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  1. 1. Pediatria (São Paulo) 2002;24(1/2):50-64 50 Desordens do sono na criança Alves RSC, et al. Revisão das desordens do sono com excessiva movimentação, insônia e sonolência na criança Sleepiness, insomnia and movement sleep disorders in children: a review Revisión de los desordenes del sueño con movimentación excesiva, insonia y soñolencia en el niño Rosana Souza Cardoso Alves1 , Bernardo Ejzenberg2 , Yassuhiko Okay3 Divisão de Pediatria do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo. Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil Resumo Objetivo: revisar as desordens do sono com aumento da movimentação, insônia ou sonolência, na criança e no adolescente, com ênfase no diagnóstico e conduta. Fontes dos Dados: foram levantados todos os artigos da Base de Dados MEDLINE e LILACS com as palavras chave: sono, apnéia do sono, distúrbios do sono e desordens do sono. Alguns artigos originais, pioneiros na área e anteriores à constituição destas Bases de Dados, foram reavaliados. Todas as publicações dos Colegiados Médicos europeu e norte-americano de medicina do sono foram revistas. Alguns livros especializados em medicina do sono contendo casuísticas originais e/ou conceitos relevantes na área foram consultados. Síntese dos Dados: são freqüentes as desordens do sono com movimentação excessiva, sonolência e insônia. De modo geral não têm base orgânica, têm reduzida intensidade e são transitórias, podendo ser reconhecidas pelo histórico do paciente. Em conseqüência a conduta é expectante. As insônias, de modo geral decorrem de má prática educacional e/ou de distúrbios emocionais. A narcolepsia é rara na criança. O tratamento deve focalizar os aspectos causais. O uso de medicamentos hipnóticos é controverso. A maior parte dos casos de sonolência excessiva é secundária a outras alterações no ritmo de vida e/ou no sono noturno. Conclusões: as desordens do sono com aumento de movimentação, sonolência ou insônia, são múltiplas e reconhecíveis pelo pediatra, que pode conduzir a grande maioria dos casos. A indicação de polissonografia e de tratamento específico é ocasional. Descritores: Sono. Transtornos do sono. Parassônias. Parassônias do sono REM. Transtornos do despertar do sono. Transtornos da transição sono-vigília. Transtornos do sono do rítmo circadiano. Distúrbios do início e da manutenção do sono. Distúrbios do sono por sonolência excessiva. Criança. Adolescência. 1 Neuropediatra do HU-USP. Doutora em Neurologia pela Faculdade de Medicina da USP 2 Coordenador de Pesquisas e Publicações da Divisão de Pediatria do HU-USP. Livre-Docente em Pediatria pela Faculdade de Medicina da USP 3 Professor Titular do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da USP Revisão e Ensaio Review and Essay Revisión y Ensaio
  2. 2. Pediatria (São Paulo) 2002;24(1/2):50-64 51 Desordens do sono na criança Alves RSC, et al. Introdução As múltiplas Desordens da Vigília e do Sono (DVS) com movimentação excessiva, sonolência ou insônia são freqüentes, atingindo a maior parte das crianças em algum período da vida. Podem afetar intensamente a qualidade de vida e mesmo colocá-la em risco, em alguns casos. Considerando a importância destas (DVS) para o pe- diatra geral e a reduzida freqüência com que são focaliza- das na literatura pediátrica, foi realizada a presente revi- são a partir do ponto de vista da neuropediatria e dos pe- diatras da Divisão de Pediatria do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP). Foram levantados todos os artigos da Base de Dados Abstract Objetives: to review sleep disorders in children and teenagers with emphasis on diagnostic procedures and management. Data Source: were reviewed all articles on Databases MEDLINE and LILACS using the keywords: sleep, sleep apnea, sleep disorders and sleep disturbances. Some original articles published before this databases was stablished were also checked. All taskforce, state-of- art and consensus publications of Sleep Societies were revised. Some books on sleep medicine which include original reports or important concepts were included in the revision. Data Synthesis: children sleep disorders with excessive movements, insomnia and sleepiness are frequent. Generally, these disorders doesn’t have an organic cause, are transitory, aspects that may be recognized by anamnese. Thus, a comprehensive following is enough for treatment. The insomnia, in most cases, is related to inadequate educational habits and/or emotional disturbance. Narcolepsia is a rare condition in childhood. The treatment should focus on the cause being the use of hypnotics controverse. Most cases of sleepiness are secondary to life style or sleep habits. Conclusions: children sleep disorders with excessive movements, insomnia and sleepiness are multiple, can be recognized and mostly treated by the pediatrician. The polysomnography indication and specific treatment are ocasional. Keywords: Sleep. Sleep disorders. Parasomnias. REM sleep parasomnias. Sleep arousal disorders. Sleep-wake transition disorders. Sleep disorders, circadian rhythm. Sleep initiation and maintenance disorders. Disorders of excessive somnolence. Child. Adolescence. Resumen Objetivo: revisar los desordenes del sueño con aumento de la movimentación, insomnia o soñolencia, en el niño y el adolescente, con énfasis en el diagnóstico y la conducta. Fuentes de Datos: fueron levantados todos los artículos de la Base de Datos MEDLINE y LILACS con las palabras clave: sueño, apnea del sueño, disturbios del sueño y desordenes del sueño. Algunos artículos originales, pioneros en esa área y anteriores a la constitución de estas Bases de Datos, fueron re-evaluados. Todas las publicaciones de los Colegios Médicos Europeo y Norte Americano de Medicina del sueño fueron revistas. Algunos libros especializados en medicina del sueño conteniendo casuísticas originales y/o conceptos relevantes en el área fueron consultados. Síntesis de los Datos: son frecuentes los desordenes del sueño con movimentación excesiva, soñolencia e insomnia. De modo general no tienen base orgánica, tienen intensidad reducida, son transitorios y son reconocidos por el histórico del paciente. La conducta es expectante. Las insomnias de modo general decorren de la practica educacional y/o de los disturbios emocionales. La narcolepsia es rara en el niño. El tratamiento debe focalizar los aspectos causales. El uso de medicamentos hipnóticos es controverso. La mayor parte de los casos de soñolencia excesiva es secundaria a otras alteraciones en el ritmo de vida y/o en el sueño nocturno. Conclusiones: los desordenes del sueño con aumento de movimentación, soñolencia ou insomnio, son múltiples y reconocibles por el pediatra, que puede conducir la grande mayoría de los casos. La indicación de polisomnografia y de tratamiento específico es ocasional. Palabras clave: Sueño. Trastornos del sueño. Parasomnias. Parasomnias del sueño REM. Trastornos del despertar del sueño. Trastornos de la transición sueño-vigilia. Trastornos de la iniciación y manutención del sueño. Trastornos por excessiva soñolencia. Niño. Adolescencia. MEDLINEeLILACScomaspalavraschave: sono,apnéia do sono, distúrbios do sono e desordens do sono.Alguns artigos originais, pioneiros na área e anteriores à consti- tuição destas Bases de Dados, foram reavaliados. Todas as publicações dos Colegiados Médicos Europeu e Nor- te-americano de medicina do sono foram revistas.Alguns livros especializados em medicina do sono contendo casuísticas originais e/ou conceitos relevantes na área foram consultados. Movimentação anômala durante o sono A acentuação da movimentação, inclusive da fala, ca- racterizam diversas Desordens do Sono. Em estudo
  3. 3. Pediatria (São Paulo) 2002;24(1/2):50-64 52 Desordens do sono na criança Alves RSC, et al. populacional de Alves et al.1 , estas queixas foram mani- festas em relação a 26% de um grupo aleatório de crian- ças em idade escolar. Nestes casos, os familiares refe- rem que durante o sono há aumento da freqüência da movimentação (mais que 4 vezes/hora), ocorrência de manifestações físicas atípicas ou a emissão de sons, in- teligíveis ou não. Estas queixas muitas vezes são concomitantes. Constituem manifestações do sistema nervoso motor e/ou neurovegetativo, que ocorrem duran- te o sono ou na transição sono-vigília.As diversas Desor- dens do Sono que se destacam por alteração na movi- mentaçãoefonaçãosãobastantecaracterísticas.Demodo geral não têm base orgânica, são de reduzida intensida- de e transitórias. Na Classificação Internacional das De- sordens do Sono estão, quase todas, incluídas entre as Parassônias: Desordens do despertar - Sonambulismo, Terror Noturno e Despertar Confusional. Parassônias do sono REM - Desordem Comportamental do Sono REM, Paralisia do Sono e Pesadelos. Distúrbios da transição sono-vigília - Desordem Rítmica do Movimento e o Sonilóquio. Outras parassônias - Bruxismo e a Enurese Noturna. Apenas a síndrome de pernas inquietas e a movi- mentaçãoperiódicadosmembros,sãoclassificadascomo Desordens Intrínsecas do Sono Desordens do despertar Neste grupo de desordens ocorre um despertar par- cial, anômalo, durante o sono não-REM (NREM) – fase que apresenta atividade elétrica cerebral lenta e sincro- nizada; principalmente em seus estágios mais profundos. Neste momento, a criança apresenta movimentos, ati- vidadementalefalaincompatíveiscomestafasedosono. Na maior parte dos casos estes eventos ocorrem no perí- odoinicialdosono,têminícioapósoprimeiroanodevida, são intermitentes e tendem a diminuir com a idade. Há umhistóricofamiliar positivo, embora sem alteraçãoorgâ- nica ou metabólica associada. O Sonambulismo é uma desordem com episódios dedespertarparcialdosonoNREM,quegeralmenteocor- re nos estágios profundos 3 e 4 (sono delta), em que pre- domina o comportamento motor dos membros. Estes movimentos são estereotipados e automáticos, por ve- zes com deambulação fora do leito. Os episódios apre- sentam a tendência de ocorrer predominantemente no terçoinicialdanoiteporcausadamaiorpresençadesono delta na fase inicial do sono. O quadro é bastante típico. Com freqüência o paciente senta-se na cama, levanta e deambula de olhos abertos, porém com expressão facial vaga e distante, terminando por voltar à cama ou deitan- do em outro local da casa. Há atenção parcial ao ambien- te, o que geralmente evita acidentes. A duração dos epi- sódios pode ser de alguns minutos a meia hora. É difícil acordar completamente a criança durante o episódio. Quando isto é feito pode levar a momentânea confusão mental. Após o término do evento há total amnésia em relação ao ocorrido. Os episódios podem ser esporádicos ou freqüentes, com ou sem fatores desencadeantes. En- tre estes destacam-se - febre, privação de sono, atividade física, ansiedade, uso de álcool, neurolépticos ou hipnóti- cos e hipoxemia (apnéia do sono). O sonambulismo pode ser acompanhado de outras Parassônias - Enurese, Ter- ror Noturno e Sonilóquio. O início dos episódios costuma ocorrer após os 2 anos de idade com pico entre 4 e 8 anos, praticamente desaparecendo ao redor de 10 anos. A prevalência de sonâmbulos varia de 1 a 6% na po- pulação pediátrica pré-escolar, sendo menor em outras faixas etárias 2 . Não há causa orgânica reconhecida. Ge- ralmente há história familiar de Sonambulismo em 10 a 25% dos casos, assim como antecedentes de outras Parassônias. Não há alterações eletroencefalográficas, como sugerido no passado. O diagnóstico é clínico, sen- do geralmente desnecessária a solicitação de polissonografia. Fazem exceção alguns casos que po- dem assemelhar-se à Desordem Comportamental do Sono REM, descritos a seguir, e crises convulsivas par- ciais complexas (com foco no lobo frontal ou temporal) durante o sono. Nestes diferenciais o exame polissonográfico é conclusivo, por mostrar que no So- nambulismo a Desordem ocorre na fase NREM e não há descarga epiléptica associada 3,4 . O tratamento do Sonambulismo inclui o acon- selhamento familiar a respeito do caráter benigno da do- ença e a adoção de medidas de segurança para evitar acidentes. Fazem parte destas medidas: trancar janelas e portas, bloquear escadas e, se possível, instalar alarme na porta do quarto. Quando os episódios são freqüentes pode ser utilizado benzodiazepínico (clonazepam) ou antidepressivo tricíclico (imipramina). OTerror Noturno consiste em episódios de despertar parcial do sono NREM, em que há atividade anômala motora, autonômica, de fala e de sonho. Ocorre princi- palmente no período de sono delta que ocorre no princí-
  4. 4. Pediatria (São Paulo) 2002;24(1/2):50-64 53 Desordens do sono na criança Alves RSC, et al. pio do sono. Os episódios têm início súbito, em que o paciente grita, senta-se na cama com um fácies de pavor fitando o vazio, enquanto realiza gestos rápidos e descoordenados.Acriança não percebe os pais e é difícil deseracordada.Háintensasmanifestaçõesautonômicas com taquicardia, taquipnéia, rubor de pele, sudorese e midríase. Os episódios de Terror Noturno duram de se- gundos a 20 minutos com retorno ao sono normal após o término. Há usualmente amnésia total do evento, porém, por vezes, pode haver lembrança de imagem única aterrorizante. De modo geral, os episódios têm desenca- dear espontâneo, outras vezes ocorre por febre, fadiga, privação de sono, hipoxemia (SAHS), tensão emocional e uso de drogas tricíclicas e neurolépticas. Nas crianças queapresentamepisódiosdeTerrorNoturnopodemocor- rer concomitantemente outras Parassônias - Sonambu- lismo e Enurese Noturna 3 . O Terror Noturno é mais comum no sexo masculino e tem geralmente duração limitada a meses ou anos, ces- sando na adolescência. Em alguns casos pode persistir na idade adulta.Aincidência é de 2,9% entre as crianças com idade entre 4 e 12 anos, com pico de incidência de 6%,verificadoentreospré-escolaresBeltraminieHertzig 5 (1983). A causa é desconhecida. O diagnóstico é clínico, através da história. O diagnóstico diferencial deve ser fei- to com Pesadelo, crises convulsivas complexas e Reflu- xo Gastroesofágico noturno. O Terror Noturno difere do Pesadelo por ocorrer no início do sono, não levar ao des- pertar da criança e tampouco deixar lembrança posterior. Portanto pode ser diferenciado à anamnese. Nos casos de dúvida, a polissonografia comprova a ocorrência do evento no período de sono NREM, diferentemente do Pesadelo (REM). O exame também permite diferenciar o Terror Noturno da convulsão complexa fronto/temporal, pela normalidade do registro eletroencefalográfico. Raros casos de Refluxo Gastroesofágico podem assemelhar- se ao Terror Noturno. Nos episódios de refluxo pode ha- ver espasmo laríngeo e asfixia que originam uma sensa- ção de paralisia e morte iminente. A medida contínua do PH esofágico noturno estabelece nestes casos o diag- nóstico, pela avaliação da ocorrência de refluxo. O tratamento do Terror Noturno é apenas de suporte psíquico à família, como relatado acima no Sonambulis- mo. Raros pacientes demandam o uso de clonazepam. Os Despertares Confusionais, retratam na denomi- naçãoosdespertaresparciaisqueocorremduranteafase NREM, já no período final do sono. Assemelham-se, de resto,aoTerrorNoturno.Afalaéarrastada,ocorresudorese e comportamento inadequado- como choro inconsolável ou movimentos/atitudes agressivas. Pode durar de minu- tos até horas, cursando com amnésia posterior ao even- to.Quandopresentes,osfatoresdesencadeantespodem ser doenças orgânicas e alterações psíquicas. Ocorre em pré-escolares e escolares, com evolução geralmente fa- vorável, desaparecendo na adolescência. O diagnóstico é clínico, sendo eventual a necessidade de comprovação polissonográfica. O tratamento é feito com estimulantes, como a cafeína. Parassônias do sono REM A DesordemComportamentaldoSonoREMcarac- teriza-se pela ocorrência de movimentação abrupta nesta fase do sono, em que habitualmente ocorre atonia mus- cular. Nesta Desordem do Sono, o paciente vivencia os sonhos, gerando os mais variados comportamentos mo- tores, em geral violentos. O paciente recorda-se dos so- nhos ao ser acordado, o que permite o diagnóstico clíni- co. Este aspecto difere das desordens motoras do sono NREM, descritas acima. O quadro é pouco freqüente na faixa etária pediátrica. Pode, por vezes, acompanhar alte- rações neurológicas de base orgânica. O diagnóstico fica evidente pelo relato dos familiares. Nos casos de dúvida, pode ser feita a polissonografia, caracterizando uma De- sordem de sono REM .Aevolução do quadro depende da presença de patologia de base, quando tende a persistir 3 . Os Pesadelos são sonhos com conteúdo ameaçador quantoàsegurançae/ouauto-estimadacriança,queocor- rem durante o sono REM da segunda metade da noite. Duranteoepisódiohápequenaalteraçãoautonômica,com pouca fala ou movimentação. Amedrontada, a criança acorda durante o episódio e a seguir relata história assus- tadora. Os Pesadelos são bastante freqüentes entre as idadesde3e6anos,composteriorreduçãoemsuaocor- rência. São desencadeados espontaneamente ou por agravos físicos e psíquicos. O diagnóstico diferencial é feito com o Terror Noturno. O Pesadelo é mais tardio, pró- ximo ao despertar e deixa vívida recordação do evento. À polissonografia,osPesadelosgeralmenteocorremdurante o sono REM e o Terror Noturno no NREM. O quadro não demandatratamento,excetoquandoosepisódiossãofre- qüentes. Neste caso está indicado o estudo da condição emocional da criança. Distúrbios da transição sono-vigília O Distúrbio Rítmico do Movimento é também conhecido como Jactatio Capitis Nocturnus6,7 . Carac-
  5. 5. Pediatria (São Paulo) 2002;24(1/2):50-64 54 Desordens do sono na criança Alves RSC, et al. teriza-se por balanço repetido que envolve o segmento cefálico e cervical no sentido ântero-posterior ou lateral. Os movimentos podem ser regulares ou em surtos, sua- ves ou violentos, os mais intensos podem abranger todo o corpo. É uma doença que tem início nos primeiros me- ses de vida, alcança a maior prevalência aos 8-9 meses e raramente persiste após os 4 anos de idade.Aincidência do quadro é de 0,6% entre os lactentes. Os episódios duram por volta de 5 a 15 minutos e usualmente ocorrem na transição da vigília para o sono superficial (NREM es- tágios 1 e 2). O quadro tende a ocorrer em crianças pou- co estimuladas, nos que sofrem agravos emocionais e em neuropatas. O diagnóstico é clínico e deve levar a completa avaliação das condições de vida e estimulação da criança. Em casos que apresentam movimentos vigo- rosos podem ocorrer traumatismos cranianos. Estes pa- cientes devem merecer cuidados ambientais profiláticos. O quadro tende ao desaparecimento com a remoção do agravo emocional, exceto nos neuropatas graves. O Sonilóquio é a emissão da fala ou de sons ininteligíveis durante o sono. Pode ocorrer por despertar parcialtantoduranteosonoREM(1/4dosepisódios)como NREM (3/4). Os episódios são breves, ocorrem com fre- qüência variada a cada noite e têm curta duração. Em pequeno grau, esta Desordem do Sono afeta até 1/4 das crianças, anualmente, a partir dos 3 anos de idade. São desencadeantes habituais a sobrecarga física ou psíqui- ca, a febre e os distúrbios afetivos. Não há base orgânica. Odiagnósticoéclínico,nãohavendonecessidadedeexa- mes auxiliares comprobatórios. Nos casos muito intensos ou persistentes a avaliação psicológica é recomendável. Outras parassônias O Bruxismo é o movimento rítmico de atrito dos den- tes durante o sono com produção de ruídos. Ocorre por despertar parcial durante o estágio 2 do sono NREM ou durante o sono REM. Pode também ocorrer em vigília. De modo geral, a criança apresenta somente este movi- mento anômalo, porém, ocasionalmente, pode haver ou- tra Desordem do Sono concomitante. Como decorrência do esforço muscular do masseter pode ocorrer cefaléia, dor facial, desgaste dentário ou da articulação têmporo- mandibular. A incidência anual de algum episódio de Bruxismo é de 10 a 15%, para a faixa etária de 5 a 20 anos, a mais acometida. Crianças com retardo mental ou Paralisia Cerebral têm incidência maior. Os fatores desencadeantes, quando presentes, são agravos físicos e psíquicos. Há elevada freqüência de antecedentes fa- miliares positivos. O diagnóstico é clínico, geralmente fá- cil, embora por vezes possa ficar mascarado pela queixa de cefaléia, alteração dentária ou de outros movimentos corpóreosanômalosconcomitantes.Asprótesesdentárias são recomendáveis nos casos mais intensos assim como a avaliação psicológica. A Enurese Noturna caracteriza-se por micção recor- rente involuntária durante o sono. Esta parassônia tem merecido revisões específicas pela sua complexidade, prevalência e importância psicossocial8 .Aenurese ocorre em qualquer estágio do sono, sendo mais freqüente du- rante um despertar parcial no estágio NREM profundo – estágios 3 e 4. O registro de pressão intravesical no mo- mento da micção mostra aumento na intensidade das contrações. Por definição, o quadro é reconhecido ape- nas aos 5 anos de idade, considerando que o controle vesical noturno pode ocorrer até esta idade. Em verdade, é grande o percentual de crianças sem doença orgânica ou psíquica que adquirem o controle vesical entre 5 e 10 anosdeidade.Estascriançascomamadurecimentomais tardio do controle vesical constitui o maior contingente de enuréticos. Os problemas sociais e psíquicos que este descontrole acarreta justificam a inclusão destas crianças comoportadorasdeEnureseNoturnaPrimária.AEnurese Secundária é reconhecida em qualquer idade quando ocorre reaparecimento do fenômeno após um período de 3 a 6 meses de controle vesical. AprevalênciadeEnureseNoturnaPrimáriaédecerca de 6 a 10% entre as crianças com 5 anos de idade, índi- ces que se reduzem no decorrer dos anos. A Enurese Secundária é pouco freqüente. Conforme explicitado acima, na maior parte dos ca- sos não há uma causa de Enurese, tratando-se apenas de amadurecimento mais tardio de um processo normal. O caráter familiar desta desordem é observada, suge- rindo hereditaridade. Há incidência de Enurese Primária em 44 a 77% dos descendentes de primeiro grau de pais enuréticos. A fisiopatologia da Enurese Noturna Primária envolve o aumento da freqüência das contra- ções vesicais durante o sono NREM. Em pequena par- cela das Enureses Primárias e na ampla maioria das secundárias há causas detectáveis de ordem emocional e/ou orgânica. Essas podem ser neurológicas - do siste- ma nervoso central (SNC) e cauda eqüina; endócrinas - diabetes melitus e insípido; e má-lformações nefro- urológicas de variada natureza. O quadro, pela própria denominação, predomina no período de sono noturno. Porém 10% dos casos também apresentam enurese durante o sono diurno. São acome-
  6. 6. Pediatria (São Paulo) 2002;24(1/2):50-64 55 Desordens do sono na criança Alves RSC, et al. tidas preferencialmente as crianças do sexo masculino. Pode haver simultaneidade com outras Desordens do Sono, como Sonambulismo e Terror Noturno. A ocorrên- ciadedistúrbiosemocionaissecundáriosnascriançascom enurese é freqüente. Isto decorre de discriminação, vio- lência e humilhação pela família, colegas e conhecidos. O resultado é o agravamento e/ou manutenção do qua- dro, ficando difícil inclusive a distinção entre causa e efei- to. O diagnóstico de Enurese é fácil, sempre destacado pelos familiares como importante, mesmo quando os epi- sódios são ocasionais. De forma oposta, é sempre nega- do pelo paciente, mesmo quando freqüente.Ahistória clí- nica dispensa, de modo geral, a polissonografia. O escla- recimento causal demanda estudo individualizado.Apar- tir dos elementos presentes na história é importante ten- tar caracterizar inicialmente a presença ou não de patolo- gia orgânica de base. São características destes casos: o curso mantido ou progressivo da enurese ao longo do tempo, histórico de alterações neurológicas, endócrinas ou urológicas e déficit de crescimento e desenvolvimento. Nos casos de enurese sem patologia orgânica de base há histórico familiar, ausência de malformações e outras doenças. Observa-se quase sempre uma tendência à re- gressãodoquadroeapresençadeperíodossemenurese. O conjunto dos aspectos clínicos acima pode ser impreciso e deve ser referendado por alguns exames laboratoriais em todos os casos de enurese. Devem ser realizados urina I, urocultura, uréia ou creatinina séricas, glicemia em jejum e glicosúria, além de ultra- sonografia das vias urinárias. Exames adicionais de- vem ser indicados na dependência destes resultados e das peculiaridades de cada caso. Podem abranger a determinação da osmolaridade, cálcio e sódio urinários, PH urinário e sérico, uretrocistografia miccional, estudo urodinâmico, dosagem de ADH, tomografia de crânio e outros. A polissonografia pode ser realizada na suspeita de enurese secundária à Síndrome da Apnéia / Hipopnéia do Sono. Avaliações por outros especialistas - urologista, endocrinologista, neurologista e psicoterapeuta, também devem ser re- alizadas na dependência dos elementos clínicos e laboratoriais presentes em cada caso. Na Enurese Noturna Primária o tratamento inclui trei- namento vesical e apoio psicológico para a criança assim comoorientaçãoparaafamília.Medidascomportamentais de reforço são utilizadas, como o “mapa de estrelas”, prê- mios, sinais sonoros, etc. Em casos persistentes podem ser utilizados antidepressivos tricíclicos, como a imipramina,ouhormônioantidiurético(DDAVP).AEnurese Secundária deve merecer tratamento causal. Desordens intrínsecas do sono ASíndromedaMovimentaçãoPeriódicados Mem- bros (PLMS) é também denominada de Mioclonias Noturnas. Este desordem é caracterizada por movimen- tos repetitivos, estereotipados, principalmente dos mem- bros inferiores, predominando durante o sono NREM. Ocorre a dorsiflexão do pé com extensão do hálux, por vezes com flexão parcial do joelho e do quadril lembran- do a resposta patológica de Babinski. Cada abalo dura de 0,5 a 5 segundos, repetindo-se a cada 4 a 90 segun- dos. Como resultado, ocorrem despertares noturnos, o sono não é reparador e há sonolência diurna. Em parte dos pacientes, há associação de PLMS com a Síndrome das Pernas Inquietas (durante o sono) e/ou com a Síndrome de Déficit de Atenção e Hiperatividade (em vigília) 9 . O diagnóstico definitivo é feito pela polis- sonografia através do registro da atividade do músculo tibial anterior (Pichietti, et al.10 , 1999). O tratamento da PLMS pode ser feita com benzodiazepínicos (clo- nazepam) e agentes dopaminérgicos (L-dopa). Síndrome das Pernas Inquietas (SPI) é uma desor- dem do sono freqüente, em que há aumento na movi- mentação dos membros, geralmente os inferiores. Aco- mete predominantemente crianças em idade escolar. Muitas vezes, o quadro pode apresentar um componente predominante e intenso de parestesia, com aparecimen- to de dores agudas, que originam despertares. Estas do- res são referidas nas pernas, entre o tornozelo e os joe- lhos. Os episódios podem ser ocasionais ou recorrentes. Na falta de melhor explicação, este quadro é denominado pelos pediatras como “dores de crescimento”. O diagnós- tico é feito pelos dados de história. No tratamento, a mas- sagem local e a tranquilização dos familiares quanto às dores é o suficiente nos quadros leves e moderados. Nos casos intensos, a síndrome deve ter controle por dopaminérgico (L-dopa), benzodiazepínico, ou opióide. Insônia Insônia é a dificuldade de iniciar ou manter o sono por período e profundidade suficientes para recomposição fí- sicaepsíquicadacriança.Osonoprofundoestáreduzido naduração,entrecortadoounãopordespertaresfreqüen- tes. A caracterização de Insônia depende de parâmetro individualizado segundo a necessidade de sono de cada criança, a faixa etária e as atividades diárias. A Insônia é uma desordem do sono freqüente. Richman11 (1987) observou que 9,5 % das crianças entre
  7. 7. Pediatria (São Paulo) 2002;24(1/2):50-64 56 Desordens do sono na criança Alves RSC, et al. 1 e 2 anos apresentam insônia com ou sem despertares freqüentes 10 . Entre os pré-escolares a prevalência já é menor - cerca de 3% entre as crianças com idade entre 4 e 5 anos, com progressiva redução do índice até a ado- lescência,quandotornaaelevar-se(Klackenberg 2 ,1982). As causas de insônia são variadas: doenças orgâni- cas neurológicas e sistêmicas; distúrbios emocionais; má prática educacional e do ambiente de sono. São causas orgânicas sistêmicas as que cursam com dor: a cólica intestinal por imaturidade do recém-nascido e por alergia alimentar; a otite média persistente; o Refluxo Gastroeso- fágico; infecção urinária e outras. Também originam Insô- nia o incômodo e esforço realizados pelas crianças com a obstrução de via aérea por asma noturna, rinite alérgica e hipertrofia adenoideana. Alterações neurológicas, deter- minadas pelo uso de substâncias estimulantes como adrenérgicos,anti-histamínicos,teofilinaecafeínapodem originar Insônia; assim como as encefalopatias crônicas de variada natureza e a Síndrome do Déficit de Atenção com Hiperatividade12,13 . A má prática educacional e um ambiente de sono ina- dequado são, de longe, os fatores causais predominan- tes da Insônia da criança. O quadro resultante tem sido denominado de Insônia por Falta de Limites na Classifi- cação Internacional de Desordens do Sono. Os distúrbios emocionais podem originar Insônia des- de a fase de lactente, porém esta causa é mais relevante para escolares e adolescentes. Diferentes problemas fa- miliares, sociais e escolares podem estar implicados. O quadro clínico da Insônia é constituído por um ou maisdetrêsaspectos:múltiplosdespertares,sonodecurta duração e dificuldade em iniciar o sono. Os múltiplos des- pertares são mais observados entre os lactentes, deter- minados por dor ou mau hábito. Nos escolares e adoles- centes é mais freqüente o sono de curta duração e a difi- culdade em iniciar o sono. Na Insônia, o período de vigília está sempre afetado, comalteraçõesdecomportamentoedisposiçãofísica.Há cansaço, abatimento, adinamia e, paradoxalmente, so- nolência. As alterações do humor são de irritabilidade, apatia e desatenção.Algumas vezes há grande ansieda- de, agitação, hiperatividade e alteração na sociabilidade. Em escolares é habitual a redução do potencial de apren- dizado. A Insônia pode reduzir o apetite da criança, a ingestão alimentar, o crescimento e o desenvolvimento. Esta Desordem do Sono causa grande repercussão nos hábitos de sono dos pais e irmãos. Isto muitas vezes re- sulta em animosidade, explícita ou não, para com a crian- ça ou adolescente. No seu extremo, o quadro pode resul- tar em violência física e/ou psíquica contra o menor. O quadro clínico da Insônia por má prática educacio- nal é visto preferencialmente em lactentes. Tem início in- sidioso, a partir de 6 a 8 meses de idade. O sono é super- ficial e entrecortado por múltiplos despertares, a interva- los de minutos a horas. Geralmente a criança chora ao acordar, após 2 a 4 horas do início do sono. A atenção, a alimentação e a troca de fralda, tranquilizam o lactente, possibilitando o reinício do sono. O ciclo repete-se várias vezespornoite.Chamaaatençãoofatodequeaingestão láctea seja muitas vezes reduzida em cada despertar, excluindo a possibilidade de fome. Freqüentemente, a mesma criança mostra desinteresse na alimentação ofe- recida durante o período de vigília. Este quadro de Insô- nia por Falta de Limites é determinado pela atitude dos familiares, que assistem à criança e oferecem alimento em horário inapropriado.Aprática familiar induz ao hábito da criança e mantém o quadro. As condutas educacio- nais equivocadas advém tanto da inexperiência dos pais, comododesejodepromoverumaalimentaçãosuplemen- tar. Este quadro de Insônia tende, portanto, a ocorrer en- tre: primogênitos, prematuros, recém-nascidos com bai- xopeso,criançascomdesenvolvimentopôndero-estatural inferior à média ou que apresentem infecções repetidas. Por vezes, a Insônia por má prática educacional / Falta de Limites instala-se após a ocorrência de doença aguda ou com o início de trabalho externo da mãe. Nestes casos o objetivo de compensar a criança pelas perdas sofridas origina a Desordem do Sono. O diagnóstico de Insônia tem certa imprecisão pela variação individual das características do sono. Porém, uma duração do período de sono diário muito diversa da média para a faixa etária e/ou a constatação de sono entrecortado por múltiplos despertares, sugerem a ocor- rência de Insônia. Na prática clínica, freqüentemente o diagnósticotomaporbaseaqueixadospais.Porém,nem sempre os pais, um ou ambos, entendem que as peculia- ridades do sono de seu filho sejam anormais. O inquérito detalhado das condições habituais de vida de cada crian- ça costuma revelar o diagnóstico, quando omitido previa- mente. Outra dificuldade no diagnóstico de Insônia ocorre quando a queixa familiar enfoca problemas de múltipla causalidade: distúrbios de comportamento, da alimenta- ção,dodesenvolvimentopôndero-estatural,desempenho escolar ou físico. Nestes casos o pediatra deve levantar a Insônia como uma das causas possíveis, aprofundando o inquéritodestetópiconahistóriaclínica.Esteesquecimento leva à investigação de outras hipóteses etiopatogênicas,
  8. 8. Pediatria (São Paulo) 2002;24(1/2):50-64 57 Desordens do sono na criança Alves RSC, et al. com atraso no esclarecimento causal e a realização de exames supérfluos. Adeterminação dacausadaInsôniadecadapacien- te é feita a partir da história, exame físico e, quando ne- cessário, de exames auxiliares realizados segundo o quadro e a faixa etária. No recém-nascido e jovem lactente é a dor de diferentes causas que, secundaria- mente, costuma originar a Insônia. Nesta faixa etária são importantes a cólica intestinal, alergia alimentar, otite média, infecção urinária e Refluxo Gastroesofágico. Nos casos de Insônia desta faixa etária devem ser realiza- dos como exames auxiliares a urocultura e urina I. Em alguns dos pequenos lactentes insones que apresenta- rem, adicionalmente, vômitos, engasgos, ou quadros respiratórios recorrentes, devem ser avaliadas a ocor- rência de Refluxo Gastroesofágico e a incoordenação de deglutição. Os exames comprobatórios são a pHmetria esofágica de 24 horas e o deglutograma. Nos lactentes com idade superior a 6 meses, além das cau- sas citadas deve-se avaliar a Insônia por Falta de Limi- tes, em que o inquérito detalhado acerca da vida familiar e dos hábitos da criança é fundamental. Pré-escolares, escolares e adolescentes relatam bem a presença de dor, mas esta é causa incomum de Insônia nestas faixas etárias. Predomina a Insônia emocional, de investigação mais difícil. Dificulta esta avaliação o fato de ocorrerem, freqüentemente, distúrbios emocionais como conseqüência da Insônia, independentemente da causa. A avaliação do componente emocional como causa de Insônia pode implicar no auxílio de psicólogo/psiquiatra. Alguns recursos diagnósticos auxiliares são freqüentemente utilizados na exploração causal da Insô- nia: exames de imagem do crânio e EEG. De modo geral são dispensáveis, exceto quando houver elementos clíni- cos que sugiram a presença de doença neurológica. A polissonografia pode ser realizada na suspeita de Insônia por Apnéia do Sono. A terapêutica é dirigida à causa da Insônia, que deve sereliminadaquandopossível.Ocomponenteemocional primário ou secundário deve ser avaliado pelo pediatra, nos casos simples, e pelo psicoterapeuta, nos comple- xos. Na maior parte dos pacientes, com Insônia por Falta de Limites, sugere-se tentar, inicialmente, uma aborda- gem comportamental. Orienta-se a família a realizar um diáriodesonoeacorrigiroshábitosinadequadosdacrian- çaefamília.Osprincipaishábitosaseremcorrigidosabran- gem um ou mais dos seguintes: dormir com os pais no mesmoambiente,permitiraidarotineiradacriançaàcama/ quarto dos pais durante o período de sono, aceitar a inter- rupção rotineira do sono dos pais pela criança, ter horá- rios irregulares de sono. Outros hábitos a serem corrigi- dos são: barulho e luz excessivos no ambiente de dormir, uso de estimulantes como chá e café, brincar e exercitar- se próximo ao horário de dormir. No caso de lactentes, devemos buscar reduzir progressivamente o atendimen- to e a alimentação durante o período de sono. Nos casos refratários, o acompanhamento psicológico da criança e da família se faz necessário. O tratamento farmacológico da Insônia é contro- verso. Pode ser considerado como opção terapêutica válida, na opinião de diversos autores, nos casos em que a abordagem causal não logrou resultado satisfatório. Especificamente na Insônia por Falta de Limites, existe um questionamento se o paciente deve ou pode receber medicação hipnótica antes de termi- nar a terapêutica psicológica. Na opinião dos autores da presente revisão, as duas medidas podem ser concomitantes. O uso de medicamentos hipnóticos ob- tém, de modo geral, um sono de boa qualidade e possi- bilita o descanso dos familiares, arrefecendo os proble- mas emocionais secundários. Desta forma, são utiliza- das algumas drogas nos casos não responsivos à corre- ção dos hábitos de vida e do sono: benzodiazepínicos- clonazepam, clobazam, midazolam, diazepam; hidrato de cloral; pimetixeno; levomepromazina e prometazina; carbamazepina; clonidina e a melatonina. Destes pro- dutos, os mais utilizados pelos neuropediatras é o clo- nazepam (0,05 mg/kg/dia). Os pediatras utilizam de lon- ga data a levomepromazina - neuroléptico do grupo das fenotiazinas (0,1 - 0,2 mg/kg/dia). Quando utilizadas, ini- cia-se com apenas 1/4 a 1/5 da dosagem recomenda- da, elevando-a progressivamente a cada 3 dias, obser- vando tanto o efeito hipnótico como eventuais efeitos colaterais. O controle do paciente deve ser freqüente, mesmo que telefônico. Em relação aos efeitos colaterais dos benzodiazepínicos (clonazepam), o risco de dependência deve merecer atenção. Isto limita o tempo de uso a 1-2 meses, após o que é retirado, gradualmente, durante 1 mês. Em relação aos efeitos colaterais das fenotiazinas, deve-se atentar para: ressecamento da boca, visão turva, obstipação, hipotensão, alteração de comportamento e quadro ex- tra-piramidal. Não causa dependência. A utilização das drogas deve ser limitada ao período de reestruturação do sono da criança. Nos casos onde os problemas emocionais e/ou os hábitos de vida e de sono não são corrigidos, a Insônia pode reaparecer ao final do período de uso dos hipnóticos.
  9. 9. Pediatria (São Paulo) 2002;24(1/2):50-64 58 Desordens do sono na criança Alves RSC, et al. Sonolência diurna O sono diurno é considerado normal, na forma de co- chilo rotineiro, até a idade escolar. Porém, também pode- ria ser considerado normal o sono diurno de um pequeno grupo de crianças com idade superior a esta e adolescen- tes. Este grupo têm uma necessidade de sono maior que a média, mas é impedido de dormir por longo tempo à noite, fazendo-o durante o dia. Devido às implicações sociais negativas, sãodenominadosdeDormidoresLon- gos e considerados como portadores de Desordem do Sono, na Classificação Internacional citada previamente. Também em algumas culturas, é normal o sono diurno - Siesta, instituído para todas as faixas etárias. Fora das condições acima, é considerada como So- nolência Diurna a tendência ou ocorrência de sono du- rante o período de vigília 14,15 . Este quadro clínico caracte- riza-se por apresentar um curto tempo de latência, cochi- los abruptos, repetidos, geralmente curtos, durante o de- senrolar das diferentes atividades, principalmente escola- res.Apesar dos cochilos, a criança ou o adolescente mui- tas vezes apresenta pouca energia, alteração do humor assim como da capacidade de concentração e aprendi- zado. A Sonolência Diurna constitui queixa relatada em cerca de metade dos pacientes atendidos em Clínicas e Ambulatórios de Sono. Sob aspecto causal, a Sonolência Diurna é um quadro geralmente secundário a diversas desordens do sono: Síndrome daApnéia / Hipopnéia do sono, Parassônias e Insônia. Nestas desordens, a Sonolência Diurna é o re- sultado da má qualidade e/ou duração do sono noturno. As Desordens do Sono que originam Sonolência Diurna secundáriaforamdescritaspreviamentenestarevisão.Há um outro grupo de crianças, pequeno, que apresenta SonolênciaDiurnaprimária.DentreasDesordensdoSono que originam este quadro clínico destacam-se: a Narcolepsia, a Síndrome do Atraso de Fase do Sono e a Síndrome de Kleine-Levin. A Narcolepsia é um quadro sindrômico de sonolên- cia diurna intensa, irresistível, súbita, com ou sem percep- ção prévia, que afeta adolescentes e adultos 16,17 . É de in- teresse pediátrico o fato do quadro iniciar-se em 20% dos casos antes dos 10 anos de idade. O paciente com Narcolepsia adormece subitamente enquanto conversa, come ou mesmo enquanto anda de bicicleta. Estes ataques irresistíveis de sono podem ocor- rer várias vezes ao dia ou a intervalos maiores, até de meses. Durante os episódios o paciente pode agir de maneira mecânica e quando acordado fica confuso ou agressivo.Adicionalmente, o sono noturno é de má quali- dade, com abrupta alternância das fases. Isto dificulta o despertar matutino e origina sonolência excessiva duran- te o dia, com os conseqüentes distúrbios no comporta- mento e aprendizado. O paciente com Narcolepsia costuma apresentar um ou mais de outros três aspectos clínicos típicos: cataplexia, paralisia do sono e alucinações hipnagógicas. Enquanto cerca de 90% dos pacientes apresenta um ou mais destes eventos, apenas 10% apresenta os três. A cataplexia caracteriza-se pela fraqueza muscular súbi- ta, geralmente desencadeada por uma risada ou emo- ção. Ocorre queda da mandíbula, da cabeça, dobrar de joelhos e até de todo o corpo, exceto paralisia dos olhos emovimentosrespiratórios.Nestesepisódiosaconsciên- cia está mantida. Estes ataques podem durar de alguns segundos até 30 minutos; ocorrem em cerca de 70 a 80% dos pacientes com Narcolepsia. As alucinações hipnagógicas são percepções auditivas e/ou visuais ir- reais no início ou ao final do sono, com duração de se- gundos a minutos.Aparalisia do sono é a sensação de perda de controle motor com imobilidade, que pode ocor- rer episodicamente na hora de dormir ou ao despertar, com duração de segundos a minutos. Sob aspecto causal, a Narcolepsia é uma Desordem do Sono REM, de instalação súbita e extemporânea du- rante a vigília. Porém, a natureza íntima do processo não está determinada. Nesta Desordem do Sono é freqüente o antecedente familiar, presente em 60% dos casos, o que sugere hereditariedade e distúrbio metabólico. Por vezes, o quadro de Narcolepsia ocorre secundariamente a infecções e/ou tumores do SNC. Odiagnósticoéestabelecidopeloselementosclínicos, quando característicos. Porém, no início do quadro e nos pacientes com episódios de curta duração, o diagnóstico pode ser difícil. Nestes casos, a comprovação depende do acompanhamento do caso por um período mais pro- longado e da polissonografia com teste de latências múl- tiplas de sono. Este exame mostra abruptas instalações de sono REM, inclusive logo após o adormecer. Os po- tenciaiseletromiográficosmostram-seabolidosduranteos episódios de Cataplexia. O diagnóstico diferencial é feito com as diversas De- sordens do Sono que originam sonolência excessiva na criança/adolescente. No início da doença, os pacientes podem ser equivocadamente reconhecidos como pregui- çosos ou com desequilíbrio emocional.
  10. 10. Pediatria (São Paulo) 2002;24(1/2):50-64 59 Desordens do sono na criança Alves RSC, et al. Este equívoco decorre do fato dos episódios de sono diurno serem desencadeados por tensão, as- sim como pela freqüente ocorrência entre os narcolépticos de distúrbios emocionais secundários. As características clínicas da Narcolepsia e o exame polissonográfico firmam o diagnóstico. O tratamento é feito com o intercalar de vários perío- dos curtos de sono durante o dia. O uso de estimulantes como o pemoline, metilfenidato e anfetaminas pode ser feito com supervisão de neuropediatra. O resultado no controle do quadro é apenas parcial, sendo necessária atenção escolar e domiciliar para que não ocorram agra- vos físicos e psíquicos secundários. A evolução do qua- dro é variável, com possibilidade de remissão espontâ- nea e/ou controle medicamentoso dos casos. ASíndrome doAtraso de Fase do Sono é uma desor- dem do ritmo circadiano 18-20 . Ocorre pela dificuldade em iniciar o sono antes da madrugada, resultando em sono- lência durante o dia. O quadro é mais freqüente entre os adolescentes, que passam a apresentar dificuldade em acordar cedo. Esta desordem do sono origina dificulda- des escolares, sociais e familiares. O diagnóstico é feito apenas pela história clínica. O tratamento do quadro é comportamental, de choque. No fim-de-semana o ado- lescente é mantido acordado durante uma noite inteira assim como no dia seguinte. Disto resulta o sono precoce na noite subseqüente. A partir desta intervenção a rotina do horário de dormir e acordar é mantida, em compatibili- dade com as atividades diárias. A Síndrome de Kleine-Levin (SKL) é uma desor- dem caracterizada por apresentar, intermitentemente, sonolência acompanhada de alterações de comporta- mento. Na sua forma típica, a criança apresenta um surto com hipersônia, hiperfagia e alterações psíqui- cas. O paciente dorme por longos períodos - 18 a 20 horas diárias, acordando geralmente para comer de uma maneira voraz. No comportamento, pode apre- sentar: agressividade, distúrbio de memória, sintomas depressivos e até alucinações. Os episódios duram de 12 horas a 3-4 semanas, em geral 4 a 7 dias. Os inter- valos intercríticos podem ser de meses a anos, em que os pacientes são absolutamente normais e, geralmen- te, têm amnésia em relação aos episódios. A SKL é rara, predomina no sexo masculino e tem etiopatogenia desconhecida, embora seja constatado aumentodeprolactinaduranteoperíododesurto.Odiag- nóstico diferencial da SKL deve ser feito com distúrbios que cursam com sonolência intermitente, como tumores doterceiroventrículo,encefalites,traumacrânio-encefálico e distúrbios psiquiátricos. Os exames liquóricos e de ima- gem são normais na SKL. O tratamento consiste no uso de estimulantes como metilfenidato, dexedrina, an- fetaminas e também antidepressivos tricíclicos e carbo- nato de lítio. Conduta pediátrica frente às desordens do sono e da vigília Profilaxia A profilaxia das Desordens do Sono da criança deve- ria ter início desde o pré-natal, quando a gestante recebe informações sobre as condições habituais de vida dos bebês. Embora desejável, neste momento há reduzido interesse da gestante, mais focada no parto e na saúde do feto.Aprofilaxia das Desordens do Sono tem início, de fato, na primeira consulta de puericultura. Nesta, pais e familiares habitualmente questionam tanto a longa dura- çãodoperíododesonodiárioquantoosmúltiplosdesper- tares para mamar. Tranquilizados quanto à normalidade destas características do sono do recém-nascido, habi- tualmente os pais reduzem seu interesse quanto ao evo- luir do sono nas diferentes fases/idades do lactente 21 . Os responsáveis pelas crianças devem receber reite- radas informações sobre a evolução do padrão de sono ao longo das diferentes idades da criança, mesmo quan- do não relatam problemas quanto ao sono. É papel do pediatra manter um espaço em todas as consultas para avaliar a evolução dos hábitos de sono e prevenir a ocorrência de uma das desordens de maior repercussão clínica – a Insônia por Falta de Limites. Al- guns poucos minutos dedicados à profilaxia desta desor- dem pode modificar completamente o relacionamento e climafamiliar,possibilitandoalcançaroalmejadobemestar biopsicossocial da criança. ParaumaadequadaprofilaxiadasDesordensdoSono o pediatra deve: Conhecer a criança e suas atividades As crianças têm diferente necessidade de sono, seja porestarememfaixaetáriadiversa,teremdiversaativida- de, como por característica individual. Em especial, os horários de sono dos adolescentes devem ser observa- dos.Énecessárioumperíododesonomaiorparaascrian- ças e adolescentes com múltiplas e intensas atividades. Sono insuficiente e uma agenda escolar carregada são
  11. 11. Pediatria (São Paulo) 2002;24(1/2):50-64 60 Desordens do sono na criança Alves RSC, et al. uma combinação explosiva, que pode determinar sérios problemas emocionais e conflitos familiares.Aprograma- ção do horário de sono deve ser individualizada. Conheceraestruturafamiliar,seushábitoseexpectativas Entre a população urbana, predominante em nosso País, é freqüente que os pais trabalhem e cheguem tarde no domicílio. A salutar interação noturna entre os familiares freqüentemente desloca o início do sono para períodos tardios da noite. Nesta circunstância é natural que o período de sono avance pela manhã ou seja complementado em sonecas durante o dia. Estes as- pectos nem sempre são bem aceitos pelos diferentes familiares. A programação do horário de sono deve ser adequada às diferentes situações familiares que po- dem se apresentar. Aflexibilizaçãodohoráriodesonoéumapossibilidade que sempre deve ser discutida com os familiares, crian- ças e adolescentes. Algumas atividades sociais ou pro- gramas de TV prediletos podem ser contemplados com umavariaçãocircunstancialnoshoráriosdesono.Deoutra forma, a flexibilização incondicional tem-se mostrado de- letéria. No escolar e, principalmente, no adolescente, o início tardio do sono aliado ao despertar precoce, para ir às aulas, pode levar à sonolência matinal. Como conse- qüência, há piora do aprendizado escolar e de outras ati- vidades. Estes casos, cada vez mais freqüentes, indicam que o simples atender às diferentes vontades de pais, crianças e adolescentes pode implicar em perda da rotina e qualidade do sono, com aparecimento da Insônia por Falta de Limites. Em muitas famílias existe uma propensão para o de- senvolvimento de Desordens do Sono. Isto ocorre quan- do os familiares têm o equivocado conceito de que “crian- ças acordam a toda hora e não deixam os pais dormi- rem”. Também nas famílias com antecedentes de Desor- dens do Sono há propensão à ocorrência de Insônia por Falta de Limites. Nestes casos, o histórico familiar des- creve que o pai e/ou a mãe dormiam mal quando peque- nos e “davam muito trabalho”. Devemos identificar estas famílias e informar os responsáveis de que as Desordens do Sono não são hereditárias e decorrem, geralmente, de má-prática educacional. Na sociedade urbana moderna, uma outra situação familiar pode propiciar a ocorrência de Insônia por Falta de Limites. O trabalho externo das mães pode induzí-las a ter repetido contato com os filhos no horário noturno, propiciando os despertares freqüentes. Quando o pedia- tra encontra esta situação familiar deve discutir aberta- mente tanto o papel da mãe quanto as necessidades de sono, compatibilizando-os. Neste sentido, é importante destacar o período da vigília para o importante contato mãe-filho. Conhecer as condições e ambiente do sono As dimensões do cômodo, ventilação, insolação, umi- dade, temperatura e nível de ruído são aspectos impor- tantes para determinar a qualidade e duração do sono. O pediatra deve inquirir e explicar a importância destes as- pectos na profilaxia da Insônia. Em relação à iluminação, devemos destacar que as luzes devem ser desligadas ou muito diminuídas no local de dormir, pois a melatonina, hormônio indutor de sono, é liberada com a redução do estímulo visual. Faz exceção o ambiente de dormir de escolares e pré-escolares que apresentam medo do es- curo. Este temor é reduzido com a manutenção das luzes acesas, ao menos parcialmente. Local ruidoso, pequeno, mal ventilado, quente ou gelado são condições propícias para o desenvolvimento de Insônia. As características da cama devem ser conhecidas e adequadas quanto a: dimensões, presença de grades, elasticidade do colchão e quantidade de cobertas. De- vem ser consideradas em relação ao tamanho, idade e movimentação noturna da criança. Há casos de Insônia que podem ter origem nas más condições do leito. No ambiente de dormir devem ser identificados todos as pessoas/familiares, inclusive crianças, assim como deve-se conhecer as atividades que ali desenvolvem. A presença de várias pessoas, conversando ou vendo TV, dificulta o início e manutenção do sono. O pediatra deve atuar preventivamente sobre estes aspectos do ambien- te, sempre que possível, no sentido de evitar a Insônia. A partir do conhecimento individualizado de cada criança, família, ambiente e condições de sono o pedia- tra deve fazer recomendações profiláticas sobre as ro- tinas do sono. O estabelecimento de rotinas para o sono ajuda a criança a ter um sono de adequada duração e qualidade. É fundamental tentar manter o mesmo ho- rário de dormir e de acordar, o que permite à criança uma regulação de ritmo circadiano, com adequada ati- vidade em vigília. O relaxamento pré-sono é sempre interessante para facilitar a transição da vigília para o sono. Neste sentido, são recomendáveis o banho, con- tar histórias, ver filmes serenos e conversar com tran- qüilidade. Estas atividades também servem como um tempo especial para o convívio em família. A indução do sono deve ser feita na cama da criança,
  12. 12. Pediatria (São Paulo) 2002;24(1/2):50-64 61 Desordens do sono na criança Alves RSC, et al. próximo do horário de dormir. Muitas famílias permitem que a criança inicie o sono no sofá da sala de estar, na cama dos pais ou no colo. Estas práticas são aceitas, a princípio, como transitórias, inclusive em seus aspectos curiosos - como puxar a orelha dos familiares e/ou enrolar seus cabelos. Infelizmente tornam-se rituais, constituindo fontedeconflitosfamiliares,quedificultamoiníciodosono. Cabe ao pediatra, através da informação, situar o local e a forma correta de indução do sono. Dentre as práticas aceitáveis para a indução está a oferta de objetos de afe- todacriança,comobrinquedosepanos.Paraoslactentes podemseroferecidasaschupetas.Deve-seevitar,sepos- sível, a oferta de mamadeira na indução do sono, pela propensão à sudorese noturna e às cáries. O estabelecimento dos períodos de sono e vigília tem início próximo dos 2 meses de idade. Na medida do pos- sível,amãedeveserorientadaparaqueasmamadas,as brincadeiras e o banho ocorram preferencialmente no período diurno. Além disso, é recomendável o silêncio noturno, propício à instalação e manutenção do período mais longo de sono neste período. Simultaneamente, é desejável que os contatos com a criança sejam reduzidos nas madrugadas. Algumas recomendações sobre o despertar durante o sono devem ser feitas.Até os 2-3 meses de idade, os des- pertares acompanhados de choro - a cada 2-3 horas, são normaisedeterminadospelafome.Apósestefase,osdes- pertares do lactente ainda podem ocorrer na madrugada, mascommenorfreqüênciapornãohavernecessidadeali- mentar. O longo período de sono da madrugada deve ser preservado,porsermaisprofundoereparador.Osdesper- tares que ocasionalmente ocorrem após os 3 meses de idade,devemserapenasobservadosàdistância,semqual- querintervenção.Demodogeral,culminamcomaretoma- da do sono. Ocasionalmente, a criança deve ser consola- da com sussurros, na penumbra. O incômodo de uma fral- da molhada deve ser removido, quando imprescindível, no leito. As crianças com despertares repetidos, geralmente acompanhados de choro, devem ser atendidas a interva- los progressivamente maiores. Nas crianças da fase pré-escolar e escolar os desper- tares podem dever-se a medo e pesadelos, sendo reco- mendável reassegurar a normalidade do domicílio e dei- xar alguma luz acesa. Os pais devem ser alertados sobre as alterações do sono durante a ocorrência de doença física aguda ou pro- blema situacional. Estas alterações podem abranger a duração, profundidade, movimentação ou freqüência de despertares. Devem ser acompanhadas pelos pais com compreensão e, de modo geral, encerram-se ao final do quadro desencadeante. Porém, por vezes, estas altera- ções agudas podem persistir como Insônia por Falta de Limites. Os pais devem ser avisados desta possibilidade, particularmente entre os pré-escolares e lactentes. O pe- diatra deve reforçar as recomendações da adequada hi- giene do sono, já referidas, ao término de qualquer doen- ça aguda. Diagnóstico das desordens do sono • O pediatra pode receber uma queixa específica rela- tiva ao sono de uma criança ou adolescente. Nestes ca- sos deve-se verificar se as características do quadro des- crito são normais ou compatíveis com as Desordens do Sono: da respiração 22 ; movimentação e/ou fala excessi- va; Insônia; Sonolência Diurna. • O pediatra pode receber uma queixa inespecífica compatível com uma Desordem do Sono, como - reduzi- da capacidade de aprendizado e da atenção, distúrbios do comportamento, palidez, dificuldade respiratória diur- na, redução do crescimento e desenvolvimento. Apenas uma pequena parcela destes casos é determinada por alguma das Desordens do Sono.Ainda assim, o pediatra deve realizar um interrogatório detalhado relativo às ca- racterísticas do sono destes pacientes. Pode estar oculta uma Desordem do Sono não relatada ou valorizada pela família. O diagnóstico diferencial das Desordens do Sono é feita com os distúrbios emocionais e de conduta, endocrinopatias, doenças sistêmicas crônicas, variações individuais de crescimento e desenvolvimento. • O pediatra pode suspeitar da ocorrência de Desor- dem do Sono ao examinar uma criança. Os elementos clínicos sugestivos ao exame físico são: reduzido peso e/ou altura, prostração, sonolência, atitude e expressão cansadas, respiração oral, deformidades crânio-faciais e torácicas, alterações neuromusculares e quadros sindrômicos. Estes achados devem indicar a retomada dointerrogatórioclínicodirigidoàscaracterísticasdosono da criança. • Nas três primeiras situações clínicas acima descri- tas, caso o quadro seja compatível com o diagnóstico de Desordem do Sono, o pediatra deve buscar caracterizar - o tipo, intensidade, evolução e duração do mesmo. Em geral, é possível um diagnóstico clínico provisório a partir da história e exame físico da criança. • Exames comprobatórios, descritos adiante, devem
  13. 13. Pediatria (São Paulo) 2002;24(1/2):50-64 62 Desordens do sono na criança Alves RSC, et al. ter utilização criteriosa. São pouco indicados para os pa- cientes com quadro recente e pouco intenso, sem reper- cussão nas atividades diurnas e no sono dos familiares, assim como sem alterações ao exame físico. Os quadros com características clínicas diversas da descrição acima devem, de modo geral, ter comprovação por recurso au- xiliar, especialmente pela polissonografia. • O pediatra pode realizar a investigação isoladamen- te ou com o concurso de especialistas. Os casos em que houver dúvida quanto ao diagnóstico, intensos, comple- xos, de má-resposta às medidas de adequação da higie- ne do sono, devem merecer o concurso de especialistas. A assistência do neurologista está indicada nos quadros associados a doenças do sistema nervoso central, neuromusculares, apnéias do sono e nas dúvidas diagnósticas. Em particular, está indicado nestes casos um neurologista especializado em Medicina do Sono. Outros profissionais podem ser indicados nas doenças das vias aéreas associadas à Síndrome da Apnéia / Hipopnéia do Sono (SAHS). O otorrinolaringologista é re- comendável nas obstruções altas e o pneumologista nas das vias aéreas inferiores. O cardiologista deve avaliar a repercussão cardíaca na SAHS. Os psicólogos e psiquia- tras devem assistir às alterações primárias e secundárias significativas. • A condução da maior parte dos casos, que são de- correntesdemáhigienedosono,podeserfeitapelopedia- tra. Os quadros complexos são monitorados em conjunto com os especialistas. Recursos auxiliares para avaliação do sono e vigília Diversosrecursosauxiliarespodemserutilizadospara avaliaçãodiretaeindiretadenormalidadedavigíliaesono, assim como para caracterizar algumas das DVS. Alguns destesexamessãorealizadosemvigíliaeoutrossãoava- liados apenas durante o sono. Exames realizados em vigília Verificação de permeabilidade da via aérea superior. O RX de Cavum de perfil avalia a adenóide. É indicado nos casos de respiração oral adquirida, progressiva, sem manifestaçõesclínicasdealteraçãonasal.Oexamepode ser dispensável nos casos em que for realizada a nasofibroscopia, que possibilita melhor avaliação funcio- nal da relação adenóide/coanas. O procedimento, da al- çada do otorrinolaringologista, possibilita também avali- ar outras causas de obstrução da via aérea superior: desvios de septo, rinossinusites, rinite e diversas malformações. O exame tomográfico das cavidades na- sais e paranasais é outro recurso a ser solicitado nos casos de reconhecida obstrução congênita ou adquirida das vias aéreas superiores. Pode complementar a nasofibroscopia, sendo recomendável como exame pré- cirúrgico. Exames para avaliação da condição cardíaca. São indicados para verificar a repercussão da obstrução de vias aéreas superiores sobre o coração. A sobre- carga cardíaca pode ser reconhecida pelas radiogra- fias torácicas e/ou ecocardiografia. Suspeitas de disritmias cardíacas podem ser avaliadas pelo ECG, ocasionalmente pelo Holtter. As radiografias torácicas e, principalmente, a espirometria podem ser utilizadas na monitoração de doenças pulmonares com repercussão no sono, como a asma. O EEG realizado em vigília pode detectar a presença de descargas epilépticas. É indicado nas crianças com movimentação anormal ou excessiva durante o sono e noscasosdeSonolênciaDiurna.Diagnosticaamaiorparte das síndromes epilépticas, porém, em alguns destes ca- sos, podemos ter um EEG normal em vigília. O ideal é que se registre o EEG também durante o sono. Exames realizados durante o sono Polissonografia (PSG) é a denominação de um con- junto de exames que registram simultaneamente diferen- tes variáveis biológicas durante o sono 23-25 . Inclui os se- guintes exames e variáveis biológicas (Figura 1): Eletrencefalograma (EEG): registra a atividade elétri- ca cerebral ao menos em três derivações. Possibilita ava- liar as fases do sono, a ocorrência de descargas epilépti- cas e os despertares. Eletrooculograma (EOG): registra a diferença de po- tencial elétrico existente entre a córnea e a retina. Funcio- na como um auxiliar ao EEG na identificação dos está- gios de sono. Eletromiografia (EMG) de superfície da região submentoniana(queixo):registraaatividadeelétricamus- cular local. Auxilia no estadiamento do sono. Permite o diagnóstico de Bruxismo e Distúrbio Comportamental do Sono REM.
  14. 14. Pediatria (São Paulo) 2002;24(1/2):50-64 63 Desordens do sono na criança Alves RSC, et al. Eletromiografia (EMG) dos membros: registra a ativi- dadeelétricamuscularlocal.Utilizadanamonitoraçãodos movimentos. Identifica movimentos anômalos como a Síndrome da Pernas Inquietas e a Movimentação Perió- dica dos Membros. Sensor de Fluxo oronasal: registra o ritmo e intensida- de do fluxo aéreo por meio de termistor ou cânula. Detec- ta apnéias e hipopnéias. Sensor de trabalho respiratório: monitora o esforço respiratório através de cinta torácica e abdominal. Per- mite a diferenciação entre apnéia central e obstrutiva. Sensor de áudio: registra palavras e ruídos emiti- dos por meio de microfone. Detecta Ronco, Sonilóquio assim como as expressões de medo no Terror Notur- no e de outras Parassônias. Eletrocardiografia (ECG): permite a detecção de arritmias durante o sono. Saturometria: registra a taxa de saturação da hemoglobina durante as várias fases dono. Detecta a SAHS. Capnometria: registra a pressão de CO2 arterial du- rante as várias fases do sono. Detecta a hipercapnia na SAHS. Registro contínuo de pH esofágico: por meio de ba- lão esofágico diagnostica a ocorrência de RGE e a pos- sível correlação com Desordens do Sono. Em alguns casos de Desordens do Sono é importante queacriançasejafilmadaduranteoexamepolissonográfico, constituindo a vídeo-polissonografia. Permite documentar os movimentos anômalos e Sonambulismo. A polis- sonografia é habitualmente realizada em clínicas de sono, mas a avaliação domiciliar com aparelho portátil pode ser realizada em crianças (Jacob et al.26 , 1995). A indicação do exame polissonográfico é feita na sus- peita das diferentes Desordens do Sono citadas no texto, com destaque para a SAHS, epilepsia com alteração do sono e movimentações anormais noturnas4,25 . Conclusões As Desordens da Vigília e do Sono são freqüen- tes em crianças. A profilaxia da maior parte dos ca- sos pode ser feita pelo pediatra, através do acompa- nhamento dos hábitos de sono de cada criança. Quando já instaladas, as Desordens do Sono têm, de modo geral, reduzida gravidade quanto à etiopatogenia e ao prognóstico de longo prazo. Po- rém, devem merecer a atenção do pediatra, por impactar de forma importante na qualidade de vida da criança e da família. Ocasionalmente, graves De- sordens do Sono podem colocar em risco a vida e/ou o crescimento e desenvolvimento da criança. O diag- nóstico destes casos depende, essencialmente, de interesse na avaliação clínica. C3-A1; C4-A1, T3-A1; T4-A1; O1-A1: derivações do eletroencefalograma LOC e ROC: eletrooculograma (olho E e D respectivamente) Tórax e abdome: registro das cintas torácica e abdominal EMG: eletromiograma do queixo ECG: eletrocardiograma Figura 1 - Polissonografia com apnéia obstrutiva. C3-A1 C4-A1 T3-A1 T4-A1 O1-A1 LOC ROC EMG ECG FLUXO AÉREO TÓRAX ABDOME SAT.02
  15. 15. Pediatria (São Paulo) 2002;24(1/2):50-64 64 Desordens do sono na criança Alves RSC, et al. A indicação de recursos auxiliares especializados, comoapolissonografia,eoconcursodeespecialistasdeve ser limitado a casos selecionados. Referências 1. Alves RSC, Prado G, Bauab J, Passos AFE, Silva AB. Prevalence of sleep problems among 7 to 10 year-old normal children. Sleep 1998:21 Suppl:137-43. 2. Klackenberg G. Somnambulism in childhood: prevalence, course and behavioral correlation. Acta Paediatr Scand 1982;71:495-9. 3. D’Cruz O, Vaughn B. Parasomnias: an update. Sem Pediatr Neurol 2001;8:251-7. 4. Kotagal P. The relationship between sleep and epilepsy. Sem Pediatr Neurol 2001: 8:241-50. 5. Beltramini AV, Hertzig ME. Sleep and bedtime behavior in preschool aged children. Pediatrics 1983;71:153-8. 6. Thorpy MJ, Glovinsky PB. Headbanging (Jactatio Capitis Nocturna). In: Kryger M, Roth T, Dement WC, editors. Principles and practice of sleep medicine. Boston: Saunders; 1989. p.648-54. 7. Dyken ME, Lin-Dyken DC, Yamada T. Diagnosing rhytmic movement disorder with video-polysomnography. Pediatr Neurol 1997;16:37-41. 8. Butler RJ. Impact of nocturnal enuresis on children and young people. Scand J Urol Nephrol 2001;35:169-76. 9. Pichietti DL. Periodic limb movement disorder and restless legs syndrome in children with attention-deficit hyperactivity disorder. J Child Neurol 1998;13:588-94. 10. Pichietti DL, Underwood DJ, Farris WA, Walters AS, Shah MM, Dahl RE, et al. Further studies on periodic limb movement disorder and restless legs syndrome in children with attention- deficit hyperactivity disorder. Movement Disorders 1999;14:1000-7. 11. Richman N. Surveys of sleep disorders in children in a general population. In: Guilleminault C, editor. Sleep and its disorders in children. Baltimore: Raven Press; 1987. p.132-42. 12. Zucconi M, Bruni O. Sleep disorders in children with neurologic diseases. Sem Pediatr Neurol 2001;8:258-75. 13. Stores G. Sleep-wake function in children with neurodevelopmental and psychiatric disorders. Sem Pediatr Neurol 2001;8:188-97. 14. Hoban T, Chervin R. Assessment of sleepiness in children. Sem Pediatr Neurol 2001,8:216-28 15. Chugh DK, Weaver TE, Dinges D. Neurobehavioral consequences of arousals. Sleep 1996;19 Suppl:198-201. 16. Dahl RE, Holtum J, Trubnick L. A clinical picture of child and adolescent narcolepsy. J Am Acad Child Adolesc Psych 1994;6:834-41. 17. Wise MS, Lynch J. Narcolepsy in children. Sem Pediatr Neurol 2001;8:198-206. 18. Weitzman ED, Czeiler CA, Coleman, RM, Spielman AJ, Zimmerman JC, Dement WC. Delayed sleep phase syndrome: a chronobiological disorder with sleep-onset insomnia. Arch Gen Psych 1981;38:737-46. 19. Carskadon M, Vieira C, Acebo C. Association between puberty and delayed phase syndrome. Sleep 1993;16:258-62. 20. Garcia J, Rosen G, Mahowald M. Circadian rhythms and circadian rhytm disorders in children and adolescents. Sem Pediatr Neurol 2001;8:229-40. 21. Mindell JA, Durand VM. Treatment of childhood sleep disorders: generalization across disorders and effects on family members. Pediatr Psychol 1993;18:731-50. 22. Alves RSC, Ejzenberg B, Okay Y. Desordens da respiração na criança durante o sono: revisão. Pediatria (São Paulo) 2002;24:38-49. 23. Rechtschaffen A, Kales A. A manual of standardized terminology, techniques and scoring system for sleep stages of human subjects. Los Angeles: UCLA Information Service of the Brain Research Institute; 1968. (BRI Publication. Office of the Neurological Information Network). 24. Anders T, Emde R, Parmelee A. A manual of standardized terminology technique and criteria for scoring states os sleep and wakefulness in newborn infants. Los Angeles: UCLA Information Service of the Brain Research Institute; 1971. (BRI Publication. Office of the Neurological Information Network). 25. American Thoracic Society. Standards and indications for cardiopulmonary sleep studies in children. Am J Resp Crit Care Med 1996;153:866-78. 26. Jacob SV, Morelli A, Morgrass MA, Ducharme FM, Schloss MD, Brouillette RT. Home testing for pediatric obstructive sleep apnea syndrome secondary to adenotonsilar hypertrophy. Pediatr Pulmonol 1995;20:241-52. Endereço para correspondência: Dra. Rosana S. Cardoso Alves Rua Capote Valente, 239 CEP 05409-002 – São Paulo – SP – Brasil Tel: 3083-6427 - Fax: 3061-2661 E-mail: rosana.alves@fleury.com.br Recebido para publicação: 02/11/2001 Aceito para publicação: 04/12/2001

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