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2As dores no joelho muitas vezes, espelham uma alteração sistêmica, que se manifestaprimariamente nesta articulação, tais ...
3tendão patelar será também tracionado juntamente com a patela, aumentando a pressão contra ofêmur. O alongamento portanto...
4que para que se consiga ativamente os últimos graus de extensão, os músculos do quadricepsdevem aumentar em até 60% sua f...
5Ao exame físico, constatamos dor quando comprimimos a plica, traduzida por um espessamentogeralmente no bordo medial da p...
6extremidades incluindo excesso de anteversão, aumento do ângulo "Q", torção lateral da tíbia,tíbia vara, genu varo ou val...
7ondulações; as crianças, que apresentam maior número de ondulações ao longo de todo otendão, apresentam incidência muito ...
8As tendinites na criança são praticamente inexistentes. Uma das hipóteses para isso seria amaior concentração de ondulaçõ...
9Condromalacia da patelaAté os dias de hoje, discute-se se a condromalácia seria a patologia primária, ou se seria umfenôm...
10no sentido de melhorar o alinhamento da patela. A associação de calor profundo e deeletroterapia ajudam bastante na melh...
11Várias são as teorias que visam explicar esta patologia. A primeira advoga que esta lesão seriaconseqüente à um trauma s...
12Distrofia Simpático ReflexaA distrofia simpática reflexa (DSR) pode ser descrita como sendo uma entidade clínica complex...
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14Vários autores admitem que o tratamento meniscal através de sutura por via artroscópica é maiseficiente do que a menisce...
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17grupos, mostrando que o paciente que necessita submeter-se à reconstrução ligamentar, quandobem orientado é capaz de mel...
18de 48,7 meses, submetidos as diversas técnicas de reconstrução (banda iliotibial, semitendíneoou osso-tendão-osso), veri...
19cerebral, devem ser considerados visando a melhora da estabilidade funcional e dinâmicaarticular 29.Vários pesquisadores...
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21transferência de peso, e mantemos os alongamento de IQT e gastrocnemios, os isométricospara abdominais, glúteos, quadric...
22pernas ou em uma perna. Como treinamento pré-esportivo, mantemos os agachamentoprecedido de salto e após salto. Iniciamo...
23fêmur, fazendo com que seja esta a amplitude mais segura para se trabalhar o fortalecimento doquadriceps.Os isquiotibiai...
24Ocorrem grandes alterações na estrutura da cartilagem articular. Também são observadasmicrofraturas, cistos e esclerose ...
25procurou associar a dor com o envelhecimento e obesidade, porém não conseguiu estabeleceruma correlação nítida 41.Dieppe...
26A maioria dos estudiosos concorda que a dor articular é multi-fatorial e por este motivo aabordagem terapêutica deve tam...
27A dor articular pode se apresentar em crises agudas, acompanhadas de um processo inflamatórioou se manifestar cronicamen...
28aplicação de vaporizadores de etilclorido ou fluorometano, em movimentos vigorosos a um metrode distância.Calor - é uma ...
29Nas osteoartroses o calor deve ser utilizado como agente analgésico, principalmente nosprocessos dolorosos relacionados ...
30Também deve se evitar o uso em pacientes com sinais clínicos de processo inflamatório pois ocalor pode ativar os sistema...
31acupuntura tem sido utilizada nas dores miofasciais secundárias através do "agulhamento seco"ou estimulação elétrica pun...
32Na osteoartrose encontra-se as alterações anatômicas e estruturais da cartilagem articular e ossosub-condral, o quadro c...
33Hunter (1835) e Brown-Sequard (1860), já no século passado descreveram a associação entredisfunções articulares e inibiç...
34fisiológicos. Também devem ser consideradas a presença ou não de inflamação e a articulaçãoenvolvida.Os exercícios terap...
35Na prescrição de um programa de exercícios para o paciente com osteartrose, alguns dados sãoimportantes: grau e tipo de ...
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Reabilitação do joelho

  1. 1. 1Texto de apoio ao curso de especializaçãoAtividade física adaptada e saúdeProf. Dr. Luzimar TeixeiraREABILITAÇÃO DO JOELHOPérola Grinberg PlaplerJúlia Maria DAndrea GreveOs conhecimentos sobre as patologias do joelho sofreram grande avanço nos últimos 10 anos.Em conseqüência disto, várias técnicas cirúrgicas e vários protocolos de tratamento conservadorvem sendo desenvolvidos. Quando falamos em reabilitação do joelho é importante entendermosas bases do tratamento e não apenas qual é o protocolo utilizado. Dependendo da condutaortopédica de cada Serviço, os protocolos de reabilitação podem variar quanto ao tempo para quese iniciem cada um dos procedimentos, os exercícios empregados e as técnicas a seremaplicadas. Muitos protocolos hoje considerados como acelerados, poderão em um futuro próximoser aceitos universalmente sem qualquer ressalva. Isto só ocorrerá após maiores estudoscomprovando sua superioridade em relação aos métodos tradicionais mais utilizados atualmente.É por esta razão, que o conhecimento das patologias, e a influência sobre a dinâmica do joelho éfundamental para o correto julgamento dos tratamentos instituídos.A reabilitação deve seguir alguns passos consistindo em linhas gerais, na proteção das estruturaslesadas, na manutenção do condicionamento cárdio-respiratório, ganho completo da amplitude demovimentos, prevenção da atrofia muscular, manutenção da função proprioceptiva, melhora daforça muscular e da endurance, retorno a agilidade para diferentes atividades, e finalmente,retorno as atividades laborarias e ao esporte.Várias são as estruturas intra ou extra articulares do joelho, que podem ser causa de dor. Aproximidade destas estruturas, muitas vezes confunde o examinador, dificultando o diagnósticopreciso. Dentre as causas extra-articulares, podemos citar as patologias relacionadas às bursas(bursites infra-patelares e pré-patelares); as relacionadas ao tendão patelar (joelho do saltador edoença de Osgood-Schlatter) e as relacionadas à patela (subluxação, condromalácia,osteocondrite dissecante, patela bipartida). Dentre as alterações intra-articulares, citamos a plicasinovial, lesão do corno anterior do menisco, menisco discóide, distrofia simpático reflexa e lesõesdo ligamento cruzado anterior.
  2. 2. 2As dores no joelho muitas vezes, espelham uma alteração sistêmica, que se manifestaprimariamente nesta articulação, tais como quadros infecciosos, doenças ósseas ereumatológicas e mais raramente, tumores.Dentre os vários exames que nos auxiliam na elucidação da patologia causadora de dor, oprimeiro a ser realizado deve ser o físico, seguido dos exames radiológicos, onde se incluem asradiografias, as tomografias, ressonância magnética, ultra-sonografia e cintilografia, exameslaboratoriais, e em algumas situações, podemos indicar uma artroscopia diagnóstica.É comum verificarmos após lesões intrínsecas do joelho, uma atrofia dos músculos,principalmente do quadriceps, com dificuldade de ativação dessa musculatura durante contraçãovoluntária. Essa inibição tem origem ainda desconhecida, mas é bastante perceptível durante oprocesso de reabilitação. Em uma investigação através da eletromiografia verificou-se umainibição significativa da contração do quadriceps após lesão do joelho que pareceu se recuperarapós alguns tipos de intervenção cirúrgica, fisioterapia intensiva ou após longo período de tempo1.Um outro trabalho também utilizando eletromiografia mostra que a presença de derrame articularou de líquido dentro da articulação também são fatores de inibição da contração ativa. Ao seinjetar 20ml de soro fisiológico dentro da articulação, houve inibição de contração do vasto mediale com 100ml, houve inibição da contração do músculo reto anterior2.Femoro-patelarEsta articulação é de grande importância na dinâmica do joelho e vários trabalhos tem mostradoque a reabilitação é a abordagem de escolha em muitas das patologias que a acometem.Dentre as causas que levam a instabilidade da femoro-patelar, podemos citar, o aumento doângulo Q, a hipoplasia da tróclea, fazendo com que diminua a contenção da patela, hipotrofia oudiminuição de força do vasto medial, com prevalência relativa do vasto lateral, malformação dapatela, genu recurvatum, torção tibial. A alteração na qual realmente podemos atuar comoreabilitadores, são as relacionadas aos desequilíbrios musculares.Muitas vezes, a cinesioterapia isolada não é suficiente para a obtenção do fortalecimentonecessário. Neste caso, sugerimos o uso da estimulação elétrica com corrente farádica, no pontomotor do vasto medial, fazendo desta forma a contração mais específica deste músculo.Não devemos nos esquecer de associar o alongamento dos isquiotibiais e gastrocnêmios. O seuencurtamento aumenta a pressão sobre a femoro-patelar, podendo ser causa de dor durante areabilitação. já que desta forma, tracionam mecanicamente a tíbia posteriormente. Com isto, o
  3. 3. 3tendão patelar será também tracionado juntamente com a patela, aumentando a pressão contra ofêmur. O alongamento portanto da musculatura posterior deverá trazer algum alívio.O encurtamento do quadriceps também acarreta um aumento da pressão femoro-patelar e estapressão será tanto maior quanto maior for o encurtamento do músculo.A manipulação manual da patela no sentido látero-medial também deve ser realizado. É freqüenteo encurtamento das aletas laterais que devem ser alongadas manualmente.Instabilidade Femoro-patelarA instabilidade femoro-patelar por si só, não é causa de dor. No entanto, devido ao malalinhamento da patela, algumas estruturas podem ser tracionadas excessivamente (retináculos,tendão patelar), levando a uma sobrecarga e consequentemente, dor. Da mesma forma, ahiperpressão principalmente do compartimento medial da patela contra o fêmur, nos movimentosde flexo-extensão podem causar desconforto ou dor.A instabilidade da femoro-patelar pode variar de leve, quando está presente uma sub-luxação, atégrave, quando ocorre o deslocamento da patela.Clinicamente, o paciente com instabilidade de patela pode se queixar de falhas freqüentes dojoelho, associadas com aumento de volume e dor na região anterior do joelho. Em casos maisgraves pode inclusive ocorrer o deslocamento irredutível da patela. Já nos casos moderados,pode estar evidente ao exame, o aumento da excursão da patela no sentido látero-lateral, com ojoelho em extensão. À esta hipermobilidade pode estar associado o sinal da apreensão.A causa da instabilidade ainda não é totalmente esclarecida. Os fatores ósseos determinantesdesta estabilidade incluem o posicionamento, o tamanho e a configuração da patela. Quanto àspartes moles, os determinantes incluem a atividade do quadríceps e isquiotibiais e a participaçãopassiva da cápsula e de suas expansões. Dentre todas as causas, a mais freqüente e a quepermite melhor abordagem conservadora é a muscular. Em função dessa grande variedade decausas, o tratamento é ainda bastante controverso. Sabe-se no entanto, da importância dosmúsculos do quadriceps na biomecânica do joelho, e sua importância dentro do mecanismoextensor e que o tratamento deve ser conservador quando a instabilidade for leve ou moderada.O músculo vasto lateral se insere oblíqua e lateralmente à patela e sua principal ação seria nalateralização da patela. Em contrapartida, temos o músculo vasto medial, que é o responsávelpela medialização da patela e que se insere medial e obliquamente à patela, opondo-sefuncionalmente ao vasto lateral. Quando temos uma hipotrofia do vasto medial, ou uma hipertrofiarelativa do vasto lateral, a tendência da patela é a de se lateralizar. Sabemos também, que entre0º e 30º de flexo-extensão do joelho existe menor área de articulação entre a patela e o fêmur, e
  4. 4. 4que para que se consiga ativamente os últimos graus de extensão, os músculos do quadricepsdevem aumentar em até 60% sua força. Concluímos portanto, que para tratarmos a instabilidadeda femoro-patelar, quando a causa é muscular, devemos fazer exercícios de flexo-extensão dojoelho, entre 0º e 30º, com carga progressiva. Desta forma, estaremos estimulando o ganho deforça nos graus em que estes músculos realmente se contraem com mais força, poupando aarticulação entre a patela e o fêmur e desta forma evitando dor.O encurtamento tanto de isquiotibiais e gastrocnemios quanto do quadriceps, levam ao aumentoda pressão na femoro-patelar e portanto devem ser combatidos, com exercícios de alongamento.Os exercícios visam basicamente a melhora da dinâmica do aparelho extensor. O tratamento commeios físicos (calor e eletroterapia) deverão também ser instituídos objetivando basicamente amelhora da dor.Os exercícios realizados em cadeia cinética fechada, ou seja quando existe pressão do pé contraalguma resistência (leg-press ou bicicleta, por exemplo) são mais fisiológicos do que aquelesrealizados com cadeia cinética aberta. Em geral, optamos por eles para diminuir a sobrecarga dojoelho e facilitar o fortalecimento muscular sem provocar dor. Os exercícios de flexo-extensãorealizados com peso na perna levam a sobrecarga da femoro-patelar. Para encurtarmos o braçode alavanca e em conseqüência diminuirmos a dor, o peso deve ser colocado na coxa.PlicaA plica sinovial é um remanescente embrionário do septo que separa a bursa supra-patelar dacavidade interna do joelho. Persiste em aproximadamente, 70% dos joelhos humanos como umaprega sinovial. As três plicas mais comumente encontradas são a supra-patelar, infra-patelar emedial.O músculo articularis genus, é o responsável por tracionar a bolsa supra-patelar, juntamente coma plica, nos movimentos de flexo-extensão do joelho. Em indivíduos que aumentamrepentinamente sua atividade física com maior solicitação do joelho, ou em indivíduos com malalinhamento da femoro-patelar, é comum encontrarmos a inflamação dolorosa desta membrana,causada segundo alguns autores pela falência deste pequeno músculo.Esta dor apresenta-se na região anterior do joelho, mais freqüentemente na porção medial dapatela. A principal queixa nestes casos, é a de dor quando o indivíduo permanece sentado com ojoelho dobrado durante um período mais prolongado, ou quando sobe e desce escadas ourampas. Nestas ocasiões, ocorre a compressão da plica entre a patela e o fêmur que evolui paraum processo inflamatório. Os pacientes referem alívio do quadro quando fazem a extensão daperna.
  5. 5. 5Ao exame físico, constatamos dor quando comprimimos a plica, traduzida por um espessamentogeralmente no bordo medial da patela. Outra maneira de avaliarmos a presença de dor ésegurarmos a patela do paciente entre o polegar e o indicador e pedirmos que faça a contraçãodo quadriceps. No momento da contração, a plica é pinçada entre o fêmur e a patela.Não é infreqüente encontrarmos a associação de atrofia do quadriceps assim como oencurtamento dos isquiotibiais e gastrocnêmios. Em caso de dúvida, pode ser realizada umatomografia computadorizada, ou uma ressonância magnética.O tratamento na grande maioria das vezes é conservador. É necessário que se faça repouso daarticulação, com diminuição significativa da atividade esportiva, evitando o atrito sobre a plica.Associamos calor (Micro-ondas, Ultra-som ou Ondas-curtas) ou gelo, dependendo da tolerância eresposta do paciente aos meios físicos e uma estimulação elétrica analgésica, tipo TENS. Osexercícios de alongamento são fundamentais, uma vez que tanto o encurtamento do quadricepsquanto os dos isquiotibiais acabam aumentando a pressão da articulação femoro-patelar,mantendo o pinçamento desta plica. Os exercícios isométricos podem ser iniciadosprecocemente, desde que não provoquem dor. Os exercícios de fortalecimento devem serrealizados nos últimos 30º de amplitude, já que nesta angulação apenas o bordo inferior da patelase articula com o fêmur, protegendo a plica de ser pinçada.A grande maioria dos pacientes apresenta melhora completa dos sintomas com estas medidas.Caso isto não ocorra, deverá ser avaliada a indicação de remoção artroscópica desta plica.Tendinite de tendão patelarTambém conhecida como “joelho de saltador” ou "Jumper’s Knee", apresenta-se como uma dorna região anterior do joelho. Ocorre freqüentemente em atividade esportiva, com as atividades dedesaceleração dos saltos. É freqüente também ser encontrada em indivíduos que praticamcorrida, especialmente em terrenos onde a absorção do impacto é maior nos joelhos. Em ambasas situações, prevalece o "over-use" ou o uso exagerado da articulação. É encontrada também,em indivíduos que apresentam alteração da femoro-patelar o que potencializa a possibilidade doaparecimento da tendinite mesmo com atividade física moderada.As lesões por "over-use" ou por excesso de atividade ocorrem quando existe uma tensãorepetida sobre os ossos, com lesões sobre as estruturas musculo-tendíneas pela incapacidade deauto-regeneração, devido a sobrecarga das estruturas. Uma combinação de fatores extrínsecostais como erros de treinamento ou inadequação do local de treinamento, e fatores intrínsecos ouanatômicos tais como alinhamento ósseo das extremidades, diminuição da flexibilidade edeficiência ligamentar predispõem o atleta a lesões por sobrecarga. O mal alinhamento das
  6. 6. 6extremidades incluindo excesso de anteversão, aumento do ângulo "Q", torção lateral da tíbia,tíbia vara, genu varo ou valgo, excessivo varo subtalar e excessiva pronação são alguns dosfatores que contribuem para as lesões sobre o mecanismo extensor. Essas e outras formas demal alinhamento tem sido também responsabilizadas pela síndrome da banda ilio-tibial, pelasfraturas de stress e fasciites plantares. A falta de flexibilidade muscular agrava e predispõe a umavariedade de lesões por excesso de atividade, especialmente aquelas encontradas em crianças eadolescentes, incluindo a epifisite de tração. O déficit de flexibilidade muscular pode melhorarsensivelmente com um programa de exercícios de alongamento. Não existe essa mesmafacilidade de tratamento, quando a alteração está relacionada ao mal alinhamento. O uso degoteiras de posicionamento não tem mostrado resultado clínico animador. O médico deve advertiros pacientes, quando presentes essa alterações, no sentido de evitarem o excesso de atividadeque pode levar a lesões, chamando a atenção sobre os fatores que podem ser evitados 3.Além disso, quando comprovada a instabilidade da femoro-patelar, orientar os exercícios defortalecimento de vasto medial, com o objetivo de melhorar o posicionamento ou a medializaçãoda patela.A tendinite patelar é freqüente em indivíduos que fazem atividade esportiva. Ainda não estácompletamente esclarecida a causa dessa doença. Estudos histológicos vêm sendo realizadospara melhor conhecimento da estrutura do tendão e das patologias que o acometem. O tendãopatelar apresenta ondulações da fibra colágena que são responsáveis pelo alongamento inicial domesmo, até aproximadamente 5% de seu comprimento. A partir desse ponto, as fibras perdem acaracterística de ondulação, passando a adquirir um formato retificado. A incidência de tendinitevaria significativamente entre adultos e crianças, quanto a sua freqüência e localização no própriotendão. Tentando esclarecer essas diferenças, foi realizado um trabalho, com o objetivo deestudar quantitativamente as ondulações da fibra colágena do tendão patelar humano, em adultose crianças, dividindo-o em três regiões: terço proximal, médio e distal. Comparou-se as trêsregiões do tendão entre si e o grupo de adultos com o grupo de crianças. Para tanto, estudou-seo tendão de cadáveres de 9 adultos e 8 crianças analisadas sob microscopia óptica e com luzpolarizada. Verificou-se haver menor número de ondulações no terço proximal do tendão patelarde adultos quando comparados com os terços médio e distal. Não existe diferença entre onúmero de ondulações nas três regiões do tendão patelar em crianças e o número de ondulaçõesno terço proximal e medial do tendão patelar em crianças é maior do que em adultos. Pelostrabalhos encontrados na literatura, parece haver uma coincidência entre o local de maiorincidência de tendinite patelar em adultos, no terço proximal, com um menor número de
  7. 7. 7ondulações; as crianças, que apresentam maior número de ondulações ao longo de todo otendão, apresentam incidência muito menor de tendinites.As ondulações do tecido colágeno, encontradas em todos os tendões, tem uma grandeimportância na fase inicial do alongamento do tendão, e portanto na sua biomecânica. Acredita-seque essas ondulações são fator de proteção ao tendão, principalmente naqueles movimentos emque o tendão é submetido à sobrecarga intensa e repentina. Vários autores, submeteram tendõesde animais e humanos a uma tração, e verificaram que as ondulações estão presentes apenas nafase inicial das curva resultante desse teste, que varia entre 3% e 5% da deformação do tendão,dependendo do autor 4 5 6As características morfológicas dos tendões dos atletas, tais como resistência, elasticidade eextensibilidade poderiam, segundo Ferretti estar relacionadas às tendinites 7.Os sintomas da tendinite se manifestam em geral em adultos jovens, sem correlação comalteração radiológica na maioria dos pacientes e sem correlação com um incidente único outrauma local 8. Al-Duri e Kujala, discordam dessa teoria e concluem que as contusões diretas erepetidas do joelho no solo podem ser responsáveis pelo aparecimento da tendinite patelar 9 10.Ferretti refere que a tendinite afeta em ordem de freqüência a inserção do tendão patelar napatela, a inserção do tendão do quadriceps na patela e finalmente a inserção do tendão patelarna tuberosidade da tíbia 7.Podemos acrescentar a todas essas hipóteses, a de que a tendinite nessa região proximal dotendão patelar ocorre em função do menor número de ondulações encontrado. Vimos que nosadultos, o número de ondulações é significativamente maior no terço distal que no proximal. Astendinites ocorrem na grande maioria das vezes no terço proximal, exatamente o local menosfavorecido quanto ao número de ondulações.O fato da patela ser móvel, faz com que a inserção patelar do tendão em seu polo distal sejatambém mais móvel, e portanto, menos sujeita às trações intensas no momento inicial dacontração do tendão. Isso permitiria menor proteção e portanto um número menor de ondulações.Esse equilíbrio seria quebrado quando da solicitação exagerada dessa região, durante exercíciosintensos repetidos ou com carga mais elevada, provocando um estiramento do tendão acima de5% de seu comprimento.A menor quantidade de ondulações no terço central, talvez possa ser explicado, pelo fato dastrações se iniciarem sempre pelas extremidades. Isso justificaria a menor necessidade deproteção da região, e consequentemente menor número de ondulações.
  8. 8. 8As tendinites na criança são praticamente inexistentes. Uma das hipóteses para isso seria amaior concentração de ondulações nas três regiões, quando comparamos com o grupo deadultos. O terço médio é o que apresenta menor número de ondulações. Talvez isso tambémpossa ser explicado pelo fato das trações se iniciarem à partir da periferia, protegendo o terçomédio do tendão patelar.No estudo realizado por Wood, comparam-se quatro grupos de ratos, sendo que em dois deles osratos corriam em uma esteira e em dois outros, os ratos não faziam exercícios 11. Os ratosescolhidos para correr foram aqueles que ao ser colocados na esteira para serem testados,apresentaram melhor desempenho. Um grupo sedentário e um grupo que corria na esteira, eramsubmetidos à injeção com anabolizantes. Ao final de 6 semanas, após aumento progressivo dotempo de corrida dos animais até atingir 15 minutos por dia, 5 dias por semana, com velocidadede 1km/ hora, os animais foram sacrificados. O grupo 1, que fazia exercícios e tomavaanabolizantes foi o que apresentou maior diferença quanto à morfologia das ondulações, seguidodo grupo 2 que apenas exercitava, do grupo 3 que não fazia exercícios mas tomavaanabolizantes e por fim, do grupo 4 que não se exercitava e não tomava anabolizantes. Essetrabalho mostra uma influência da atividade física sobre as ondulações, e consequentemente,uma influência em seu comportamento mecânico. Podemos supor que a carga sobre os tendões,influenciada pela marcha, pode ser fator de modificação na estrutura das ondulações. Podemosinferir também que dependendo da carga imposta ao tendão haverá uma reação proporcional dasondulações do colágeno. Esse talvez seja um fator que justifique que a atividade física deva seraumentada lenta e progressivamente, permitindo uma adaptação da estrutura à carga que estálhe sendo imposta. Podemos também inferir desse trabalho, que o terço distal do tendão devarealmente sofrer maior tensão e que o maior número de ondulações nele encontrado sejam umaadaptação a essa solicitação 12.O diagnóstico é baseado na história e no dolorimento que ocorre à palpação do tendão, próximo apatela (na maioria dos casos) ou no 1/3 médio deste tendão.Podemos solicitar o Ultra-som diagnóstico, para comprovação da patologia e parâmetro deevolução do tratamento, onde veremos o espessamento do tendão correspondendo ao processoinflamatório local.O tratamento indicado é a retirada da sobrecarga, com diminuição da atividade esportiva, aaplicação da eletro-acupuntura local, assim como de calor profundo, sendo que o ultra-somapresenta os melhores resultados. É imperioso que se faça alongamento dos ísquio-tibiais,gastrocnêmios e quadriceps, visando aliviar a tração sobre o tendão.
  9. 9. 9Condromalacia da patelaAté os dias de hoje, discute-se se a condromalácia seria a patologia primária, ou se seria umfenômeno secundário. Em 1974, Hughston et al, apresentaram o conceito de que seriasecundária ao deslocamento da patela na grande porcentagem dos casos, seguida de lesõesmeniscais, plicas suprapatelares e lesões ligamentares. No entanto, a maioria dos casos nãoapresenta uma causa evidente.A condromalácia pode ser definida como a fragmentação de parte da cartilagem articularconseqüente a alteração mecânica do mecanismo extensor, que levaria a uma incongruência dasuperfície articular tanto da faceta medial com hipopressão, quanto da faceta lateral, comhiperpressão. A falta de apoio da patela sobre o fêmur provoca alterações na nutrição dacartilagem tanto no que se refere ao osso subcondral como à nutrição por embebição pelo líquidosinovial e conseqüente fragmentação da mesma13. A dor é localizada na patela, e acompanhadade alterações em sua cartilagem.Os sintomas mais comumente encontrados são dor difusa na região anterior do joelho (45%) etravamento (3%). A dor ocorre freqüentemente atrás da patela, ao subir e descer escadas, ouquando o paciente permanece mais tempo com os joelhos dobrados.Ao exame físico, verifica-se a presença de dor quando pressionamos a patela contra o fêmur,dolorimento a palpação das facetas lateral e medial da patela e crepitação retro-patelar (presenteem 50% dos casos). Pode estar presente também atrofia do quadriceps, enquanto que raramenteobservamos aumento de volume do joelho.Acredita-se que o diagnóstico só poderá ser comprovado, quando houver a combinação dossintomas característicos, associado ao exame artroscópico.Existem duas explicações para a presença da dor nesta patologia, levando-se em consideração aausência de terminações nervosas na cartilagem articular. Ficat (1973) acreditava ser a dorcausada pela liberação de substâncias algogênicas na própria articulação do joelho. Hughston ecol admitiam a possibilidade de que a variação da pressão do osso subcondral ou um processoinflamatório sub-agudo da sinóvia poderiam ser os responsáveis pela presença da dor.Sempre que houver hipótese diagnóstica de condromalácia, o tratamento instituído deverá ser oconservador. Os exercícios isométricos para quadriceps, contra resistência progressiva sãofundamentais. Devemos estimular sua execução por 4 períodos diários de 15 minutos cada.Nosso objetivo com estes exercícios, será o de melhorar a nutrição da cartilagem commovimentos repetidos de compressão sobre sua superfície. Como atribuímos a causa dacondromalácia às instabilidades femoro-patelares, deveremos procurar fortalecer o vasto medial
  10. 10. 10no sentido de melhorar o alinhamento da patela. A associação de calor profundo e deeletroterapia ajudam bastante na melhora do quadro álgico. Em caso de presença de derramearticular, o Ondas Curtas é mais efetivo, por promover de forma mais eficiente a reabsorção domesmo. Apenas em caso de falha do tratamento conservador deverá ser considerado otratamento cirúrgico.Osgood-SchlatterEsta osteocondrose é uma causa comum de dor e edema na região anterior do joelho deadolescentes entre 11 e 15 anos de idade, na região da tuberosidade tibial, em geral esportistas,e prevalece no sexo masculino. Os sintomas aumentam com a atividade física e diminuem com orepouso. Tradicionalmente era descrito como uma avulsão de segmentos do centro deossificação ou uma necrose avascular, com eventual formação de ossos entre os fragmentos. Istoseria conseqüente a uma tração constante na apófise, levando ao aumento da tuberosidade datíbia. Atualmente, é considerada uma epifisite ou inflamação dessa parte do mecanismo extensor.Clinicamente, o paciente se queixa de dor sobre o tuberosidade tibial, que pode estar aumentadade volume. Os sintomas podem ser exacerbados por atividade física, ou por agachamento, parasubir escadas e para correr. É muito freqüente a associação deste quadro com o encurtamentodo quadriceps 14.O tratamento consiste em limitar as atividades, calor superficial, eletrotrapia (correntesanalgésicas ou eletro-acupuntura) e assim que a dor o permitir, iniciar exercícios de alongamentodo quadriceps. O calor profundo está contra-indicado pela literatura médica, nestes pacientes queainda estão em fase de crescimento, pois acredita-se em uma soldadura precoce das epífises decrescimento, sob seu efeito. É importante avaliarmos se existe também o encurtamento dosisquio-tibiais, e orientar seu alongamento.Os casos de falha do tratamento conservador são infreqüentes. Quando necessário, o pacientedeve ser encaminhado para excisão do ossículo.Osteocondrite dissecanteOsteocondrite dissecante é a condição caracterizada pelo destacamento completo ou parcial, deum fragmento da cartilagem articular, juntamente com o osso subcondral. Nos joelhos, as regiõesmais afetadas são os condilos femorais, e a forma unilateral é a mais freqüente. O fragmentopode permanecer em sua cratera, mantendo o paciente clinicamente assintomático, ou pode sedestacar levando a dor, edemas intermitentes, bloqueios e falseios.
  11. 11. 11Várias são as teorias que visam explicar esta patologia. A primeira advoga que esta lesão seriaconseqüente à um trauma sobre o joelho visto que 40% dos casos de osteocondrite relatamtrauma prévio. A segunda causa aceita seria a isquêmica. A interrupção do fluxo sangüíneolevaria à necrose isquêmica, com eventual área de seqüestro do osso subcondral e da cartilagemarticular. Outras teorias incluem alterações da ossificação da cartilagem epifisária, alteraçõeshereditárias e displasia epifisária multiplex.Existe também a osteocondrite dissecante da patela que é uma alteração rara. Pode semanifestar após uma flexão forçada do joelho e seus sintomas podem ser confundidos com acondromalácia.Ocorre em geral em crianças e adolescentes, entre 10 e 20 anos de idade, e mais em meninos doque em meninas.A sintomatologia em geral é vaga e intermitente. Os pacientes em geral apresentam pouca dor,derrames de repetição, bloqueios e falseios. A dor é em geral insidiosa, com referência a traumaem apenas 46% dos pacientes. Em algumas ocasiões, o paciente refere a presença de“tumoração” móvel dentro do joelho, correspondendo ao corpo livre.Ao exame radiográfico podemos observar um defeito na superfície do osso subcondral bemdemarcado no condilo femoral, ou a cratera, após o destacamento do fragmento.A grande maioria das lesões na criança cicatriza sem intercorrências maiores não predispondo aartrose. No adulto (após fechamento da fise) a incidência de artrose passa a ser bem maissignificativa15.O tratamento é muito controverso havendo bom e mau resultado com tratamento conservador ecirúrgico. A grande maioria cicatriza sem intercorrências e a cirurgia acaba sendo realizada emuma porcentagem que varia entre 3,2 a 17%, em pacientes que irão liberar corpo livre.O tratamento conservador consiste em fisioterapia e interrupção da atividade esportiva. Pode serrecomendado o uso de muletas por períodos curtos, para retirada da carga. A imobilizaçãogessada está contra-indicada pelo grau de atrofia que pode desencadear.O tratamento cirúrgico varia desde a retirada do corpo livre, até a fixação do fragmento comparafusos absorvíveis ou convencionais, ou debridamento e espongialização da cratera. Devesempre ser realizado quando houver falha do tratamento conservador, quando estiver namaturidade esquelética ou próxima dela, na presença de corpo livre15.É importante diferenciarmos a osteocondrite dissecante da fratura osteocondral. Nesta última, porser uma lesão aguda, pode ter osso esponjoso tanto no fragmento quanto na base. Naosteocondrite dissecante, não existe exposição do osso esponjoso. Tanto o fragmento quanto abase tem osso cortical, por ser uma lesão crônica.
  12. 12. 12Distrofia Simpático ReflexaA distrofia simpática reflexa (DSR) pode ser descrita como sendo uma entidade clínica complexa,caracterizada por vários graus de dor intratável, associada a alterações tróficas e distúrbios vaso-motores, mediados pelo sistema nervoso simpático.A DSR tem ampla sinonímia, sendo conhecida como causalgia, algodistrofia, algoneurodistrofia,atrofia óssea aguda traumática, distrofia pós-traumática, osteoporose pós-traumática, atrofia deSudeck.Qualquer traumatismo ou cirurgia do joelho, imobilizações prolongadas ou traumas de nervosperiféricos podem ser complicadas por esta anormalidade, que é reconhecida radiológicamentepor uma osteoporose regional do osso.Clinicamente, o paciente apresenta dor, que se inicia após o trauma ou a cirurgia e é dissociadaem intensidade ao estímulo que a provocou. A dor tende a se agravar dificultando amovimentação ativa. Estão presentes a hiper-sensibilidade ao tato, pele de cor avermelhada,atrofia ao redor do joelho, variações da temperatura. Esses distúrbios vaso-motores tem comoconseqüência uma incapacidade funcional.O diagnóstico pode ser feito clinicamente e comprovado através de termografias, mapeamentoósseo, bloqueio simpático.O tratamento em regra geral, consiste de bloqueios simpáticos, associados a movimentaçãopassiva contínua, analgésicos não hormonais, corticóides, propanolol e medicação de açãocentral, como os tricíclicos. Iniciar o tratamento com meios físicos nessa fase não tem sido eficaz.A dor é tão intensa, que dificulta de forma bastante significativa qualquer atividade física oumesmo o contato com os eletrodos dos aparelhos de termoterapia ou de eletro-estimulação.Esses procedimentos devem ser iniciados assim que a dor diminui de intensidade.Lesão MeniscalNão existem mais dúvidas de que a reparação meniscal, quando possível, é preferível à suaremoção. A ausência do menisco leva à perda da biomecânica adequada do joelho econseqüente artrose precoce. No entanto, ainda não se sabe qual o melhor programa dereabilitação após a sutura do menisco. Muitas reparações meniscais ocorrem concomitantes àsreconstruções do ligamento cruzado anterior (LCA). Tem-se permitido um programa acelerado,com carga precoce, sem restrição do movimento, e sem proibir rotações com apoio no membrooperado, desde que haja uma melhora completa do derrame pós-operatório. Em um trabalho
  13. 13. 13realizado por Barber e col., foram avaliados 63 pacientes, com 65 reparações meniscais. Apósuma média de 38 meses, 11% apresentou mal resultado. Foram feitas revisões artroscópicas em26%. Verificou-se que 92% dos que tinham associada a reconstrução do LCA estavam bemcicatrizados, enquanto que apenas 67% das reparações meniscais realizadas em pacientes quecontinuavam com lesão do LCA e 67% das reparações realizadas em pacientes sem lesão doLCA encontravam-se bem cicatrizadas. Segundo esse mesmo trabalho, não houve diferençaentre lesões agudas e crônicas ou com a idade do paciente. Isso mostra uma evolução nareabilitação considerando-se que até há bem pouco tempo atrás, as duas operações não eramrealizadas concomitantemente por se achar que os protocolos de atividade física eramantagônicos16.Pacientes com esta lesão em geral, apresentam como uma das queixas, o bloqueio do joelhodurante os movimentos de flexo-extensão. Isto ocorre pela interposição da alça lesada domenisco entre o fêmur e a tíbia. Muitas vezes a sintomatologia mais exuberante é a de dor nainterlinha, correspondente ao menisco lesado. Outras vezes, a queixa é de derrame articular. Otratamento inicial de escolha deve ser sempre a fisioterapia, como mostrado a seguir. Caso nãohaja melhora do quadro, o paciente deverá ser encaminhado para a intervenção cirúrgica.Devemos nos preocupar dentro do processo de reabilitação, com o grau de dor que o pacientepossa apresentar e que deve ser tratada com calor profundo, gelo ou eletroterapia.Pode estar associado a este quadro, hipotrofia do quadriceps. Isto pode ocorrer tanto pela dor,bloqueando a contração eficiente do quadriceps, quanto pela simples presença de alteração intra-articular, bloqueando também a contração efetiva do músculo. Qualquer que seja a causa,deveremos instituir exercícios de fortalecimento, juntamente com o tratamento específico para ador quando presente e os exercícios de alongamento dos isquio-tibiais. Seu encurtamento estápresente com bastante freqüência, levando a piora da dor.Quando não existe melhora dos sintomas, o paciente deverá ser submetido à cirurgia. Podem serrealizados 2 procedimentos. O primeiro, é a retirada da parte de menisco lesada. Neste caso,dependendo da abordagem cirúrgica (aberta ou artroscopica), deveremos iniciar exercícios parafortalecimento, ganho de trofismo e analgesia. Em meniscectomias artroscópicas, a carga poderáser total e imediata, desde que não haja uma hipotonia do quadriceps pelo próprio ato cirúrgico. Oque limitará a intensidade dos exercícios, o retorno às atividades de vida diária e às atividadesesportivas, será o grau de atrofia ou limitação articular, deixadas pelo tempo em que o joelhoapresentou a lesão meniscal não tratada e não diretamente pela cirurgia artroscópica. Semdúvida, a meniscectomia artroscópica permite o retorno mais precoce às atividades normais, jáque o grau de "agressão" à articulação é bem menor.
  14. 14. 14Vários autores admitem que o tratamento meniscal através de sutura por via artroscópica é maiseficiente do que a meniscectomia parcial. Quando analisamos a função do joelho e a osteoartroseapós um período da operação, verificamos que os resultados da sutura são melhoresprincipalmente em adultos jovens. Quando existe instabilidade associada, deve ser realizadacirurgia para sua correção, além de uma fisioterapia eficiente 17.O tratamento das lesões meniscais tem evoluído bastante nos últimos anos. Novas pesquisasquanto a sua participação na biomecânica do joelho tem dado cada vez mais ênfase à suapreservação. O transplante de menisco tem surgido com uma técnica cirúrgica, em algunscentros com tecnologia muito avançada, visando a preservação da função do joelho emindivíduos com grave comprometimento conseqüente a trauma ou a meniscectomia prévia. Aindanão pode ser considerada uma cirurgia de rotina mesmo com a indicação precisa, visto estarainda em fase experimental. Imaginamos, no entanto, que esse deva ser o futuro das cirurgias empacientes nos quais o menisco não pode ser preservado18.Alguns autores ainda preferem um tratamento mais protetor dependendo do tipo de tratamento.Em caso de sutura meniscal, quando se avalia ser possível a sua cicatrização, os cuidados serãomaiores. É importante lembrarmos que o menisco é responsável por aproximadamente 50% dadistribuição da carga durante a marcha, o que aumenta em muito durante a corrida. É por isto quenestes casos, a marcha imediata só é permitida sem carga sobre o membro afetado. A cargaparcial é prescrita após a 4ª semana e liberada a carga total por volta da 6ª semana. Osmovimentos de flexo-extensão do joelho deveriam ser bastante suaves, evitando-se a flexãocompleta. Isto seria importante se levássemos em conta que uma de suas funções é a deestabilidade dinâmica do joelho, juntamente com músculos e ligamentos, e que o menisco limitaa movimentação nos últimos graus de flexão e de extensão. Podemos iniciar exercíciosisométricos, e os resistidos de forma suave, até que haja a completa cicatrização do menisco, oque ocorre entre a 6ª e 8ª semanas. Ainda segundo esses autores mais conservadores, osexercícios de cadeia fechada para quadriceps e exercícios para fortalecimento de isquio-tibiaisdeveriam ser iniciados após 6 semanas. A corrida só deveria ser autorizada a partir do 5º mês; osesportes que não envolvem contato por volta de 6 meses, e os de contato por volta de 9 meses.A reparação meniscal como um procedimento isolado deve ser considerado para pacientes queapresentam sintomas clínicos e que tenham uma grande lesão ao exame de artroscopia. Umareparação meniscal é considerada bem sucedida quando alivia os sintomas e permite ao pacienteum retorno às suas funções. Shelbourne refere que seus pacientes que foram adequadamentetratados, submetiam-se após a cirurgia a um programa de reabilitação que permitia amplitude demovimentos completa e imediata, e a carga máxima tolerada pelo paciente. O resultado clínico
  15. 15. 15desses pacientes foi semelhante ao daqueles que seguiram um programa mais restritivo, comlimitação do arco de movimentos e sem carga imediata sobre o joelho operado. Essa aceleração,permitiu um retorno mais precoce dos pacientes a suas funções diária e inclusive esportivas, semcomprometimento do quadro clínico. O autor, no entanto, chama a atenção para o fato de aindanão haver um consenso quanto ao melhor protocolo de reabilitação após a cirurgia de reparaçãomeniscal, que continua sendo estudado 19.Marianni e col., também investigaram a reabilitação acelerada após sutura do menisco ereparação do LCA. Os 22 pacientes operados, foram reavaliados clinicamente, e através deressonância magnética, após uma média de 28 meses da reconstrução. Foi verificado que 77,3%dos pacientes apresentaram quadro clínico considerado bom. Três dos 22 pacientesapresentaram sinais clínicos de nova lesão meniscal, sendo que 1 deles necessitou nova cirurgia.Através da ressonância, foi verificado um espessamento global da borda em 10 pacientes(45,5%), sem no entanto apresentar sintomas clínicos de nova ruptura. Os 3 pacientes quevoltaram a apresentar sintomas, apresentavam à ressonância um espaço maior que 1mm entre aparede do menisco e o fragmento do corno posterior do menisco. Esses achados segundo osautores é o maior indicativo de uma re-lesão do menisco suturado. O baixo índice de falhas nessasérie de pacientes, permitiu aos autores concluir que a reabilitação mais agressiva após suturameniscal associada a reparação do LCA pode ser prescrita com segurança 20.Quando ocorrem lesões meniscais na zona avascular, em geral, o tratamento de escolha é ameniscectomia. O paciente deve ser submetido a um programa de reabilitação enfatizando adiminuição da inflamação, restauração da amplitude de movimentos, melhora da força e dotrofismo e retorno seguro a suas atividades esportivas. Isso deve se iniciar ainda no pré-operatório, e se desenvolver através de um programa com dificuldades progressivas até o retornoao esporte. Durante essa reabilitação, devem ser dadas orientações que permitam prevençãocontra novas lesões21.Após a meniscectomia artroscópica, o médico orienta o paciente para um retorno precoce dasatividades. Alguns autores procuraram analisar de forma objetiva, o músculo quadriceps e osisquiotibiais, quanto a força através de equipamento isocinético, e limitação funcional. Os testesrealizados após 1, 3 e 8 semanas mostrava uma fraqueza persistente da musculatura em muitosdos pacientes, enquanto outros apresentavam uma melhora bastante significativa da força. Aforça de extensão do joelho após 8 semanas de operado, na velocidade de 60º por segundo sóestava normal em 32% dos pacientes avaliados. Os isquiotibiais haviam recobrado a força em
  16. 16. 1671% dos indivíduos. A conclusão a que chegaram, mostra que os pacientes na maioria dasvezes, não estão conscientes da limitação de força no pós-operatório 22.Lesão do LCAA lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) leva a anteriorização da tíbia nos testes de gavetaou Lachman, ou durante atividade física mais leve (caminhadas) ou mais intensas (atividadeesportiva). Para minimizar este deslocamento, deveremos fortalecer principalmente osisquiotibiais, sem contudo deixar de exercitar o quadriceps, adutores e abdutores. Osalongamentos deverão também ser realizados, assim como o fortalecimento de abdominais eglúteos, flexores plantares e dorsais dos pés.A reabilitação correta é um dos fatores importantes no sucesso da cirurgia de reconstrução doLCA. Investigações clínicas tem demonstrado que a imobilização do joelho ou a restrição damovimentação e da contração muscular levam a efeitos indesejados sobre as estruturasarticulares, ligamentos e músculos envolvidos com a dinâmica do joelho. Ao contrário, amovimentação precoce é benéfica por reduzir a dor, evitar retrações capsulares, lesões dacartilagem articular, e por minimizar formação de fibrose, evitando as limitações articulares. Esseachados, associados a substitutos biológicos com propriedades biomecânicas similares ao LCAnormal, e adequada força de fixação, fez com que vários autores passassem a recomendarprogramas mais agressivos de reabilitação envolvendo a contração do músculo quadriceps dolado afetado, o que antes era evitado. Programas de reabilitação com exercícios em cadeiacinética fechada (mantendo o pé fixo contra uma resistência) e cadeia cinética aberta (pé não fixocontra uma resistência ou seja, livre) passaram a ser preconizados dependendo da fase dareabilitação. Sabe-se que o enxerto de tendão utilizado na reparação do LCA, leva algum tempopara se revascularizar e cicatrizar, e que o comportamento biomecânico em geral não retorna aonormal23.Foi realizada uma comparação entre programas de reabilitação em clínica e domiciliar. Ospacientes tratados nas clínicas compareciam para seu programa de reabilitação 3 vezes porsemana, durante 6 semanas. Aqueles tratados em casa eram orientados quanto ao que deveriamexecutar e tinham seus retornos agendados dependendo de sua evolução. Foram testados váriosparâmetros, tais como amplitude de movimentos, Lysholm, escala analógica visual, KT-1000, nopré e pós operatório. Após uma média de 21,6 meses, todos os pacientes referiam estarsatisfeitos com a função de seu joelho. Os pacientes tratados na clínica, compareceram 14,2vezes , enquanto que os tratados em casa compareceram apenas 2,85 vezes. Os resultados coma satisfação do paciente e melhora da qualidade de vida foram semelhantes em ambos os
  17. 17. 17grupos, mostrando que o paciente que necessita submeter-se à reconstrução ligamentar, quandobem orientado é capaz de melhorar dentro do padrão esperado, mesmo não estando sempre sobacompanhamento direto24.Os avanços na reabilitação na última década, tiveram um grande impacto na cirurgia dereconstrução do LCA, As principais preocupações em eliminar as complicações no pós-operatórioenglobam a estabilidade articular, permitindo um rápido retorno às atividades esportivas. Algunsprotocolos dividem a reabilitação em 4 fases, sendo a primeira o pré-operatório, a segunda indoaté a 2ª semana de pós-operatório, a 3ª indo da 2ª a 5ª e finalmente a última fase, à partir da 5ªsemana, procurando um retorno seguro às atividades esportivas. Os cuidados intensos já no pré-operatório, com atenção voltada para a hiper-extensão, controle do inchaço, e o controle damovimentação do membro na primeira fase do pós-operatório são os pilares para a reabilitaçãoinicial. O preparo antes da cirurgia, ao contrário de uma cirurgia realizada logo após a lesão,juntamente com os cuidados no pós-operatório evitando o flexo e o inchaço do joelho, além deenfatizar os exercícios em cadeia cinética fechada, tem permitido melhores resultados 19.Uma das dúvidas que sempre acompanham os médicos reabilitadores é quando iniciar umtratamento mais agressivo, ou quando permitir o retorno as atividades esportivas. Foi realizadauma pesquisa em 48 pacientes, que através de astroscopia foram biopsiados e divididos em 4grupos. O primeiro grupo tinha sido operado entre 3 e 6 meses após a lesão, o segundo entre 7 e12 meses, o terceiro após 12 meses e finalmente o quarto grupo, considerado controle, comtempos iguais aos dos 3 grupos anteriores. Os fragmentos biopsiados foram analisados emrelação a vascularização, celularidade, padrão de fibras e metaplasia, comparando com o LCAnormal. Aos 12 meses, verificou-se que o padrão celular, a vascularização e o grau de metaplasiase assemelhavam ao ligamento normal. Surpreendente foi a constatação de que aos 6 meses depós-operatório não apresentavam diferença estatisticamente significante quanto a histologia,vascularização e padrão de fibra, mostrando que uma maturidade no ligamento autógeno ocorreantes do que se supunha. Isso permite um retorno a atividade completa e uma reabilitação bemmais acelerada após essa cirurgia 25.Após a cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA), em geral, persiste umahipotrofia do músculo quadriceps, apesar dos esforços de uma reabilitação adequada. Motivadospor essa observação, Arangio e cols. pesquisaram a circunferência da coxa, comparando-a comum corte transversal através da ressonância magnética. Da mesma forma, a força original doquadriceps não se recupera após a cirurgia. Por essa razão, os autores procuraram comparar osdados acima, com uma avaliação em equipamento isocinético, da força do quadriceps do ladooperado e do lado normal. Após avaliarem 33 pacientes, com um tempo médio de pós operatório
  18. 18. 18de 48,7 meses, submetidos as diversas técnicas de reconstrução (banda iliotibial, semitendíneoou osso-tendão-osso), verificaram que realmente havia uma diminuição dos valores em relaçãoao lado contralateral. Enquanto a medida da circunferência da coxa era apenas 1,8% menor doque do lado normal, o torque era 10% menor e a área transversal medida pela ressonânciamagnética era 8,6% menor. Concluíram com isso que o valor da cirtometria não expressa averdadeira atrofia muscular e não corresponde à medida da área transversal pela ressonância,nem com a força. Do lado não operado, esses valores são positivamente correspondentes. Apatofisiologia dessa diminuição da área muscular após a cirurgia, continua sendo um desafio paraos reabilitadores e cirurgiões de joelho 26.A dor no pós-operatório parece ser um empecilho para o início ou execução de exercícios defortalecimento. Alguns pacientes examinados nos primeiros 5 dias após cirurgia de reconstruçãodo LCA via artroscópica foram avaliados quanto a intensidade e duração da dor. A maiorintensidade de dor ocorreu na segunda manhã do pós-operatório. Ao final de 5 dias, verificou-seque os pacientes com maior pontuação na escala analógica visual para graduação da dor, eramos que mais apresentavam dificuldade a elevação ativa do membro, sugerindo que a dor podeinibir a função e dessa forma, retardar uma reabilitação precoce 27.A propriocepção e o mecanismo de retroalimentação neuromuscular constituem um importanteelemento de manutenção da estabilidade articular, mediados inicialmente pelo sistema nervosocentral. A aferência sensorial, origina-se dos sistemas somato-sensoriais, visual e vestibular e érecebida e processada pelo cérebro e medula espinal. O processamento dessas informaçõesresulta na consciência da posição e movimentação, na estabilização da articulação através desinais reflexos mediados pela medula e na manutenção do equilíbrio e postura. A lesão cápsulo-ligamentar leva a alteração da propriocepção que é parcialmente recuperada após a reconstruçãoligamentar especialmente quando complementada com a reabilitação 28.A reabilitação deve considerar de forma significativa, a propriocepção, como parte indispensáveldo tratamento após lesão do LCA. A propriocepção pode ser definida como uma variaçãoespecializada da sensibilidade ao tato que engloba a sensação de movimento articular(cinestesia) e de posição articular. Vários estudos tem observado que essa aferência para océrebro e vias medulares é mediada pela pele, articulações e mecanoceptores musculares.Parece haver uma interrupção nesse mecanismo de feedback (retroalimentação) mecânico comas lesões do ligamento, que aparentemente se restabelecem parcialmente com a cirurgia e coma reabilitação. Os três níveis do controle motor, reflexo espinal, programação cognitiva e atividade
  19. 19. 19cerebral, devem ser considerados visando a melhora da estabilidade funcional e dinâmicaarticular 29.Vários pesquisadores tem se empenhado em melhorar a propriocepção após cirurgia. Um dosparâmetros usados é a cinestesia, ou habilidade para detectar a movimentação passiva. Emtrabalho realizado por Lephart, foi feita a compação entre a reação de ginastas treinadas compessoas saudáveis e não treinadas, quanto a cinestesia do joelho. Os resultados mostraram queas ginastas além de apresentarem melhor tonus muscular, tinham também melhor reaçãoneurosensorial quanto a detecção da movimentação passiva 30.A bicicleta estacionária é comumente prescrita na reabilitação da reconstrução do LCA. Fleming ecols., estudaram 8 pacientes que eram candidatos a meniscectomia artroscopica, com anestesialocal, para saber se existe uma sobrecarga sobre os ligamentos operados. Chegaram àconclusão que os exercícios realizados na bicicleta são bastante seguros, deformando muitopouco o ligamento, além de permitirem um aumento da atividade muscular, através da maiorresistência do equipamento, ou diminuindo a cadência (rotações por minuto) 31.O pós operatório das instabilidades causadas pela lesão do LCA, tem sido motivo de váriosestudos. Até há alguns anos, achava-se por exemplo, que a manutenção de um flexo residual erabenéfico para o joelho. Hoje em dia, pretende-se que após esta cirurgia o paciente volte a ter nãosó a amplitude e força que tinha anteriormente, assim como a volta plena as atividadesesportivas. Vários protocolos chamados de acelerados vem sendo desenvolvidos, visando oretorno rápido às atividades de vida diária, e mesmo às atividades esportivas. No Hospital dasClínicas desenvolvemos um protocolo baseados em vários trabalhos já publicados. Devemos terem mente que o protocolo tem como objetivo facilitar a conduta da equipe envolvida nareabilitação do paciente, criando parâmetros de comparação entre a evolução dos mesmos. Osmédicos não deverão no entanto, se ater apenas à este protocolo, tendo em vista que existemdiferentes graus de lesão, diferentes épocas para a correção cirúrgica, acarretando maiores oumenores graus de artrose ou de atrofia muscular, diferentes personalidades influenciando oempenho em se reabilitar, e diferentes graus de condicionamento físico prévios à lesão.Sugerimos portanto, utilizar este protocolo como um guia, tendo sempre em mente que cadapaciente poderá reagir de forma diferente, impondo ritmos específicos ao trabalho de reabilitação.Na 1ª e 2ª semanas: Iniciamos movimento ativo livre de flexão e extensão e passivo ou auto-passivo de extensão dentro do arco de movimento que conseguir, caso não consiga fazerativamente. Mantemos o paciente com muletas axilares com carga parcial e marcha em extensão,fazemos movimentação manual da patela látero-lateral (suave), alongamento manual de IQT egastrocnemios e instituímos exercícios isométricos para abdominais, glúteos, quadriceps,
  20. 20. 20adutores, abdutores, (sendo 4 vezes mais para flexores que para extensores), flexão plantar edorsal.Na 3ª semana, mantemos carga parcial com muletas; alongamento manual de isquiotibiais egastrocnemios; isométricos para abdominais, glúteos, quadriceps, adutores, abdutores, (sempreprocurando fazer mais exercícios para flexores), flexão plantar e dorsal. Introduzimos odeslizamento da perna na parede (0º a 90º), alongamento de reto anterior à partir do quadril (semflexão do joelho), exercícios resistidos para isquiotibiais e extensores do quadril com o joelho emextensão. Fazemos também os exercícios com a perna em extensão (straight leg raising = SLR)em flexão do quadril, abdução, adução, extensão. Nesta fase introduzimos os exercícios de“cross-over” (pedalar a bicicleta com o lado contra lateral), visando a manutenção do tônusmuscular do lado operado e se necessário, estimulação elétrica de quadriceps com correntefarádica.Na 4ª semana, já damos início à bicicleta estacionária sem carga, durante 20 minutos. Podemosdar carga total desde que sem dor e com o mínimo de 10º de extensão. Nesta fase, introduzimoso leg press entre 90º e 45º. Esta amplitude de movimentos é a mais recomendada, por evitar aanteriorização da tíbia, que ocorre de maneira mais intensa nos últimos graus de extensão e queprocuramos evitar quando reabilitamos o joelho que sofreu uma lesão do LCA. Mantemos oalongamento de IQT e gastrocnemios, os exercícios isométricos para abdominais, glúteos,quadriceps, adutores, abdutores, flexores, flexão plantar e dorsal. Continuamos com odeslizamento na parede (0º a 90º) e com o alongamento de reto anterior à partir do quadril (semflexão do joelho). Devemos manter também os exercícios resistidos para IQT, extensores doquadril com o joelho em extensão; extensão do joelho entre 90º e 45º; straight leg raising emflexão do quadril, abdução, adução, extensão e se ainda for necessária, a estimulação elétrica doquadriceps com corrente farádica.Na 5ª semana, a carga será total, e iniciamos o treinamento para subir e descer escadas, subir edescer rampas. Mantemos bicicleta com carga progressiva durante no mínimo 20 minutos,aumentando progressivamente e lentamente a carga e o tempo de exercício. Intensificamostambém o leg press de 90º a 10º de flexo-extensão porém ainda com pouca carga. Podemoscomeçar com os exercícios de agachamentos até 60º. Estes exercícios são considerados decadeia cinética fechada, e protegem a articulação do joelho, porque trabalhando váriasarticulações ao mesmo tempo (quadril, joelho e tornozelo) e trabalhando agonistas e antagonistastambém concomitantemente, impede o deslocamento anterior da tíbia produzido pela contraçãodo quadriceps de forma isolada. Aumentamos o grau de movimentação dos exercícios ativoslivres ou assistidos (S/N) para 0º a 140º. Iniciamos os exercícios de equilíbrio no solo com
  21. 21. 21transferência de peso, e mantemos os alongamento de IQT e gastrocnemios, os isométricospara abdominais, glúteos, quadriceps, adutores, abdutores, flexores, flexão plantar e dorsal,assim como o alongamento de reto anterior à partir do quadril (sem flexão exagerada do joelho).À partir do 2º mês (6ª, 7ª, 8ª semanas), esperamos que o paciente já apresente amplitudecompleta de movimentos, patela móvel e razoável padrão de marcha. Damos prosseguimento ànossa reabilitação com exercícios na bicicleta, com carga progressiva. Mantemos o treinamentopara subir e descer escadas, marcha em terrenos de diferentes densidades, como espumas dediferentes espessuras ou marcha em terrenos de terra, pedregulho, areia e grama, por exemplo.Iniciamos a marcha em "8", que visa o treinamento e o tensionamento dos ligamentos colaterais.Preconizamos os exercícios ativos progressivamente resistidos para flexores (0º a 90º),exercícios ativos resistidos para extensores, agachamentos em 1 perna e em duas pernas, legpress com maior pressão e amplitude completa e introduzimos a prancha de inversão e deeversão. Damos início à marcha na esteira com velocidade mínima (7ª e 14ª semanas),mantemos a marcha em "8", iniciamos marcha sobre obstáculos, leg press uni e bilateral (comaumento da carga), mantemos os agachamentos e o fortalecimento do quadriceps, IQT,abdutores e adutores, flexão plantar e dorsal, e de toda a musculatura de quadril. A bicicletadeverá ser pedalada com carga progressiva, sendo 20 min para frente e 20 minutos para trás.Introduzimos dentro dos exercícios de propriocepção, a marcha em ponte móvel. Algunstrabalhos chamam a atenção para a mais rápida reabilitação proprioceptiva em pacientes quemoravam em barcos e que portanto estavam submetidos a este tipo de movimento específico.Damos início também, aos exercícios de marcha em pranchas de inversão e eversão e pranchade estabilidade e por fim o disco de estabilidade. Podemos também iniciar exercícios com “sportcord” em todas as direções, arremesso de bola com apoio em 1 e 2 pernas, em uma e em váriasdireções, assim como ao trote e à corrida.Do 4º mês (13ª, 14ª, 15ª, 16ª semanas) em diante, aumentamos a velocidade da corrida,mantemos os exercícios anteriores aumentando progressivamente a carga, e nos exercícios depropriocepção, mantemos todos os anteriores, acrescentando o disco de estabilidade. Iniciamossaltos caindo em duas pernas, agachamento precedido de salto e saltar obstáculos mais baixos.No 5º mês (após 17ª semana), aumentamos a intensidade da corrida (diagonal, frente e lateral),passamos a treinar freadas bruscas em várias direções e iniciamos os exercícios pliométricos emuma direção. Podemos neste período liberar bicicleta normal e mantemos todos os exercícios depropriocepção . Mantemos o trote e a corrida e intensificamos os saltos, agora caindo em duas
  22. 22. 22pernas ou em uma perna. Como treinamento pré-esportivo, mantemos os agachamentoprecedido de salto e após salto. Iniciamos chutar bola de plástico, saltar obstáculos mais altos.À partir do 6º mês, aumentamos progressivamente todas as atividades, com treinamentoespecífico para cada esporte como saltos, corridas em várias direções, freadas bruscas eagachamentos e introduzimos os exercícios pliométricos em todas as direções. Dependendo daevolução do tratamento podemos liberar nessa época os treinos com equipe sem participar decoletivos e finalmente, iniciamos os exercícios coletivos.Quanto ao ligamento cruzado posterior (LCP), é considerado como o restritor da anteriorizaçãodo fêmur sobre a tíbia (ou posteriorização da tíbia), com o joelho fletido. Após a lesão do LCP, aqueixa mais comum é a de dor, principalmente em flexões além de 90º, e não a instabilidade.Existem ainda muitas controvérsias quanto a se operar joelhos com lesão do LCP isolado. Váriospacientes mantém boa atividade física apesar da lesão do ligamento. A boa função no entanto,pode estar associada a alguns sintomas. A instabilidade crônica pode causar artrite degenerativa,envolvendo principalmente o compartimento medial da articulação femoro-patelar.Para reabilitarmos um joelho com lesão do LCP, devemos ter em mente alguns princípios. Oprimeiro deles é quanto ao deslocamento posterior da tíbia em relação ao grau de flexão dojoelho. Quanto maior a flexão do joelho, maior será o deslocamento posterior desta tíbia. Entre 0ºe 40º, o deslocamento posterior é menor, fazendo com que seja esta uma das razões pela qualescolhemos este angulo para a reabilitação do LCP.Um segundo princípio é quanto a importância do músculo quadriceps na dinâmica do joelhodiante da lesão do LCP. Ao pedirmos ao paciente com lesão do LCP, com o joelho fletido em 90ºpara que faça uma contração do quadriceps, verificamos que ocorre a anteriorização da tíbia. Oquadriceps age como um anteriorizador da tíbia quando contraído. É portanto considerado comoo restritor ativo da posteriorização da tíbia, devendo ser fortalecido quando da lesão do LCP, paraque volte ou exceda a força anterior à lesão.Outro dado importante é quanto a articulação femoro-patelar. No momento em que ocorre aposteriorização da tíbia, ocorre também o aumento da pressão da patela contra o fêmur. Apersistência desta hiper-pressão é a responsável pela artrose femoro-patelar que acompanha alesão do LCP. Em condições normais, entre 0º e 20º de flexo-extensão do joelho, apenas o poloinferior da patela se articula com o fêmur. Por volta de 45º ocorre a articulação da região centralda patela. É portanto neste arco do movimento que ocorre menor articulação da patela contra o
  23. 23. 23fêmur, fazendo com que seja esta a amplitude mais segura para se trabalhar o fortalecimento doquadriceps.Os isquiotibiais devem ser alongados, já que o seu encurtamento acaba levando a um aumentoda pressão da femoro-patelar. O quadriceps precisaria aumentar sua força para conseguir aextensão completa contra a resistência passiva dos isquiotibiais. Não devemos nos preocupar emfortalecer os isquiotibiais. Existem alguns trabalhos mostrando que qualquer flexão dosisquiotibiais tracionam a tíbia posteriormenteConcluímos portanto que a reabilitação de um paciente com lesão do LCP deve ser a defortalecer mais o quadriceps que os isquiotibiais, com o arco de movimento entre 0º e 45º deflexo-extensão do joelho, não nos esquecendo de alongar os isquiotibiais. Os exercício parafortalecimento devem respeitar a dor que o paciente possa apresentar. Os exercícios depropriocepção assim como os exercícios para manutenção do condicionamento cárdio-respiratório não devem ser esquecidos.A lesão isolada do ligamento colateral medial (LCM) na maioria das vezes é de tratamento nãocirúrgico. Quando associadas a lesão do LCA, PCA ou do complexo lateral esta conduta já é maiscontrovertida. Estudos de laboratório mostram que quando não ocorre a lesão do LCA associada,este ligamento acaba dando proteção ao compartimento medial e consequentemente ao LCM ,permitindo sua cicatrização. A movimentação precoce é benéfica e por isto, nossa conduta é a decolocar um órtese que impeça os movimentos rotacionais. O mesmo é retirado para fazermovimentos de flexo-extensão em todo o arco de movimentos, visando tanto a manutenção daamplitude, quanto a manutenção da força muscular. A carga sobre o membro pode ser dadadesde que não haja dor importante e que haja a proteção contra os movimentos rotacionais.OsteoartroseAs dores articulares e periarticulares são possivelmente a causa mais freqüente de incapacidadefuncional em pacientes adultos, com conseqüente afastamento das atividades laborativas.Dentre as causas destacam-se as alterações degenerativas e inflamatórias das articulações,tendões, cápsula articular, bursas, sinóvias, etc.A osteoartrite ou osteoartrose é a doença mais comum no âmbito reumatológico e pode serdefinida como uma condição degenerativa que afeta articulações sinoviais. A prevalênciaaumenta com a idade, principalmente na sexta ou sétima década da vida32. 33 34
  24. 24. 24Ocorrem grandes alterações na estrutura da cartilagem articular. Também são observadasmicrofraturas, cistos e esclerose no osso sub-condral e desenvolvimento de osteófitos nasmargens articulares. Estas alterações são associadas com o quadro clínico de dor e rigidezarticulares. A partir da última década as evidências da participação do processo inflamatório nafisiopatologia da doença vem aumentando consideravelmente 35 36.Porém, é provável que a concomitância do processo degenerativo e inflamatório seja responsávelpelas manifestações clínicas de dor na osteoartrose com graus variáveis de incapacidadefuncional. As alterações periarticulares também estão relacionadas com causas degenerativas,traumáticas, mecânicas e inflamatórias33 34.O quadro doloroso e as alterações secundárias musculares são os maiores responsáveis pelaincapacidade funcional do paciente e cabe à medicina de reabilitação, a manutenção erestauração da função, através do uso de técnicas específicas de analgesia, exercícios, órteses eadaptações34 37.Wyke (1981) refere que as articulações sinoviais são inervadas por dois tipos de nervos:primários e acessórios. Os primeiros são ramificações dos nervos periféricos, que passamatravés da cápsula articular em associação com vasos sangüíneos. Alguns destes nervosterminam no periósteo adjacente às inserções da cápsula articular. Os nervos acessórios provémprincipalmente dos nervos intramusculares e chegam á articulação através das bainhas músculo-tendíneas 38.Wyke (1981) refere que são os receptores não corpusculares de terminações livres, osresponsáveis pela sensação dolorosa na articulação. Estes receptores não mielínicos sedistribuem em arranjos plexiformes intersticiais e perivasculares ou em terminações nervosaslivres na cápsula fibrosa, coxins gordurosos articulares e na bainha adventícia das artérias earteríolas que suprem os tecidos articulares. Estes receptores são estimulados por altas pressõesna cápsula articular e ligamentos ou por irritantes químicos como ácido lático, histamina, cininas eprostaglandinas advindas de células de tecidos isquêmicos, traumatizados ou inflamados. O autorconclui que a dor articular pode ser causada por fatores mecânicos, químicos ou pela associaçãode ambos 38.A correlação clínica da dor e achados radiológicos na osteoartrose é bastante pobre. Dieppe(1980) relata que apenas 50% dos pacientes com alterações radiológicas graves apresentamsintomatologia dolorosa 39. Lawrence et al.(1966) considera a osteoartrose como um fatorpredisponente e não como causa da sintomatologia regional dolorosa 40. Acheson (1983)
  25. 25. 25procurou associar a dor com o envelhecimento e obesidade, porém não conseguiu estabeleceruma correlação nítida 41.Dieppe et al. (1980) relaciona as possíveis causas de dor intra ou peri-articular na osteoartrite emdois grupos: as mecânicas por aumento de pressão e por destruição tecidual e as químicas comprodução de cininas e prostaglandinas39. As estruturas envolvidas são: o osso por aumento dapressão intramedular destruindo o tecido subcondral; o periósteo por elevação causada pelososteófitos; a sinovial por pressão ou irritação química vascular e nos coxins gordurosos; ascapsulares por estiramento e tração do tecido espessado e fibrótico; as estruturas peri-articularesassociadas com as instabilidades articulares criando uma situação de sobrecarga nos ligamentos,tendões e bursas.A ruptura dos vasos subcondrais e a hemorragia dentro da cavidade articular 39, os fragmentosteciduais 42 43 a deposição de cristais 44 45 favorecem o desenvolvimento das reaçõesinflamatórias e consequentemente causam dor. A correlação entre dor e sinais inflamatórioscomo: rubor, calor, edema, diminuição da função e rigidez foi evidenciada anatômica eclinicamente 46. Esta é, provavelmente, uma das causas mais comuns de dor na osteoartrose.A dor óssea imputada ao processo de microfraturas subcondrais e remodelação e formação deosteófitos nem sempre é observada. Não é muito claro o papel destes fenômenos na geração dedor 39. A dor óssea pode ser conseqüente ao aumento da pressão intra-óssea, causado porestase venosa local 47A dor periarticular pode ser relacionada com a instabilidade, principalmente nas articulações decarga, por excessivo estiramento das estruturas ligamentares, tendinosas e bursas,principalmente na suas inserções ósseas. As alterações da mecânica normal do movimentoarticular relacionada com as instabilidades pela perda da capacidade estabilizadora dos tendõese ligamentos também podem causar dor. Este tipo de dor se caracteriza pelo aparecimentodurante a realização do movimento articular, associado com diminuição de potência muscular eamplitude de movimento. As alterações inflamatórias intrínsecas das estruturas periarticulares,principalmente tendões, bursas e ligamentos também pode ser o fator causal da dor 39.As articulações de carga (quadril, joelho, tornozelo e pé) são mais susceptíveis a processos deosteoartrose comprometendo a cartilagem articular enquanto que as articulações de movimentodirecional (ombro, cotovelo, punho) são mais acometidas nas estruturas periarticulares. Aspequenas articulações do carpo e mãos também são freqüentemente acometidas por alteraçõesarticulares do tipo osteoartrose.
  26. 26. 26A maioria dos estudiosos concorda que a dor articular é multi-fatorial e por este motivo aabordagem terapêutica deve também ser diferenciada. A identificação das estruturas dolorosas edo mecanismo causal depende, muitas vezes, de um minucioso exame físico, já que os exameslaboratoriais e radiológicos podem não ser elucidativos neste aspecto 32 33 34 48Algumas características da dor nas osteoartroses merecem reparo: a piora no final do dia, estárelacionada com o uso da articulação envolvida e apresenta períodos de exacerbaçãorelacionados com determinadas atividades. A rigidez matinal, geralmente fugaz, embora emalguns casos possa ser incapacitante, é muito freqüente assim como a rigidez pós-inatividade 4833.Na avaliação clínica da osteoartrose encontram-se: alterações articulares tais como crepitação,diminuição da amplitude de movimento, presença de inflamação, instabilidade, dor àmovimentação ou com carga e alterações peri-articulares, como dor e espasmo muscular compontos-gatilho dolorosos ativos e latentes, caracterizando uma síndrome miofascial secundária 4832.Pacientes que apresentam OA do joelho foram avaliados em sua força isométrica máxima,endurance, amplitude máxima de movimentos de flexão e de extensão.Esses pacientes apresentavam grande dificuldade de movimento, dor para as atividades de vidadiária, grande diminuição da força de extensão e de flexão, diminuição da endurance dequadriceps e isquiotibiais e diminuição da velocidade dos músculos da coxa. Esses dadosdemonstram que a OA é realmente incapacitante, reduzindo progressivamente a função musculare a capacidade funcional dos indivíduos 49.A OA é duas vezes mais comum em mulheres do que em homens. O fato de mulheres usaremsaltos altos suscitou a hipótese de que seu uso poderia aumentar a prevalência de OA nessapopulação. Para essa avaliação, foram estudadas as forças sobre as articulações das pernas de20 mulheres que usavam de forma confortável saltos altos. Os dados obtidos mostraram umaumento médio maior que 23% na articulação femuro-patelar assim como um aumento de forçascompressivas no compartimento medial dos joelhos das mulheres durante o uso dos saltos altos.A conclusão a que chegaram é de que o uso de saltos altos pode predispor a alteraçõesdegenerativas dos joelhos 50.TERAPIA FÍSICA NA DOR ARTICULAR
  27. 27. 27A dor articular pode se apresentar em crises agudas, acompanhadas de um processo inflamatórioou se manifestar cronicamente, principalmente quando os outros fatores algogênicos estãoenvolvidos. Assim a dor, é, geralmente, o primeiro fator incapacitante da osteoartrose, levandoposteriormente a alterações articulares e periarticulares e disfunção progressiva 33 48.Os agentes físicos podem combater o processo álgico, quando corretamente indicados eutilizados. Dentre estes agentes destacam-se a crioterapia, o calor superficial e profundo e aterapia contra-irritativa 34 37.O conhecimento do mecanismo de ação e efeitos fisiológicos de cada um dos agentes físicospermite que se realize uma prescrição de tratamento adequada, abordando cada um dosmúltiplos fatores geradores de dor na osteoartrose.Crioterapia é a aplicação de frio local para efeitos terapêuticos, baseada na utilização racional dealgumas respostas fisiológicas obtidas. Os autores referem que o frio está indicado nas seguintescondições: dor, inflamação, espasmos musculares secundários e traumas menores agudos 51.O frio age como agente analgésico por atuar diretamente nas terminações nervosas, diminuindo avelocidade de condução nervosa e por estimulação competitiva nas fibras amielínicas, agindo nosmecanismos de comporta de Melzack e Wall 48 51.Leek et al.(1986) refere que nos processo inflamatórios articulares, o frio por sua açãovasoconstrictora, pode reduzir a hiperemia e o edema 51. Harris e McCroskery (1974) referemque, nas articulações, o frio atua como um fator inibidor da atividade da colagenase, porém asimplicações clínicas não estão definidas.Nos músculos o frio atua reduzindo a velocidade de disparo das fibras Ia do fuso muscular,diminuindo assim o espasmo, que pode ser um importante fator algogênico 51.Nas osteoartroses, a crioterapia pode ser utilizada como agente analgésico durante as fases deexacerbação do processo inflamatório e também nas fases de cor crônica, dependendo datolerabilidade do paciente. Está contra-indicada na presença de rigidez matinal acentuada e empacientes portadores de síndrome de hipersensibilidade ao frio (histamina, hemolisinas,aglutininas e crioglobulinas dependentes) que podem ter manifestações vasculares graves 51.As técnicas de aplicação variam de acordo com a região acometida: compressas ou bolsas degelo, banhos de imersão em água e gelo. A aplicação de gelo deve ser realizada de 4 a 6 vezespor dia e o tempo depende da região, porém apenas em pacientes muito magros, os efeitos sãoobtidos com menos de 10 minutos de aplicação. Nos espasmos musculares recomenda-se a
  28. 28. 28aplicação de vaporizadores de etilclorido ou fluorometano, em movimentos vigorosos a um metrode distância.Calor - é uma das mais antigas modalidades terapêuticas existentes. Sua utilização se baseianos efeitos fisiológicos obtidos e depende da região acometida e do tipo de agente terapêuticoempregado 34 37.Os principais efeitos fisiológicos do calor são:1. aumento da extensibilidade do tecido colágeno, por fazer predominar as propriedadesviscosas sobre as propriedades elásticas, modificando o comportamento mecânico do tecido.O estiramento tecidual sob aquecimento é realizado com menor força e danos mecânicos, queà temperatura normal (Lehmann et al 1958). Vanharanta et al. (1982) referem que doses de1,0 watt/cm2 de ultra-som, durante 5 dias produzem aumento na concentração deproteoglicanos em joelhos de ratos.2. rigidez articular - o calor diminui a rigidez das articulações e melhora a sintomatologia derigidez matinal. O exato mecanismo deste fenômeno ainda não é conhecido3. dor - o alívio da dor obtido com o uso de calor ainda não está bem elucidado, porém algumasexplicações podem ser dadas: vaso-dilatação promove a remoção de catabólitos da regiãoacometida e modifica as condições locais 37; mecanismo contra-irritativo agindo nosfechamentos das comportas da dor 48; aumenta a ação das endorfinas 51; diminui disparodos receptores dolorosos; reduz espasmos musculares pela diminuição da isquemia relativado local. Mense (1978) relata que no músculo pré-estirado (100 libras de tensão) a média dedisparos das fibras aferentes Ia do fuso muscular aumentam com o calor e diminuem com ofrio. O mesmo autor refere porém, que nas fibras aferentes secundárias de baixa atividade dedisparo, o efeito é contrário: os disparos aumentam com o frio e diminuem com o calor, o quepoderia ser uma das explicações da melhora do espasmo muscular. Fischer (1965) refere quea estimulação dos exteroceptores da pele diminuem a atividade gama de músculos próximos,explicando a ação do calor superficial sobre o espasmo muscular.4. inflamação - nos processos inflamatórios articulares existe uma dualidade entre a indicação econtra-indicação do calor. É sabido que o calor exacerba a inflamação aguda 43 e pode sercatalisador de algumas enzimas proteolíticas, como a colagenase 46. Castor e Yaron (1976)referem porém, que alguns sistemas enzimáticos podem ser inativados por doses terapêuticasde calor local (41 a 45 graus Celsius). As exatas implicações clínicas destes efeitosparadoxais ainda não estão bem elucidadas.
  29. 29. 29Nas osteoartroses o calor deve ser utilizado como agente analgésico, principalmente nosprocessos dolorosos relacionados com os fatores não inflamatórios, embora também possa serutilizado, com critérios mais rigorosos, nos processos inflamatórios 33 51 48.Nas osteoartroses utiliza-se, com grande freqüência, o calor superficial e profundo, dependendodos efeitos fisiológicos desejados e da região a ser tratada. Embora os efeitos fisiológicoscausados pelo calor sejam constantes, a interação entre o agente terapêutico e os tecidos modulaa intensidade das reações, dependendo das características da região tratada 51.O ultra-som penetra nos tecidos e através da vibração mecânica, transforma a energia cinéticaem calor, aquecendo preferencialmente tecidos protéicos com baixo teor aquoso e interfacesteciduais. O ultra-som deve ser prescrito nos processos dolorosos periarticulares, ligamentares,tendinosos, musculares localizados, nos espessamentos capsulares. O ultra-som penetra de 2,5a 3 cm na profundidade, porém seu efeito é perpendicular à área aplicada e é difícil suautilização em áreas maiores que 15 cm de extensão 51 34 37.A diatermia por ondas curtas é uma forma de aplicação de correntes de alta freqüência (13,66 e27,12 MHz), em comprimentos de onda que variam de 22 e 11 metros respectivamente. Asondas irradiadas penetram o tecido e o aquecimento é dependente da forma do eletrodo utilizado.Forma-se um campo eletromagnético no local da aplicação, responsável pelos efeitosterapêuticos observados 34 37.Nas osteoartroses, a diatermia por ondas curtas tem particular indicação nas articulaçõescobertas por pouco tecido subcutâneo e muscular, como nos joelhos, cotovelos e articulações dasmãos, utilizando-se a técnica de indução51.A diatermia por micro-ondas é uma radiação eletromagnética, com freqüência de 915 e 2450MHz, com comprimento de onda variando entre 1 e 10 cm. Os tecidos mais aquosos absorvemmais energia que os tecidos secos. As radiações de maior freqüência aquecem mais a gordurasubcutânea que o músculo, pelo fenômeno de reflexão que ocorre nas interfaces teciduais. Estefenômeno é menor nas radiações com baixa freqüência. Ambas freqüências, no entanto, podemproduzir pontos de super aquecimento nos ossos, pelo fenômeno de reflexão 51. As micro-ondaspodem penetrar até 3 cm de profundidade dependendo do tipo de tecido interposto37. As técnicasde aplicação são variáveis, porém o eletrodo que não mantém contato diretamente com a pele é omais utilizado. Tem particular indicação para aquecimento muscular 34.As contra-indicações do uso das radiações eletromagnéticas ondas-curtas e micro-ondas sãosemelhantes: não devem ser utilizadas em paciente com implantes metálicos e marca-passo;pacientes grávidas e sobre os órgãos gonadais; processos infecciosos supurativos e tumores.
  30. 30. 30Também deve se evitar o uso em pacientes com sinais clínicos de processo inflamatório pois ocalor pode ativar os sistemas enzimáticos das metaloproteases e piorar a sintomatologia dolorosado paciente 34 37.O calor superficial pode aquecer os tecidos na superfície ou profundamente. O aquecimento maisprofundo é produzido por atividade reflexa e vaso-dilatação51.As técnicas de aplicação são: bolsas quentes de gel de sílica, parafina, hidroterapia, infra-vermelho. Todas as aplicações devem ser usadas por 20 a 30 minutos e as indicações sãosemelhantes ao do calor profundo, também dependentes da região acometida. São excelentesmeios analgésicos, em dores não inflamatórias, prévios a cinesioterapia. Nas osteartroses demãos, pelas características das articulações comprometidas, a parafina é um bom agente deaquecimento. Nas síndromes mio-fasciais secundárias à artrose da coluna, com doresgeneralizadas a associação da hidroterapia e exercícios pode ser muito útil 37.O uso de radiação laser, feixe de luz monocromática, pode ser útil em alguns quadros de dorcrônica, por efeito contra-irritativo, porém sua atuação na osteoartrose, ainda deve ser melhoranalisada 51.A "teoria do portão", desenvolvida por Melzack e Wall (1965), mostra que estímulos que atingemos tractos posteriores da medula podem ser analgésicos (terapia contra-irritativa).Estes agentes agiriam pela chamada "hiperestimulação analgésica", proposto por Melzack (1975).Um estímulo sensorial moderado de curta duração é aplicado sobre o corpo, próximo ou distanteda região dolorosa e produz alterações da intensidade de dor, por períodos de tempo variáveis.As bases neurofisiológicas deste evento são: uma estimulação repetida e intensa pode ativarpoderosos mecanismos inibidores mesencefálicos, que bloqueiam os estímulos nociceptivos nocorno posterior da medula. Melzack (1965) refere-se a este efeito anti-nociceptivo como umsistema de retroalimentação inibidora. Melzack (1975) e Melzack e Wall (1982) referem que osestímulos dolorosos produzem traços de memória na medula espinal ou cérebro, que podemevocar a sensação dolorosa mesmo após a retirada do agente nociceptivo.O uso de agentes contra-irritativos no tratamento da dor na osteoartrose, associados a outrasmedidas terapêuticas, pode ser útil, principalmente pelos aspectos de "dor crônica", que seencontram nestes pacientes 51.Os agentes contra-irritativos mais utilizados na osteoartrose são a estimulação elétricatranscutânea e a acupuntura. A estimulação elétrica transcutânea é utilizada por 30 minutos naregião comprometida, com 1 ou mais canais, dependendo do local e características da dor. A
  31. 31. 31acupuntura tem sido utilizada nas dores miofasciais secundárias através do "agulhamento seco"ou estimulação elétrica punctual nos pontos-gatilho. Os resultados conseguidos com os doismétodos para analgesia são semelhantes, porém como regra geral utiliza-se a estimulaçãotranscutânea nas dores articulares e a acupuntura nas dores miofasciais secundárias, pois existeuma grande coincidência dos pontos-gatilho e os pontos da acupuntura clássica 34,51.A dor dos pacientes portadores de osteoartrose é multi-fatorial e sua abordagem terapêutica, parater sucesso deve identificar os fatores algogênicos do processo. A abordagem fisiátrica da dortambém deve respeitar esta multiplicidade dos fatores causais. O sucesso do tratamento fisiátricodepende do conhecimento dos efeitos fisiológicos de cada um dos agentes físicos, da sua açãosobre o processo doloroso e da adequada prescrição e utilização destes agentes.CINESIOTERAPIAVideman (1987) se refere à dor articular como uma das principais causas de incapacidade do serhumano e refere que a ação preventiva nesta área é deficiente, pois ainda não estão bemesclarecidos os mecanismos fisiopatológicos da doença: fator etiológico mecânico ou inflamatório;a cadeia de eventos patogênicos e as modificações teciduais; falha da metodologia de avaliaçãodo grau destas modificações. Conclui, porém, que o estado dos tecidos periarticulares deve teruma particular importância no grau de incapacidade residual de cada paciente.A prescrição dos exercícios deve ser feita em função do tipo de alteração encontrada, procurandominimizar e prevenir estas incapacidades funcionais resultantes.Pacientes com osteoartrite (OA) do joelho apresentam diminuição da capacidade funcional assimcomo da função muscular. Esses dois parâmetros melhoram bastante após um programa dereabilitação com exercícios progressivos. Para comprovar essa melhora, foram feitas análises em7 mulheres, com OA, e idade média de 60,9 anos. Todas apresentavam limitação da capacidadefuncional e déficit muscular além de alteração da marcha, quando comparadas com mulheres damesma faixa etária. Após serem submetidas a exercícios durante dois meses, havia melhorasignificativa da força muscular (55%), da endurance (42%), da velocidade de contração (34%), dafunção (13%), tempo de marcha (21%) e dor (13%). Não havia no entanto, com esse tipo detreinamento, alteração no padrão de marcha 52.Fisiopatologia da Imobilização e Correlações com Dor Articular
  32. 32. 32Na osteoartrose encontra-se as alterações anatômicas e estruturais da cartilagem articular e ossosub-condral, o quadro clínico de dor com sinais inflamatórios com ou sem efusão articular e asincapacidades funcionais resultantes destas alterações51.Videman (1987) refere que a imobilização do joelho em extensão (experimental) produzalterações cartilaginosas artrósicas, progressivas e irreversíveis e relaciona tais modificaçõescom a compressão entre as superfícies articulares. Esta força de compressão aumentaprogressivamente e pode ser três vezes maior após quatro semanas de imobilização.O autor prossegue relacionando este aumento das forças de compressão com o espessamentodas partes moles periarticulares e o aumento de síntese colágena e de proteoglicanos. Esteaumento é expressado histologicamente pelo aumento do conteúdo de tecido fibrótico. Booth(1987) e Leek et al. (1986) concordam com estas afirmações, relacionando o processo deimobilização relativo da osteoartrose e as alterações secundárias das estruturas articulares eperiarticulares.Algumas alterações bioquímicas da matriz do tecido conectivo decorrentes da imobilizaçãoencontradas são: diminuição do conteúdo aquoso, diminuição da quantidade total deproteoglicanos, aumento da síntese e degradação do colágeno, com diminuição da massa total eaumento de alguns tipos de ligação cruzada do tecido colágeno.A falta de atividade causa proliferação de tecido fibro-gorduroso dentro do espaço articular,adesão entre as superfícies sinoviais, aderência de tecido fibro-gorduroso à cartilagem articular,atrofia e "ulceração" da cartilagem, desorganização celular e fibrilar ligamentares comenfraquecimento no local de inserção dos ligamentos. Ocorre diminuição da capacidade deabsorção de energia no complexo osso-ligamento-osso .Videman (1987) refere que durante um processo de imobilização o tecido conectivo reage seadaptando às modificações geradas, encurtando a distância funcional entre sua origem einserção. Este fenômeno ocorre na cápsula articular, nos ligamentos e mesmo nos tendões emúsculos.As alterações cartilaginosas relacionadas com o processo degenerativo e a imobilização sãobastante semelhantes, deduzindo-se assim que a imobilização relativa de uma articulação podetambém agravar um quadro preexistente. Não é incomum, a piora funcional de pacientesportadores de osteoartrose, após um período de imobilização, não relacionado com a doença oumesmo a imobilização servindo como mecanismo desencadeante da doença.As alterações musculares relacionadas com a osteoartrose podem ocorrer em variadasintensidades, porém a correlação entre as alterações articulares e hipotrofia são muito evidentes.
  33. 33. 33Hunter (1835) e Brown-Sequard (1860), já no século passado descreveram a associação entredisfunções articulares e inibição da atividade muscular, que consideravam de origem reflexa.Andrade et al. (1965) em trabalho clínico demonstram o enfraquecimento do quadríceps com adistensão progressiva da cápsula articular. O mesmo autor também sugere que a dor, a atrofia eas deformidades articulares podem servir como fatores inibidores da atividade reflexa. Wilson Jre Mayer (24) (1986) referem que a presença de efusão articular, mesmo em pequena quantidade,é um potente mecanismo inibitório da atividade muscular reflexa daquela articulação. Adiminuição da atividade muscular reflexa causa hipotrofia e fraqueza precocemente, com osconseqüentes prejuízos mecânicos associados.A dor também inibe a atividade muscular reflexa, causando hipotrofia e fraqueza muscular. Amaioria dos autores concorda que o processo doloroso é prévio ao quadro de fraqueza muscular33.Booth (1987) refere que a força muscular declina rapidamente durante a imobilização de ummembro por diminuição do tamanho do músculo e da tensão por unidade de área transversa domúsculo. A grande perda absoluta de massa muscular ocorre no início do processo de hipotrofia.O mesmo autor conclui que os músculos apresentam baixos níveis de glicogênio e ATP, com umarápida depleção destas substâncias durante a atividade. Ocorre aumento de lactatos e diminuiçãoda capacidade oxidativa de ácidos graxos, durante a atividade.Perry (1986) refere que as contraturas decorrentes das imobilizações, referidas historicamentedesde Hipócrates, são causas de graves incapacidades funcionais secundárias, pelo excessivotempo de inatividade e incorreto posicionamento das articulações neste período. A tendência dasarticulações de assumir uma posição de deformidade é uma reação fisiológica, principalmentequando ocorre um aumento da pressão intra-articular. Algumas posições articulares propiciamuma diminuição da pressão intra-articular, como por exemplo: flexão de 30-45 graus no joelho equadril e flexão plantar de 15 graus, diminuindo a sensação dolorosaBases Fisiológicas dos Exercícios Terapêuticos na OsteoartroseAs alterações clínicas da osteoartrose, principalmente pelas suas múltiplas alterações devem sercuidadosamente avaliadas antes da prescrição dos exercícios.Wilson Jr. e Mayer (1986) referem que o uso adequado dos recursos cinesioterápicos nasosteartroses, requer o perfeito conhecimento dos diferentes tipos de exercícios e seus efeitos
  34. 34. 34fisiológicos. Também devem ser consideradas a presença ou não de inflamação e a articulaçãoenvolvida.Os exercícios terapêuticos prescritos na osteoartrose podem ser divididos em dois grupos: nãoresistidos e resistidos, de acordo com a maneira de realização.Os exercícios sem resistência são exercícios para manter ou aumentar a amplitude demovimento articular. Podem ser realizados passivamente, através do fisioterapeuta ouativamente, com ou sem ajuda do terapeuta.Os exercícios resistidos podem ser isotônicos, isométricos ou isocinéticos (Basmajian 1980, Leeket al 1986). Algumas considerações sobre as variações anatômicas, funcionais e bioquímicas dosmúsculos devem ser avaliadas no momento da prescrição do tipo de exercício de fortalecimento.Quanto maior a especificidade dos exercícios, procurando reproduzir a atividade muscular da vidacotidiana, melhor os resultados terapêuticos obtidos. O treinamento genérico, que não busca estaespecificidade, é potencialmente lesivo, pois sobrecargas podem agravar as patologiasexistentes. Um dos clássicos exemplos ocorre no joelho, nas artroses femuro-patelares, quandose realiza exercícios de extensão em toda amplitude, gerando fortes forças compressivas sobre aarticulação, que podem agravar a lesão existente.O aprendizado motor também é um importante fator na prescrição dos exercícios terapêuticos.Consiste na comparação de uma atividade motora realizada com padrões sensitivos pré-existentes, armanezados corticalmente em forma de engramas sensitivos. No estabelecimento deum novo padrão de atividade motora, o primeiro passo é criar ou trazer para o uso um engramasensitivo. A entrada dos dados para a nova atividade motora é sensitiva: visual, auditiva, táctil. Apassagem da fase "engrama sensitivo" para atividade motora utiliza áreas corticais, sub-corticaise vias motoras existentes previamente, adaptadas às novas exigências. A comparação com omodelo sensitivo pré-existente se torna progressivamente menor, com o aperfeiçoamento daatividade. Assim se cria o engrama motor áreas e vias estabelecidas (Joynt 1990).A propriocepção, ou a sensação de posição articular, também está comprometida em pacientescom OA do joelho. Dois testes realizados em dias diferentes, e entre 15º e 45º de flexão dojoelho foram fotografados em cada ocasião. Os resultados mostraram que o grupo com OAposicionou o membro testado de forma muito menos precisa do que o grupo controle,principalmente nos graus de maior flexão. É provável que pacientes com OA necessitem de umtrabalho mais intenso sensorio-motor no qual dor, derrame e fadiga fossem minimizados 53.Prescrição dos Exercícios na Osteoartrose
  35. 35. 35Na prescrição de um programa de exercícios para o paciente com osteartrose, alguns dados sãoimportantes: grau e tipo de incapacidade, local de comprometimento, tempo de evolução, nível deatividade e capacidade de compreensão e colaboração no desenvolvimento do programaNos quadros iniciais dos pacientes com osteoartrose, a incapacidade funcional pode serpassageira e está relacionada com os episódios dolorosos inflamatórios. Nesta fase, muitasvezes os aspectos funcionais e reabilitativos não são valorizados e é comum a orientação para arealização de atividades esportivas, que sempre envolvem riscos para o paciente, pela nãoadequação do nível de atividade e a doença. A orientação correta nesta fase da doença previne oaparecimento de algumas das alterações secundárias e pode melhorar o prognóstico funcional51.Na fase aguda, a preocupação é com o adequado posicionamento das articulaçõescomprometidas. O repouso articular é obrigatório, além da instituição da terapêutica adequada:medicamentosa e física. Esta fase é relativamente curta na maioria dos pacientes eprecocemente pode-se instituir os exercícios passivos e ativos para manutenção da amplitudearticular(Basmajian 1980). Orienta-se o paciente neste período para evitar atividades muscularesde força e resistência muscular que causam sobrecarga mecânica na articulação e não tem efeitoterapêutico pela presença de fortes fatores inibidores da atividade reflexa muscular 51.Na fase de reabilitação, o paciente será considerado apto para iniciar um programa dereabilitação quando suas condições articulares forem satisfatórias ou seja, não deve apresentarsinais inflamatórios, ausência de efusões ou derrames articulares e amplitude articularpreservada. O paciente pode ainda referir dor, porém de origem mecânica, não inflamatória. Oprograma básico de cinesioterapia consiste de exercícios de fortalecimento e resistência musculare atividade aeróbica geral de condicionamento cárdio-respiratório.O exercício de fortalecimento mais adequado para se iniciar o programa é o isométrico, comcontrações progressivamente mais fortes. Não iniciar o programa com exercícios de contraçãomáxima. Aumentar progressivamente o grau de contração e o tempo de manutenção destacontração e distribuir ao longo do dia. Os exercícios isométricos são muito úteis para asosteoartroses de joelhos, quadris e tornozelos. São também úteis para a musculatura cervical,abdominal, glútea e paravertebral nas osteartroses da coluna. Não são indicados nasosteoartroses de mãos. Os riscos de sobrecarga mecânica na articulação é mínimo, quandocorretamente realizados. São descritos potenciais riscos cardíacos em pacientes coronariopatas,porém a isometria localizada com rítmo respiratório adequado reduz ao mínimo este risco. Osexercícios isométricos são realizados domiciliarmente. Com a evolução do paciente sãointroduzidos os exercícios isotônicos e isocinéticos com carga progressiva. Esta programaçãodeve ser realizada no centro de reabilitação, com adequada supervisão. A realização destes

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