Sobrepeso e obesidade diagnóstico

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Sobrepeso e obesidade diagnóstico

  1. 1. 1Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de MedicinaO Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federalde Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizarcondutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidasneste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela condutaa ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.Sobrepeso e Obesidade: DiagnósticoElaboração Final: 24 de agosto de 2004Participantes: Godoy-Matos AF, Oliveira JAutoria: Sociedade Brasileira deEndocrinologia e Metabologia
  2. 2. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina2 Sobrepeso e Obesidade: DiagnósticoDESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIAS:Foi consultada a base de dados PubMed. O modelo da diretriz australianade obesidade foi utilizado como base para o início da pesquisa e direcionamento.Foi dada ênfase na pesquisa para dados brasileiros. Utilizamos os descritoresobesity, diagnosis e brazilian population.GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.C: Relatos de casos (estudos não controlados).D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos,estudos fisiológicos ou modelos animais.OBJETIVOS:Estabelecer os critérios de diagnóstico para sobrepeso e obesidade.CONFLITO DE INTERESSE:Nenhum conflito de interesse declarado.
  3. 3. 3Sobrepeso e Obesidade: DiagnósticoProjeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de MedicinaA obesidade ou até mesmo o sobrepeso geralmentenão são difíceis de serem reconhecidos, mas o diagnós-tico correto requer que os níveis de risco sejam identifica-dos e isto, freqüentemente, necessita de algumas formas dequantificação.AVALIAÇÃO DO PADRÃO OURONo passado, o padrão ouro para avaliar o peso era apesagem dentro d´agua (peso submerso ou hidrostático). Maisrecentemente, técnicas de imagem tais como ressonânciamagnética1(B), tomografia computadorizada2(B) e absor-ciometria com raios-X de dupla energia (dexa)3(B) têm sidoalternativas, mas o custo e a falta dos equipamentos neces-sários impedem o uso dessas técnicas na prática clínica.Alternativas como a medida da prega cutânea4(B), ultra-sonografia5(B), análise de bioimpedância6(B) e espectros-copia por raios infravermelhos7(B) são disponíveis e relati-vamente baratas.MEDIDAS ANTROPOMÉTRICASA mais favorável medida de massa corporal tradicional-mente tem sido o peso isolado ou peso ajustado para a altura.Mais recentemente, tem sido notado que a distribuição degordura é mais preditiva de saúde8,9(B). A combinação demassa corporal e distribuição de gordura é, provavelmente, amelhor opção para preencher a necessidade de uma avaliaçãoclínica10(A). Deve ser notado, a princípio, que não há avalia-ção perfeita para sobrepeso e obesidade.IMC (Índice de Massa Corporal)O ponto de corte para adultos tem sido identificado combase na associação entre IMC e doença crônica oumortalidade11(A). A classificação adaptada pela World HealthOrganization12(D), mostrada na Tabela 1, é baseada em pa-drões internacionais desenvolvidos para pessoas adultasdescendentes de europeus.
  4. 4. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina4 Sobrepeso e Obesidade: DiagnósticoO IMC é um bom indicador, mas nãototalmente correlacionado com a gorduracorporal13(B). As suas limitações são:• Não distingue massa gordurosa de massamagra, podendo ser pouco estimado emindivíduos mais velhos, em decorrência desua perda de massa magra e diminuição dopeso e superestimado em indivíduosmusculosos14(B);• O IMC não reflete, necessariamente, a dis-tribuição da gordura corporal. A medida dadistribuição de gordura é importante na ava-liação de sobrepeso e obesidade porque agordura visceral (intra-abdominal) é um fa-tor de risco potencial para a doença, inde-pendentemente da gordura corporaltotal15(A). Indivíduos com o mesmo IMCpodem ter diferentes níveis de massa gordu-rosa visceral. Por exemplo, a distribuição degordura abdominal é claramente influencia-da pelo sexo: para algum acúmulo de gordu-ra corporal, o homem tem em média duasvezes a quantidade de gordura abdominal doque a mulher na pré-menopausa16(C);• O IMC não reflete necessariamente o mes-mo grau de gordura em diferentes popula-ções, particularmente por causa das diferen-tes proporções corporais14(B).Na população brasileira, tem-se utilizado atabela proposta pela WHO para classificação desobrepeso e obesidade e seu uso apresentaas mesmas limitações encontradas na lite-ratura17(B). Apresenta, no entanto, semelhan-te correlação com as comorbidades18(B).A combinação de IMC com medidas dadistribuição de gordura pode ajudar a resolveralguns problemas do uso do IMC isolado19(B).Massa gordurosa e distribuição de gorduraExistem, na atualidade, diversas formasde avaliar a massa gordurosa corporal e suadistribuição:• Medição da espessura das pregas cutâneas:utilizada como indicador de obesidade, poisexiste uma relação entre a gordura localiza-da nos depósitos debaixo da pele e a gorduraTabela 1Classificação de peso pelo IMC 12(D)Classificação IMC (kg/m2) Risco de comorbidadesBaixo peso < 18,5 BaixoPeso normal 18,5-24,9 MédioSobrepeso ≥ 25 -Pré-obeso 25,0 a 29,9 AumentadoObeso I 30,0 a 34,9 ModeradoObeso II 35,0 a 39,9 GraveObeso III ≥ 40,0 Muito grave
  5. 5. 5Sobrepeso e Obesidade: DiagnósticoProjeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicinainterna ou a densidade corporal. Suareprodutibilidade, entretanto, é uma limi-tação como método diagnóstico4(B);• Bioimpedância: forma portátil disponívelpara avaliação clínica e tem sido consi-derada suficientemente válida e segura, emcondições constantes20(B);• Ultra-sonografia: técnica que tem sido cadavez mais utilizada e apresenta excelente cor-relação com a medida de pregas cutâ-neas21(A). Além da avaliação da espessurado tecido adiposo, avalia também tecidosmais profundos nas diferentes regiões cor-porais. É considerado bom método paraquantificar o tecido adiposo intra-abdomi-nal, com a vantagem de ser uma alternativamenos dispendiosa que a TC ou RNM e maisprecisa que as pregas cutâneas22(B);• Tomografia computadorizada: método deimagem considerado preciso e confiável paraquantificar o tecido adiposo subcutâneo eem especial o intra-abdominal8(B);• Ressonância magnética: por ser um méto-do não invasivo e que não expõe o pacienteà radiação, pode ser utilizado para diagnós-tico e acompanhamento da gordura visceralem indivíduos com alto risco e que estejamem tratamento para a perda de peso. Seualto custo, no entanto, não permite a possi-bilidade de seu uso na rotina23(B);• Relação circunferência abdominal-quadril(RCQ): inicialmente, a medida maiscomumente usada para obesidade central.Entretanto, em 1990, foi reconhecido queisto pode ser menos válido como uma medi-da relativa, após perda de peso, com dimi-nuição da medida do quadril24(C). A WHOconsidera a RCQ como um dos critérios paracaracterizar a síndrome metabólica, com umvalor de corte de 0,90 para homens e 0,85para mulheres12(D). Na população brasi-leira, a relação circunferência abdominal-quadril também mostrou estar associada arisco de comorbidades25(C);• Medida da circunferência abdominal: refle-te melhor o conteúdo de gordura visceral quea relação circunferência abdominal-quadril26(B) e também tem grande associa-ção com a gordura corporal total. A Tabela2 mostra sugestões de pontos de corte dacircunferência abdominal em caucasianos.A relação entre a circunferência abdomi-nal e gordura corporal difere com a idade28(B)Tabela 2Circunferência abdominal e risco de complicações metabólicasassociadas com obesidade em homens e mulheres caucasianos27(A)Circunferência abdominal (cm)Risco de complicações metabólicas homem mulher nível de açãoAumentado ≥94 ≥ 80 1Aumentado substancialmente ≥102 ≥88 2“Nível de ação” significa a importância de se recomendar a redução da medida da circunferência abdominal quando1 é menos importante do que o 2.
  6. 6. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina6 Sobrepeso e Obesidade: Diagnósticoe com diferentes grupos étnicos14(B). Pontosde corte para asiáticos e indianos, para o mes-mo nível de risco são considerados meno-res do que os mostrados na Tabela 2 porserem associados com aumento de risco paracomplicações metabólicas29(B).Na população brasileira foram utilizadosem alguns estudos os mesmos pontos decorte propostos pela WHO, mostrandotambém ser bom preditor de risco para doen-ças metabólicas, principalmente hipertensãoarterial30(C).Vários locais e padrões para avaliação da cir-cunferência abdominal têm sido sugeridos, maso melhor local definido e recomendado pelaWHO12(D) é o ponto médio entre o rebordocostal inferior e a crista ilíaca, visto do aspectoanterior27(A). A medida do quadril é toma-da no seu maior diâmetro com a fita métrica,passando sobre os trocânteres maiores.Avaliação combinadaA associação da medida da circunferênciaabdominal com o IMC pode oferecer uma for-ma combinada de avaliação de risco e ajudara diminuir as limitações de cada uma das ava-liações isoladas10(A). A Tabela 3, proposta pelaWHO, resume a avaliação de risco com estasmedidas associadas.Tabela 3Combinação das medidas de circunferência abdominal e IMC paraavaliar obesidade e risco para diabetes 2 31(A) e doença cardiovascular15(A)Circunferência abdominal(cm)Risco de complicações metabólicas IMC(kg/m2) homem: 94-102 102+Mulher: 80-88 88+Baixo peso < 18,5 - -Peso saudável 18,5-24,9 - aumentadoSobrepeso 25-29,9 aumentado altoObesidade ≥30 alto muito alto
  7. 7. 7Sobrepeso e Obesidade: DiagnósticoProjeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de MedicinaREFERÊNCIAS1. Ross R, Leger L, Morris D, de Guise J,Guardo R. Quantification of adiposetissue by MRI: relationship withanthropometric variables. J Appl Physiol1992; 72:787-95.2. Thaete FL, Colberg SR, Burke T, KelleyDE. Reproducibility of computedtomography measurement of visceraladipose tissue area. Int J Obes Relat MetabDisord 1995; 19:464-7.3. Erselcan T, Candan F, Saruhan S, AycaT. Comparison of body composition analysismethods in clinical routine. Ann NutrMetab 2000; 44:243–8.4. Peterson MJ, Czerwinski SA, SiervogelRM. Development and validation ofskinfold-thickness prediction equations witha 4-compartment model. Am J Clin Nutr2003; 77:1186-91.5. Stolk RP, Wink O, Zelissen PM, MeijerR, Van Gils AP, Grobbe DE. Validity andreproducibility of ultrasonography for themeasurement of intra-abdominal adiposetissue. Int J Obes Relat Metab Disord2001; 25:1346-51.6. Kushner RF, Kunigk A, Alspaugh M,Andronis PT, Leitch CA, Schoeller DA.Validation of bioelectrical-impedanceanalysis as a measurement of change in bodycomposition in obesity. Am J Clin Nutr1990; 52:219–23.7. Thomas DW, Ryde SJ, Ali PA, Birks JL,Evans CJ, Saunders NH, et al. Theperformance of an infra-red interactanceinstrument for assessing total body fat.Physiol Meas 1997;18:305–15.8. Rankinen T, Kim SY, Perusse L, DespresJP, Bouchard C. The prediction of abdo-minal visceral fat level from bodycomposition and anthropometry: ROCanalysis. Int J Obes Relat Metab Disord1999; 23:801-9.9. Lean ME, Han TS, Seidell JC.Impairment of health and quality of lifein people with large waist circumference.Lancet 1998; 351:853-6.10. Molarius A, Seidell JC, Sans S,Tuomilehto J, Kuulasmaa K. Varyingsensitivity of waist action levels toidentify subjects with overweight orobesity in 19 populations of the WHOMONICA Project. J Clin Epidemiol1999; 52:1213–24.11. Calle EE, Thun MJ, Petrelli JM,Rodriguez C, Heath CW Jr. Body-massindex and mortality in a prospective cohortof U.S. adults. N Engl J Med 1999;341:1097-105.12. Physical status: the use and interpretationof anthropometry. Report of a WHOExpert Committee. World Health OrganTech Rep Ser 1995; 854:1-452.13. Gallagher D, Visser M, Sepulveda D,Pierson RN, Harris T, Heymsfield SB.How useful is body mass index forcomparison of body fatness across age, sex,and ethnic groups? Am J Epidemiol 1996;143:228–39.
  8. 8. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina8 Sobrepeso e Obesidade: Diagnóstico14. Deurenberg P, Deurenberg Yap M, WangJ, Lin FP, Schmidt G. The impact of bodybuild on the relationship between bodymass index and percent body fat. Int JObes Relat Metab Disord 1999; 23:537–42.15. Rexrode KM, Carey VJ, Hennekens CH,Walters EE, Colditz GA, Stampfer MJ,et al. Abdominal adiposity and coronaryheart disease in women. JAMA 1998;280:1843-8.16. Lemieux S, Prud’homme D, Bouchard C,Tremblay A, Despres JP. Sex differencesin the relation of visceral adipose tissueaccumulation to total body fatness. Am JClin Nutr 1993; 58:463–7.17. Ribeiro-Filho FF, Faria AN, KohlmannNE, Zanella MT, Ferreira SR. Two-hourinsulin determination improves the abilityof abdominal fat measurement to identifyrisk for the metabolic syndrome. DiabetesCare 2003; 26:1725-30.18. Gus M, Moreira LB, Pimentel M,Gleisener AL, Moraes RS, Fuchs FD.Association of various measurements ofobesity and the prevalence of hypertension.Arq Bras Cardiol 1998; 70:111-4.19. Molarius A, Seidell JC, Sans S,Tuomilehto J, Kuulasmaa K. Waist and hipcircumferences, and waist-hip ratio in 19populations of the WHO MONICAProject. Int J Obes Relat Metab Disord1999; 23:116-25.20. Eckerson JM, Stout JR, Housh TJ,Johnson GO. Validity of bioelectricalimpedance equations for estimatingpercent fat in males. Med Sci Sports Exerc1996; 28:523-30.21. Ribeiro-Filho FF, Faria AN, Azjen S,Zanella MT, Ferreira SR. Methods ofestimation of visceral fat: advantages ofultrasonography. Obes Res 2003;11:1488-94.22. Liu KH, Chan YL, Chan WB, Kong WL,Kong MO, Chan JC. Sonographicmeasurement of mesenteric fat thicknessis a good correlate with cardiovascular riskfactors: comparison with subcutaneous andpreperitoneal fat thickness, magneticresonance: imaging and anthropometricindexes. Int J Obes Relat Metab Disord2003; 27:1267-73.23. Ross R, Shaw KD, Martel Y, de Guise J,Avruch L. Adipose tissue distributionmeasured by magnetic resonance imagingin obese women. Am J Clin Nutr 1993;57:470-5.24. Wing RR, Jeffery RW, Burton LR,Thorson C, Kuller LH, Folsom AR.Change in waist–hip ratio with weight lossand its association with change incardiovascular risk factors. Am J Clin Nutr1992; 55:1086–92.25. Pereira RA, Sichieri R, Marins VM. Waist:hips girth ratio as a predictor of arterialhypertension. Cad Saude Pública 1999;15:333-44.26. Pouliot MC, Despres JP, Lemieux S,Moorjani S, Bouchard C, Tremblay A,et al. Waist circumference and abdomi-
  9. 9. 9Sobrepeso e Obesidade: DiagnósticoProjeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicinanal sagittal diameter: best simpleanthropometric indexes of abdominalvisceral adipose tissue accumulation andrelated cardiovascular risk in men andwomen. Am J Cardiol 1994; 73:460–8.27. Lean ME, Han TS, Morrison CE. Waistcircumference as a measure forindicating need for weight management.BMJ 1995, 311:158-61.28. Han TS, Seidell JC, Currall JE,Morrison CE, Deurenberg P, Lean ME.The influences of height and age on waistcircumference as an index of adiposityin adults. Int J Obes Relat Metab Disord1997; 21:83–9.29. Lear SA, Toma M, Birmingham CL,Frohlich JJ. Modification of relationshipbetween simple antropometric indices andrisk factors by ethnic background.Metabolism 2003; 52:1295-301.30. Carneiro G, Faria AN, Ribeiro Filho FF,Guimaraes A, Lerario D, Ferreira SR, et al.Influence of body fat distribution on theprevalence of arterial hypertension and othercardiovascular risk factors in obese patients.Rev Assoc Med Bras 2003; 49:306-11.31. Chan JM, Rimm EB, Colditz GA,Stampfer MJ, Willett WC. Obesity, fatdistribution, and weight gain as risk factorsfor clinical diabetes in men. Diabetes Care1994; 17:961-9.

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