Transplante hepático

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Transplante hepático

  1. 1. 25perguntas frequentesem HepatologiaTransplante HepáticoTransplantehepático25perguntas frequentesem HepatologiaPERMANYER PORTUGALwww.permanyer.comApoio:Estela MonteiroSociedade Portuguesa de HepatologiaSP
  2. 2. 25perguntas frequentesem HepatologiaTransplantehepáticoPERMANYER PORTUGALwww.permanyer.comEstela MonteiroProfessora da Faculdade de Medicina de LisboaGastrenterologista/HepatologistaConsultora de HepatologiaUnidade de TransplantaçãoHospital Curry CabralLisboa
  3. 3. © 2010 Permanyer PortugalAv. Duque d’Ávila, 92, 7.º E - 1050-084 LisboaTel.: 21 315 60 81    Fax: 21 330 42 96www.permanyer.comISBN: 978-972-733-266-3Dep. Legal: 310972/10Ref.: 499AP101Impresso em papel totalmente livre de cloroImpressão: SocingrafEste papel cumpre os requisitos de ANSI/NISOZ39-48-1992 (R 1997) (Papel Estável)Reservados todos os direitos.Sem prévio consentimento da editora, não poderá reproduzir-se, nem armazenar-senum suporte recuperável ou transmissível, nenhuma parte desta publicação, sejade forma electrónica, mecânica, fotocopiada, gravada ou por qualquer outrométodo. Todos os comentários e opiniões publicados são da responsabilidadeexclusiva dos seus autores.
  4. 4. 25 perguntas frequentes em Hepatologia 3SUMARIO25 perguntas frequentes em Hepatologia 1. Em que consiste um transplante hepático?...... 5 2. Quando se transplanta um fígadode cadáver, quando é que se consideraque o dador está morto?................................... 5 3. Quando se deve fazer um transplantehepático?........................................................... 6 4. Quais são as indicações para um transplantehepático?........................................................... 7 5. É só a cirrose hepática descompensada queé indicação para transplante hepático?............ 9 6. Mas também há umas doenças que dãocirrose e que têm a ver com as defesasdo organismo. Como se desencadeiam?E o que são?..................................................... 10 7. Se o doente com cirrose compensadativer um tumor maligno, há indicaçãopara transplante?............................................... 11 8. Qualquer tumor hepático pode sertransplantado?................................................... 11 9. Se o tumor não obedecer a esses critériosnão se pode fazer o transplante?..................... 12 10. Como é feita a avaliação e o diagnósticodo tumor?.......................................................... 12 11. Uma lesão hepática aguda pode ser causade transplante?.................................................. 13 12. Quais são as principais causas de falênciahepática fulminante?......................................... 13
  5. 5. 4 E. Monteiro 13. Quais são os tóxicos mais frequentes?............ 14 14. O que é a lista activa ou lista de espera?....... 15 15. Espera-se muito tempo para ser transplantado?Tem a ver com o grupo sanguíneo?................ 16 16. Depois do transplante, como se desenvolvetodo o processo, quanto tempo fico internadoe quais são as complicações maisfrequentes?........................................................ 17 17. Quando tiver alta, qual é o meu percurso?...... 18 18. Quantas vezes tenho de ir à consulta?............. 19 19. Posso sair de casa, guiar o carro,ir ao cinema, ir ao restaurante,ou ao café?........................................................ 20 20. Posso estar ao pé de crianças?......................... 20 21. Quanto tempo depois do transplanteposso começar a trabalhar?.............................. 21 22. Posso tomar qualquer medicamentofora daqueles prescritos na unidadede transplante?.................................................. 21 23. E depois do segundo ano, como vai sero meu seguimento?........................................... 22 24. Posso ir para fora do país, por exemploem férias ou para qualquer localno estrangeiro que o meu trabalhoexija?................................................................. 23 25. Uma pessoa pode viver muitos anostransplantada ao fígado?................................... 24
  6. 6. 25 perguntas frequentes em Hepatologia 51Em que consiste um transplante hepático?Um transplante hepático é a substituição dum fíga-do que está doente por um fígado de cadáver ou poruma parte de fígado, quer de cadáver, quer de dadorvivo. Neste último caso, quer a parte do fígado decadáver, quer o lobo do dador vivo, vão regenerar eaumentar de volume, de modo a cumprir a funçãonormal do fígado.2Quando se transplanta um fígado de cadáver,quando é que se considera que o dadorestá morto?Esta pergunta é muitas vezes formulada. Há umaideia errada, muito espalhada, de que o doente morrequando há paragem cardiocirculatória. Não é assim.Só se considera que o dador morreu quando é com-provada a morte cerebral, por dois médicos neurolo-gistas, com o intervalo de 12 h. Neste caso o doente émantido com circulação cardiovascular, de forma a queo fígado continue a ser irrigado.Só quando o cérebro está morto se considera que oindivíduo morreu.
  7. 7. 6 E. Monteiro3Quando se deve fazer um transplantehepático?Um transplante hepático deve ser feito quando seesgotaram todos os tratamentos médicos e cirúrgicospara tratar o doente.Com o transplante hepático pretende-se curar o do-ente. Se tal não for possível, pretende-se melhorar aqualidade de vida, controlando a doença e permitindouma maior e melhor sobrevivência.
  8. 8. 25 perguntas frequentes em Hepatologia 74Quais são as indicações para um transplantehepático?A principal indicação para o transplante hepático éa cirrose hepática descompensada, isto é, quando ofígado não consegue cumprir a sua função. Neste caso,o doente começa com icterícia (escleróticas e peleamarelas), edemas, principalmente dos membros infe-riores, e o abdómen aumenta de volume por ascite(líquido no abdómen). A principal causa de ascite é ahipertensão portal.A albumina, que é sintetizada pelo fígado, passa aproduzir-se em menor quantidade, o que também con-tribui para a ascite.A hipertensão portal origina-se, se a quisermos ex-plicar duma forma simples, porque a veia porta, que éuma veia que irriga o fígado, é comprimida pelos nó-dulos da cirrose, formando-se as varizes esofágicas ougástricas. Estas podem romper e dar hemorragia diges-tiva, que se pode traduzir por vómitos de sangue vivo(hematemeses) ou fezes de cor de alcatrão ou borra decafé (melenas). Se a hemorragia é muito grande odoente pode entrar em coma (coma hepático).O coma hepático ou encefalopatia porto-sistémicaé uma forma muito grave de descompensação hepática,consequência do fígado se tornar incapaz de metabo-lizar as substâncias tóxicas.O coma hepático tem quatro graus. Pode iniciar-seapenas por uma alteração da personalidade, com deso-rientação no tempo e no espaço. Se se pedir ao doentepara fazer a assinatura este não a consegue fazer. É ograu I do coma hepático.
  9. 9. 8 E. MonteiroEste pode evoluir para o grau II, em que o doentetem um hálito especial, sui generis, que se chama fo-etor hepático; também tem um tremor das mãos, quese evidencia quando coloca a mão em hiperextensãosobre o braço. O doente faz um movimento compassa-do com a mão, que se chama adejo e em inglês flap-ping. Estes doentes fazem a sua vida mais ou menosnormal e às vezes até conduzem carros, mas batem nospasseios e podem originar acidentes.Este estado piora se o doente ingerir muitas prote-ínas, porque o fígado não tem possibilidade de as me-tabolizar, e, assim, a encefalopatia pode agravar-se e odoente evolui para o grau III. Neste grau responde malaos estímulos do tacto e da dor. Com o evoluir dadescompensação entra em coma, grau IV.Há doentes que sofrem de encefalopatia crónica eque não conseguem fazer a sua vida normal – mesmosem evoluir para coma. Trata-se de uma descompensa-ção importante que se pode agravar com uma infecçãodas vias respiratórias superiores ou das vias urinárias.Posteriormente pode vir a desencadear-se o coma.Outra forma de descompensação é a peritonite bac-teriana espontânea (PBE), em que o doente sofre umainfecção do líquido abdominal (da ascite), e se não fortratado pode evoluir para uma infecção geral (sépsis),e vir a morrer.A síndrome hepatorrenal, outra forma grave de des-compensação, é indicação para transplante hepático.Há duas formas de síndrome hepatorrenal. Uma dasformas pode ser desencadeada pelo médico – chama-seiatrogénica – ao receitar demasiados diuréticos paratratar a ascite e os edemas.
  10. 10. 25 perguntas frequentes em Hepatologia 95É só a cirrose hepática descompensadaque é indicação para transplante hepático?Não. Há outras situações que são indicação para otransplante.A cirrose hepática é um terreno muito propício aque se desenvolva um tumor. Se esse tumor for dascélulas hepáticas chama-se carcinoma hepatocelular.Surge principalmente nos doentes que têm uma cirroseprovocada pela ingestão exagerada de álcool (mais de30 g na mulher e de 40 no homem, por dia), ou éprovocada pelos vírus C ou B.Há outros tipos de cirrose, como as provocadas poralterações metabólicas. Um exemplo deste tipo de cir-roses é a hemocromatose, em que o ferro é absorvidode uma forma exagerada e se acumula em vários ór-gãos, entre eles o fígado.Outro exemplo de cirrose metabólica é a doença deWilson, em que há acumulação de cobre nos tecidosporque a proteína que transporta o cobre está diminu-ída. O cobre pode acumular-se no fígado, dando cirro-se, mas também se pode acumular na base do cérebro,dando alterações neurológicas. Pode também acumu-lar-se nos glóbulos vermelhos e dar uma destruiçãodestes (hemólise). Há tratamento médico para a doen-ça de Wilson, mas se não for realizado precocementeou se o doente não o tolerar a doença descompensa eo doente terá de ser transplantado.Há outras doenças metabólicas como a deficiênciade α1-antitripsina, que pode dar alterações pulmonares.Se atingir o grau de cirrose hepática o doente terá deser transplantado, quando descompensar. Há ainda aesteatohepatite não alcoólica (EHNA), que é um grauavançado do fígado gordo não alcoólico (FGNA) e quepode evoluir para cirrose hepática.
  11. 11. 10 E. Monteiro6Mas também há umas doenças que dãocirrose e que têm a ver com as defesasdo organismo. Como se desencadeiam?E o que são?São as doenças auto-imunes. Uma é a hepatiteauto-imune (HA), que geralmente atinge o sexo femi-nino e as mulheres jovens. Outro tipo de HA podeatingir um grupo etário mais velho e o sexo masculino.Estas doenças têm tratamento médico, mas se este nãoresultar só resta o transplante. Há marcadores imuno-lógicos para a HA, que são o anticorpo antinuclear(AAN), o anticorpo antimúsculo liso (AAML) e o liverkidney microssomae (LKM).Outra doença auto-imune é a chamada cirrose biliarprimária (CBP) – é um nome errado porque tem quatroestádios e só o quarto é que é cirrose. Tem um mar-cador muito característico que é o anticorpo antimi-tocondrial (AAM). Em geral atinge mulheres (90%)com idades entre os 30-50.Há, ainda, a colangite esclerosante primária (CEP),que em 65% dos casos é acompanhada de doençainflamatória intestinal. A CEP pode evoluir para co-langiocarcinoma. O aparecimento deste pode com-prometer o sucesso do transplante.Há outras causas raras, como a síndrome Budd--Chiari, a doença poliquística do fígado, quando com-promete a qualidade de vida, certas glicogenoses, adoença de Allagille e a hipercolesterolemia, que podemlevar a fazer um transplante hepático.
  12. 12. 25 perguntas frequentes em Hepatologia 117Se o doente com cirrose compensadativer um tumor maligno, há indicaçãopara transplante?Em princípio há indicação para transplante, quandonão é possível fazer uma ressecção curativa do tumor.8Qualquer tumor hepáticopode ser transplantado?Não. Um tumor para ser transplantado tem de obe-decer a determinados critérios, os chamados critérios deMilão, que são consensuais em todos os programasde transplantação. Os critérios de Milão referem quesó deve ser transplantado um tumor único com um diâ-metro máximo de 5 cm ou 3 tumores com 3 cm cada.Há ainda os critérios de S. Francisco, em que otumor único poder ter 6,5 cm ou a soma dos diâmetrosde três nódulos (todos inferiores a 4,5 cm) não deveexceder 6,8 cm. Estes critérios não são aceites portodos os programas de transplantação.
  13. 13. 12 E. Monteiro9Se o tumor não obedecer a esses critériosnão se pode fazer o transplante?Se o tumor for maior pode-se tentar fazer umaquimio-embolização, em que se injecta por via arterialuma substância que vai matar (necrosar) o tumor e elepode diminuir de tamanho. Se ao diminuir entrar noscritérios de Milão ou de S. Francisco, pode ser trans-plantado, caso não haja nem metástases a distância,nem invasão vascular.10Como é feita a avaliação e o diagnósticodo tumor?Têm de ser realizados pelo menos dois métodos deimagem – por exemplo uma ecografia e uma tomografiacomputorizada (TC) com contraste.Deve também realizar-se um eco-Doppler abdominalpara verificar se os vasos do fígado estão permeáveise não há trombose que impeça o transplante. Em certoscasos, é necessário fazer uma arteriografia para estudarmelhor o fígado do doente.
  14. 14. 25 perguntas frequentes em Hepatologia 1311Uma lesão hepática aguda pode ser causade transplante?Sim. Na falência hepática fulminante (FHF) ou fa-lência hepática aguda (FHA), que significa que o fígadosofre, devido a uma agressão, uma insuficiência hepá-tica que se instala subitamente, se o doente não fortransplantado não consegue geralmente sobreviver.As manifestações mais frequentes são alterações daconsciência, icterícia (pele e escleróticas amareladas)e alterações da coagulação (porque os factores decoagulação são formados no fígado).12Quais são as principais causas de falênciahepática fulminante?Entre nós, em primeiro lugar temos os tóxicos (quepodem ser medicamentos, alimentos ou plantas), e emsegundo lugar as hepatites A e B. A hepatite C, muitoraramente, também pode provocar FHF.Em geral a FHF surge num fígado são, mas podetambém ser a primeira manifestação duma doença deWilson ou duma HA.
  15. 15. 14 E. Monteiro13Quais são os tóxicos mais frequentes?O tóxico mais frequente é uma espécie de cogumelochamado Amanita phalloides, que geralmente se desen-volve de Novembro a Janeiro, e que é apanhado peloschamados «conhecedores». No nosso centro represen-ta cerca de 10% das causas de FHF.Os cogumelos pequenos de cultura ou de lata nãoapresentam risco. Os que são perigosos são os cogume-los grandes, apanhados por pessoas que pensam conhe-cê-los, mas que se enganam por vezes.O primeiro sintoma é uma gastroenterite – se o do-ente for ao hospital e disser que comeu cogumelos, deveficar logo internado, pois pode ser medicado e muitasvezes consegue reverter o processo. Se não disser quecomeu cogumelos é lhe dado qualquer medicamentopara a gastroenterite, fica melhor, no entanto 48 h depoiso fígado é afectado e tem de ser sujeito ao transplantehepático.O paracetamol pode ser tóxico para o fígado quandotomado em altas doses (8-10 g). Certos medicamentospara a tuberculose: a rifampicina, a isoniazida e aestreptomicina, podem desencadear FHF.São também tóxicos certos antibióticos, anti-inflama-tórios não esteróides (AINE) e certos antidepressivos.Há ervas que possuem substâncias para emagrecer, quetambém podem ser nocivas.
  16. 16. 25 perguntas frequentes em Hepatologia 1514O que é a lista activa ou lista de espera?Quando o doente está estudado e a equipa multi-disciplinar, em reunião, resolve que o doente deve sertransplantado, este é colocado na chamada lista activa.A partir desse momento terá de estar sempre loca-lizável, pois o dador tanto pode surgir de dia, como denoite. Quando recebe o telefonema a dizer que há umdador e que se deve dirigir ao hospital, deve comparecero mais rapidamente possível, sem voltar a alimentar-se.
  17. 17. 16 E. Monteiro15Espera-se muito tempo para ser transplantado?Tem a ver com o grupo sanguíneo?Depois de incluído na lista activa, o tempo de espe-ra depende de diversos factores: do momento de entradaem lista e do grupo sanguíneo. Contudo, um doente mui-to grave pode ser transplantado primeiro do que outrosque foram colocados na lista anteriormente. Também,os doentes com tumores podem ser prioritários.É necessário para o transplante que o dador tenhao mesmo grupo sanguíneo do receptor.Isto é, um doente do grupo O é transplantado como fígado de um dador O; se for grupo A dum dador A;se for B dum dador B; se for AB dum dador AB.Chama-se transplante isogrupal, que deve ser semprerealizado, a não ser que se trate duma falência hepáti-ca fulminante em que o doente pode vir a ter de sertransplantado com um fígado de um dador de outrogrupo. Neste caso há mais complicações e a rejeição émais frequente, contudo esperar um dador isogrupalnuma falência hepática fulminante pode pôr em riscoa vida do doente. Por isso, nestes casos e só nestes, sefaz «um apelo». Quer isto dizer que se pede a outroscentros um fígado de qualquer grupo. Os grupos san-guíneos mais frequentes em Portugal são o O e o A, eos mais raros o B e o AB.
  18. 18. 25 perguntas frequentes em Hepatologia 1716Depois do transplante, como se desenvolvetodo o processo, quanto tempo fico internadoe quais são as complicações mais frequentes?Em geral, quando o doente sai do bloco, vai para aunidade de cuidados intensivos (UCI), onde fica entre24-48 h. Se não houver nenhuma complicação, é trans-ferido para a unidade de transplante (UT), onde ficaem média de 2-3 semanas.Uma das complicações que pode surgir é a rejeiçãoaguda, que é uma reacção imunológica em que o doenterejeita o fígado do dador. Contudo, o fígado tem menosrejeições (e mais facilmente controladas) do que, porexemplo, o rim. A rejeição que surge neste períodopós-transplante geralmente é confirmada por biopsiahepática e é tratada com sucesso com aumento da dosede imunossupressores.As infecções são a complicação mais grave, sendomais frequentes nos doentes que fizeram uma rejeição etomaram altas doses de imunossupressão. Nas primeirassemanas as infecções mais frequentes são as provoca-das por bactérias. As infecções virais, geralmente pelocitomegalovírus (CMV), surgem mais frequentementedepois da terceira semana (normalmente entre a 4.a-6.a).Faz-se profilaxia para a infecção com CMV. As dosesque se utilizam são mais altas se o dador for CMV (+)e o receptor CMV (–).Já as infecções fúngicas são principalmente fre-quentes nos indivíduos que fazem muitos antibióticos.Neste caso faz-se muitas vezes profilaxia, assim comopara infecções por certos protozoários.
  19. 19. 18 E. Monteiro17Quando tiver alta, qual é o meu percurso?Antes de ter alta, as enfermeiras ensinam-lhe a formade tomar os medicamentos, principalmente os imunos-supressores, dão-lhe uma folha com os nomes dos me-dicamentos e as horas a que os deve tomar e um livrocom vários ensinamentos adequados ao transplante. Osmédicos dão-lhe uma nota de alta e marcam-lhe aprimeira consulta pós-transplante num período máximode 10 dias.
  20. 20. 25 perguntas frequentes em Hepatologia 1918Quantas vezes tenho de ir à consulta?No primeiro mês deve ir a duas ou três consultaspara acertar as doses do imunossupressor, de forma anormalizar as provas de função hepática.Nos primeiros 6 meses, quando ainda pode estar atomar corticóides, deve fazer profilaxia da osteoporose.Nestas consultas de seguimento é sempre visto pelaenfermeira coordenadora e pelo médico.Entre as consultas deve contactar o seu médico pelotelefone, se surgir qualquer intercorrência.Na consulta é sempre vigiado para o eventual desen-volvimento da diabetes, que pode ser desencadeadapelo imunossupressor e pode ser temporária, com aredução deste.A enfermeira faz sempre medição do pulso e datensão arterial e é medicado de acordo com os resultados.É, também, feita a vigilância da insuficiência renal, poisalguns imunossupressores são lesivos do rim.No segundo e terceiro mês deve ir uma vez por mêsà consulta, onde é sempre visto pela enfermeira coor-denadora e pelo médico, ficando com um telefone decontacto se surgir qualquer problema.Se tiver febre, tosse, icterícia ou qualquer infecçãodeve ir imediatamente à unidade falar com o seu médi-co ou com o médico de serviço.
  21. 21. 20 E. Monteiro19Posso sair de casa, guiar o carro,ir ao cinema, ir ao restaurante, ou ao café?Pode e deve sair de casa, mas obviamente tem dever como está o tempo e evitar sair com muito frio,chuva ou muito vento. No entanto, não deve guiarantes do fim do sexto mês pós-cirurgia.Pode também ir ao cinema, de preferência sessõesonde esteja pouca gente, pois deve evitar, nos primeiros3 meses, locais fechados muito frequentados.20Posso estar ao pé de crianças?Pode estar ao pé de crianças se estas estiveremsaudáveis; deve evitar estar com crianças com amigda-lites, varicela, papeira ou qualquer outra doença infec-to-contagiosa
  22. 22. 25 perguntas frequentes em Hepatologia 2121Quanto tempo depois do transplanteposso começar a trabalhar?Se tudo correr bem pode ir trabalhar ao fim de6 meses, começando por trabalhos mais leves.22Posso tomar qualquer medicamentofora daqueles prescritos na unidadede transplante?Se tiver de tomar qualquer outro medicamento, comopor exemplo um antibiótico, um medicamento paragota, etc., deve entrar imediatamente em contacto coma unidade para falar com o seu médico, para saber sehá qualquer incompatibilidade com os imunossupres-sores que toma. O novo medicamento pode potenciarou anular os efeitos dos imunossupressores.
  23. 23. 22 E. Monteiro23E depois do segundo ano, como vai sero meu seguimento?Em princípio basta ir à consulta três, quatro vezespor ano.Contudo, não deve beber álcool, nem cerveja semálcool, nem comer demais, para não se deixar engor-dar, pois esta é uma das principais complicações alongo prazo. Há o perigo de ficar obeso, diabéticoou hipertenso. Por estas razões deve comer bem, mascom ponderação, evitando as gorduras e os doces.Deve também fazer exercício. É importante manteríndice da massa corporal entre 20-25.
  24. 24. 25 perguntas frequentes em Hepatologia 2324Posso ir para fora do país, por exemploem férias ou para qualquer local noestrangeiro que o meu trabalho exija?Pode ir para o estrangeiro, mas deve pedir umrelatório ao seu médico assistente (em inglês). E, uti-lizando o cartão europeu de saúde, se houver qualquerproblema deve ir ao hospital do país onde estiver.Não deve esquecer e deve levar consigo os medi-camentos que está a tomar, de forma a que não lhefaltem enquanto estiver fora do país.
  25. 25. 24 E. Monteiro25Uma pessoa pode viver muitos anostransplantada ao fígado?Uma pessoa transplantada ao fígado, que fiquecurada, pode fazer uma vida normal. Tem, contudo, demanter os imunossupressores, que servem para evitarque o fígado seja rejeitado.Após o transplante, ao fim de alguns anos, o orga-nismo vai-se tornando mais tolerante e vai necessitarde menores doses de imunossupressores.Há doentes que apenas tomam um imunossupressor,e alguns, principalmente crianças, em que o sistemaimunológico tem mais capacidade de desenvolvertolerância, ao fim de alguns anos deixam de necessitarde imunossupressores.Deste modo, a resposta é sim: uma pessoa podeviver muitos anos saudáveis transplantada ao fígado.

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