Faculdade de Medicina de Campos
Hospital Escola Álvaro Alvim
Serviço de Clínica Médica
SESSÃO CLÍNICA
03/08/2009
Relatora:...
Caso Clínico
Identificação: 23 anos, sexo masculino, casado, natural SP, “motoboy”
Queixa principal: diarréia com sangue...
Caso Clínico
Diagnóstico diferencial
Exames a serem solicitados
Abordagem inicial
Classificação da Diarréia:
• Diarréia aguda : até 2 semanas
• Diarréia persistente: de 2 a 4
semanas
• Diarréia Crônica: >...
Abordagem Inicial:
• História e Exame Físico
• Anamnese:
- Características das fezes
- Padrão temporal da diarréia
e fator...
Pesquisa de Sinais de Alerta:*
• Idade > 70 anos
• Diarréia > 48 horas
• Sangue/muco nas fezes
• Imunossupressão (drogas/H...
Quanto a fisiopatologia......
Diarréia secretora: Resulta da hipersecreção de água e eletrólitos
pelo enterócito, promovid...
Fatores etiológicos :
D.Osmótica D.Secretora D.Motora D.Inflamatória
Intolerância a lactose
congênita ou adquir.
Abusos de...
Diagnósticos Diferenciais:
• Infecções (virais, bacterianas,parasitárias)
• Neoplasia de cólon
• Doença Inflamatória Intes...
Câncer Colorretal
• Síndromes de polipose (familiar, Gardner,
Turcot, Peutz-Jeghers)
• Câncer de cólon não-polipose
heredi...
Câncer Colorretal
• Geralmente acompanhadas de febre, dor,
sangramento.
• Pode ser pela exsudação, má absorção
lípidica, r...
Doença Inflamatória Intestinal
• Doença de Crohn
• Colite Ulcerativa Crônica
Sua gravidade varia de leve a fulminante.
Doenças Infecciosas
Virais (70%): Rotavírus, Adenovírus,
Citomegalovirus, Vírus Norwalk.
Bacterianas(25%): Shigella, Salmo...
Exames a serem solicitados:
• Lâmina direta das fezes para pesquisa de
leucócitos
• Coprocultura
• Protoparasitológico fec...
Observação:
Protoparasitológico fecal: Grau de recomendação B
Não indicado na maioria das diarréias agudas
Casos especiais...
• Hidratação
• Dieta
• Tratamento sintomático
• Tratamento direcionado para doença
de base.
Terapia Inicial:
D is c us s ão
Prosseguindo...
Paciente jovem
Diarréia (~3 semanas)
Características inflamatórias
Diagnóstico diferencial
Exames a serem ...
Diagnóstico diferencial e abordagem
Diarréia com características inflamatórias
infecciosa
antimicrobiano
VS.
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Diarréia com características inflamatórias
infecciosa
antimicrobiano
VS.
Shigella
Salmonella
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Diarréia com características inflamatórias
infecciosa
antimicrobiano
VS.
Shigella
Salmonella
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Colonoscopia
Múltiplas úlceras puntiformes (< 1 cm), entremeadas por mucosa
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Evolução do caso
Recuperação gradual com melhora da diarréia após 3 dias da
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Após 15 dias, resultado da...
Entamoeba histolytica
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Amebíase
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- 90% dos pacientes permanecem assintomáticos
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outros sítios ( fígad...
Colite amebiana
- Maioria dos pacientes (>95%): diarréia com características inflamatórias
(sangue/muco/pus). Evolução arr...
Colite amebiana
- Parasitológico: sensibilidade 30-60%
- Coprocultura: sensibilidade altamente variável ( tempo para inocu...
Diagnóstico diferencial e abordagem
Diarréia com características inflamatórias
infecciosa
antimicrobiano
VS.
Shigella
Salm...
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Sessão clínica

  1. 1. Faculdade de Medicina de Campos Hospital Escola Álvaro Alvim Serviço de Clínica Médica SESSÃO CLÍNICA 03/08/2009 Relatora: Dra. Nayara Salgado (R1) Debatedora:Dra. Kamilly Farah (R1) Org.: Prof. Lara Vianna de Barros Lemos
  2. 2. Caso Clínico Identificação: 23 anos, sexo masculino, casado, natural SP, “motoboy” Queixa principal: diarréia com sangue e dor na barriga HDA: paciente refere surgimento de diarréia há 3 semanas. O numero de evacuações foi aumentando progressivamente (atualmente 7 evacuações /dia) . Relata, desde o início, presença de muco e sangue vivo nas fezes. Fez uso de mebendazol por conta própria, sem melhora. Queixa-se também de dor abdominal de leve/moderada intensidade, tipo cólica, difusa. Refere emagrecimento (não quantificado) no período, além de astenia e anorexia. Doenças associadas: ø Medicamentos: ø Etilismo: social Tabagismo ø História familiar : mãe portadora de HAS; avô paterno falecido (neoplasia de colon) •Cirurgias: Ø Hemotransfusão: há 23 anos (ao nascer) Exame físico: estado geral regular Desidratado (+/4), hipocorado (+/4), acianótico, anictérico. Temp. axilar: 37,8 o C IMC: 22 Exame neurológico sumário sem alterações ACV: RCR 2t BNF PA: 120x70 mmHg FC: 92 bpm AR: MV presente sem RA FR: 20 ipm Abd: flácido, doloroso à palpação difusamente (principalmente quadrante inferior esquerdo). Sem sinais de irritação peritoneal. Peristalse pouco aumentada, Traube timpânico (livre). Ausência de visceromegalias. MMII: sem edema. Toque retal: presença de fezes amolecidas e com sangue vivo.
  3. 3. Caso Clínico
  4. 4. Diagnóstico diferencial Exames a serem solicitados Abordagem inicial
  5. 5. Classificação da Diarréia: • Diarréia aguda : até 2 semanas • Diarréia persistente: de 2 a 4 semanas • Diarréia Crônica: > 4 semanas
  6. 6. Abordagem Inicial: • História e Exame Físico • Anamnese: - Características das fezes - Padrão temporal da diarréia e fatores desencadeantes - Antecedentes pessoais e familiares - Sinas de alerta* - Consumo de carne crua ou mal cozida/produtos não pasteurizados - Passagem por áreas endêmicas/epidêmicas de coléra
  7. 7. Pesquisa de Sinais de Alerta:* • Idade > 70 anos • Diarréia > 48 horas • Sangue/muco nas fezes • Imunossupressão (drogas/HIV) • Dor abdominal intensa em pac. > 50anos • T ≥ 38,5 °C • Mais de 8 evacuações/dia • Desidratação A presença de pelo menos um destes sinais justifica a coleta de exames
  8. 8. Quanto a fisiopatologia...... Diarréia secretora: Resulta da hipersecreção de água e eletrólitos pelo enterócito, promovida por enterotoxinas bacterianas, hormônios e outros secretagogos; Diarréia osmótica: Resulta da presença de conteúdo hiperosmolar que determina a passagem de liquido para a luz intestinal; Diarréia motora: Resulta de alterações motoras que levam ao trânsito intestinal acelerado ou por redução da área absortiva; Diarréia exsudativa: Resulta de enfermidades causadas por lesões da mucosa decorrentes de processos inflamatórios ou infiltrativos; Diarréia disabsortiva: Resulta de deficiências digestivas e lesões parietais do intestino delgado que impedem a correta digestão ou absorção, provocando diarréia com esteatorréia;
  9. 9. Fatores etiológicos : D.Osmótica D.Secretora D.Motora D.Inflamatória Intolerância a lactose congênita ou adquir. Abusos de laxantes Síndrome do intestino irritável Doença intestinal inflamatória Ingestão de açúcares não absorvíveis (manitol,sorbitol, lactulose) Má-absorção de sais biliares Pós cirurgia (vagotomia, gastrectomia) Colites diversas( isquêmicas, auto-imunes, tóxicas) Alcoolismo crônico (atrofia das vilosidades) Adenoma viloso do cólon Esclerodermia Neoplasias (linfoma, adenocarcinoma) Má-absorção intestinal (espru celíaco, giardíase, pelagra) Hormônio-mediada(TSH, gastrina, calcitonina,VIP, serotonina) Síndrome carcimoide Colite microscópica Colite actinica Insuficiência pancreática Colite infecciosa Supercrescimento bacteriano Endometriose Sulfato de magnésio, sulfato de Na, hidróxido Mg Insuficiência adrenal Hipertiroidismo DM Causas infecciosas( AIDS, TB, shiguelose, amebíase, esquistossomose)
  10. 10. Diagnósticos Diferenciais: • Infecções (virais, bacterianas,parasitárias) • Neoplasia de cólon • Doença Inflamatória Intestinal
  11. 11. Câncer Colorretal • Síndromes de polipose (familiar, Gardner, Turcot, Peutz-Jeghers) • Câncer de cólon não-polipose hereditário(Síndrome de Lynch): Três ou mais parentes com câncer colorretal, um deles sendo parente de 1° grau dos outros dois; um ou mais casos diagnosticados antes dos 50 anos de idade na família; e câncer colorretal envolvendo pelo menos duas gerações recomendado colonoscopia a cada 2 anos para os membros dessas famílias.
  12. 12. Câncer Colorretal • Geralmente acompanhadas de febre, dor, sangramento. • Pode ser pela exsudação, má absorção lípidica, redução da absorção hidroeletrolítica e hipersecreção ou hipermotilidade decorrente de citocinas e outros mediadores inflamatórios.
  13. 13. Doença Inflamatória Intestinal • Doença de Crohn • Colite Ulcerativa Crônica Sua gravidade varia de leve a fulminante.
  14. 14. Doenças Infecciosas Virais (70%): Rotavírus, Adenovírus, Citomegalovirus, Vírus Norwalk. Bacterianas(25%): Shigella, Salmonella,E.Coli, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolínica, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Vibrio cholerae, Clostridium difficile Parasitárias (5%): Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora belli, Microsporida, Strongyloides stercoralis
  15. 15. Exames a serem solicitados: • Lâmina direta das fezes para pesquisa de leucócitos • Coprocultura • Protoparasitológico fecal • Hemograma,sódio, potássio, magnésio, uréia,creatinina, anti-HIV • Rx simples de abdome • Colonoscopia (com biópsia)
  16. 16. Observação: Protoparasitológico fecal: Grau de recomendação B Não indicado na maioria das diarréias agudas Casos especiais: Diarréia persistente ou diarréia do viajante Cuidadores de crianças em creches Surto diarreico associado a água contaminada Diarréia hemorrágica com pouco ou nenhum leucócito nas fezes
  17. 17. • Hidratação • Dieta • Tratamento sintomático • Tratamento direcionado para doença de base. Terapia Inicial:
  18. 18. D is c us s ão
  19. 19. Prosseguindo... Paciente jovem Diarréia (~3 semanas) Características inflamatórias Diagnóstico diferencial Exames a serem solicitados Abordagem inicial
  20. 20. Diagnóstico diferencial e abordagem Diarréia com características inflamatórias infecciosa antimicrobiano VS. Shigella Salmonella E coli (enterohemorrágica ou enteropatogênica) Entamoeba histolytica não-infecciosa Retocolite ulcerativa idiopática Doença de Crohn Colite isquêmica corticoterapia
  21. 21. Diarréia com características inflamatórias infecciosa antimicrobiano VS. Shigella Salmonella E coli (enterohemorragica ou enteropatogênica) Entamoeba histolytica não-infecciosa Retocolite ulcerativa idiopática Doença de Crohn Colite isquêmica corticoterapia ~3 semanas
  22. 22. Exames iniciais realizados admissão Ht 33% Hb 11,1 Leucócitos 14.400 Bastões 02 Neutrofilos 70 Plaquetas 435.000 Glicose 92 U 46 Cr 0,7 Na+ 135 K + 3,4 Anti-HCV NR Parasitológico de fezes (PPF): negativo (3 amostras) Coprocultura: aguarda resultado Solicitada colonoscopia
  23. 23. Diarréia com características inflamatórias infecciosa antimicrobiano VS. Shigella Salmonella E coli (enterohemorragica ou enteropatogênica) Entamoeba histolytica não-infecciosa Retocolite ulcerativa idiopática Doença de Crohn corticoterapia ~3 semanas Instituído tratamento empírico com metronidazol enquanto prosseguia investigação Condições clínicas do paciente não permitiam esperar os exames para instituir tratamento
  24. 24. Colonoscopia Múltiplas úlceras puntiformes (< 1 cm), entremeadas por mucosa aparentemente normal (aspecto em “botão de camisa”) localizadas no ceco, colón ascendente e cólon transverso. Colite amebiana? Realizadas biópsias (regiões centrais das úlceras)
  25. 25. Evolução do caso Recuperação gradual com melhora da diarréia após 3 dias da antibioticoterapia. Após 15 dias, resultado da biópsia das úlceras... Fragmento de cólon exibindo solução de continuidade recoberta por material fibrino necrótico leucocitário. Na mucosa , atingindo até muscular da mucosa, observa-se processo inflamatório misto ao redor de trofozóita, que em alguns dos cortes fagocita hemácia ( eritrofagocitose). Diagnóstico: colite amebiana (Entamoeba histolytica) Coprocultura (+) Entamoeba histolytica Colite amebiana
  26. 26. Entamoeba histolytica 2 estágios: cisto e trofozoíta
  27. 27. Amebíase Após a infecção: - 90% dos pacientes permanecem assintomáticos - 10%: forma invasiva colite outros sítios ( fígado: abcesso hepático)
  28. 28. Colite amebiana - Maioria dos pacientes (>95%): diarréia com características inflamatórias (sangue/muco/pus). Evolução arrastada ( várias semanas) - Outros achados: dor abdominal, febre (geralmente <38o C), tenesmo - Forma mais temida: colite necrotizante aguda (megacolon tóxico) - Forma pseudo-tumoral (ameboma) Diagnóstico Quadro clínico - Padrão-ouro: colonoscopia com biópsia ( região central da úlcera) Aspecto macroscópico característico: múltiplas úlceras puntiformes (0,2-1 cm) entremeadas por mucosa de aspecto normal Histopatológico: trofozoíta fagocitando hemácia (eritrofagocitose)
  29. 29. Colite amebiana - Parasitológico: sensibilidade 30-60% - Coprocultura: sensibilidade altamente variável ( tempo para inoculação...) - Sorologia: sensibilidade (ELISA) 75-85% na colite amebiana pouco utilizada nas regiões de elevada prevalência de amebíase Tratamento Outros exames - Amebicidas luminais: tratamento dos 90% assintomáticos * - Amebicidas teciduais: Metronidazol 500-750mg IV 8/8h por 10 dias Outros: tinidazol, eritromicina Após tratamento das formas invasivas, usar amebicida luminal ( erradicar portador) Teclosan (Falmonox ® 500mg/cp) 500mg 12/12h (3 doses 1,5g)
  30. 30. Diagnóstico diferencial e abordagem Diarréia com características inflamatórias infecciosa antimicrobiano VS. Shigella Salmonella E coli (enterohemorragica ou enteropatogênica) Entamoeba histolytica não-infecciosa Retocolite ulcerativa idiopática Doença de Crohn corticoterapia

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