamentos paraperda de peso e presença de fatores de risco associa-dos e seus tratamentos são extremamente úteis noplanejamento do tratamento.IMC = P(kg)/A2(m)oodnugeSedadisebOadoãçacifissalC:IalebaT.açneoDedocsiRe)CMI(laroproCassaMedecidnÍm.gk(CMI 2-) oãçacifissalCaçneoDedocsiRadaicossA9,42-5,819,92-0,529,43-0,030,04-0,530,04>lamroNoseperboSIuarGedadisebOIIuarGedadisebOIIIuarGedadisebOlamroNodavelEodavelEotiuModavelEomissítiuMetneserpaçneoD.8991,OHWedodacifidom*
  3. 3. 248Nonino-Borges CB, Borges RM, Dos Santos JE4- EXAME FÍSICOO exame físico deve ser completo, buscandosinais indicativos de doenças associadas à obesidadecomo “acantose nigrans” que esta relacionada àpresença de resistência à insulina. Além disso, medi-das de peso e altura (para cálculo do IMC), medidasde circunferências (cintura e quadril), medida de pres-são arterial, entre outras, são imprescindíveis. Lem-brar de utilizar manguito adequado à circunferênciabraquial do individuo para não superestimar os níveispressóricos também é fundamental.5- HISTÓRIA ALIMENTARA história ou anamnese alimentar visa determi-nar o padrão alimentar do paciente e identificar errosque contribuam para a obesidade. Estudos mostramque é extremamente difícil avaliar a quantidade da in-gestão de alimentos. Indivíduos obesos, muitas vezesinvoluntariamente, subestimam a quantidade de ener-gia ingerida 12. Para que se consiga realizar uma esti-mativa mais fidedigna possível desta ingestão, uma boarelação entre o terapeuta e o paciente é fundamental.A partir de uma relação terapeuta/paciente ade-quada, pode-se lançar mão de alguns instrumentos queestimam a ingestão alimentar individual: o recordatórioalimentar de 24 horas, o registro alimentar, a freqüên-cia alimentar ou ainda a observação direta da inges-tão alimentar.O recordatório alimentar de 24 horas visa fazercom que o paciente relate sua ingestão alimentar emum período de 24 horas específico. É fácil de ser rea-lizado, rápido, pode ser feito mesmo que o pacientenão seja alfabetizado e não influencia o hábito alimen-tar do paciente, porém pode não retratar a realidade,não refletir a ingestão alimentar habitual do paciente edepende totalmente da memória deste.O registro alimentar faz com que o pacienteanote tudo o que ingerir durante um determinado pe-ríodo de tempo (por exemplo: 72 ou 96 horas). Geral-mente é mais preciso que o recordatório alimentar,porém pode influenciar o hábito alimentar do pacientee exige que o mesmo seja alfabetizado e tenha noçõessobre o preparo dos alimentos.A freqüência alimentar é o relato de qual a fre-qüência semanal de ingestão dos diversos grupos dealimentos. Não influencia o hábito alimentar do paci-ente, porém também depende da memória do pacien-te e pode também não retratar a realidade.A observação direta da ingestão alimentardemanda tempo, depende da presença de um profis-sional nutricionista com o paciente, pode não retrataro hábito alimentar do paciente e pode tambéminfluenciá-lo.Todas estas ferramentas se completam com afinalidade de se determinar o padrão alimentar do pa-ciente e devem ser realizados no início e durante oacompanhamento do paciente obeso.6- ESTILO DE VIDAAlém do padrão alimentar do paciente, deve-seinvestigar seu estilo de vida, desde o hábito de praticaratividadefísicaformalouinformalatéoambienteaondeele realiza suas refeições. As correções das possíveisfalhas são imprescindíveis ao sucesso do tratamento.7- TRATAMENTOA obesidade deve ser reconhecida como umaenfermidade e tratada como tal. O paciente deve com-preender que a perda de peso é muito mais que umamedida cosmética e visa à redução da morbidade emortalidade associadas à obesidade. Perdas de 5 a10% do peso corpóreo inicial são associadas a redu-ções significativas de pressão arterial, glicemia e va-lores séricos de lipídios13.Independente da maneira a ser conduzido (die-tético, medicamentoso ou cirúrgico), o tratamento daobesidade exige identificação e mudança de compo-nentes inadequados de estilo de vida do indivíduo in-cluindo mudanças na alimentação e prática de ativi-dade física7.8- TRATAMENTO CLÍNICOO tratamento clínico não medicamentoso incluiprática de atividade física formal, aumento da ativida-de física informal e mudanças de hábito alimentar comorealizar refeições sem pressa e em ambientes tran-qüilos, evitar associar emoções com ingestão alimen-tar, mastigar bem os alimentos, além da correção doserros alimentares (tratamento dietético).8.1- Tratamento dietéticoMudanças no comportamento alimentar cons-tituem processos ativos nos quais as pessoas têm quese esforçar, consciente e consideravelmente, a fim demudar antigos hábitos14.
  4. 4. 249Tratamento clínico da obesidadeAo prescrever uma dieta é preciso determinarum modelo que possa ser seguido para alcançar emanter o peso adequado. O planejamento dietéticobaseia-se no estabelecimento de hábitos e práticasrelacionados à escolha dos alimentos, comportamen-tos alimentares, adequação do gasto energético e re-dução da ingestão energética que terão que ser incor-porados a longo prazo.A influência da composição da dieta para per-da de peso é bastante discutível. A composição idealde dieta para perda e manutenção de peso é aindadesconhecida. Sabe-se, no entanto, que dietas drasti-camente alteradas nas proporções de nutrientes po-dem ser perigosas e não são mais efetivas a médio elongo prazo na manutenção de perda de peso. Dietascom composições adequadas das quantidades de pro-teínas (10-15%), carboidratos (55-75% calorias totais),gorduras (15-30% calorias), vitaminas, minerais e fi-bras (> 25g/dia), de acordo com as especificações paraidade e sexo, são mais efetivas a médio e longo prazo,além de promoverem um bom funcionamento do or-ganismo e melhorias na saúde do indivíduo. Dietasfracionadas em várias refeições ao dia parecem oca-sionar menos oscilações nos níveis séricos de insulina,resultando em menor sensação de fome15, facilitandoa adesão do paciente à dieta.Embora os distúrbios psicológicos não estejampresentes em todos os obesos, as mudanças compor-tamentais baseadas nas quais as pessoas tendem aingerir mais alimentos e em particular o entendimentoda maneira de comer dessa pessoa são fundamentaisno planejamento do tratamento dietético para a perdade peso.8.2- Incluir no tratamento a atividade físicaA atividade física isoladamente não e um méto-do muito eficaz para perda de peso, porém facilita ocontrole de peso a longo prazo e melhora a saúde ge-ral do indivíduo. As atividades menos rigorosas e demenor impacto são as mais adequadas para evitar le-sões músculo-esqueléticas, infarto agudo do miocár-dio e broncoespasmo, já que os obesos são mais pro-pensos a esses problemas de saúde.Um programa que inclui 30 minutos de cami-nhada pelo menos 3 vezes por semana é o mais reco-mendado.O importante é escolher uma atividade físicaque o indivíduo goste para aumentar a adesão ao tra-tamento.8.3- Tratamento medicamentosoO uso de medicamentos no tratamento da obe-sidade deve sempre visar auxiliar o processo de mu-dança de estilo de vida e facilitar a adaptação às mu-danças dietéticas. Assim, a farmacoterapia deve ser-vir apenas como auxílio ao tratamento dietético e nãocomo estrutura fundamental do tratamento da obesi-dade.Os medicamentos que podem ser utilizados noprocesso de perda de peso são distribuídos em trêsgrupos: os que diminuem a fome ou modificam asaciedade, os que reduzem a digestão e a absorção denutrientes e os que aumentam o gasto energético 7,sendo que estes últimos não são aprovados no Brasil.Os medicamentos que modificam a ingestão dealimentos aumentam a disponibilidade de neurotrans-missores (principalmente noradrenalina, adrenalina,serotonina e dopamina) no sistema nervoso central.Os agentes catecolaminérgicos incluem anfe-pramona, fenproporex e mazindol. Apesar de seremaceitos com tratamento da obesidade, seu uso não érecomendado especialmente pelo risco de abuso e deefeitos colaterais, além da recuperação do peso apósa interrupção do seu uso. Mesmo com um aumentona perda de peso quando comparados com placebo,os efeitos colaterais como insônia, boca seca, consti-pação intestinal, euforia, taquicardia e hipertensão sãomuito comuns e importantes.Os agentes serotoninérgicos aumentam a libe-ração de serotonina, inibem sua recaptação ou ambose são também conhecidos como sacietógenos. A fen-fluramina e a dexfenfluramina foram os primeirosmedicamentos com esse perfil, porém não estão maisdisponíveis no mercado, pois a combinação da fenflu-ramina com o fentermine está associada ao desenvol-vimento de doença valvar cardíaca16.Inibidores específicos da recaptação de sero-tonina podem ser utilizados no tratamento da obesida-de e estão indicados quando a obesidade está associ-ada à depressão, ansiedade ou compulsão alimentar.A fluoxetina demonstra eficácia na perda de peso emdoses a partir de 60 mg ao dia. A sertralina e aBupropiona também podem ser utilizadas no tratamen-to de compulsão alimentar17.A sibutramina é um inibidor da recaptação deserotonina, noradrenalina e dopamina utilizada no tra-tamento da obesidade. Não está associada à doençavalvar cardíaca por não induzir a liberação de seroto-nina. Em doses entre 5 a 20 mg associada à dieta
  5. 5. 250Nonino-Borges CB, Borges RM, Dos Santos JEhipocalórica, a sibutramina induz a perda de 5 a 8%de peso corporal inicial em um período de 6 meses.Estudos têm mostrado segurança do uso de sibutra-mina por períodos de até 18 meses consecutivos. Ape-sar de auxiliar no tratamento da obesidade, a sibutra-mina também tem efeitos colaterais como taquicar-dia, elevação da pressão arterial, boca seca, cefaléia,insônia e constipação intestinal, porém mais brandos ede duração menor que os associados aos medicamen-tos noradrenérgicos18.Os medicamentos que reduzem a digestão ouabsorção de nutrientes se resumem ao orlistat, cujomecanismo de ação é ligar-se à lípase lipoprotéicapancreática no lúmen intestinal, reduzindo sua ação e,assim, a digestão de triglicerídeos. O uso de 120 mgao dia de orlistat reduz a absorção de gordura em até30%, reduzindo a oferta de gordura e calorias aos te-cidos corporais. O uso de orlistat por um ano aumentaa perda de peso em cerca de 4% quando comparadoao placebo. Seus efeitos colaterais incluem flatulência,urgência fecal, esteatorréia, incontinência fecal e re-dução na absorção de vitaminas lipossolúveis. Esteúltimo efeito adverso pode ser contornado com a in-gestão de suplementos destas vitaminas duas horasantes ou depois do uso do medicamento19(Tabela II).8.4- Medicamentos do futuroCom o avanço dos estudos e conhecimentosdos mecanismos do controle da fome e da saciedade,além do desenvolvimento de novas tecnologias, ou-tros medicamentos estão sendo estudados e desen-volvidos para o tratamento da obesidade. Variam des-de medicamentos que atuam sobre neurotransmisso-res, sobre hormônios associados à obesidade (leptinae grelina) e medicamentos que aumentam o gastometabólico 20.Apesar de promissores, diversos estudos apre-sentaram resultados decepcionantes com o uso devariadas substâncias, mostrando que a descoberta deuma totalmente eficaz no tratamento da obesidade aindaé algo que se encontra distante, sendo que o trata-mento dietético e a mudança de estilo de vida aindasão as medidas mais eficazes e essenciais no controlee perda de peso, mesmo quando se opta pelo trata-mento cirúrgico da obesidade.9- CONCLUSÃOA obesidade é uma doença de difícil controle emudanças no estilo de vida, incluindo o comportamen-to alimentar e a prática de atividade física, são funda-mentais no seu tratamento. Identificar os fatores cau-sais da doença é imprescindível para que possamosinterferir e mudá-los.A dietoterapia é fundamental no controle depeso, e o uso de medicações que combatem a obesi-dade, deve funcionar apenas como auxílio a dietotera-pia, nunca como substituto dela.Nonino-Borges CB, Borges RM, dos Santos JE. Clinical treatment of obesity. Medicina (Ribeirão Preto) 2006,39 (2): 246-252.Abstract: Obesity prevalence has increased gradually and its treatment is essential, becauseit is associated with diverse chronic illnesses. Amongst the options to treat obesity, clinical treatmentis fundamental, being part also of the surgical treatment and has as objective to change the lifestyle of the obese, improving its eating habits and also stimulating the practical of physical activity.For this it is essential to identify the errors in the alimentary behavior of the patient and other errorsin its life style.There are no evidences that indicate which diet composition is the most adequate to promotea higher weight loss, however a balanced diet seems to promote health more than diets that arehighly restrictive in some type of nutrient and are equally efficient in promoting weight loss.Despite obesity being one of the older human metabolic diseases, the drugs available fortreatment of obesity are limited and have diverse collateral effects. Moreover, the changes in lifestyle and diet habits promote more lasting results than the drug treatment. Drugs must assist thepatient to change its alimentary habit and not simply to reduce the sensation of hunger and thefood ingestion.Keywords: Obesity; treatment. Diet Therapy.
  6. 6. 251Tratamento clínico da obesidade.edadiseboadotnematartoarapsotnemacidemsodsacitsíretcaraC:IIalebaToãçAedomsinaceM esoD siaretaloCsotiefEemoN*laicremoCsocigrénimalocetaCanimretneFropratnemilaoãtsegniaiunimiDocigrénerdaronomsinacemOÃNOSUODADNEMOCER,aidraciuqat,ainôsni,acesacoBedadeisnaOÃNOSUODADNEMOCERxeroporpneFropratnemilaoãtsegniaiunimiDocigrénerdaronomsinacemOÃNOSUODADNEMOCER,aidraciuqat,ainôsni,acesacoBedadeisnaOÃNOSUODADNEMOCERanomarpefnA)anoiporpliteiD(ropratnemilaoãtsegniaiunimiDocigrénerdaronomsinacemOÃNOSUODADNEMOCER,aidraciuqat,ainôsni,acesacoBedadeisnaOÃNOSUODADNEMOCERlodnizaMropratnemilaoãtsegniaiunimiDeocigrénerdaronomsinacemadodaviredéoãN.ocigrénimapod.seroiretnasêrtsoomocanimalitelinefOÃNOSUODADNEMOCER,aidraciuqat,ainôsni,acesacoBedadeisnaOÃNOSUODADNEMOCERanimalonaporplineF acigrénerdaoãçaaodnatnemuaautAOÃNOSUODADNEMOCERetnemlautneve,aidraciuqat,eseroduSlairetraoãsserpaatnemuaOÃNOSUODADNEMOCERsocigréninotoreSanitexoulF aninotoresadoãçatpaceradoãçibinI aid/gm06-02,edadeisna,ainôsni,aiélafeCodibiladoãçiunimideaicnêlonoscazorPanilartreS aninotoresadoãçatpaceradoãçibinI aid/gm051-05,edadeisna,ainôsni,aiélafeCodibiladoãçiunimideaicnêlonos-animarulfneFxeD aninotoresaerbosegAODADARITERODACREMeacesacob,aiélafec,aicnêlonoS.lanitsetniomtirodotnemua.sacaídracsaluvlávsansamelborPODADARITERODACREMsocigrénimalocetaCesocigréninotoreSanimartubiSeaninotoresadoãçatpaceradoãçibinI-acirefirepelartnec,anilanerdaronad-nemuaeoãtsegniaodniunimid,etnemocirólacotsagoodnataid/gm02-01,aidraciuqat,oãçapitsnoc,acesacoBadotnemuaetnemlautneve,eseroduslairetraoãsserpytnelP,litcudeRanimarulfneFadeaninotoresaerbosegAanilanerdaronODADARITERODACREMeacesacob,aiélafec,aicnêlonoS.lanitsetniomtirodotnemua.sacaídracsaluvlávsansamelborPODADARITERODACREMsocinêgomreTanirdefE ocigrénerdaatsinogAOÃNOSUODADNEMOCERetnemlautneve,aidraciuqat,eseroduSlairetraoãsserpadotnemuaOÃNOSUODADNEMOCERaníefaCmeanilanerdaronadoãçaadotnemuAodnazilaicnetopsasovrenseõçanimretanirdefeadotiefeoOÃNOSUODADNEMOCERaidraciuqat,etirtsaGOÃNOSUODADNEMOCERanilifonimAmeanilanerdaronadoãçaaatnemuAodnazilaicnetopsasovrenseõçanimretanirdefeadotiefeoOÃNOSUODADNEMOCERaidraciuqat,etirtsaGOÃNOSUODADNEMOCERsarudrogedlanitsetnioãçrosbaadrodibinItatsilrOaodnibinilanitsetninemúlonautAamizneamuéeuqacitáercnapesapiledoãçrosbaaarapairássecensoedírecilgirt,gm021omixámoNsadamot3mesadsetna,sairáid.seõçiefer,)asorudrogaiérraid(aiérrotaetsEanerefretni,lacefaicnênitnocni,KeE,D,Asanimativsadoãçrosba.oãçatnemelpusedodnatissecenlacineX
  7. 7. 252Nonino-Borges CB, Borges RM, Dos Santos JEREFERÊNCIAS1 - Bray GA. Obesity: Historical development of scientific andcultural ideas. Int J Obes 1990; 14:909-20.2 - Tremblay A, Doucet E. Obesity: a disease or a biologicaladaptation? Obes Rev 2000; 1:27-35.3 - Mokdad AH, Serdula MK, Dietz WH, Bowman BA, Marks JS,Koplan JP. The spread of the obesity epidemic in the UnitedStates, 1991-1998. JAMA 1999; 282:1519-22.4 - Monteiro CA, Benicio MHDA, Conde WL, Popikin BM. Shiftingobesity friends in Brazil. Eur J Clin Nutr 2000; 54:342-6.5 - Arteaga H, Dos Santos JE, Dutra de Oliveira JE. Obesityamong school children of different socioeconomic levels ina developing country. Int J Obes 1982; 6:291-7.6 - Santos GVB. Desnutrição e obesidade em pré-escolares darede municipal de ensino de Ribeirão Preto – SP. Brasil.[Dissertação de Mestrado], Ribeirão Preto: Escola de Enfer-magem de Ribeirão Preto – USP; 1997.7 - World Health Organization. Obesity: presenting and manag-ing the goal epidemic. Report of a WHO Consulation on obe-sity. Geneva: WHO; 1998.8 - Quetelet A. Physique sociale: ou, essai sur le développementdes facultés de l´homme. Brussels, Belgium: C. Muquardt;1869.9 - Pi-Sunyer FX. Obesity. In: Shils ME, Olson JA, Shike M, RossAC. Modern nutrition in health and disease. 9thed. Philadel-phia: Williams & Wilkins; 1999: p. 1395-414.10 - Pouliot MC, Despres JP, Lemieux S, Moorjani S, Bouchard C,Tremblay A, Nadeau A, Lupien PJ. Waist circunference andabdominal sagittal diameter: best simple anthropometric in-dexes of abdominal visceral adipose tissue accumulationand related cardiovascular risk in men and women. Am JCardiol 1994; 73:460-8.11 - Hans TS, Van Leer EM, Seidell JC, Lean ME. Waist circumfer-ence action levels in the identification of cardiovascular riskfactors: prevalence study in a random sample. BMJ 1995;311:1401-5.12 - Blundell JE, Gillett A. Control of food intake in the obese.Obes Res. 2001; 9: 263S-70S.13 - Wadden TA, Foster GD. Behavior treatment of obesity. MedClin North Am 2000; 8:441-61.14 - Bernardi F, Cichelero C, Vitolo MR. Comportamento derestrição alimentar e obesidade. Rev Nutr 2005; 18:85-93.15 - Speechly DP, Rogers GG, Buffenstein R. Acute appetitereduction associated with an increased frequency of eat-ing in obese males. Int J Obes Relat Metab Disord 1999;23:1151-9.16 - Rosenbaum M, Leibel RL, Hirsch J. Obesity. N Engl J Med.1997; 337:396-407.17 - Yanovski SZ, Yanovski JA. Obesity. N Engl J Med. 2002;346:591-602.18 - James WP, Astrup A, Furner N. Effect of sibutramine onweight maintenance after weight loss: a randomised trial.STORM Study Group. Sibutramine Trial of Obesity Reductionand Maintenance. Lancet 2000; 356:2119-25.19 - Li Z, Maglione M, Tu W, Mojica W, Arterburn D, ShugarmanLR, Hilton L, Suttorp M, Solomon V, Shekelle PG, Morton SC.Meta-analysis: pharmacologic treatment of obesity. AnnIntern Med 2005; 142:532-46.20 - Bays HE. Current and investigational antiobesity agents andobesity therapeutic treatment targets. Obes Res 2004;12:1197-211.

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