Refluxo Gastroesofágico em Pediatria: Estudo Radiológico
Gastroesophageal Reflux in Pediatrics: Radiological Study
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cando suafreqüência como causa de vômitos, regurgi-
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Refluxo gastroesofágico em pediatria

  1. 1. Refluxo Gastroesofágico em Pediatria: Estudo Radiológico Gastroesophageal Reflux in Pediatrics: Radiological Study Clovis Duarte Costa1 Humberto P. Zomignan2 José Inácio Pereira da Rocha3 Renata Leandro de Carvalho4 Pedro Dias Zilli Bertolini4 Rodney Lester Abud4 RESUMO Os autores estudaram 50 crianças de ambos os sexos, com idade variando entre 7 dias e 12 anos, com sintomatologia sugestiva de Refluxo gastroesofágico. Cada criança foi submetidaà radiologiacontrastada de: 1. deglutição;2. esôfago, segundo técnica de McCauley & cols, para diagnós- tico e graduaçãodo refluxo; 3. estômago e duodeno para verificar altera- ções associadas. Em 30 destas crianças (60%), observou-se presença de Refluxo. Pneumopatias de repetição e estenose esofágica foram encontra- das como complicações do refluxo, além de associação de refluxo e hérnia hiatal. Nos 50 casos estudadosnão severificou alteração do deglutograma. Associou-se ainda dados relativos à idade, sexo, estadonutricional e sinto- mas mais freqüentes referidos nas crianças portadoras de refluxo. O refluxo gastroesofágico (RGE) é a passagem do conteúdo gástrico para o esófago, conseqüente a anor- malidade anatômica ou funcional da cardia18 . Trata-se de uma anormalidade clínica que cada vez mais assume im- portância em Pediatria, dadas as situações clínicasdela decorrentes. A abordagem inicial foi realizada por Neuhauser & Berenberg21 , em 1947, descrevendo o "relaxamento car- diosofágico como causa de vômito em crianças". Inú- meros relatos seguiram-sea este, abordando asintoma- tologia, métodos diagnósticos e tratamento. A junção gastroesofágica apresenta características funcionais de um aparelho esfincteriano, apesar de não ter sido comprovada a sua estrutura anatômica. Este segmento é denominado esfíncter esofágico inferior e é considerado como o elemento mais importante do Disciplina de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas de Sorocaba - Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. 1 ProfessorAssistente Doutor da Disciplina de Pediatria 2 Auxiliar de Ensino da Disciplina de Radiologia 3 Residente de Pediatria 4 Doutorando complexo mecanismo anti-refluxo gastroesofágico. O conceito atual sobre a patogenia do RGE se fundamenta na existênciade uma alteraçãofuncional do esfíncterin- ferior, que se apresenta hipotônico e incompetente. A esofagite que se instala secundariamente ao RGE é um fator agravante da incompetência do esfíncter esofá- gico inferior, criando deste modo um ciclo vicioso na pa- togenia do RGE5 . Aproximadamente 70 a 90% das crianças comRGE apresentam vômitos9 . Várias complicações secundárias ao RGE tem sido descritas e, entre elas, podemos citar: esofagite péptica2 , estenose esofágica20 , hemorragia digestiva23 , falta de desenvolvimento7 , pneumopatias recorrentes316 , parada respiratória e síndrome de morte súbita do lactente14 , enteropatias perdedoras de proteínas10 , bronquite recorrente16 , síndrome de Sandifer25 , alterações neuropsiquiátricas4 , além do acha- do radiológico de RGE ern associação com hérnia hiatal1522 e cardiopatias congênitas24 . Entre os métodos utilizados para o diagnóstico do RGE encontram-se: radiografia contrastada de esófago, estômago e duodeno, exame endoscopio, cintilografia do trato gastrointestinal, estudo manométrico, moni- torização contínua do pH esofágico e teste do refluxo ácido. O estudo radiológico constitui o exame maisim- portante, devendo ser o primeiro executado em casos de suspeita clínica de RGE. É o mais simples,exeqüível em todos osserviçosmédicos e bastante preciso, desde que desenvolvido com técnica adequada. Os demais exames são mais complexos, exigemequipamento sofis- ticado e pessoalespecialmente treinado, sendoapenas realizados em poucos centros. O presente trabalho tem como objetivo fazer uma análise crítica do valor de uma técnica radiológica em-
  2. 2. presada no diagnóstico do RGEem Pediatria, verifi- cando suafreqüência como causa de vômitos, regurgi- tações, esofagites, pneumopatias de repetição e outras patologias. MATERIAL E MÉTODOS Foram estudadas 50 crianças de ambos os sexos: 32 do sexo masculino e 18 do sexo feminino, sendo 37 brancas, 4 negras e 9 mulatas. As idades variaram de 7 dias a 12 anos e a idade média dos pacientes foi de 34,5 meses. Quanto ao estado nutricional ascrianças estuda- das classificavam-se nasseguintes categorias: 13 eutrófi- cas, 20 desnutridas de primeiro grau, 12 de segundo e 5 de terceiro grau (segundo o critério de Gomez8 , to- mando como padrão de referência a tabela de cresci- mento pondo-estatural de Santo André classe IV17 ). Os casos observados foram atendidos no Ambula- tório de Gastroenterologia Pediátrica da Disciplina de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas e Biológicas de Sorocaba da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. As indicações de pesquisa do RGE como queixa principal foram: vômitos 26 casos, regurgitações 13, pneumopatias de repetição 25, sendo que algumas destas crianças apresentavam estes sintomas asso- ciados. Em todas as crianças foi realizado o estudo radioló- gico de: a) deglutição; b) esófago segundo atécnica de McCauley & cois.19 para graduação do RGE; c) estômago e duodeno para verificar alterações associadas; d) "Delayed reflux" (refluxo tardio) - o bário é visto no esófago em filmes tardios. A classificação proposta por McCauley & cois.19 ba- seia-se na extensão do fluxo retrógrado de bário, com os seguintes graus: l- refluxo apenas no esófago distal; II- refluxo estendendo-se acimada carina, mas não atin- gindo o esófago cervical; III- refluxo até o esófago cervi- cal; IV- refluxo persistente no esófago cervical com car- dia persistente e ampia; V- refluxo de bario com aspira- ção pela traquéia ou pulmões. RESULTADOS No estudo radiológico não se verificou nenhuma alteração do deglutograma nos 50 casos estudados. Foram diagnosticados radiológicamente RGE em 30 (60%) das 50 criançasestudadas, tendo-se observado refluxo grau l em 8 casos (26,6%), grau II em 2 casos (6,6%), grau III (fig. 1) em 15 casos (50%), grau IVem 3 casos (10%) e grauV(fig. 2) em 1caso (3,3%),conforme pode-se observar na tabela 1. Em1 caso (3,3%) não foi possível caracterizar o grau do RGE por estar associado a estenose esofágica (fig. 3). Além destes achados, foi possível detectar a presença de hérnia hiatal em um dos casos de RGE (fig. 4). Emuma criança dentre asnão por- tadoras de RGE foi constatada a presença de suboclu- são duodenal em decorrência de umaestenose ao nível do angulo de Treitz, associada a umvício de rotação do colo (fig. 5). Ao se distribuir os resultados de acordo com a idade (tabela 1),observou-se que todas as 4 criançasde O a 3 meses de idade apresentavam RGE (100%); de 15 crianças com idade entre 3 meses e 1dia a 1ano, 9 apre- sentaram RGE (60%); de 14 crianças com idade entre 1 ano e 1 dia a 2 anos, 9 apresentaram refluxo (64,3%) e em 17 crianças maiores que 2 anos e 1 dia, 8 apresen- taram refluxo (47,0%). O confronto dos dados de sintomatologia comre- sultados do estudo radiológico não permitiu correlacio- nar os diferentes tipos de sintomas com a ausência ou presença de RGE e seus graus (tabela 2).
  3. 3. Ao se comparar os resultados radiológicos com o estado nutricional dos pacientes observou-se urna igual porcentagem de crianças desnutridas entre aquelas conn ou sem evidenciasradiológicas de RGE (tabela 3). DISCUSSÃO O RGE, apesar de ser uma entidade clínica bem de- finida e muito freqüente nos pacientes pediátricos, é ainda pouco conhecida e, portanto, destituído de signi- ficado clínico em nosso meio. É aceito na literatura911 que o diagnóstico de RGEé eminentemente clínico, pois mesmo os exames mais sofisticados,quando anali- sados separadamente, não evidenciam a sua presença em 100% dos casos. Assim sendo, deve-se levantar a hi- pótese diagnostica quando o quadro clínico for alta- mente sugestivo. No presente estudo observou-se que a metodolo- gia utilizada permitiu-nos detectar a presençade refluxo em 60% dos casos, valor que se aproxima dos dados de alguns autores (50 a 65,2%)11222 e diferem um pouco de outros, como os de Lotufo & cols.16 em nosso meio que encontraram 77,7% de positividade em sua casuística. A presença conjunta de hérnia hiatal e RGE tem sido reconhecida clínica e radiológicamente por muitos anos, sendo a prevalência desta associação menos freqüente13 do que a inicialmente encontrada por ai-
  4. 4. guns autores de até 92,3%515 . No presente estudoverifi- cou-se uma criança com a associação descrita (fig.4), portanto em 3,3% dos 30 casos. Nos 50 casos estudados não se verificou nenhuma alteração do deglutograma, como por exemplo incor- denação cricofaríngea, visto que esta entidade não é freqüentemente encontrada na infância6 . Este resultado contrasta com os de Lotufo & cois.16 que assinala a pre- sença de 22 casos de incoordenação entre 57 pacien- tes estudados. Note-se, entretanto, que os pacientes destes autores são portadores de processos respira- tórios crônicos. Os pacientes do presente trabalho apresentavam como queixa, sintomas ligados ao apare- lho digestivo e, por este motivo, procuraram umserviço de gastroenterologia. Convém lembrar que o diagnóstico diferencial do RGE deve ser feito com todas as outras causas de vômito18 , inclusive vômitos de origem metabólica como na acidóse tubular renal. Isto ocorreu em um dos casos estudados. O presente estudo permitiu-nos, ainda, o diagnóstico de duas patologias associadas ao RGE (es- tenose de esófago e hérnia de hiato) e uma a nível de duodeno (estenose do tipo membranosa). A análise dos resultados permitiu algumas conclu- sões, como: 1) uma positividade para RGE em 100% das crianças estudadas na faixa etária de O a 3 meses de idade, sendo que o grau de refluxo aqui encontrado foi importante: 2 grau III, 1 grau IV e 1 grau V; 2) a incidência de refluxo em crianças com sintomatologia sugestiva tende a diminuir conforme a idade; 3) o grau deRGE, quando presente, foi proporcionalmente maior nas cri- anças nas faixas etárias menores do que nas de faixa etária maior. Estes três fatos evidenciam a grande pre- disposição dos lactentes jovens para apresentarem RGE. Esta predisposição está condicionada às carac- terísticas anátomo-funcionais e à imaturidade do orga- nismo da criança desta faixa etária. Com este trabalho os autores realçam o valor do estudo radiológico para a pesquisa do RGE, por ser de fácil exeqüibilidade em todo centro médico e de alta positividade. Em Pediatria é importante ressaltar tam- bém que todo exame contrastado do tubo digestivo alto deve ser iniciado com o deglutograma e desenvol- vido com atenção dirigida à presença de RGE. SUMMARY Fifty male and female children, the ages ranging from 7 days to 12 years, with symptomatologysuggesting gastroesophageal reflux were studied.In every child the following items were studied: 1. deglutition; 2. esophagus, using the McCauley et al. tecnique to diagnose and grade the reflux; 3. sto- mach and duodenum to detect accompanyingalterations. Reflux was observed in 30 (60%) of the children. Recurrent pneumopathies and esophageal stenosis were observed as complicationsdue to reflux, be- sides an association of reflux with hiatal hernia. Data referring to age, sex, nutritional state, and symptomsmorefrequentlyreferred to in childrenwith gastroesophageal reflux were compared. REFERÊNCIAS 1 - ARASU, T.S.et al. - Gastroesophageal reflux in infants andchil- dren. Comparative accuracy of diagnostic methods. J. Pediat. 96:798, 1980. 2 - BEHAR, J. - Reflux esophagitis.Pathogenesis diagnosis and mana- gement. Arch. Intern. Med.136:560, 1976. 3 - BERQUIST, W.E.et al.- Gastroesophagealreflux: associated re- current pneumonia and chronic asthma in children. Pediatrics 68:29, 1981. 4 - BRAY, P.P. etal. - Childhood gastroesophageal reflux: neurologic and phychiatric syndromesmimicked. JAMA 237:1342, 1977. 5 - DARLING, D.B.;FISHER, J.H. &GELLIS, S.S. - Hiatal herniaand gas- troesophagel reflux in infants and children: Analysis of the inci- dence in North American Children. Pediatrics 54: 450, 1974. 6 - DOURADA, E.; LOUREIRO, A.M. &COSTA, H.P.P. - Incoordenação cricofaringea. Ped.Mod.19:344,1984. 7 - EULER, A.R. &AMENT, M.E. - Gastroesophageal reflux inchildren: clinical manifestations,diagnosis, pathophysiology and terapy. Pediatr. Ann. 5:22, 1976. 8 - GOMEZ, P. - Desnutrición.Bol. Med. Hosp.Inf. (Méx.) 3:543,1946. 9 - HERBST, J.J. - Gastroesophageal reflux. J.Pediat. 98:859, 1981. 10 - HERBST, J.J.; JOHNSON, D.G.&OLIVEROS, M.A. - Gastroesopha- geal reflux with protein-losing enteropathy and finger clubbing. Am. J. Dis. Child. 130:1256,1976. 11 - JEWETT, JR., T.C. & SIEGEL, M.- Hiatal hernia and gastroesopha- geal reflux. J. Ped. Gastroent. Nutr. 3:340, 1984. 12 - KAWAKAMI, E. et al.-Avaliação da utilidade de diferentesméto- dos para o diagnóstico de refluxogastroesofágico. In Reuniónde la Sociedad Latino Americanade Gastroenterologia Pediátrica y Nutrición, 7P, Temas livres, BuenosAires, 1984. p.17. 13 - LEDERMAN, H.M.- Radiologia. In PENNA, F.J., WEHBA, J. &FAGUN- DES NETO; U., - Gastroenterologia Pediátrica. Rio de Janeiro, Medsi, 1983. p.547. 14 - LEAPE, L.L. et al.- Respiratory arrest in infants secundar/ to gas- troesophageal reflux. Pediatrics 60:924, 1977. 15 - LILLY, J.R. & RANDOLPH, J.G. - Hiatal hernia and gastroesopha- geal reflux in infants and children. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 55:42, 1968. 16 - LOTUFO, J.P. etal. - Estudo retrospectivo derefluxogastroesofá- gico e/ou incordenaçáo motora de faringe e suas complicações. Pediat. (S. Paulo) 7: 198, 1985. 17 -MARQUES, R.M.; BERQUÓ, E.S.; YUNES, J. & MARCONDES, E. - Crescimento de niños brasileños:peso y altura en relaciónconla edad y el sexo y la influencia de factores socieconomicos. OMS Publ. Cient. 1975. 18 - MATHIAS, A.L. &BRITO, I.A.- Refluxo Gastroesofagiano. InMAR- CONDES, E. - Pediatria básica. 7?ed. Sao Paulo, Sarvier, 1985. p. 1080. 19 - MCCAULEY, R.G.K.; DARLING, D.B.; LEÓNIDAS, J.C. & SCHWARTZ, A.M. - Gastroesophagealreflux in infants and children: a useful classification and reliable physiologic technique for its demons- tration. Am. J. Roentgenol. 130:47, 1978. 20 - MONEREO, J.; CORTES, L. &BESA, E. - Pepticesophageal stenosis in children. J. Pediatr. Surg. 8:475,1973. 21 - NEUHAUSER, E. &BERENBERG, W. - Cardioesophageal relation as a cause of vomiting in infants. Radiology48:480, 1947. 22 - ORTIZ, J.P. - Afecçòesesofágicas. In PENNA, F.J.; WEHBA, J.& FA- GUNDES NETO, U. - Gastroenterologia Pediátrica. Rio de Janeiro. Medsi, 1983. p. 29. 23 - POPE, C.E.II - Reflux esophagitis. In SLEISENGER; M.H. & POR- TRAND, J.S. - Gastrointestinal Disease. Philadelphia, Saunders, 1978. p. 541. 24 - WEESNER, K.M. &ROSENTHAL, A. - Gastroesophageal reflux in as- sociation with congenital heart disease. Clinical Pediatrics 22:424, 1983. 25 - WERLIN, S.L. etal. - Sandifer syndrome: an unappreciated clinical entity developmental medicine and child. Neurology 22:374, 1980. Aceito para publicação em 09 de junho de 1986. Endereço para correspondência - Rua José Miguel Saker Filho nº 111, apto. 132 Sorocaba -SP. 18.100

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