812Rev Esc Enferm USP2010; 44(3):812-8www.ee.usp.br/reeusp/Resultados maternos e neonatais em Centro de PartoNormal peri-h...
813Rev Esc Enferm USP2010; 44(3):812-8www.ee.usp.br/reeusp/Resultados maternos e neonatais em Centro de PartoNormal peri-h...
814Rev Esc Enferm USP2010; 44(3):812-8www.ee.usp.br/reeusp/Resultados maternos e neonatais em Centro de PartoNormal peri-h...
815Rev Esc Enferm USP2010; 44(3):812-8www.ee.usp.br/reeusp/Resultados maternos e neonatais em Centro de PartoNormal peri-h...
816Rev Esc Enferm USP2010; 44(3):812-8www.ee.usp.br/reeusp/Resultados maternos e neonatais em Centro de PartoNormal peri-h...
817Rev Esc Enferm USP2010; 44(3):812-8www.ee.usp.br/reeusp/Resultados maternos e neonatais em Centro de PartoNormal peri-h...
818Rev Esc Enferm USP2010; 44(3):812-8www.ee.usp.br/reeusp/Resultados maternos e neonatais em Centro de PartoNormal peri-h...
Próximos SlideShares
Carregando em…5
×

Resultados maternos e neonatais

457 visualizações

Publicada em

Publicada em: Saúde e medicina
0 comentários
0 gostaram
Estatísticas
Notas
  • Seja o primeiro a comentar

  • Seja a primeira pessoa a gostar disto

Sem downloads
Visualizações
Visualizações totais
457
No SlideShare
0
A partir de incorporações
0
Número de incorporações
2
Ações
Compartilhamentos
0
Downloads
4
Comentários
0
Gostaram
0
Incorporações 0
Nenhuma incorporação

Nenhuma nota no slide

Resultados maternos e neonatais

  1. 1. 812Rev Esc Enferm USP2010; 44(3):812-8www.ee.usp.br/reeusp/Resultados maternos e neonatais em Centro de PartoNormal peri-hospitalar na cidade de São Paulo, BrasilLobo SF, Oliveira SMJV, Schneck A, Silva FMB, Bonadio IC,Riesco MLGResultados maternos e neonatais emCentro de Parto Normal peri-hospitalarna cidade de São Paulo, Brasil*MATERNAL AND PERINATAL OUTCOMES OF AN ALONGSIDE HOSPITAL BIRTHCENTER IN THE CITY OF SÃO PAULO, BRAZILRESULTADOS MATERNOS Y NEONATALES EN UN CENTRO DE PARTO NORMALPERIHOSPITALARIO EN LA CIUDAD DE SÃO PAULO, BRASILRESUMOO objetivo foi descrever os resultados ma-ternos e perinatais da assistência no Cen-tro de Parto Normal Casa de Maria (CPN-CM), na cidade de São Paulo. A amostraprobabilística foi de 991 parturientes e seusrecém-nascidos, assistidos entre 2003 e2006. Os resultados mostraram que 92,2%das parturientes tiveram um acompanhan-te de sua escolha e as práticas mais utiliza-das no parto foram banho de aspersão ouimersão (92,9%), amniotomia (62,6%), de-ambulação (47,6%), massagem de confor-to (29,8%) e episiotomia (25,7%). Com re-lação aos recém-nascidos, 99,9% apresen-taram índice de Apgar = 7 no quinto minu-to; 9,3% receberam aspiração das vias aé-reas superiores; nenhum necessitou serentubado; e 1,4% foram removidos para ohospital. O modelo de assistência pratica-do no CPN-CM apresenta resultados mater-nos e perinatais esperados para mulherescom baixo risco obstétrico, sendo alterna-tiva segura e menos intervencionista noparto normal.DESCRITORESParto.Centros Independentes de Assistência aGravidez e ao Parto.Enfermagem obstétrica.* Extraído de dissertação “Caracterização da assistência ao parto normal e nascimento em um Centro de Parto Normal do município de São Paulo”, Escola deEnfermagem, Universidade de São Paulo, 2009 1Enfermeira. Docente da Universidade Braz Cubas, Mogi das Cruzes, SP, Brasil. sheilafagundeslobo@ig.com.br2Professora Associada do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquiátrica da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. São Paulo,SP, Brasil. soniaju@usp.br 3Enfermeira Obstetra. Doutora em Enfermagem pelo Programa de Pós-Graduação da Escola de Enfermagem da Universidade deSão Paulo. Docente do Departamento de Saúde da Universidade Nove de Julho. São Paulo, SP, Brasil. camilla_midwife@yahoo.com.br 4Doutoranda doPrograma de Pós-Graduação da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Enfermeira da Casa do Parto de Sapopemba. São Paulo, SP, Brasil.floramaria@usp.br 5Professora Doutora do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquiátrica da Escola de Enfermagem da Universidade de SãoPaulo. São Paulo, SP, Brasil. ibonadio@usp.br 6Professora Associada do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquiátrica da Escola de Enfer-magem da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil. riesco@usp.brARTIGOORIGINALSheila Fagundes Lobo1, Sonia Maria Junqueira Vasconcellos de Oliveira2, Camilla AlexsandraSchneck3, Flora Maria Barbosa da Silva4, Isabel Cristina Bonadio5, Maria Luiza Gonzalez Riesco6ABSTRACTThe aim of this study was to describe thematernal and perinatal results of care in thealongside hospital birth center Casa deMaria (CPN-CM), located in the city of SãoPaulo. The random sample included 991women and their newborns, attended be-tween 2003 and 2006. The results showedthat 92.2% of women had a companion ofher choice during childbirth and the prac-tices commonly used were shower or im-mersion bath (92.9%), amniotomy (62.6%),walking (47.6%), massage comfort (29.8%)and episiotomy (25.7%). Regarding new-borns, 99.9% of them had Apgar scores =7in the fifth minute, 9.3% received aspira-tion of the upper airway, no one needed tobeintubatedand1.4%wereremoved to thehospital. The model of care in the CPN-CMprovides maternal and perinatal outcomesexpected for low obstetric risk women, andmeans a safe option and less intervention-ist model in normal childbirth.KEY WORDSParturition.Birthing Centers.Obstetrical nursing.RESUMENEl objetivo fue describir los resultados dela atención materna y perinatal en el Cen-tro de Parto Normal Casa de María (CPN-CM), en la ciudad de São Paulo, Brasil. Lamuestra probabilística se constituyó de 991madres y sus recién nacidos, atendidos en-tre 2003 y 2006. Los resultados mostraronque 92,2% de las madres tenía un acompa-ñante de su elección y las prácticas más uti-lizadas en el parto fueron el baño de asper-sión o inmersión (92,9%), la amniotomía(62,6%), ambulación (47,6%), masaje deconfortación (29,8%) y episiotomía (25,7%).Con respecto a los recién nacidos, el 99,9%presentaba índice de Apgar = 7 en el minu-to cinco, el 9,3% recibió aspiración de lasvías aéreas superiores, ninguno necesitó serentubado y el 1,4% fue trasladado a un hos-pital. El modelo de atención practicado enel CPN-CN presenta resultados maternos yperinatales esperados para mujeres conbajo riesgo obstétrico, demostrando seruna alternativa segura y menos invasiva enel parto normal.DESCRIPTORESParto.Centros Independientes de Asistencia alEmbarazo y al Parto.Enfermería obstétrica.Recebido: 09/10/2009Aprovado: 02/12/2009Português / Inglêswww.scielo.br/reeusp
  2. 2. 813Rev Esc Enferm USP2010; 44(3):812-8www.ee.usp.br/reeusp/Resultados maternos e neonatais em Centro de PartoNormal peri-hospitalar na cidade de São Paulo, BrasilLobo SF, Oliveira SMJV, Schneck A, Silva FMB, Bonadio IC,Riesco MLGINTRODUÇÃOO cuidado obstétrico contemporâneo tem originadovários questionamentos sobre os efeitos da medicalizaçãoexcessiva na assistência ao trabalho de parto e parto, prin-cipalmente, para as gestantes de baixo risco e seus bebês(1).A utilização inadequada da tecnologia na atenção ao partotem apresentado resultados maternos e perinatais desfa-voráveis e a assistência intervencionista tem sido uma fon-te de insatisfação para as mulheres. Além disso, os proce-dimentos desnecessários adicionam maiores custos ao cui-dado e têm efeitos potencialmente adversos. Não há evi-dências que apóiem o uso rotineiro de episiotomia, moni-torização eletrônica fetal, analgesia peridural e ocitocinaem mulheres de baixo risco(2).Arealizaçãodopartoforadeambientescomintensame-dicalização é uma alternativa ao modelo intervencionistatradicionalmente empregado nas ultimas décadas. Esteslocais podem ser extra ou intra-hospitalares e se caracteri-zam por utilizar um modelo de cuidado que considera afisiologia do parto como pressuposto.Estudo realizado na Suécia entre 1989 e2000, que comparou resultados de 3.256 par-tos ocorridos em um centro de parto peri-hospitalar com 126.818 partos hospitalares,apontou que o cuidado em centro de partoesteve associado a menores taxas de analge-sia obstétrica, monitoração eletrônica fetal,indução e condução do trabalho de parto,sem diferenças nas taxas de partos operató-rios ou mortalidade perinatal(3).A revisão sistemática atualizada da biblio-teca Cochrane(4), que analisou seis ensaios clí-nicos com 8.677 mulheres e comparou os re-sultados de cuidados em hospitais convencio-nais e em ambientes semelhantes ao domicílio (centros departo),constatoumenor uso de intervenções como analgesiae episiotomia; menos lacerações perineais; maiores taxas departo vaginal espontâneo, aleitamento materno e satisfaçãocom a assistência. A revisão não mostrou diferença entre amortalidade perinatal nos dois modelos de assistência.No final da década de 1990, foram adotadas políticaspúblicas no Brasil como estratégia para a melhoria dos ín-dices de cesariana e de morbidade materna e perinatal.Uma destas estratégias foi a instituição de centros de par-to normal, definidos como estabelecimentos que podemfuncionar em instalações intra ou extra-hospitalares, comuso adequado de intervenções e presença de acompanhan-te escolhido pela mulher. Além disso, devem dispor de umhospital como referência, localizado a uma distância quepermita remoções no período máximo de uma hora(5).Este modelo tem, como princípio norteador da assis-tência, o foco no nascimento como evento emocional, fa-miliar e fisiológico, valorizando as escolhas e necessidadesda mulher no planejamento da assistência, além de pro-porcionar um ambiente favorável à continuidade do cuida-do prestado pela enfermeira obstétrica ou obstetriz(6).Após uma década de funcionamento dos centros departo normal extra-hospitalares e anexos ao hospital, noBrasil, poucos estudos foram realizados sobre os resulta-dos maternos e neonatais deste modelo(7-9). Nesse sentido,o conhecimento sobre os resultados deste modelo de cui-dado ainda é limitado e são necessárias investigações e dis-cussões sobre os resultados nacionais.OBJETIVODescrever os resultados maternos e neonatais da assis-tência em centro de parto normal peri-hospitalar na cida-de de São Paulo.MÉTODOEstudo descritivo, com coleta retrospec-tiva dos dados, realizado no Centro de PartoNormal Casa de Maria (CPN-CM). O CPN-CMestá vinculado ao Sistema Único de Saúde(SUS), localiza-se no bairro do Itaim Paulista,zona leste do município de São Paulo, e égerenciado pela Organização Social SantaMarcelina. É considerado um CPN peri-hos-pitalar, por ser anexo ao Hospital Geral doItaim Paulista (HGIP).Em funcionamento desde março de 2002,o CPN-CM atende mulheres com gestação debaixo risco encaminhadas pelas unidades bá-sicas de saúde (UBS) da região e de cidadesvizinhas. Como critérios de admissão, a mu-lher deve ter gestação única, com feto emapresentação cefálica fletida, sem qualquer intercorrênciaclínica ou obstétrica na gestação atual ou anterior. A partirda 37ª semana, a gestante inicia o acompanhamento noCPN-CM, com a finalidade de conhecer o serviço, receberorientações, iniciar o plano de parto e estabelecer o víncu-lo com a equipe. A avaliação de risco é feita a cada atendi-mento e, se constatadas alterações, a gestante é encami-nhada para avaliação no hospital. Esse acompanhamentonão substitui o pré-natal na UBS.O CPN-CM tem o HGIP como referência para remoçõesmaternas e neonatais. Possui equipamentos para atendi-mento de emergências maternas e neonatais, para os quaisa equipe recebe treinamento periódico. A assistência aoparto e nascimento é feita exclusivamente por enfermeirasobstétricas e obstetrizes. A partir de 2007, o recém-nasci-do (RN) tem sido rotineiramente avaliado por um médiconeonatologista antes da alta.Este estudo integra o projeto Resultados maternos e pe-rinatais em centro de parto normal peri-hospitalar e hospi-A utilização inadequadada tecnologia naatenção ao parto temapresentado resultadosmaternos e perinataisdesfavoráveis e aassistênciaintervencionista temsido uma fonte deinsatisfação para asmulheres.
  3. 3. 814Rev Esc Enferm USP2010; 44(3):812-8www.ee.usp.br/reeusp/Resultados maternos e neonatais em Centro de PartoNormal peri-hospitalar na cidade de São Paulo, BrasilLobo SF, Oliveira SMJV, Schneck A, Silva FMB, Bonadio IC,Riesco MLGtal (Projeto RMP), que compara os resultados da assistênciaa mulheres de baixo risco atendidas no CPN-CM e HGIP.Para o cálculo do tamanho da amostra utilizou-se a fór-mula para proporções em populações finitas, consideran-do dois desvios-padrão e a estimativa de prevalência deepisiotomia de 25%. Esta prevalência foi obtida por meiode estudo piloto realizado com 60 mulheres atendidas noCPN-CM. A episiotomia foi escolhida como parâmetro porser um procedimento significativo das práticas utilizadas.Assim, admitindo-se um erro de 2%, o tamanho estimadoda amostra foi de 1.153.O presente estudo foi realizado com amostra probabilís-tica das mulheres e seus recém-nascidos atendidos no CPN-CM, considerando o total de 2.997 partos ocorridos entre2003 e 2006. Os prontuários foram utilizados como fonte dedadoseselecionadospormeiodesorteio,apartirdalistagemde mulheres atendidas, que constava no livro de partos doserviço. O sorteio da amostra foi estratificado, conforme onúmero de partos em cada ano. Em razão da não localizaçãoda totalidade dos prontuários sorteados, pelo Serviço deProntuários e Pacientes da instituição, o tamanho final daamostra para este estudo foi de 991 mulheres, que corres-ponde a 33% dos partos ocorridos no período.Asvariáveisanalisadasforam:característicassócio-demo-gráficas (idade, escolaridade, situação conjugal, trabalho re-munerado, procedência, acompanhante no parto, tabagis-mo, drogas ilícitas na gestação); condições obstétricas (nú-mero de partos anteriores, dilatação cervical e estado dasmembranasovularesnaadmissão,sangramentopós-parto);práticas obstétricas [amniotomia, monitorização eletrônicafetal (MEF), administração de ocitocina no trabalho de par-to, Buscopan® (butilbrometo de escopolamina), associadocom Plasil® (metoclopramida) e glicose a 25%, ergometrina,analgésicopós-parto,episiotomia,dequitaçãomanual];prá-ticasdeconforto(banquinho,deambulação,massagem,bolasuíça, banho de imersão e aspersão); práticas utilizadas naassistência ao RN (aspiração de vias aéreas superiores, aspi-ração gástrica, lavagem gástrica, uso de oxigênio) e condi-ções do RN (índice de Apgar, fratura de clavícula, desconfor-to respiratório, internação em unidade neonatal).O emprego das práticas de conforto foi analisado entre2003 e 2004, pois após esse período estas práticas não fo-ram mais incluídas como um item de registro sistemático noprontuário. Ainda, a partir de novembro de 2005, a adminis-tração de ocitocina no trabalho de parto e as medicaçõesBuscopan®ePlasil®associadasàglicose,analgésicopós-partoe ergometrina foram excluídas da assistência, enquanto ouso de ocitocina, como medida de prevenção de hemorra-gia após o parto, tornou-se rotineiro. As mulheres que ne-cessitassem de ocitocina no trabalho de parto, ou quaisqueroutras medicações, deveriam ser transferidas para o HGIP.Foi realizada análise descritiva dos dados. Para as variá-veis contínuas, foram calculadas medidas de tendência cen-tral e dispersão. Para as variáveis qualitativas, foram calcu-ladas frequências absolutas e relativas.Este estudo teve parecer favorável do Comitê de Éticaem Pesquisa HIGP (processo nº 50).RESULTADOSEntre as 991 parturientes do estudo, 62% das mulherestinham menos de 25 anos, com 27,3% de adolescentes emédia de 23,6 ± 5,6 anos. Quanto à escolaridade, 75,4%tinham oito ou mais anos de estudo e 0,8% não receberaminstrução formal. A maioria tinha companheiro (58,4%), nãoexercia atividade remunerada (74,6%) e morava fora da áreade abrangência do Itaim Paulista (52,3%), 11,5% eramtabagistas e 0,8% faziam uso de drogas ilícitas.Umaexpressivaproporçãodeparturientesteveumacom-panhante de sua escolha durante todo o parto (92,2%), prin-cipalmente o companheiro (51,7). Com relação à paridade46,3% mulheres eram nulíparas. Entre as multíparas, 12(1,2%) tinham cesariana prévia. No momento da admissão,53% das parturientes apresentaram dilatação cervical entre5 e 9 cm, 4,3% estavam no período expulsivo do parto e 22%foram internadas com membranas ovulares rotas.Dentre as práticas utilizadas no trabalho de parto, des-tacaram-se o banho de aspersão ou imersão (92,9%), aamniotomia (62,6%), a deambulação (47,6%) e a massa-gem de conforto (29,8%). A dequitação ocorreu esponta-neamente em 99,5% dos casos (Tabela 1) e 5,1% das mu-lheres apresentaram sangramento pós-parto aumentado.(1)MEF: monitorização eletrônica fetal; (2)BGP: Buscopan®+ Glicose + Plasil®Tabela 1 - Práticas obstétricas e de conforto realizadas durante otrabalho de parto e parto das mulheres atendidas no CPN-CM -São Paulo - 2003/2006Variável N %Práticas obstétricasAmniotomia (dilataçãocervical x=8,2 cm) (n=765)479 62,6Infusão de ocitocina no trabalhode parto (n=668)169 23,5Analgésico pós-parto (n=990) 194 19,6(1)MEF (dilataçãocervical =6,6 cm) (n=988)x45 4,6(2)Administração de BGP (n=990) 27 2,7Administração de ergometrina (n=989) 26 2,6Dequitação manual (n=988) 5 0,5Práticas de confortoBanho de aspersão (n=649) 461 71,0Deambulação (n=643) 306 47,6Massagem (n=638) 190 29,8Banho de imersão (n=643) 141 21,9Bola suíça (n=634) 115 18,1Banquinho (n=639) 87 13,6As condições perineais no parto são apresentadas naTabela 2, com destaque para a prevalência de 66,8% demulheres com períneo íntegro ou laceração de primeiro
  4. 4. 815Rev Esc Enferm USP2010; 44(3):812-8www.ee.usp.br/reeusp/Resultados maternos e neonatais em Centro de PartoNormal peri-hospitalar na cidade de São Paulo, BrasilLobo SF, Oliveira SMJV, Schneck A, Silva FMB, Bonadio IC,Riesco MLGgrau, que em geral não apresenta impacto negativo namorbidade puerperal.Tabela 2 - Condição perineal das mulheres atendidas no CPN-CM - São Paulo - 2003/2006Condições do períneo N %Íntegro 418 43,6(1)Episiotomia 246 25,7Laceração de primeiro grau 222 23,2Laceração de segundo grau 72 7,5Total 958* 100(1)Incluiepisiotomiamédio-lateraldireitaemediana;*Excluídos33casosignoradosComrelaçãoàscondiçõesdenascimento,99,6%e99,9%dos RN apresentaram índice de Apgar >7noprimeiroequin-to minutos de vida, respectivamente. A média de peso dosrecém-nascidos foi de 3.221 ± 392 gramas, com peso míni-mo de 1.940 e máximo de 4.775 gramas. Nenhum bebênecessitou ser entubado e 14 (1,4%) foram removidos paraa unidade neonatal do HGIP. A Tabela 3 mostra as práticasassistenciais utilizadas no cuidado imediato do RN.Tabela 3 - Condições e práticas realizadas na assistência aos re-cém-nascidos atendidos no CPN-CM - São Paulo - 2003/2006Condições e práticas com RN N %Aspiração de vias aéreas superiores (n=987) 92 9,3Uso de oxigênio nasal (n=987) 34 3,4Lavagem gástrica (n=987) 30 3,0Aspiração gástrica (n=987) 18 1,8Desconforto respiratório (n=989) 15 1,5Uso de oxigênio sob ventilação pressãopositiva (n=984)1 0,1Fratura de clavícula (n=990) 1 0,1DISCUSSÃOAdiscussãodosresultadostemcomofocoapráticabasea-da em evidências científicas, como um elemento importantena caracterização da assistência ao parto e nascimento. Nocontextomundialdaatençãoobstétrica,essapráticaimpulsio-na o movimento de reflexão crítica e o questionamento domodelo intervencionista. A experiência de partos em ambien-tes semelhantes ao domicílio tem mostrado satisfação dasusuárias e redução de intervenções obstétricas, sem resulta-dosdesfavoráveisemrelaçãoàmortalidadeperinatal(4).Nessesentido,descreverosresultadosdaassistêncianestesserviços,em nosso país, pode subsidiar a discussão sobre a qualidade ea segurança da assistência em ambiente fora do hospital.Deve-se considerar, na análise dos resultados, que estespodem ter sido influenciados pelo fato do estudo incluir da-dos relativos ao período imediatamente após a implantaçãodo serviço. A experiência era inédita, tanto para os profissio-nais do hospital ao qual o CPN-CM é anexo, quanto para aspróprias enfermeiras obstétricas e obstetrizes do serviço. OCPN-CM foi a segunda instituição no Brasil a implantar omodelo peri-hospitalar no âmbito do SUS, com o objetivode fornecer atendimento a parturientes de baixo risco sob aresponsabilidade de profissionais não médicos.Merececomentarqueestamodalidadedeassistêncianãoera encontrada em nosso meio até então. Pode-se supor queisto tenha atraído clientes de outras áreas da cidade de SãoPaulo, uma vez que a maioria não era proveniente da área deabrangência do Itaim Paulista e que este bairro encontra-sena extrema zona leste de São Paulo, região de difícil acesso.A baixa escolaridade, associada a pouca idade, favorece odesemprego e a dependência econômica e social das mulhe-res.Poucomaisdametadedasmulheresdesteestudotinhamcompanheiro e, embora a proporção de mulheres com oitooumaisanosdeeducaçãoformalnaatualpesquisasejasupe-rioràencontradaemoutrostrabalhosrealizadosemCPN,emnossomeio(6-8),apenas25,4%exerciamtrabalhoremunerado.De maneira geral, a idade das mulheres revela uma po-pulação jovem, com proporção de adolescentes e nulípa-ras similar a outros estudos(6,8,10). A Pesquisa Nacional deDemografia e Saúde da Criança e da Mulher, de 2006, indi-cou que o número de nascidos vivos para mulheres até 19anos, em domicílio urbano, era de 0,2, enquanto que opercentual, entre o total de primigestas nas áreas urbanasda região sudeste, era de 7,7%(11).Entre as multíparas do CPN-CM, 1,2% tinham cesarianaprévia, proporção dez vezes menor que entre as mulheresatendidas em CPN intra-hospitalar(6,10). Consta do protoco-lo do serviço não admitir mulheres que tenham cesarianaem gestação anterior, exceto quando houve parto vaginalna gestação seguinte. Esta precaução justifica-se pelo riscode rotura uterina intraparto.Constatou-se que 11,5% das mulheres eram tabagistas,enquanto 0,8% utilizaram drogas ilícitas na gestação; por-tanto, esses hábitos não constituíram motivo para remo-ção anteparto das gestantes no CPN-CM. Estudo realizadoem um CPN extra-hospitalar identificou que o hábito defumar durante a gestação foi um fator de risco para a re-moção neonatal. Do ponto de vista assistencial, as autorasapontam a necessidade de um olhar cuidadoso para ges-tantes nessa situação; pois o tabagismo pode ser conside-rado um marcador de outras condições desfavoráveis quecomprometem a segurança do atendimento, como porexemplo, o uso de álcool e drogas ilícitas(9).A internação precoce da gestante pode levar à estafamaterna e traz riscos para a mãe e o bebê, pois resulta emintervenções desnecessárias e potencialmente danosas,como a rotura precoce das membranas ovulares e a infu-são endovenosa de ocitocina. Essa série de intervenções,como tentativa de corrigir uma distocia iatrogênica, podeaumentar as taxas de cesariana(10).Revisão sistemática que avaliou o momento da admis-são de parturientes, concluiu que aquelas internadas nafase ativa do trabalho de parto permaneceram menos tem-po na sala de parto, receberam menos ocitocina e analge-sia intraparto, em comparação às mulheres que foram in-
  5. 5. 816Rev Esc Enferm USP2010; 44(3):812-8www.ee.usp.br/reeusp/Resultados maternos e neonatais em Centro de PartoNormal peri-hospitalar na cidade de São Paulo, BrasilLobo SF, Oliveira SMJV, Schneck A, Silva FMB, Bonadio IC,Riesco MLGternadas na fase latente. A conclusão dos autores é que aadmissão das parturientes na fase ativa do parto pode tra-zer benefícios, quando a gravidez é a termo(12).A procura pelo serviço em fase adiantada do trabalho departo pode refletir a segurança da mulher em reconhecer ossinaisesintomasdestafase,decorrentedaorientaçãorecebi-da nas consultas de acompanhamento no CPN-CM. Após aaberturadoplanodeparto,asgestantespodemfazercontatotelefônico com esse serviço, para esclarecer suas dúvidas.Este contato com o CPN-CM favorece que as gestantesprocurem o serviço em ocasião oportuna, ou seja, na faseativa, ainda que algumas gestantes possam se beneficiarda internação mais precoce, ainda na fase latente, comoaquelas que têm dificuldade de acesso ao local do parto.Poroutrolado,existemmulheresquenãodispõemdeapoiofamiliar para permanecer em casa durante essa fase do tra-balho de parto e que, também, não desejam permanecersozinhas nesse período, dado que pouco mais da metadeforam admitidas com dilatação cervical entre 5 e 9 cm.A amniotomia é um procedimento utilizado na práticamoderna da obstetrícia com o objetivo de acelerar as con-trações uterinas e reduzir a duração do período de dilatação.É recomendada por algumas escolas médicas como parte daabordagem do manejo ativo do trabalho de parto, que con-sisteemrealizaressapráticaetambémainfusãodeocitocina.No entanto, existem dúvidas quanto aos seus efeitos sobreas mulheres e os recém-nascidos(13). Neste estudo, os resul-tados apontaram que a amniotomia foi realizada em 62,6%das parturientes internadas com as membranas ovulares ín-tegras e, ao indicar esse procedimento, a dilatação cervicalmédiaerade8,2cm.DadosdeCPNintraeextra-hospitalaresindicam taxas de 75,1% e 30,6%, respecitvamente(6-7). Não sepode concluir que a amniotomia resulte em vantagem oumalefício em relação ao manejo expectante do parto, contu-do, no trabalho de parto normal deveria existir um motivoclaro para justificar esse procedimento(14).O uso indiscriminado da ocitocina no trabalho de partopode produzir resultados maternos e perinatais desfavorá-veis, incluindo taquissistolia e alterações na perfusão úte-ro-placentária, podendo culminar em uma cesariana iatro-gênica. A utilização rotineira, além de interferir no cursonatural do parto e interferir na movimentação da parturi-ente, está relacionada a uma experiência mais dolorosadurante o trabalho de parto(14).Osresultadosmostraramqueamedicaçãomaisfrequen-temente administrada no trabalho de parto e parto foi aocitocina endovenosa, em 23,5% das mulheres. Segundoreferido no Método, seu uso no trabalho de parto foi aboli-do no CPN-CM, a partir de novembro de 2005, passando aser utilizada, rotineiramente, após o desprendimento doombro anterior do feto, como medida de prevenção de he-morragia. É administrada a dose de 10 UI, via intramuscular,conforme recomendação da American Academy of FamilyPhysicians para emergências obstétricas, difundida no Brasilpelo ALSO (Advanced Life Support in Obstetrics).Segundo a OMS(14), o uso de ocitocina na prevenção dosangramentovaginalpós-partoparecesermaisvantajosoqueousodederivadosdoergot,tantoporviaoralcomoparenteral.Esta prática é classificada na Categoria B - prática claramenteprejudicial ou ineficaz e que deve ser eliminada.Verificou-se uso limitado de ergometrina, relacionadoao sangramento aumentado após o parto e a extraçãomanual da placenta, que ocorreram, respectivamente, em5,1% e 0,1% das mulheres do presente estudo. Essas situa-ções podem configurar emergência, merecendo atençãoespecial e medidas de correção imediata.A retenção placentária mostra variação de 0,1%, empaíses menos desenvolvidos, com uma taxa de mortalida-de associada superior a 10%, enquanto em países desen-volvidos é observada em cerca de 3% dos partos vaginais,porém raramente associada ao óbito materno(15).A administração endovenosa de Buscopan®, associadocom Plasil® e glicose, embora não fizesse parte do protoco-lo de assistência do CPN-CM, foi realizada em 2,7% dasmulheres, provavelmente, pela ampla difusão de seu usono parto hospitalar, com a finalidade de favorecer o esvae-cimento e dilatação do colo uterino, mesmo sem evidênci-as sobre os seus benefícios.Rotineiramente,aMEFérealizadaapenasnaadmissãodaparturiente no CPN-CM, durante 20 minutos, para avaliar avitalidade fetal. Durante o trabalho de parto, seu uso foi res-trito a 4,5% das mulheres, com dilatação cervical média de6,6 cm, pois em caso de suspeita de comprometimento davitalidade fetal, existe indicação de remoção para o hospital.Revisão sistemática que incluiu 12 estudos constatouque tanto as taxas de cesariana como as de partos vaginaisoperatóriosforammaisaltasnosgruposcommonitoramen-to eletrônico contínuo.Verificou-se, também, uma diminui-ção significativa de convulsões neonatais, associada com arotina de MEF contínua. No entanto, não foram observa-das diferenças estatísticas nos valores de Apgar, taxas deadmissão em unidade de terapia intensiva neonatal, mor-tes perinatais ou paralisia cerebral(16).Quanto às condições do períneo, a proporção de 25,7%de episiotomia é semelhante aos resultados obtidos emoutros estudos conduzidos em CPN, em nosso meio(6-7). Oúnico dado disponível sobre a taxa global de episiotomia,no Brasil, mostra que esse procedimento foi realizado em70% dos partos normais, com proporções inferiores ape-nas em mulheres com mais de três filhos(11).Vale destacar o elevado porcentual de mulheres comperíneo íntegro, principalmente, se incluídas as laceraçõesde primeiro grau, pois os estudos costumam agrupar essetipo de laceração ao períneo íntegro, pelo seu caráter be-nigno em relação à morbidade pós-parto.Revisão sistemática sobre episiotomia no parto vaginal,que incluiu 5.541 mulheres em oito ensaios clínicos, verificouque o uso restrito de episiotomia resultou em menos traumaperineal, menos sutura e menos complicações na cicatriza-
  6. 6. 817Rev Esc Enferm USP2010; 44(3):812-8www.ee.usp.br/reeusp/Resultados maternos e neonatais em Centro de PartoNormal peri-hospitalar na cidade de São Paulo, BrasilLobo SF, Oliveira SMJV, Schneck A, Silva FMB, Bonadio IC,Riesco MLGção. Não houve diferença quanto à ocorrência de trauma vagi-nalsevero,dorperineal,dispareuniaeincontinênciaurinária.Arestrição do emprego aumentou o risco de trauma perinealanterior(17), que normalmente são lacerações superficiais.A OMS recomenda o livre acesso de um acompanhan-te, de escolha da parturiente, no parto e no puerpério(14).Esta recomendação é corroborada pelos achados da revi-são sistemática, que constatou maior probabilidade departo vaginal espontâneo, duração menor do trabalho departo, menor uso de analgesia intraparto ou menos relatosde insatisfação com a experiência do nascimento, entre asmulheres com apoio contínuo durante o parto(18).No Brasil, a Lei Federal nº 11.108(19)garantiu a todas asparturientesodireitoàpresençadeumacompanhantedesuaescolha durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imedi-ato. A PNDS (2006) aponta que o acompanhante esteve pre-senteemmenosde10%dospartosnoSUSeem35%nosiste-ma privado(11). No CPN-CM esse direito é respeitado e quase atotalidade das mulheres teve acompanhante no parto.No trabalho de parto, existem opções para o alívio dador,comométodosnãoinvasivosenãofarmacológicos,comoo banho de aspersão ou imersão, massagens e outros cuida-dos(14). No CPN-CM, são oferecidas práticas de conforto àmulher para amenizar a dor. Não é um protocolo rígido a serseguido, pois existe liberdade de escolha para a mulher, quepoderá ou não segui-lo, de acordo com sua preferência. Aspráticas mais utilizadas pelas mulheres deste estudo foramo banho (de chuveiro ou imersão), seguido pela deambula-ção e a massagem realizada pelo acompanhante.Ensaio clínico randomizado realizado em nosso meioconcluiu que o banho de imersão é uma opção para o con-forto da parturiente, oferecendo alívio, sem interferir naprogressão do trabalho de parto e sem prejuízos para oneonato(20). Revisão sistemática sobre o banho de imersãodurante o trabalho de parto, com 3.146 mulheres, sugereque essa prática reduz o emprego de analgesia peridural enão houve relato de efeitos adversos para a mãe e o feto(21).Outras práticas de conforto utilizadas foram a bola suíçae o banquinho, que são alternativas para as mudanças deposição e a postura vertical ativa da mulher durante o traba-lho de parto. A bola suíça consiste em uma bola de borrachainflável, usada em fisioterapia para exercícios de correçãopostural e no tratamento de problemas neurológicos. Per-mite que a mulher realize um discreto balanceio pélvico en-quanto está sentada, movimento este que pode auxiliar nadescida e rotação do feto, além de proporcionar sensaçãode relaxamento. O banquinho tem apoio em três pés e oassento almofadado; permite que a parturiente sente-se,apóieospésnochãoeosbraçosnacama,enquantooacom-panhante ou a enfermeira obstétrica massageia suas costas.Podetambémservirdeapoioduranteosesforçosexpulsivos.ConformemencionadonoMétodo,algumaspráticasuti-lizadas (uso do banquinho, deambulação, massagem, bolasuíça, banho de imersão e aspersão), além da posição noparto, deixaram de ser sistematicamente anotadas, a partirde 2005. Sob o argumento de uniformização dos prontuári-os do CPN-CM e do HGIP, não existe mais um local específicopara seu registro. Lamentavelmente, práticas essenciais nocuidado de enfermagem, que fazem parte do âmago da pro-fissão e podem trazer benefícios à mulher no parto são des-prezadas,pordecisõesburocráticas.Aindaassim,devemserrealizadas pesquisas para mostrar seus efeitos no parto e nasatisfação das mulheres que recebem esses cuidados.Em relação às condições do neonato, o Apgar indicou aboavitalidade,comvalorigualoumaiorquesete,noprimeiroe quinto minutos de vida, em mais de 99% dos bebês, coinci-dindo com outros estudos realizados em CPN, no Brasil(6,8,10).Emquasetodasassituações,aassistênciaaoRNnormal,consisteapenasemenxugá-lo,aquecê-lo,avaliá-loeentregá-lo à mãe para o contato pele-a-pele precoce. Todos os pro-cedimentoshabituais,comorealizarmedidasantropométri-cas, administrar vitamina K, colírio de nitrato de prata, entreoutros, devem ser realizados após contato da mãe com seufilho(14). As recomendações para evitar intervenções desne-cessárias nos cuidados ao RN de baixo risco são adotadas noCPN-CM, o que justifica as baixas taxas de manipulação dosbebês imediatamente após o nascimento.A existência de baixas taxas de intercorrência com osneonatos, como desconforto respiratório (1,5%), interna-ção em unidade neonatal (1,4%) e fratura de clavícula(0,1%), pode refletir os critérios restritos de admissão dasmulheres no CPN-CM. Proporções mais elevadas de des-conforto respiratório (36,3%) e internação em unidade neo-natal (3,8%) foram apontadas em estudo conduzido no CPNperi-hospitalar, em Belo Horizonte (MG)(8).Por fim, observa-se que o modelo de assistência coorde-nado por enfermeiras obstétricas ou obstetrizes para o aten-dimento a mulheres de baixo risco apresenta resultadossatisfatórios, consoante com as recomendações da OMS deque esta profissional é o provedor de cuidados primários desaúde mais adequado para assistir o parto normal. Isto vai aoencontro dos achados da revisão sistemática, que incluiu 11ensaios clínicos e demonstrou que mulheres atendidas emserviçoscommodelodecuidadolideradopelaenfermeiraobs-tétrica, quando comparados com aquelas atendidas em ou-trosmodelosdeatenção,apresentarammenorprobabilidadede serem hospitalizadas durante a gravidez e de serem sub-metidasaepisiotomia,fórcepsouvácuoextraçãoemaiorpro-babilidade de não receberem anestesia ou analgesia, teremparto vaginal espontâneo, sentirem-se no controle durante onascimentoeiniciaremaamamentação.Nãohouvediferençaentre os grupos quanto à freqüência de cesariana. Os reviso-resconcluemqueestemodelodecuidadodeveriaserofereci-do às mulheres sem complicações médicas ou obstétricas(22).CONSIDERAÇÕES FINAISO CPN-CM representa um modelo de assistência comdesfechos maternos e neonatais favoráveis para popula-ção de baixo risco, conforme as recomendações da OMS,em convergência com outros centros de parto normal.
  7. 7. 818Rev Esc Enferm USP2010; 44(3):812-8www.ee.usp.br/reeusp/Resultados maternos e neonatais em Centro de PartoNormal peri-hospitalar na cidade de São Paulo, BrasilLobo SF, Oliveira SMJV, Schneck A, Silva FMB, Bonadio IC,Riesco MLGNesse local, a enfermeira obstétrica ou obstetriz é res-ponsável por todas as decisões relativas ao cuidado damulher e do recém-nascido, com o respaldo em protocolosassistenciais. Esta é uma condição importante para que aassistência ao parto ocorra com menos intervenções e usoadequado da tecnologia, visto que o local e o modelo deassistência ao parto, no qual a enfermeira obstétrica atua,tem um impacto em sua habilidade para incorporar, emsua prática, as mudanças decorrentes de pesquisas. Enfim,esse ambiente dispõe de uma estrutura física e técnico-administrativa que favorece o cuidado centrado na fisiolo-gia e nas necessidades e escolhas da mulher, com a enfer-meira obstétrica como coordenadora desta assistência.REFERÊNCIAS1. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Saúde Suple-mentar. O Modelo de Atenção Obstétrica no Setor de SaúdeSuplementar no Brasil: cenários e perspectivas. Brasília; 2008.2. Albers LL. Overtreatment of normal childbirth in US hospitals.Birth. 2005;32(1):67-8.3. Waldestrom U, Nilsson C, Winbladh B. The Stockholm birthcentre trial: maternal and infant outcome. Br J Obstet Gynaecol.1997;104(4):410-8.4. Hodnett ED, Downe S, Edwards N, Walsh D. Home-like versusconventional institutional settings for birth. Cochrane DatabaseSyst Rev. 2005;(1):CD000012.5. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n. 985/GM, de 5 de agostode 1999. Cria o Centro de Parto Normal-CPN, no âmbito do Sis-tema Único de Saúde [legislação na Internet]. Brasília; 1999. [ci-tado 2009 ago. 24]. Disponível em: http://pnass.datasus.gov.br/documentos/normas/45.pdf6. Schneck CA, Riesco MLG. Intervenções no parto de mulheresatendidas em um Centro de Parto Normal intra-hospitalar.REME Rev Min Enferm. 2006;10(3):240-6.7. Fernandes BM. A Casa de Parto da Faculdade de Enfermagem daUniversidadeFederaldeJuizdeFora:diagnósticodoperfildoatendi-mento e a percepção das usuárias [tese]. Rio de Janeiro: Escola deEnfermagemAnnaNery,UniversidadeFederaldoRiodeJaneiro;2004.8. Campos SEV, Lana FCF. Resultados da assistência ao parto noCentro de Parto Normal Dr. David Capistrano da Costa Filho.Cad Saúde Pública. 2007;23(6):1349-59.9. Koiffman MD, Schneck CA, Riesco MLG, Bonadio IC. Risk factorsfor neonatal transfers from the Sapopemba free-standing birthcentretoahospitalinSãoPaulo,Brazil.Midwifery.Inpress2009.10. BarbosadaSilvaFM,KoiffmanMD,HitomiOsavaR,OliveiraSMJV,Riesco MLG. Centro de Parto Normal como estrategia de incenti-vo del parto normal: estudio descriptivo. Enferm Glob [periódiconaInternet].2008[citado2009set.11];14(1):1-11.Disponívelem:http://revistas.um.es/eglobal/article/viewFile/35921/3494111. Berquó E, Garcia S, Lago T, coordenadoras. Pesquisa Nacionalde Demografia e Saúde da Criança e da Mulher (PNDS-2006)[texto na Internet]. Brasília: Ministério da Saúde, Secretaria deCiência, Tecnologia e Insumos Estratégicos; 2006. [citado 2009ago.24].Disponívelem:http://bvsms.saude.gov.br/bvs/pnds/img/relatorio_final_pnds2006.pdf12. Lauzon L, Hodnett ED. Labour assessment programs to delayadmission to labour wards. Cochrane Database Syst Rev.2001;(3):CD000936.13. Smyth RM, Alldred SK, Markham C. Amniotomy for shorteningspontaneous labour. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(4):CD006167.14. Organização Mundial de Saúde (OMS). Maternidade segura:assistência ao parto normal: um guia prático. Genebra; 1996.(Publicação OMS/SRF/MSM/96.24).15. Weeks AD. The retained placenta. Best Pract Res Clin ObstetrGynaecol. 2008;22(6):1103-17.16. Alfirevic Z, Devane D, Gyte GML. Continuous cardiotocography(CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetalassessment during labour. Cochrane Database Syst Rev.2006;(3):CD006066.17. Carroli G, Mignini L. Episiotomy for vaginal birth. CochraneDatabase Syst Rev. 2009;(1):CD000081.18. Hodnett D, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous supportfor women during childbirth. Cochrane Database Syst Rev.2007;(3):CD003766.19. Brasil. Lei n.11.108, de 7 de abril de 2005. Dispõe sobre o direi-to da parturiente à presença de acompanhante durante o tra-balho de parto, parto e pós-parto imediato, no âmbito do SUS[legislação na Internet]. Brasília; 2005. [citado 2009 set. 20].Disponível em: http://www3.dataprev.gov.br/sislex/paginas/42/2005/11108.htm20. Silva FMB, Oliveira SMJV. O efeito do banho de imersão naduração do trabalho de parto. Rev Esc Enferm USP. 2006;40(1):57-63.21. Cluett ER, Burns E. Immersion in water in labour and birth.Cochrane Database Syst Rev. 2009;(2):CD000111.22. Hatem M, Sandall J, Devane D, Soltani H, Gates S. Midwife-led versus other models of care for childbearing women.Cochrane Database Syst Rev. 2008;(4):CD004667.Correspondência: Sheila Fagundes LoboAv. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 419 - Cerqueira CésarCEP 05403-000 - São Paulo, SP, Brasil

×