Transmissão vertical da sífilis

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Transmissão vertical da sífilis

  1. 1. revisão Resumo A despeito das campanhas e outras iniciativas do Ministério da Saúde, a redução das taxas de transmissão vertical da sífilis tem representado um grande desafio para a saúde pública no Brasil. Segundo a Organização Mundial de Saúde, 10 a 15% das gestantes residentes em países subdesenvolvidos estariam infectadas pelo Treponema pallidum, com taxas de mortalidade perinatal ao redor de 40 óbitos por mil nascidos vivos. No Brasil, em 2005, cerca de 50.000 mulheres eram portadoras de sífilis, estimativa esta extremamente preocupante por suas implicações perinatais. Este artigo propõe a revisar alguns aspectos relacionados à transmissão vertical da sífilis, enfatizando aspectos preventivos, diagnósticos e terapêuticos com base nas normatizações e orientações propostas pelo Ministério da Saúde. Abstract Despite campaigns and other initiatives by the Ministry of Health, the reduction of rates of vertical transmission of syphilis has been a big challenge for Brazil’s public health. According to the World Health Organization, 10 to 15% of pregnant women living in developing countries would be infected by the Treponema pallidum, being perinatal mortality rates around 40 deaths per thousand born-alive infants. In Brazil (2005), around 50,000 pregnant women would be syphilis carriers. This estimate is highly worrying because of its perinatal implications. This article aims to review some aspects related to the vertical transmission of syphilis, highlighting preventive, diagnostic and therapeutic aspects on the basis of norms and directions proposed by the Brazilian Ministry of Health. Dino Roberto Soares De Lorenzi1 Luciane Carvalho Fiaminghi2 Graziela Rech Artico3 Palavras-chave Sífilis congênita Transmissão vertical Mortalidade infantil Keywords Syphilis, congenital Transmission, vertical Infant mortality Trabalho realizado na Universidade de Caxias do Sul 1 Professor titular de Ginecologia da Universidade de Caxias do Sul (UCS); coordenador do Setor de Atenção Básica à Saúde da Secretaria Municipal de Saúde de Caxias do Sul (SMS) – Caxias do Sul (RS), Brasil; mestre em Saúde Pública pelo Departamento de Saúde Materno-Infantil da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP); doutor pelo Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) – São Paulo (SP), Brasil 2 Acadêmica de Enfermagem da UCS – Caxias do Sul (RS), Brasil 3 Acadêmica de Medicina da UCS – Caxias do Sul (RS), Brasil Transmissão vertical da sífilis: prevenção, diagnóstico e tratamento Vertical transmission of syphilis: prevention, diagnostic and treatment
  2. 2. Lorenzi DRS, Fiaminghi LC, Artico GR FEMINA | Fevereiro 2009 | vol 37 | nº 284 Introdução A sífilis ou lues é uma afecção infecciosa sistêmica e de evolução crônica, com a alternância de períodos de agudização e de latência, quando não tratada. A doença tem como agente causador uma espiroqueta, o Treponema pallidum, cujo único hospedeiro é o homem. A sua transmissão é predominantemente sexual (sífilis adquirida), podendo ocorrer por via transplacentária (sífilis congênita).1-4 Ainda que os relatos acerca de sua ocorrência na Europa remontem mais de 500 anos atrás, a sífilis manteve-se sem tra- tamento eficaz até a primeira metade do século 20. Foi somente a partir da descoberta da penicilina, por Fleming em 1928, e do reconhecimento da sua indicação para o tratamento da sífilis após a Segunda Guerra Mundial, que sua prevalência finalmente mostrou sinais de declínio.1,4 A partir dos anos 1960 e, principalmente, da década de 1980, detectou-se um recrudescimento mundial da sífilis, fato este atribuído à maior liberação sexual e o aumento do uso das drogas injetáveis. Como consequência do aumento dos casos de sífilis adquirida, houve um aumento proporcional de sua transmissão vertical. Segundo estimativas da Organização Mundial de Saúde (OMS), 10 a 15% das gestantes residentes em países subdesen- volvidos estariam infectadas pelo Treponema pallidum.1,4,5 A erradicação da sífilis tem desafiado os profissionais de saúde, as autoridades sanitárias e a sociedade em geral ao longo dos anos. Segundo o Ministério da Saúde, a prevalência de sífilis entre as parturientes brasileiras chega a 1,6%, ou seja, cerca de 50 mil gestantes infectadas. A estimativa é que anualmente ocorram 12 mil casos de sífilis congênita, ainda que somente 4 mil casos sejam oficialmente notificados no país.6 Por ser uma patologia totalmente evitável através do diag- nóstico e tratamento precoces das gestantes infectadas, a taxa de sífilis congênita é um importante indicador de qualidade da assistência pré-natal. Infelizmente, ainda que a sua notificação seja obrigatória desde 1996, persiste sendo grande a subnotificação da sífilis congênita, que em algumas cidades brasileiras chega a 70% dos casos, comprometendo não somente a veracidade das estatísticas oficiais, como o enfrentamento da doença.1,2,7 Entre 1998 e 2006 foram oficialmente informados no Brasil 36.615 casos da sífilis congênita. Destes, a despeito de 78% das mães terem se submetido a acompanhamento pré-natal, somente 56% tiveram o diagnóstico de sífilis antes do parto e 13,3% tiveram seus parceiros tratados, o que coloca em questão a qualidade da atenção pré-natal no país.7 Frente à magnitude e transcendência da sífilis como problema de saúde pública, este trabalho objetivou revisar a questão da transmissão vertical da sífilis, enfatizando aspec- tos preventivos, diagnósticos e terapêuticos. Na sua redação, optou-se por priorizar as normatizações técnicas propostas pelo Ministério da Saúde para o manejo da sífilis na gestação, com vistas a contribuir para uma abordagem mais uniforme e padronizada da sífilis no ciclo gravídico-puerperal entre os médicos obstetras brasileiros. Sífilis e gestação: aspectos clínicos e diagnósticos A sífilis evolui de forma semelhante entre gestantes e não gestantes, podendo ser classificada conforme a forma de contágio em adquirida e congênita.3,6 A sífilis adquirida, por contágio sexual ou por hemotransfusão, pode ser: recente com menos de um ano de evolução, classificada em primária, secundária e latente recente; tardia com mais de um ano de evolução e classificada em latente tardia e terciária. Já a sífilis congênita, adquirida por transmissão transplacentária, é classificada em recente quando diagnosticada até o segundo ano de vida; e, tardia quando diag- nosticada após o segundo ano de vida. • Sífilis primária: inicia-se 10 a 90 dias após o contato sexual infectante (média de 21 dias). Caracteriza-se pelo surgimento de lesão ulcerada, geralmente única, não dolorosa, com base endurecida, fundo liso, brilhante e pouca secreção serosa conhecida por cancro duro ou protossifiloma. Pode estar acompanhada de adenopatia regional não supurativa, móvel, indolor e múltipla. Na mulher, se localiza geralmente nos pequenos lábios, paredes vaginais ou colo uterino, enquanto que no homem manifesta-se principalmente na glande ou sulco bálano-prepucial. Na sua evolução normal, o cancro duro regride espontaneamente, não deixando qualquer cicatriz.3,5,8 • Sífilis secundária: é a sequência natural da sífilis primária não tratada, manifestando-se entre seis e oito semanas após o desaparecimento do cancro duro, regridindo espontane- amente, iniciando-se após uma fase de silêncio clínico. Na sífilis secundária, os treponemas se disseminam por via hematológica e atingem a maioria dos órgãos e tecidos, levando ao surgimento de lesões cutâneo-mucosas polimé- ricas, altamente infectantes (ricas em treponemas) e, não raramente acompanhadas de adenopatias generalizadas, artralgias, febrícula, cefaleia e prostração. Ocasionalmente há comprometimento hepático (hepatite luética) e até ocular (neurite óptica, uveíte ou ireíte). As lesões da sífilis secun- dária regridem espontaneamente, iniciando-se uma fase de silêncio clínico. As lesões cutâneo-mucosas características
  3. 3. Transmissão vertical da sífilis: prevenção, diagnóstico e tratamento FEMINA | Fevereiro 2009 | vol 37 | nº 2 85 dessa fase são: roséola sifilítica, sifílides papulosas, alopecia areata e condiloma plano.5,6,8 • Sífilis latente: fase assintomática, cujo diagnóstico da sífilis somente é possível por testes sorológicos. A sua duração é variável, podendo ocorrer o recrudescimento de sinais e sintomas da forma secundária em 25% dos casos.5,6 • Sífilis terciária: essa fase da infecção sifilítica manifesta-se anos após o contágio, em geral entre 3 a 12 anos, podendo envolver períodos maiores. Caracteriza-se pelo surgimento de tumorações amolecidas em regiões cutâneo-mucosas (gomas). Pode haver comprometimento neurológico (tabes dorsalis, demência, goma cerebral), cardiovascular (aneurisma aórtico) e até osteoarticular (gomas ósseas).3,5,6 Em relação à sífilis congênita, até recentemente acreditava-se que a infecção fetal não ocorresse antes do quarto mês de gesta- ção, o que foi desmistificado pela constatação da presença do T. pallidum em fetos abortados antes da 10ª semana de gestação, indicando que a transmissão vertical pode ser mais precoce. O comprometimento fetal depende principalmente da treponemia materna que, por sua vez, varia segundo a fase da doença. En- quanto, nas suas formas primária e secundária, 70 e 100% dos fetos são comprometidos, nas fases latente (recente ou tardia) e terciária, o risco de infecção fetal se reduz para 30%, devido à menor carga treponêmica decorrente da resposta imunológica materna à presença do treponema, com a produção de anticorpos específicos.1,4,5 Os possíveis desfechos da sífilis na gestação incluem abortamento espontâneo, nascimento pré-termo e óbito perinatal em até 40% dos casos. Os neonatos sobreviventes apresentam-se assintomáticos em mais de 50% dos casos, podendo, com o tempo, vir a manifestar surdez, problemas visuais e até retardo mental.1,4,9 Diagnóstico laboratorial Os métodos para diagnóstico da infecção materna pelo T. pallidum dependem da fase da doença. Pesquisa direta do Treponema pallidum O desenvolvimento do treponema em meios de cultura não é possível e na ausência, na fase primária, de níveis de anticorpos suficientes para testes sorológicos, a alternativa é a pesquisa direta da presença do treponema em qualquer lesão suspeita. As técnicas mais usadas são a microscopia de campo escuro, a imunofluorescência direta e a coloração de Giemsa. Na sífilis secundária, a pesquisa direta do treponema também é possível, por suas lesões serem também ricas em treponemas.3,10 Sorologia não treponêmica O teste mais conhecido é o Veneral Disease Research Laboratory (VDRL), ainda que outros sejam disponíveis (RPR – Rapid Plasm Reagin). O VDRL pode ser qualitativo (reagente ou não reagente) ou quantitativo (com a titulação de anticorpos descrita). Como os seus títulos correlacionam-se diretamente com a atividade da doença, o VDRL quantitativo é preferível, sendo particularmente útil no diagnóstico inicial da sífilis, monitoramento da resposta terapêutica e frente à possibilidade de recidivas ou reinfecções. Sua técnica é baseada na reação de floculação de anticorpos anticardiolipinas (marcadores de lesão celular pelo treponema) e estando também presentes em doenças autoimunes (colagenoses), câncer, hanseníase, cirrose hepática, leptospirose ou mononucleose e resultados falso-positivos são possíveis nessas situações. A própria gravidez pode levar a re- sultados falso-positivos.3,6,10,11 O VDRL torna-se reativo a partir da segunda semana após o aparecimento do cancro, atingindo maiores títulos na fase secundária e declinando após, mesmo quando nenhum tratamento é instituído. Havendo o tratamento correto, há a queda progressiva dos títulos, podendo se negativar em 9 a 12 meses ou permanecer com títulos residuais baixos (cicatriz sorológica). Valores baixos na titulação do VDRL podem indicar doença recente ou antiga, tratada ou não. Nessa situação, são necessárias sorologias não treponêmicas seriadas e a solicitação de testes treponêmicos. Dois títulos baixos (inferiores a 1:8) no VDRL, com um intervalo de 30 dias ou mais, excluem sífilis recente. Um VDRL negativo exclui sífilis ativa, respeitado o período de incubação. Três títulos sucessivamente baixos (inferiores a 1:8) com um intervalo superior a 30 dias, sem sinal clínico de reinfecção, indicam cicatriz sorológica. Um VDRL reagente seguido a Fluorescent Treponemal Antibody-Absorption (FTA-abs) não reagente indica possível resultado falso-positivo.3,5,6 Resultados falso-negativos na sorologia não treponêmica podem ocorrer no fenômeno conhecido como “prozona” (1 a 2% dos casos). Este ocorre principalmente na sífilis secundária, sendo decorrente do predomínio de anticorpos antitreponê- micos em relação ao número de antígenos circulantes. Frente a essa possibilidade, devem-se aumentar as diluições do soro materno até no mínimo 1:16 para tentar obter um resultado positivo.3,5,6,12 Sorologia treponêmica As técnicas mais conhecidas são a FTA-Abs, o Treponema pallidum Microhemaglutination (MHATP), o Treponema Pallidum Hemaglutination (TPHA) e o Enzyme-Linked Immunosorbent
  4. 4. Lorenzi DRS, Fiaminghi LC, Artico GR FEMINA | Fevereiro 2009 | vol 37 | nº 286 Assay (Elisa). São específicos para anticorpos antitreponêmi- cos, sendo reativos após o 15° dia da infecção, o que os torna apropriados para a confirmação da sífilis e para a exclusão de falsos-positivos na sorologia não treponêmica. Não são indicados para o seguimento pós-terapêutico (controle da cura), permanecendo reagentes por toda a vida independente do tratamento.3,6,11,12 Testes rápidos para sífilis São testes treponêmicos de rápida execução. O sangue é coletado por punção digital ou venosa, estando o resultado disponível entre 10 e 15 minutos. O seu uso é recomendado nos locais onde não se dispõe de sorologias não treponêmicas para as testagens usuais durante a gravidez ou por ocasião do parto (Figura 1). Análises da OMS, em 2003, apontam para resultados semelhantes aos testes treponêmicos usados como referência para comparação. Como o teste rápido envolve a detecção de anticorpos antitreponêmicos específicos, uma vez reagente ou positivo, permanece praticamente pelo resto da vida, o que limita seu uso. São particularmente indicados nas seguintes situações:6 • em qualquer momento do acompanhamento pré-natal ou por ocasião do parto, desde que a gestante não possua exames treponêmicos com resultado reagente na gestação atual ou anterior; • no caso de uma gestante com sinais e sintomas de qualquer doença sexualmente transmissível (DST) durante o período gestacional; • por ocasião do parto, quando não é disponível o resultado do VDRL solicitado no pré-natal; • em parceiros de gestantes que apresentaram teste rápido positivo; • no terceiro trimestre gestacional, quando o VDRL realizado no início da gestação tiver sido negativo. Manejo da gestante infectada pelo Treponema pallidum O tratamento da sífilis é o mesmo para gestantes e não gestantes, com um diferencial importante, somente a penicilina é capaz de prevenir a transmissão vertical do treponema. Frente à possibilidade de alergia à penicilina, procede-se a dessensibilização da gestante em nível hospitalar. Quando o tratamento envolver outra droga, que não seja a penicilina, o neonato será considerado portador de sífilis congênita e necessitará ser tratado imediatamente após o parto. Os esquemas terapêuticos recomendados pelo Ministério da Saúde para tratamento da gestante portadora de sífilis são:1,3,6 • sífilis primária: penicilina benzatina 2,4 milhões unidades internacionais (UI), intramuscular (IM), em dose única; • sífilis recente secundária ou latente recente: penicilina ben- zatina 2,4 milhões UI, IM, devendo ser repetida em uma semana. Dose total de 4,8 milhões de UI; • sífilis terciária, latente tardia ou com tempo de evolução desconhecido: penicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM, semanal (total de 7,2 milhões de UI). O parceiro deverá ser sempre tratado concomitantemente à gestante com penicilina ou drogas alternativas: estearato ou estolato de eritromicina, 500 mg, VO a cada seis horas, por 15 dias, para a sífilis recente, e por 30 dias para a sífilis tardia; ou doxiciclina, 100 mg, VO a cada 12 horas, por 15 dias, na sífilis recente, e por 30 dias na sífilis tardia. Eventualmente, nos casos de sífilis secundária, após a dose inicial de penicilina, poderão ocorrer picos febris, exacerbação das lesões cutâneas, artralgias e cefaleia, configurando o quadro conhecido como reação de Jarisch-Herxheimer. Esta se deve à maciça destruição de treponemas pela penicilina, não devendo ser confundida com hipersensibilidade a esta cuja administração deve ser mantida. O tratamento consiste em antitérmicos e analgésicos, havendo regressão espontânea do quadro em 12 a 48 horas.6 O seguimento pós-tratamento demanda a solicitação de so- rologias não treponêmicas (VDRL) mensais por 12 meses. Nesse período, espera-se uma queda progressiva dos seus títulos até sua negativação ou estabilização em patamares inferiores a 1:8. A elevação de duas diluições acima do último título do VDRL justifica novo tratamento, mesmo na ausência de sintomas (pos- sível reinfecção). Frente à interrupção indevida do tratamento ou a quadruplicação dos títulos do VDRL (exemplo: de 1:2 para 1:8), o tratamento deve ser refeito.3,6 Figura 1 - Fluxograma para uso de teste rápido para sífilis em gestantes Teste rápido Tratar o casal** Notificar Reagente Não reagente Repetir na 28ª semana Coletar sangue periférico Reagente Não Reagente VDRL mensal (controlar titulação) Coletar nova amostra em 15-30 dias e repetir o fluxograma VDRL ** O parceiro deverá ter o VDRL realizado a fins de seguimento.7
  5. 5. Transmissão vertical da sífilis: prevenção, diagnóstico e tratamento FEMINA | Fevereiro 2009 | vol 37 | nº 2 87 Quadro 1 - Tratamento inadequado da sífilis na gravidez6 Causas de inadequação do tratamento da sífilis na gravidez Todo tratamento realizado com outro medicamento que não seja penicilina; Tratamento incompleto, mesmo tendo sido realizado com penicilina; Tratamento realizado ou finalizado no período menor que 30 dias antes do parto; Quando o parceiro não foi tratado ou foi tratado inadequadamente e manteve contato sexual com a gestante sem usar preservativo; Falta de informação confiável acerca do tratamento do parceiro. Quadro 2 – Manejo da sorologia treponêmica6 FTA-abs Conduta Não reagente Investigar possíveis causas de falso-positivo do VDRL. Reagente Investigar tratamento prévio para sífilis. Se esse for confirmado e tenha sido adequado, considerar a possibilidade de cicatriz sorológica. Caso contrário, a gestante e o seu parceiro deverão ser imediatamente tratados. Não disponível antes de sete semanas do nascimento Investigar história prévia de tratamento para sífilis. Se essa for informação não for possível de se obter, considerar sífilis latente de duração indeterminada e tratar o casal. Prevenção da transmissão vertical da sífilis No período pré-concepcional, tanto no âmbito dos serviços públicos de saúde, como na assistência suplementar, mulheres e homens devem receber rotineiramente orientações acerca das DSTs. Segundo o Ministério da Saúde, os pontos importantes a serem abordados são:3,7,9 • informar sobre as DST e a infecção pelo HIV/Aids (formas de contágios, manifestações clínicas e implicações na esfera reprodutiva); • aconselhar/testar para a sífilis as mulheres e homens em idade reprodutiva; • aconselhar/testar para a sífilis e para o HIV (com seu con- sentimento), as mulheres que manifestam intenção de engravidar; • destacar a importância do uso rotineiro do preservativo masculino ou feminino, mesmo nos relacionamentos ditos estáveis e após tratamento de eventuais DST; • tratar adequadamente os casos diagnosticados em mulheres e seus parceiros; • proceder ao seguimento adequado dos indivíduos tratados para sífilis. Durante a assistência pré-natal, conforme o Programa Nacio- nal de Humanização do Pré-Natal e Nascimento, a identificação precoce das gestantes portadoras de sífilis e o seu pronto trata- mento são as principais medidas na prevenção da transmissão vertical. Deverão ser solicitadas sorologias não treponêmicas na primeira consulta de pré-natal (idealmente antes da 14ª semana) e entre a 28ª e 32ª semana de gravidez, devendo esta última ser realizada mesmo se a primeira sorologia for negativa, pois a gestante pode se infectar ou reinfectar a qualquer momento antes do parto. Uma vez diagnosticada e tratada, a gestante deverá ser sub- metida a sorologias não treponêmicas (VDRL) mensais até o término da gestação. Se não ocorrer a queda esperada dos títulos da sorologia não treponêmica (VDRL) para valores inferiores a 1:8 ou se estes se mostrarem ascendentes, recomenda-se reavaliar o tratamento materno e de seu parceiro, se esse não foi adequado, deverá ser repetido (Quadro 1).3,6,12,13 Manejo pré-natal dos resultados da sorologia treponêmica e não treponêmica Nos casos de gestantes com o VDRL inicial inferior a 1:8, é necessário solicitar uma sorologia treponêmica e seguir as orientações descritas no Quadro 2.3,7 Paralelamente ao seu tratamento, as gestantes infectadas e seus parceiros devem ser orientados acerca dos riscos da sífilis para a sua saúde e do feto, destacando a importância do uso regular do preservativo durante e após o tratamento, como medida preventiva.3 Entre as gestantes portadoras de HIV, a evolução clínica e laboratorial da sífilis pode ser atípica. A neurossífilis e a falha de tratamento são mais comuns nesses casos e o declínio dos títulos da sorologia não treponêmica, mesmo após o tratamento adequado, pode ocorrer de forma diversa das demais gestantes.1-4,6,12 Por ocasião do nascimento ou abortamento, toda gestante deverá ser submetida a testes não treponêmicos (VDRL) na maternidade, independente de eventuais testagens realizadas no pré-natal e do resultado destas. O tratamento dos casos detectados de sífilis materna deve ser imediato, bem como de seu parceiro.3,6 Sífilis congênita Várias são as dificuldades relacionadas ao diagnóstico da sífilis congênita. Inicialmente, até dois terços das crianças infectadas são assintomáticas ao nascer, as manifestações clínicas podem ser tardias, ou seja, meses ou mesmo anos após o nascimento (Quadro 3).1-5,13 Além disso, o neonato com sífilis congênita pode apresentar títulos na sorologia não treponêmica (VDRL) inferiores aos maternos. A avaliação de amostras pareadas (mãe/ criança) em casos de sífilis congênita revelou que somente 22% dos recém-nascidos infectados apresentam títulos maiores que a mãe.11 Os testes treponêmicos (FTA-Abs), por sua vez, podem se mostrar reagentes no neonato pela passagem transplacentária de anticorpos maternos da classe IgG, permanecendo circulantes
  6. 6. Lorenzi DRS, Fiaminghi LC, Artico GR FEMINA | Fevereiro 2009 | vol 37 | nº 288 por até seis meses. Já a fração IgM específica que confirmaria a infecção ativa, pode demorar até 90 dias para se positivar no soro do neonato após o nascimento.1,11,12 Frente às dificuldades no seu diagnóstico, o Ministério da Saúde estabeleceu critérios para a definição de caso de sífilis congênita no Brasil que não se restrinjam somente aos achados sorológicos maternos e do neonato. Apesar de tal medida poder ampliar as situações clínicas passíveis de serem consideradas como sífilis congênita, espera-se que haja uma menor de perda de casos devido às dificuldades com a sorologia.8,12,14 É necessário lembrar que o diagnóstico da sífilis congênita somente será definitivo ou de certeza se houver a constatação da presença do Treponema pallidum em cordão umbilical, placenta, descarga nasal ou material de lesões cutâneas.1,14 Critérios para definição de caso de sífilis congênita13,14 Os critérios são: • a criança, o aborto (perda gestacional até 22 semanas de gestação ou com peso menor ou igual a 500 g) ou natimorto (todo feto morto após 22 semanas de gestação ou com peso maior que 500 g), cuja mãe apresente evidência clínica de sífilis e/ou sorologia não treponêmica reagente, independente da sua titulação e na ausência de teste confirmatório treponêmico, realizada no pré-natal, por ocasião do parto ou curetagem e que não tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado; • a criança, aborto ou natimorto cuja avaliação da placenta, cordão umbilical ou biópsia de lesão/necrópsia mostrar a presença do Treponema pallidum; • a criança com menos de 13 anos de idade com titulações ascendentes na sorologia não treponêmica, e/ou maiores do que as da mãe, e/ou reagentes após seis meses de idade (exceto em situação de seguimento terapêutico) e/ou testes treponêmicos reagentes após 18 meses de idade. Em caso de se dispor apenas de evidências sorológicas, deve ser afastada a possibilidade de sífilis adquirida; • a criança com menos de 13 anos de idade, com teste não treponêmico reagente e evidência clínica, liquórica ou ra- diológica de sífilis congênita. Protocolo para a prevenção da transmissão vertical de sífilis6 A) Nos recém-nascidos de mães com sífilis não tratadas ou inadequadamente tratadas, independentemente do resultado do VDRL do neonato – solicitar hemograma, radiografia de ossos longos e punção lombar para análise do líquido cefalorraquidiano (LCR). Na impossibilidade de realizar este exame, deve-se tratar o caso como se fosse neurossífilis. A conduta depende dos achados clínicos e dos exames com- plementares: A1) Se houver alterações clínicas, sorológicas, radiológicas e/ou hematológicas prescrever penicilina G cristalina, 50.000 UI/kg/dose, por via endovenosa, a cada 12 horas por sete dias e, após, a cada oito horas até completar dez dias. Alternativamente, pode-se usar penicilina G procaína 50.000 UI/kg, dose única diária, IM, por dez dias; A2) Frente à alteração liquórica (neurossífilis) prescrever penicilina G cristalina, 50.000 UI/kg/dose, por via EV, a cada 12 horas nos primeiros sete dias de vida e, após, a cada oito horas até completar dez dias; A3) Se não houver alterações clínicas, radiológicas, hematoló- gicas ou liquóricas e a sorologia for negativa está indicado o uso de penicilina G benzatina por via intramuscular na dose única de 50.000 UI/kg. O acompanhamento é obrigatório, incluindo o seguimento com VDRL após conclusão do tratamento. Não sendo possível garantir o seu acompanhamento, o neonato deverá ser tratado conforme o esquema A1. B) Nos neonatos de mães adequadamente tratadas, solicitar VDRL em amostra de sangue periférico do recém-nascido. Se este se mostrar reagente com titulação maior do que a materna e/ou na presença de alterações clínicas, deve-se realizar hemograma, radiografia de ossos longos e análise do LCR: B1) Se houver alterações clinicas, radiológicas e/ou hema- tológicas sem alterações liquóricas, o tratamento deverá ser feito conforme o esquema A1; B2) Se houver alteração liquórica prescrever esquema A2 (neurossífilis); C) Nos neonatos de mães adequadamente tratadas solicitar VDRL em amostra de sangue periférico: Quadro 3 - Manifestações clínicas da sífilis congênita6 Sífilis congênita precoce (quando os sinais e sintomas surgem até o 2° ano de vida) Sífilis congênita tardia (quando os sinais e sintomas surgem a partir do 2° ano de vida) Prematuridade/ baixo peso Choro ao manuseio Hepatomegalia e esplenomegalia Rinite serosanguinolenta Osteocondrite, periostite ou osteíte Pneumonia Anemia severa, icterícia neonatal Hidropisia Pseudoparalisia dos membros Fissuras periorificiais Condiloma plano Pênfigo palmo-plantar Fronte olímpica Nariz em sela Deformação dos dentes incisivos medianos superiores (dentes de Hutchinson) Mandíbula curta Arco palatino elevado Ceratite intersticial Tíbia em sabre Surdez (lesão do 8° par craniano) Dificuldade no aprendizado
  7. 7. Transmissão vertical da sífilis: prevenção, diagnóstico e tratamento FEMINA | Fevereiro 2009 | vol 37 | nº 2 89 C1) Se neonato for assintomático e apresentar VDRL não reagente proceder apenas ao seguimento clínico-laboratorial. Na impossibilidade deste, procede-se ao tratamento com penicilina G benzatina, IM, na dose única de 50.000 UI/ kg; C2) Se neonato for assintomático e apresentar títulos de VDRL iguais ou menores que os maternos, manter a criança em acompanhamento clínico. Se isto não for possível, procede-se à investigação clínica e trata-se como A1 (na ausência de alterações liquóricas) ou A2 (se alterações liquóricas presentes). No período pós-neonatal (após 28° dia de vida), as crianças com quadros clínicos e sorológicos sugestivos de sífilis congê- nita devem ser investigadas conforme anteriormente descrito. Confirmado o diagnóstico, deve-se proceder ao tratamento indicado, mantendo-se os mesmos esquemas e doses recomen- dados. O seguimento das crianças com sífilis congênita inclui os itens a seguir: • consultas ambulatoriais mensais nos primeiros seis meses de vida e, após bimensais até completar um ano. Solicitar VDRL no 1º, 3º, 6º, 12º e 18º meses de vida. O seguimento será interrompido no caso de dois VDRL consecutivos não reagentes; • realizar FTA-Abs após os 18 meses de idade como medida confirmatória da infecção; • caso sejam observados sinais clínicos compatíveis com sífilis congênita, devem ser repetidos os exames sorológicos, ainda que não estejam no momento anteriormente previsto; • diante de elevação do título sorológico ou da sua não negati- vação até o 18º mês de vida é necessário investigar novamente a criança e proceder ao tratamento indicado; • manter a criança em acompanhamento oftalmológico, neu- rológico e audiológico semestral por dois anos. No caso de líquor alterado, este deve ser reavaliado a cada seis meses até sua normalização. Alterações persistentes requerem nova avaliação clínico-laboratorial e novo tratamento; • as crianças inadequadamente tratadas, no que se refere à dose e/ou tempo do tratamento, devem ser reavaliadas clinica e laboratorialmente. O seu tratamento deve ser refeito obe- decendo aos esquemas anteriormente descritos. Considerações finais As elevadas taxas de sífilis congênita no Brasil permitem tecer questionamentos acerca da qualidade da atenção da assistência pré-natal no país, em especial da pouca atenção dispensada à sífilis e outras DSTs no ciclo gravídico-puerperal, que, nos últimos anos parecem se centrar, quase que exclusivamente na infecção pelo vírus HIV, ainda que a prevalência estimada da sífilis seja quatro vezes maior.14 Em particular, preocupa a forma como no âmbito da assistência suplementar parece se ignorar os riscos perinatais das DSTs, em especial no que se refere à sífilis, a despeito desta incidir demo- craticamente em todos os extratos da sociedade e não somente às gestantes usuárias do Sistema Único de Saúde. Agravando a situação, os médicos obstetras que atuam somente no âmbito da rede privada de saúde frequentemente desconhecem as normatizações e protocolos técnicos do Ministé- rio da Saúde, no que tange a assistência pré-natal, incluindo-se aqui a questão da prevenção da sífilis congênita, o que pode estar contribuindo para a persistência da doença nos patamares de incidência observados no país. Além disso, esses profissio- nais raramente notificam os casos de sífilis ocorridos em seus pré-natais, contribuindo com o problema da subnotificação. Nesse sentido, vale lembrar que mesmo sendo um agravo de notificação compulsória desde 1996, apenas 30% dos casos de sífilis congênita são notificados no Brasil.1,3,6 Espera-se que esta revisão contribua para a difusão das orien- tações e protocolos técnicos do Ministério da Saúde relativos à prevenção da sífilis congênita entre os obstetras brasileiros, tornando-as disponíveis à população em geral e, consequente- mente, mais efetivas no seu objetivo de melhorar o resultado perinatal no Brasil. Leituras suplementares 1. De Lorenzi DRS, Madi JM. Sífilis congênita como indicador de assistência pré- natal. Rev Bras Ginecol Obstet. 2001;23(10):647-52. 2. Saraceni V, Guimarães MHFS, Theme Filha MM, Leal MC. Mortalidade perinatal por sífilis congênita: indicador da qualidade da atenção à mulher e à criança. Cad Saúde Pública. 2005;21(4):1244-50. 3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Diretrizes para o Controle da Sífilis Congênita. Brasília: Ministério da Saúde, 2005. 4. De Lorenzi DRS, Araújo BF, Grazziotim L, Basso E. Prevalência de sífilis congênita no Hospital Geral de Caxias do Sul – RS no período de 1998-2002. J Bras Doenças Sex Trans. 2005;17(1):5-9. 5. Berman SM. Maternal syphilis: pathophysiology and treatment. Bull World Health Organ. 2004;82(6):433-8. 6. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria da Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis. Brasília: Ministério da Saúde, 2006.
  8. 8. Lorenzi DRS, Fiaminghi LC, Artico GR FEMINA | Fevereiro 2009 | vol 37 | nº 290 7. Saraceni V, Vellozo V, Leal MC, Hartz ZMA. Estudo de confiabilidade do Sinan a partir das campanhas para a eliminação da sífilis congênita no município do Rio de Janeiro. Rev Bras Epidemiol. 2005;8(4):419-24. 8. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Pré-natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada - manual técnico. Brasília: Ministério da Saúde, 2005. 9. Signorini DJHP, Monteiro MCM, Sá CAM, Sion FS, Leitão Neto HG, Lima DP, et al. Prevalência da co-infecção HIV – sífilis em um hospital universitário da cidade do Rio de Janeiro no ano de 2005. Rev Soc Bras Med Trop. 2007; 40(3):282-5. 10. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases - Treatment Guidelines. MMWR. 2002;51(RR6):1-80. 11. Stoll BJ, Lee FK, Larsen SA, Hale E, Schwartz D, Rice RJ, et al. Improved serodiagnosis of congenital syphilis with combined assay approach. J Infect Dis. 1993;167(5):1093-9. 12. Santos Jr A, Andrade MGG, Magalhães RF, Moraes AM, Velho PENF. Sorologia para sífilis: os médicos estão capacitados a interpretá-la? Sorologia para sífilis: os médicos estão capacitados a interpretá-la? An Bras Dermatol. 2007;82(2):183-5. 13. Komka MR, Lago EG. Sífilis congênita: notificação e realidade. Sci Med. 2007; 17(4):205-11. 14. Paz LC, Pereira GF, Matida LH, Saraceni V, Ramos NA. Vigilância epidemiológica da sífilis no Brasil: definição de casos, 2004. Bol Epidemiol Aids e DST. 2004;17(1):10-5.

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