Puericultura e autonomia das mães

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Puericultura e autonomia das mães

  1. 1. Mestranda: Valéria Ubaldo Araujo Vidal Orientadora: Prof.ª Dr.ª Maria Inês Nogueira Co-orientador: Prof. Dr. Túlio Batista Franco PUERICULTURA E AUTONOMIA DAS MÃES: UMA RELAÇÃO POSSÍVEL? Niterói 2011
  2. 2. V649 Vidal, Valéria Ubaldo Araujo Puericultura e autonomia das mães: uma relação possível? / Valéria Ubaldo Araujo Vidal. – Niterói: [s.n.], 2011. 115f., 30 cm. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva)– Universidade Federal Fluminense, 2011. 1. Cuidado da Criança. 2. Relações Mãe-Filho. 3. Promoção da Saúde. 4. Neonatologia. I. Título. CDD 618.9201
  3. 3. Niterói - 2011 VALÉRIA UBALDO ARAUJO VIDAL PUERICULTURA E AUTONOMIA DAS MÃES: UMA RELAÇÃO POSSÍVEL? Orientadora: Prof.ª Dr.ª Maria Inês Nogueira Co-orientador: Prof. Dr. Túlio Batista Franco Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva do Instituto de Saúde da Comunidade da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Saúde Coletiva
  4. 4. 2 VALÉRIA UBALDO ARAUJO VIDAL PUERICULTURA E AUTONOMIA DAS MÃES: UMA RELAÇÃO POSSÍVEL? Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva do Instituto de Saúde da Comunidade da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Saúde Coletiva. Aprovada em: Niterói, ________________ COMISSÃO EXAMINADORA ______________________________________ Maria Inês Nogueira Prof.ª Adjunta da Universidade Federal Fluminense _______________________________________ Túlio Batista Franco Prof. Adjunto da Universidade Federal Fluminense ________________________________________ Rosângela Caetano Prof.ª Adjunta do IMS-Universidade do Estado do Rio de Janeiro ________________________________________ Ivia Maksud Prof.ª Adjunta da Universidade Federal Fluminense _______________________________________ Lenita Barreto Lorena Claro Prof.ª Associada da Universidade Federal Fluminense
  5. 5. 3 A meus pais, que contribuíram para a construção da minha autonomia: minha mãe, exemplo de determinação e meu pai, que me despertou o interesse pela Pediatria. A Pepinho, companheiro de todas as horas. A meus amáveis filhos, Rafael e Camila.
  6. 6. 4 Agradecimentos Gostaria de agradecer a todas as pessoas que de alguma forma colaboraram e me incentivaram no desenvolvimento desta dissertação. Quero manifestar minha gratidão de maneira especial à Maria Inês Nogueira, minha orientadora, que com presteza e dedicação, sempre com palavras de incentivo, me guiou neste estudo, e ao meu co-orientador, Túlio Batista Franco, que norteou inicialmente este trabalho. A todos os meus professores que contribuíram para minha formação, desde o Jardim de Infância até a conclusão deste Mestrado em Saúde Coletiva, o meu profundo agradecimento e reconhecimento. Também agradeço aos funcionários da secretaria do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da UFF, em especial a Sonia Nogueira Leitão, pelo incentivo no início, quando pensei em desistir. Agradeço à Diretora da Policlínica Regional Dr. Guilherme Taylor March, Maria Lúcia Freze S. C. Pires, e a todos os funcionários desta Policlínica, onde trabalho, que possibilitaram a realização desta pesquisa, principalmente à assistente social Luciana Freitas Barbosa. Agradeço à Diretora Denise Helena Stroligo Chevrand, à fonoaudióloga Leila Maria Machado de Abreu e a todos os funcionários da Policlínica Comunitária do Cantagalo Professor Barros Terra, que me receberam de portas abertas e onde fui acolhida por todos. Agradeço também a todas as mães que participaram das entrevistas e a todos os pacientes com quem aprendo a cada dia.
  7. 7. 5 Tu te tornas eternamente responsável por aquilo que cativas. Antoine de Saint-Exupéry
  8. 8. 6 Resumo Este estudo teve como objetivo principal interrogar as potencialidades da prática da Puericultura para a construção da autonomia das mães no cuidado com crianças menores de um ano. A partir do referencial teórico-conceitual que norteou a discussão, problematizou-se a Puericultura em suas duas dimensões: como prática controladora, normatizadora e impositiva e como instrumento de transformação a serviço da emancipação e construção da autonomia das mães. A investigação foi desenvolvida através de uma pesquisa qualitativa, com a realização de entrevistas semi-estruturadas com vinte mães de crianças menores de 1 ano de idade em acompanhamento de Puericultura em duas Policlínicas do município de Niterói-RJ. Também foram entrevistadas a assistente social e a fonoaudióloga que participam do Acolhimento Mãe-Bebê nestas Policlínicas. Os dados obtidos foram tratados pela análise de conteúdo e do material coletado nas entrevistas foram construídas as seguintes categorias temáticas: ser mãe; amamentação (alimentação do bebê e sentimentos sobre a amamentação); percepção da mãe sobre a saúde de seu filho; situações de insegurança das mães; contribuições da Puericultura; contribuições exteriores à Puericultura; críticas e expectativas em relação à Puericultura. Assim, a partir dos discursos das entrevistadas, algumas conclusões se destacaram: 1ª) A maioria das mães das crianças em acompanhamento de Puericultura nas duas Policlínicas relatou satisfação com o atendimento, tanto com as consultas quanto com o Acolhimento Mãe-Bebê. 2ª) O Acolhimento Mãe-Bebê mostrou-se um espaço privilegiado para facilitar a autonomia das mães. 3ª) Quando há uma boa relação com o médico, a consulta de Puericultura é bastante satisfatória e esclarecedora para as mães. 4ª) Grande parte dos problemas relatados nos serviços analisados está relacionada à gestão local. 5ª) O apoio de familiares, vizinhas e amigas também se mostrou importante na construção da autonomia das mães no cuidado com a criança. Tendo em vista que a autonomia será sempre relativa e produzida em permanente tensão e interação, algumas considerações finais podem ser delineadas. A autonomia desenvolve-se com a vivência de um processo gradativo, no qual as mães vão se tornando preparadas para o cuidado com a criança e tomando decisões de forma consciente. As estratégias humanizantes da Saúde Coletiva, ao favorecerem a relação que se estabelece no encontro de subjetividades do profissional de saúde com a dupla mãe-filho, possibilitam uma ressignificação da tradicional prática da Puericultura, contribuindo assim para a construção da autonomia das mães no cuidado com a criança. Palavras-chave: Puericultura, autonomia, acolhimento, promoção de saúde, educação em saúde
  9. 9. 7 Abstract This study had as main objective to inquire the potentialities of the Puericulture practice for the construction of the mothers’ autonomy in less than one year children caring. Having as a starting point the theoretical-conceptual referential which guided the discussion, the Puericulture was considered in their two dimensions: as controlling practice, normative and authoritative, and as an instrument of transformation serving as emancipation and independence for the mothers. The inquiry was developed through a qualitative research, produced by semi-structured interviews with twenty mothers with babies of less than one-year old being followed by the Puericulture in two Polyclinics in Niterói-RJ County. The social worker and a speech therapist who participated in the Mother-Baby Sheltering in those Polyclinics were interviewed as well. The data collected were treated by the analysis of content and with the material collected during the interviews were built the following thematic categories: being a mother, breastfeeding (baby feeding and feelings towards breastfeeding); mother’s perception about the health of your child; mothers’ insecurity situations; contributions of Puericulture; contributions outside the Puericulture; expectations and critical comments towards Puericulture. Thus, from the interviewed discourses, some conclusions emerged such as: 1st ) Most mothers with children being taken care of in Puericulture in the two Polyclinics reported to be satisfied with the solicitude, during the consultations as well as with the Mother-Baby Sheltering. 2nd ) The Mother-Baby Sheltering has shown to be a privileged space to facilitate mothers’ autonomy. 3rd ) When there is a good relationship with the doctor, the Puericulture consultation is quite satisfactory and clarifying for the mothers. 4th ) Most part of the problems reported in the analyzed services is related to local management. 5th ) Support of family, neighbors and friends have also shown to be quite important in the construction of mothers’ autonomy during the child care. In regard to the autonomy, it will always be relative and produced within permanent tension and interaction, therefore, some final considerations can be outlined. The autonomy is developed with an increment process of knowledge, in which mothers become more prepared to take care of children and make conscious decisions. The strategies humanizing of Collective Health, which favor the relationship established at the meeting of subjectivities of the health professional with the mother-son pair, enable a redefinition of the traditional practice of the Puericulture, thus contributing to the construction of mothers’ autonomy in the caring of the child. Key-words: Puericulture, autonomy, sheltering, health promotion, health education
  10. 10. 8 Sumário 1 - Introdução 9 2 - Puericultura: origem e pressupostos 12 3 - Autonomia como pré-condição para a saúde 16 4 - Atenção Integral à Saúde da Criança 21 5 - Aleitamento materno e promoção da saúde 26 6 - Cuidado integral em saúde 36 6.1 - Acolhimento em saúde 43 6.2 - Puericultura e tecnologias relacionais 47 7- Objetivos 50 7.1 - Objetivo Geral 50 7.2 - Objetivos Específicos 50 8 - Discussão Metodológica 51 8.1 - Pesquisa Qualitativa 51 8.2 - Descrição do campo 53 8.3 - Entrevistas 56 8.4 - Aspectos Éticos 59 9 - Apresentação e Discussão dos Resultados 61 9.1 - O Acolhimento Mãe-Bebê em duas Policlínicas de Niterói 61 9.2 - Ouvindo as mães 65 9.3 - Síntese dos resultados 95 10 - Considerações Finais 99 Referências 104
  11. 11. 9 1 - Introdução Nestes anos de exercício na Pediatria, trabalhando com a Puericultura, observei que muitas mães, independente do nível sócio-econômico, se sentem seguras no cuidado com seu filho. Outras são inseguras, dependentes do sistema de saúde, tendo que recorrer a vários médicos e a outros profissionais de saúde, pois se “apavoram” com facilidade. As mães poderiam se sentir mais apoiadas diante de suas inquietações se houvesse uma melhor interação entre elas e os profissionais de saúde, ou seja, com o uso de tecnologias relacionais na Puericultura. Outra situação extrema é a mãe não ter noção da gravidade do caso e demorar a procurar atendimento. Portanto, todo atendimento médico, principalmente quando se trata de uma criança, deveria contemplar também orientações das mães quanto a sinais de piora, sinais de alerta e provável evolução do caso (plano de ação). Através do acolhimento, do apoio e do compartilhamento de informações, a mãe poderá adquirir segurança e se apropriar de ferramentas para cuidar e acompanhar seu filho. Ao se falar de promoção da saúde da criança, mais importante ainda se torna a troca de informações entre os profissionais de saúde e as mães, procurando contribuir para sua autonomia. Nessa perspectiva, o objeto deste estudo é a prática da Puericultura no primeiro ano de vida, tendo como objetivo interrogar a sua potencialidade para contribuir na construção da autonomia das mães no cuidado com a criança através de uma pesquisa qualitativa. Foi mantido o tradicional termo “Puericultura” (que se refere ao Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento da Criança), porque ele continua sendo utilizado no cotidiano das unidades de saúde, permitindo assim uma análise da trajetória e das possíveis ressignificações desta prática. Historicamente, a Puericultura (assim como as demais práticas médicas) pode ser vista como uma prática autoritária. No entanto, a partir do conceito de “Clínica Ampliada”, torna- se possível pensar em como a prática da Puericultura pode ser colocada a serviço da emancipação das mães no cuidado com a criança. A Puericultura é uma prática que está sujeita aos mais diversos fatores políticos, econômicos e sociais. Como as influências sociais e ambientais têm grande impacto na saúde e bem-estar das crianças e de seus familiares, necessitam também ser foco de atenção da Pediatria. Os problemas de saúde variam largamente entre as nações do mundo dependendo de vários fatores que estão frequentemente interligados. Dentre estes fatores estão a prevalência de agentes infecciosos e seus hospedeiros, a frequência de gens para algumas
  12. 12. 10 desordens, o clima e a geografia, assim como as considerações educacionais, econômicas, sociais e culturais (BEHRMAN, 2003). A abordagem da Puericultura se dá na fase precoce da vida da criança, promovendo saúde, procurando evitar inúmeros transtornos na idade adulta. Quanto mais cedo iniciarem-se as ações de promoção da saúde, melhores os resultados. Quanto menor a criança, maior sua dependência dos cuidados maternos e maior a importância da autonomia das mães. A alimentação, a vacinação e o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança são fundamentais, principalmente no primeiro ano de vida, fase de crescimento rápido e de grandes aquisições, com reflexos positivos durante toda a vida. A Puericultura preocupa-se com o acompanhamento integral do processo de desenvolvimento da criança. Dentro da Puericultura, o aleitamento materno assume grande importância na promoção da saúde da criança. O incentivo ao aleitamento materno é uma das principais práticas em saúde, estando associado à diminuição de doenças, de alergia alimentar e da mortalidade na infância. Apesar do grande incentivo à amamentação nas unidades de saúde e na mídia, a prevalência do aleitamento materno ainda não corresponde à preconizada pela OMS (BRASIL/MS, 2009b). Há, entretanto, um crescente aumento das taxas de aleitamento materno no Brasil, decorrentes de trabalhos de órgãos governamentais e não governamentais na sua promoção e incentivo (ANTUNES et al, 2008). Por outro lado, diversas são as dificuldades maternas relacionadas à amamentação e aos cuidados com o recém-nascido, que muitas vezes terminam por levar à insegurança materna e ao desmame precoce. Após a alta da maternidade, o acompanhamento de Puericultura é fundamental para o apoio e para a manutenção da amamentação (OLIVEIRA, CAMACHO e SOUZA, 2005). Consideramos então que a Puericultura é uma oportunidade valiosa para a promoção da saúde da criança. Para que se garanta o cuidado e a integralidade das ações de saúde, é importante a reorientação dos serviços de saúde na direção da concepção da promoção da saúde, além do provimento de serviços assistenciais (BUSS, 2000). Para Merhy (1998), as tecnologias do trabalho em saúde, num modelo assistencial centrado no usuário, devem ser operadas por equipes multiprofissionais, de forma interdisciplinar, com compromisso de acolher, responsabilizar e autonomizar. Para tal finalidade, devemos buscar tecnologias que permitam a produção de um maior grau de autonomia da relação do usuário no seu modo de estar no mundo, de andar na vida. Assim, a autonomia (auto=próprio, nomos=norma, regra, lei) é categoria central da atuação em promoção da saúde. Do mesmo modo, a promoção da saúde busca ampliação da autonomia de
  13. 13. 11 indivíduos e de comunidades, ampliação do controle dos indivíduos e comunidades sobre os determinantes de sua saúde (TEIXEIRA et al, 2008). Segundo Czeresnia (2003), promoção da saúde é o “fortalecimento da capacidade individual e coletiva para lidar com a multiplicidade nos condicionantes da saúde.” A autora propõe o “fortalecimento da saúde por meio da construção de capacidade de escolha” (CZERESNIA, 2003, p. 48). Quando se fala em saúde, entende-se como autonomizadora toda intervenção que amplie a capacidade das pessoas de agirem sobre os determinantes de sua saúde. Nesse sentido, a Puericultura pode ser vista como uma prática promotora de saúde que busca a ampliação do conhecimento das mães sobre os determinantes da saúde e a valorização do cuidado da mãe com a criança, a partir do desenvolvimento de comportamentos reconhecidos como saudáveis. Sob esse enfoque, esta prática buscaria produzir maior autonomia das mães no cuidado com a criança com repercussões positivas na saúde da criança. A autonomia do indivíduo nos serviços de saúde é um tema muito complexo, com muitas questões envolvidas, e este trabalho não tem a pretensão de dar conta delas. No sentido de abordar a teia de relações que envolve o cuidado de crianças no primeiro ano de vida, utilizamos neste estudo as seguintes categorias analíticas: autonomia, atenção integral à saúde da criança, aleitamento materno, cuidado integral e tecnologias relacionais em saúde. Estas categorias nos auxiliaram a interrogar a relação entre a autonomia das mães e a prática da Puericultura.
  14. 14. 12 2 - Puericultura: origem e pressupostos A preocupação com a Puericultura no Brasil vem desde os tempos coloniais. As famílias viviam num relativo isolamento social, cabendo ao homem o relacionamento com o mundo exterior enquanto as mulheres permaneciam em casa envolvidas com as atividades domésticas. A taxa de mortalidade infantil era muito elevada nessa época e as grandes alterações sociais, econômicas e políticas do século XIX tiveram profundas repercussões na medicina. A atuação do médico foi orientada no sentido de impedir o surgimento das doenças através de intervenções diretas sobre o modo de ser e de viver das pessoas. A família foi um dos grandes centros de preocupação da medicina nesse período. A higienização das cidades, estratégia do Estado moderno, esbarrava frequentemente nos hábitos e condutas que repetiam a tradição familiar (LOYOLA, 1983). A partir da segunda metade do século XIX, a preocupação com a criança aparece de forma cada vez mais clara para a construção do futuro do país. Houve valorização da infância como futuro da nação e elevação da ciência como caminho para a construção da nacionalidade e as mulheres desempenhavam um papel central através de sua função maternal. A maternidade foi colocada na dimensão de questão de ordem pública, devendo ser amparada e protegida, por questões demográficas, sanitárias ou patrióticas. Assim, surgiu um movimento que preconizava a necessidade de educação das mulheres para o exercício da maternidade. A ciência foi acionada na conformação do modelo de maternidade científica. A função maternal com o caráter de cientificidade e modernidade permitiu a valorização e inserção das mulheres no espaço público e na vida social. A medicina, com a aplicação dos conhecimentos da higiene e da eugenia, fundamentou o surgimento da Puericultura no Brasil, como campo de atuação médica e legitimou o exercício da maternidade científica em oposição às práticas guiadas pelo instinto, o que alcançou seu apogeu na década de 1920 (FREIRE, 2009). Costa (1989), no seu livro “Ordem Médica e Norma Familiar”, desenvolveu um estudo sobre as táticas médico-higienistas que se insinuaram na intimidade da família burguesa do século XIX no Brasil. Demonstrou que as famílias se desestruturaram por terem seguido à risca as normas de saúde e equilíbrio que lhes foram impostas como manipulação política e econômica pela burguesia. Segundo o sociólogo francês Boltanski (apud Loyola), a prática da Puericultura tinha por objetivo controlar os atos de vida das pessoas na sociedade, inclusive os mais privados:
  15. 15. 13 A difusão da puericultura no final do século passado, como atualmente, não se deu de forma espontânea nem por acaso; é o resultado de um projeto mais amplo, mais ambicioso: regular todos os atos de vida, inclusive os mais íntimos e os mais privados, os que se realizam no seio do lar. (BOLTANSKI, 1969 apud LOYOLA, 1983). Para Donzelot (1986), a aliança entre os médicos e as famílias na França foi proveitosa para as duas partes, pois garantia a autoridade dos médicos sobre a medicina popular das comadres e concedia às mulheres burguesas um status social através da valorização da função materna. Esta aliança, a partir do final do século XVIII, parece ter sido capaz de abalar a autoridade paterna e, a promoção da mulher como mãe e auxiliar médica, serviu como ponto de apoio para as principais correntes feministas do século XIX. As mulheres adquiriam um valorizado papel social e os médicos tinham afirmação profissional numa relação de parceria na qual o médico estabelecia os padrões de normalidade, cabendo às mães cumpri-los. Os interesses dos movimentos higienistas e feministas quanto à valorização da maternidade contribuiu para a relação de aliança em torno dos princípios da Puericultura. A Puericultura oferecia ensinamentos técnicos (novas práticas científicas e racionais) para guiar as mulheres na criação de seus filhos em substituição aos antigos dogmas religiosos ou palpites de vizinhas e avós (práticas tradicionais baseadas em crendices e costumes). O discurso puericultor foi se tornando cada vez mais impositivo e normatizador e as mulheres eram alertadas sobre o risco de qualquer iniciativa autônoma, o que as mantinha dependentes da orientação médica. Costumes e atos simples do cotidiano eram transformados em atividade científica e requeriam aprendizado, como o banho de sol, arrumação do quarto da criança e alimentação infantil, o que permitia às mulheres exercerem a ciência no lar (FREIRE, 2009). Para Freire (2009), a Puericultura não se reduziu à autoridade dos médicos, mas emergiu da interação de seus interesses com os das mulheres. Diante das tentativas de normatização do exercício da maternidade por parte dos médicos, as mulheres fizeram incorporações e rejeições dos conceitos científicos, adaptando-os aos próprios saberes de forma particular. Houve também interação entre a indústria farmacêutica e os médicos na construção da maternidade científica A indústria de medicamentos e produtos alimentícios infantis usava a legitimação dos médicos para aumentar suas vendas e os médicos recorriam às prescrições de medicamentos para qualificar sua orientação e reforçar o caráter técnico da medicina. Segundo Loyola (1983) a Puericultura vem desempenhando função de controle social desde suas origens. Colidindo com suas pretensões científicas, há uma volta da Puericultura à natureza e ao “empirismo”, uma “reentrega da criança à mãe” sob o aval dos psicólogos e dos
  16. 16. 14 nutricionistas atualmente incorporados às normas da Puericultura. A campanha em favor do aleitamento materno, desde a década de 1970, é evidência desta contradição. Assim, Loyola aponta: “toda a ciência médica e das áreas afins é mobilizada para restaurar a naturalidade do que a própria ciência desnaturalizou – o aleitamento materno –, transferindo às mães a solução dos problemas, cuja origem, até o presente, a puericultura ajudou a camuflar.” Segundo Campos (1996, 1997), em certa medida, a Medicina nunca perdeu sua capacidade de exercer controle social sobre a maioria das pessoas e continuam vigentes seu poder de árbitro e seu discurso sobre temas ligados à vida. Nota-se um grau cada vez maior de afastamento, desinteresse, fixação em procedimentos técnicos e dificuldade de comunicação dos profissionais de saúde em relação aos sujeitos dependentes de seus cuidados. O termo Puericultura, etimologicamente quer dizer: Puer = criança e cultur = criação, cuidados dispensados a alguém. A Puericultura tem raiz antropológica e se ocupa, sobretudo, da infância normal, com ênfase no crescimento e no desenvolvimento, promoção da saúde e prevenção de agravos, considerando a criança como uma individualidade biopsicossocial e relacionando-a ao meio ambiente físico e psicossocial que a cerca. A Puericultura exige conhecimentos, habilidades e valores incorporados a partir de vivências que superam o possível de ser aprendido na escola médica (MARCONDES, 2003). Segundo Ricco et al (2000), as linhas filosóficas que norteiam a Puericultura não devem ser abandonadas devido a práticas distorcidas como a de “polícia médica” (propagada a partir de Boltanski), que considerou a prática da Puericultura como intromissão na privacidade dos lares e atuação policial na imposição de valores próprios das classes dominantes a quem ela servia. Com esta tendência, suprimiu-se o termo Puericultura, ficando sua prática parcialmente abrigada sob outras denominações, como: Pediatria Preventiva, Pediatria Social, Cuidados primários, Atenção Básica, etc. De acordo com o autor, é importante resgatar a filosofia original, aprofundada e atualizada da Puericultura, tendo como norte a prevenção dos agravos e a promoção da saúde da criança com o objetivo de propiciar condições para o pleno desenvolvimento de suas potencialidades. O puericultor é um orientador e educador para a saúde e deverá dar destaque privilegiado para a mãe, trabalhando a autoestima materna e o vínculo mãe-filho (RICCO et al, 2000). A Puericultura, ao longo do tempo, foi se transformando gradativamente em uma prática com aplicações muito mais amplas e abrangentes e passou a ser desenvolvida como um processo multiprofissional. Por outro lado, há o fato da formação deficiente proporcionada pelas escolas médicas na área de promoção da saúde. A Puericultura é a base da prática pediátrica procurando levar apoio aos pais. A criança deve ser vista dentro do contexto de sua
  17. 17. 15 família e o pediatra deve aprimorar suas habilidades em comunicação e estratégias para melhorar seu desempenho. O caminho é a integração do médico com outros profissionais na prestação de serviços de promoção de saúde e de prevenção, com a utilização efetiva de todos os recursos dos serviços de saúde (BLANK, 2003). Campos (1996, 1997) propõe uma reforma da clínica moderna com o deslocamento da ênfase na doença para centrá-la sobre o sujeito concreto: a Clínica Ampliada (uma “Clínica do Sujeito”). O autor sugere a ampliação do objeto de saber e de intervenção da clínica, o que inclui a doença, o contexto e o próprio sujeito. Esta ampliação da clínica traz em si a produção de maior grau de autonomia do sujeito. Esta clínica ampliada e compartilhada, estimuladora da autonomia, pode nos ajudar a lidar com as dimensões subjetivas e sociais, que co-existem na produção da saúde, e resgata a possibilidade de se pensar em cada caso, sem descaso com o coletivo (CAMPOS e CAMPOS, 2006). Ao se pensar a Puericultura utilizando o conceito de Clínica Ampliada, de modo a compreender as necessidades da dupla mãe-filho, podemos colocá-la a serviço da emancipação e construção da autonomia das mães no cuidado com a criança. Precisamos ficar atentos aos riscos de medicalização logo no início da vida e para que as estratégias médicas da Puericultura não desqualifiquem as experiências e saberes das mães e das famílias em nome da ciência. Os saberes dos profissionais de saúde no processo de cuidado devem ser aliados das mães na promoção da saúde da criança. Conhecendo um pouco da origem da Puericultura e seus pressupostos, podemos então melhor refletir sobre as possibilidades dessa prática colaborar para a construção da autonomia das mães no cuidado com a criança.
  18. 18. 16 3 - Autonomia como pré-condição para a saúde Os avanços na qualidade de vida e saúde se apóiam em medidas preventivas, na promoção da saúde e na melhoria das condições de vida em geral. Isto tem ocorrido graças aos progressos políticos, econômicos, sociais e ambientais, e aos avanços na saúde pública e na medicina. A educação em saúde é elemento importante para esse objetivo (BUSS, 2000). A prevenção em saúde define-se como intervenção orientada a evitar o surgimento de doenças específicas, reduzindo sua incidência e prevalência nas populações. A promoção da saúde tem um significado bem mais amplo que a prevenção, pois refere-se a medidas que não se dirigem a uma determinada doença ou desordem, mas servem para aumentar a saúde e o bem estar-gerais. As estratégias de promoção enfatizam a transformação das condições de vida e de trabalho que servem de base para os problemas de saúde, demandando uma abordagem intersetorial (CZERESNIA, 2003). A promoção da saúde visa assegurar a igualdade de oportunidades e proporcionar os meios que permitam a todas as pessoas realizar completamente seu potencial de saúde. Ambientes favoráveis, acesso à informação, habilidades para viver melhor, bem como oportunidades para fazer escolhas mais saudáveis, estão entre os principais elementos capacitantes. É imprescindível a divulgação de informações sobre a educação para a saúde, o que deve ocorrer no lar, na escola, no trabalho e em outros espaços coletivos (BUSS, 2000). A promoção da saúde não é somente responsabilidade do setor saúde, mas o resultado de ações intersetoriais e multidisciplinares, apoiadas por políticas públicas saudáveis, isto é, promotoras de qualidade de vida. A saúde é valorizada como componente central do desenvolvimento humano (FERREIRA e BUSS, 2001). As medidas de promoção de saúde propõem uma atuação onde possam ser criadas oportunidades para justiça social, em que diferenças biológicas e de livre escolha sejam respeitadas, e sejam asseguradas condições mínimas para uma sobrevivência digna. A melhoria das condições de saúde e de vida da população se apoiam no exercício da cidadania. A promoção da saúde pretende desenvolver a autonomia dos indivíduos e se foca na educação como uma estratégia para desenvolver o exercício da cidadania e conseguir atitudes que levem à melhoria nas condições de saúde e de vida. (BYDLOWSKI, WESTPHAL e PEREIRA, 2004). Ações de promoção de saúde visam desenvolver conhecimentos, habilidades para o autocuidado e a prevenção das condutas de risco em todas as oportunidades educativas. Consistem em proporcionar à população as condições necessárias para melhorar e
  19. 19. 17 exercer o controle sobre sua saúde (GONÇALVES et al, 2008). A autonomia é categoria norteadora para promoção da saúde porque é um determinante positivo fundamental para a saúde. A ampliação da autonomia é protetora à saúde, assim como sua restrição é fator de risco dos principais grupos de agravos e patologias. A promoção da saúde busca a ampliação da autonomia de indivíduos e comunidades (TEIXEIRA, P. el al, 2008). Assim como a promoção da saúde norteia o sentido verdadeiramente positivo de qualidade de vida, a qualidade de vida tem no conceito de promoção de saúde seu foco mais relevante (MINAYO, HARTZ e BUSS, 2000). Nessa perspectiva, os indivíduos devem ser pensados como cidadãos de direitos e donos de uma capacidade crítica de reflexão e de eleição mais autônoma dos modos de levar a vida (CAMPOS, 2000). Ressalta-se a importância da elaboração de políticas públicas intersetoriais, voltadas à melhoria da qualidade de vida das populações através da promoção da saúde, além dos serviços assistenciais. A promoção da saúde apóia-se na democratização das informações, na descentralização do poder e em ações intersetoriais (BUSS, 2000). O conceito de autonomia é relativo e relacional, inseparável da dependência, não havendo autonomia absoluta. Ser autônomo não é ser independente e começa pelo reconhecimento e aceitação das inúmeras redes de dependência da existência humana. Precisamos do cuidado do outro. Precisamos tanto do conhecimento de um profissional, quanto do afeto e apoio emocional deste profissional, além dos amigos e dos familiares. Isto não diminui a autonomia de uma pessoa e pode até fortalecê-la. O que se considera indesejável é uma relação de dependência e sujeição. Desse modo, é importante caminhar no sentido de possibilitar a construção e expansão da autonomia. Por outro lado, é difícil pensar em autonomia no campo da saúde sem que haja autonomia no campo mais geral da política e da vida. A possibilidade de gerir a própria vida passa pelo reconhecimento dos limites, das alternativas existentes e por uma perspectiva democrática e ética (SOARES e CAMARGO JR., 2007). Segundo o conceito canguilhemiano, saudável é o que tem capacidade para incorporar normas diferentes das até então vigentes, e até mesmo normas patológicas, sem se perder a capacidade de ação. Podemos estar fora da média dos ideais culturais de saúde e estarmos capazes e ativos. A saúde vivenciada é a que importa e não a saúde de um ideal científico. Nesse sentido, é sempre importante que se reconheça a autonomia do paciente (MARTINS, 2004). Para Canguilhem (2009), estabelecer a separação entre o normal e o anormal, a
  20. 20. 18 disfunção científica da normalidade, parece inacessível. Ele considera que os indivíduos se afastam mais ou menos de um modelo estatístico, e é precisamente nisso que consiste sua individualidade. A idéia de saúde ou de normalidade deixa de se apresentar como idéia de conformidade a um ideal externo e se apresenta como uma idéia relativista e individualista. Atribui-se ao próprio indivíduo a responsabilidade de distinguir o momento em que começa a doença, remetendo-se assim à autonomia do indivíduo. Canguilhem afirma: “O que caracteriza a saúde é a possibilidade de ultrapassar a norma que define o normal momentâneo, a possibilidade de tolerar infrações à norma habitual e de instituir normas novas em situações novas (CANGUILHEM, 2009, p. 77).” A Biomedicina tem como característica a perspectiva da normalidade em oposição à patologia. A Biomedicina é uma ciência das doenças e a nova concepção de doença passa a ser categoria central do saber e da prática médica. O sistema de diagnóstico busca a identificação das doenças e a terapêutica é hierarquizada segundo sua capacidade de atingir as causas das doenças. Os exames complementares ganham grande importância no lugar da semiologia. Dentre as técnicas de intervenção terapêutica, na prática, apenas medicamentos e cirurgias são considerados. Outras técnicas de intervenção como dietas, exercícios e orientações são pouco valorizadas, assim como a intervenção coletiva através da medicina preventiva. Temos um modelo de atenção que de certa forma garante o uso excessivo de exames complementares, a desvalorização da subjetividade do paciente e do médico e a medicalização excessiva. É importante recuperar o papel central dos aspectos especificamente humanos da prática médica. A prática médica atua concretamente sobre o individual apesar das intenções generalizantes da teoria médica (CAMARGO JR., 2003). Ao invés de medicalizar o usuário, de ditar o que é correto e recomendável, muitas vezes implicando na redução de saberes e costumes, os serviços de saúde poderiam contribuir para a construção de sua autonomia. Os serviços de saúde precisam estar comprometidos com uma concepção ampliada de direito à saúde para que respondam às necessidades de saúde da população. Historicamente, a medicina moderna pode ser considerada uma prática de controle social e os serviços de saúde tradicionalmente atuam como controle social para a reprodução da força de trabalho. De um modo geral, os serviços de saúde desempenham um papel ambíguo, com duas faces distintas: de um lado, a positividade da prestação de serviços à população, sob esse enfoque a saúde é vista como um direito social e, de outro, a dimensão do controle social (controlador e reprodutor da estrutura social), em detrimento da autonomia do indivíduo (NOGUEIRA, 1993).
  21. 21. 19 O usuário, em sua relação com os profissionais de saúde, precisa ser considerado como um ser único, com saberes e valores, e ao mesmo tempo inserido no coletivo. O usuário deveria ser estimulado a se tornar mais ativo, consciente e responsável pelo processo saúde- doença e a ter maior empoderamento neste processo (SOARES e CAMARGO JR., 2007). Para Paulo Freire (1996), a autonomia, enquanto amadurecimento do ser para si, é processo, é vir a ser. Tem que estar centrada em experiências estimuladoras de decisão e de responsabilidade, em experiências respeitosas da liberdade. A educação é uma forma de intervenção no mundo. O ser humano se torna educável na medida em que se reconhece inacabado. Precisa-se apoiar o educando para que ele mesmo vença suas dificuldades, sendo o criador de sua formação, estando atento a difícil caminhada da heteronomia para a autonomia. Assim, a autonomia vai se construindo na experiência de decisões que vão sendo tomadas. Transportando estas idéias para o campo da saúde, poderia se pensar em como as ações em saúde poderiam contribuir para a construção e fortalecimento da autonomia do indivíduo. No caso deste estudo, autonomia das mães no cuidado com a criança. Segundo Ivan Illich (1975), somos condicionados a confundir e aceitar serviço em vez de valor e a ver os valores como resultado de serviços ou tratamentos e assim confundir cuidado em saúde com tratamento médico. As pessoas são condicionadas a obter as coisas e não a fazê-las, para assim encontrarem seu próprio caminho. O que pode ser fornecido e consumido toma o lugar do que pode ser feito. A superprodução heteronômica dos cuidados médicos bloqueia os cuidados autônomos e priva o indivíduo da possibilidade de visão crítica de seus hábitos. Qualquer forma de dependência se torna obstáculo à capacidade de se cuidar, de se adaptar e de se curar. Este obstáculo priva as pessoas do poder de transformar suas condições de vida e de trabalho, condições que as tornam doentes. Ivan Illich critica as instituições na sociedade contemporânea e acredita que a institucionalização de valores leva a impotência psíquica – as pessoas perdem o incentivo de crescer com independência, com autonomia. Num conceito amplo, a autonomia é uma precondição para a saúde e para a cidadania, e implica em grande responsabilidade consigo e com os outros. O fortalecimento das relações entre pacientes e profissionais de saúde e entre pacientes e seus familiares é fundamental para o cuidado e para a saúde. É por meio deste cuidado que a autonomia pode se construir. Para se alcançar a capacidade de autonomia é essencial a democratização dos saberes, de informações e das relações entre os profissionais de saúde e pacientes, com necessidade de transformações profundas na educação e na cultura (SOARES e CAMARGO JR., 2007). A autonomia é definida sempre de forma relativa à heteronomia e se dá em graus. O
  22. 22. 20 desenvolvimento de um maior grau de autonomia não depende apenas do indivíduo, mas de vários fatores. Resultaria da interligação das condições externas ao sujeito, como a cultura, o contexto político, as organizações e instituições nas quais o sujeito está inserido e também das microrrelações e de características do próprio sujeito, como sua capacidade de refletir e agir nesse contexto e de lidar com outros sujeitos (FIGUEIREDO e FURLAN, 2008). De acordo com as reflexões de Campos (2006), autonomia é um processo de co- constituição de uma maior capacidade dos sujeitos compreenderem e agirem sobre si mesmo e sobre o contexto conforme objetivos democraticamente estabelecidos. A co-constituição da autonomia depende de um conjunto de fatores, por isto se fala em co-produção de autonomia, co-constituição de capacidades ou co-produção do processo saúde-doença. A co-produção de maiores coeficientes de autonomia depende do acesso dos sujeitos à informação e de sua capacidade de utilizar este conhecimento e interpretá-lo, para reflexão e ação. Os objetivos essenciais do trabalho em saúde seriam, portanto, a produção de saúde e a co-construção da autonomia dos sujeitos envolvidos nesses processos (CAMPOS e CAMPOS, 2006). É preciso repensar modelos de atenção que reforcem a educação em saúde para ampliar a autonomia, a capacidade de intervenção das pessoas sobre suas próprias vidas (CECCIM e FEUERWERKER, 2004).
  23. 23. 21 4 - Atenção Integral à Saúde da Criança A Área Técnica de Saúde da Criança e Aleitamento Materno (ATSCAM) do Ministério da Saúde propõe modelos de atenção que integram ações de promoção, vigilância, prevenção e assistência em “linhas de cuidado”, que interrelacionam-se visando à atenção integral à saúde da criança. Quatro linhas de cuidado prioritárias têm norteado as ações da ATSCAM: Incentivo e Qualificação do Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento; Atenção à Saúde do Recém-Nascido; Promoção, Proteção e Apoio ao Aleitamento Materno; Prevenção de Violências e Promoção da Cultura de Paz (BRASIL, 2011). A partir das ações desenvolvidas para garantir uma atenção Integral à Saúde da Criança constitui um conjunto de ações, de caráter individual ou coletivo, desempenhadas para a promoção da saúde, a prevenção dos agravos e ações de assistência aos problemas de saúde da criança, abrangendo o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde (BRASIL/MS, 2004). Dentro da Atenção Integral à Saúde da Criança, inúmeros progressos na sobrevivência e no desenvolvimento da criança vêm ocorrendo: menores taxas de mortalidade infantil, menores taxas de mortalidade de menores de cinco anos, maiores taxas de aleitamento materno exclusivo até seis meses, maior cobertura vacinal, acesso a saneamento básico, maiores taxas de escolaridade e diminuição da desnutrição infantil. A Atenção Integral à Saúde da Criança é uma estratégia importante de promoção de saúde, além de oportunizar o tratamento de problemas que afetam a criança. É importante que essas ações se concretizem logo no início da vida. O cuidado com a saúde infantil está entre as ações essenciais do Ministério da Saúde. Os índices de mortalidade infantil vêm reduzindo ao longo dos anos, mas ainda são altos. As causas perinatais, a pneumonia e a diarréia associada à desnutrição são as principais causas de morte no primeiro ano de vida. A promoção do nascimento saudável, acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, imunização, promoção do aleitamento materno e alimentação saudável, prioridade para a vigilância à saúde das crianças de maior risco e o cuidado às doenças prevalentes são ações que devem ser realizadas em toda sua plenitude para que a criança possa crescer e desenvolver todo seu potencial. Dentre estas ações, o aleitamento materno tem grande potencial transformador no crescimento, desenvolvimento e prevenção de doenças na infância (BRASIL/MS, 2004).
  24. 24. 22 O uso de material audiovisual, a entrega de orientações impressas às famílias e o atendimento em grupo de mães têm se mostrado úteis como veículos para a promoção da saúde da criança. A seleção de métodos educativos deve ser feita de acordo com as necessidades e características dos pais e das informações a serem transmitidas (GLASCOE et al, 1998). Nas Unidades Básicas de Saúde (UBS), podem ser afixados cartazes ou pôsteres educativos com orientações sobre aleitamento materno, alimentação e outras informações que podem ser vistos enquanto se aguarda a consulta. É importante a integração de condutas educativas dentro das ações em saúde. O Ministério da Saúde propõe um cronograma de sete consultas de rotina, para o acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento da criança no primeiro ano de vida, para as crianças que não foram classificadas como de alto risco (BRASIL/MS, 2009a). A atenção à saúde deve ser personalizada e flexível, e se adaptar às necessidades da criança e da família e dos recursos do serviço de saúde. O pediatra junto à equipe de saúde precisa adaptar as condutas às necessidades da população-alvo. Na consulta de atenção à saúde da criança, o profissional de saúde deve avaliar e orientar sobre: aleitamento materno, alimentação complementar, peso, altura e perímetro cefálico, vacinas, desenvolvimento, cuidados para a saúde, prevenção de acidentes e identificar problemas ou riscos para a saúde (BRASIL/MS, 2009a). A Caderneta de Saúde da Criança contém informações e orientações para ajudar a família a cuidar da saúde da criança. Esta Caderneta de Saúde da Criança permite o registro de informações de saúde da criança e presta orientações às mães quanto a dificuldades na amamentação, dúvidas em relação aos cuidados com a criança, orientações sobre etapas do desenvolvimento, saúde bucal, ocular e auditiva, além de conter o calendário vacinal. A Caderneta de Saúde da Criança é um instrumento que auxilia o acompanhamento da criança e seu uso adequado permite estreitar o vínculo da criança e da mãe com o serviço de saúde. Vale salientar seu papel como uma ferramenta para o desenvolvimento da autonomia das mães. É necessário ressaltar a importância da realização do Teste do Pezinho (Triagem metabólica neonatal), Teste da Orelhinha (Triagem auditiva neonatal) e Teste do Olhinho (Teste do reflexo vermelho), que são testes de triagem neonatal. No Brasil, atualmente, o Programa Nacional de Triagem Neonatal adota a triagem metabólica neonatal para fenilcetonúria, hipotireoidismo e hemoglobinopatias. São doenças que embora não sejam frequentes, com intervenção precoce consegue-se grande melhora na qualidade de vida da criança. A coleta do sangue deve ser feita a partir de 24 horas de vida e
  25. 25. 23 preferencialmente até o sétimo dia de vida, sendo, no entanto, realizada a coleta nas unidades de saúde, em geral, até os dois meses de vida. A triagem auditiva neonatal consiste em Teste Auditivo Comportamental e Teste de Emissão Otoacústicas Evocadas e deve ser realizado preferencialmente nos primeiros três meses de vida, para que se possa detectar perdas da audição precocemente. Geralmente é realizado por Fonoaudiólogos. O exame dos olhos e da visão é essencial para detecção de condições que resultam em cegueira. O Teste do Reflexo Vermelho permite detectar doenças oculares como catarata, opacidades da córnea, retinoblastomas, entre outras, que podem ameaçar a visão da criança. A detecção precoce é fundamental para o sucesso terapêutico. O exame deve ser realizado preferencialmente nas maternidades, nas primeiras 48 horas de vida. O acompanhamento do peso e estatura da criança em curvas padronizadas é indicador do estado de saúde e é importante para a tranquilização dos pais. Seu desvio sinaliza que algo não está bem. A cada consulta deve-se verificar se a vacinação da criança encontra-se em dia e lembrar a ocasião da próxima vacina, que habitualmente encontra-se anotado a lápis no cartão de vacinação da criança, de acordo com o Calendário Básico de Vacinação da Criança preconizado pelo Ministério da Saúde (disponível em: <http://www.saude.gov.br>). Vacina antimeningocócica C, antipneumocócica conjugada, contra varicela e contra hepatite A são recomendadas pela Associação Brasileira de Imunizações (SBIm), segundo Calendário de Vacinação da Criança (disponível em: <http://www.sbim.org.br>), porém não são contempladas pelo Ministério da Saúde para todas as crianças. São fornecidas apenas para pessoas em situação de risco aumentado para determinadas infecções, como portadores de cardiopatia crônica, diabetes mellitus, imunodepressão entre outras. Estas vacinas complementares são fornecidas pelo Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIE). Estas doenças preveníveis podem evoluir com complicações, internações e com grande gravidade. Além disto, as doenças representam desgaste emocional para as famílias, absenteísmo escolar e falta ao trabalho pelos pais. Em outubro de 2010, houve a disponibilização da vacina antipneumocócica 10 valente e da vacina antimeningocócica C na rede pública para inclusão no calendário básico de vacinação, apenas para as crianças até dois anos de idade. Contudo, a inclusão destas vacinas representa um grande avanço para a saúde pública no Brasil. Outros tópicos que devem ser abordados na consulta são: riscos do fumo passivo, riscos do coleito (criança dormir na cama dos pais), posição do recém-nascido ao dormir (não
  26. 26. 24 dormir em pronação), malefícios da chupeta, transporte em automóveis e riscos de injúrias físicas. O pediatra deve orientar sobre a prevenção de acidentes inerentes a cada etapa do desenvolvimento infantil, para melhorar o conhecimento dos pais visando à adoção de medidas de segurança (BLAIR, 2001). Dentro do contexto de atenção primária à saúde, a Puericultura causa impacto positivo sobre a taxa de amamentação exclusiva na população. As mães necessitam de maior conhecimento e maior apoio para amamentar, principalmente as de grupos mais vulneráveis e a intervenção deve envolver periódicos contatos (FALEIROS, 2005). Primeira Semana Saúde Integral Segundo a Agenda de Compromissos para a Saúde Integral da Criança e Redução da Mortalidade Infantil (2004), a ação “Primeira Semana Saúde Integral” é uma estratégia e oportunidade de atenção à saúde da mulher e da criança, em um momento especial e de maior vulnerabilidade na vida de ambos. Na “Primeira Semana Saúde Integral,” o recém-nascido e sua mãe devem ser acolhidos na unidade de saúde. A equipe de saúde deverá atender integralmente a criança e a mulher, com avaliação das condições de saúde da criança, da mãe, incentivo ao aleitamento materno e apoio às dificuldades apresentadas, aplicação de vacinas para a puérpera e a criança, agendamento da consulta de pós-parto e planejamento familiar para a mãe e de acompanhamento para a criança. Na “Primeira Semana Saúde Integral” procura-se acolher à mulher e ao recém-nascido e identificar a criança de risco ao nascer. As crianças de risco ao nascimento ou associado/adquirido precisam ser priorizadas para o desenvolvimento das ações de vigilância à saúde. É importante que a mãe e seu bebê se sintam acolhidos ao procurarem o serviço de saúde. O acolhimento do recém-nascido e da mãe na unidade de saúde pode ser feito de forma individual ou em grupo na dependência de cada serviço. O trabalho na forma de grupos é uma alternativa que serve de apoio às mães no cuidado com a criança no início da vida, quando, frequentemente, existem muitas dificuldades. O trabalho de grupo pode ser uma forma de auxiliar na promoção da compreensão de situações enfrentadas pelo indivíduo e reunir pessoas movidas por necessidades semelhantes que podem compartilhar experiências comuns. Entre os benefícios do trabalho de grupo temos: elevar a autoestima, melhorar o autocuidado e ajudar as pessoas a buscarem comportamentos mais saudáveis (DIAS, SILVEIRA e WITT, 2009). Os grupos têm sido utilizados principalmente nas ações de educação em saúde como grupos de diabéticos, de hipertensos, de gestantes e também no nível de atenção à saúde da criança e da puérpera como
  27. 27. 25 o Acolhimento Mãe-Bebê. Estes grupos são mediados por equipes interdisciplinares (CARDOSO e PEREIRA, 2010). A ação educativa na atenção primária se estabelece a partir de programas determinados verticalmente ou ligada às ações de promoção de saúde e prevenção de doenças junto à comunidade. As situações em que a educação em saúde se aplica são as que exigem participação ativa dos sujeitos, possibilitando a transformação de suas atitudes, conhecimentos e habilidades para lidar com os problemas de saúde (DIAS, SILVEIRA e WITT, 2009). O atendimento em grupo de mães tem a vantagem de mesclar as orientações com a troca de experiências entre os participantes para conferir conhecimentos às mães e promover interação mãe-filho (GLASCOE et al, 1998). O profissional de saúde age como facilitador da discussão dos temas propostos. Na dinâmica de grupo podem ser abordadas questões de interesse e preocupação dos pais, com oportunidade de esclarecerem dúvidas e de haver troca de experiências entre os participantes. O grupo é um espaço de aprendizado, diálogo e formação de vínculo. O acolhimento à mãe e ao bebê realizado em grupo ou de forma individual procura apoiar as mães no cuidado com a criança.
  28. 28. 26 5 - Aleitamento materno e promoção da saúde Dentro da Puericultura o incentivo ao aleitamento materno é uma questão fundamental. A Puericultura pode ajudar as mães a superarem dificuldades e inseguranças em relação à amamentação. O aleitamento materno tem um forte impacto na promoção da saúde integral da criança, sendo a infância, principalmente o primeiro ano de vida, um período de desenvolvimento de grande parte das potencialidades humanas. O incentivo ao aleitamento materno tem, portanto, grande repercussão na Saúde Coletiva. A implementação das ações de promoção do aleitamento materno depende de esforços coletivos intersetoriais e constitui enorme desafio para o sistema de saúde. Segundo o Ministério da Saúde (2009b), nos últimos 30 anos, as políticas nacionais de apoio ao aleitamento materno se basearam principalmente na perspectiva hospitalar ou no apoio legal, mas houve pouco estímulo para o estabelecimento destas ações no âmbito da atenção básica para o cuidado integral à saúde da criança. Apesar de todas as evidências da importância da amamentação e dos esforços dos órgãos nacionais e internacionais, as taxas de aleitamento materno no Brasil estão bastante aquém do recomendado. O profissional de saúde tem um papel fundamental na promoção e apoio ao aleitamento materno, mas para isto ele precisa estar preparado, com um olhar atento e abrangente, ajudando a mãe a superar dificuldades e inseguranças, com respeito ao saber de cada mulher. É preciso buscar formas de interagir com a população para transmitir a importância da prática saudável da amamentação. A OMS e o Ministério da Saúde recomendam o aleitamento materno exclusivo por seis meses e complementado até dois anos ou mais. Segundo o Ministério da Saúde (2009b), a introdução precoce de outros alimentos está associada a: maior número de episódios de diarréia, maior número de hospitalizações por doença respiratória, risco de desnutrição, menor absorção de nutrientes do leite materno como o ferro e o zinco, menor eficácia da lactação como método anticoncepcional e menor duração do aleitamento materno. Segundo a OMS, as formas de aleitamento materno podem ser classificadas em: -Aleitamento materno - quando a criança recebe leite materno, independente de receber ou não outros alimentos. -Aleitamento materno exclusivo - quando a criança recebe somente leite materno, sem outros líquidos ou sólidos. -Aleitamento materno predominante - quando a criança recebe, além do leite materno, água
  29. 29. 27 ou bebidas à base de água, sucos de frutas e fluidos rituais (chás). -Aleitamento materno complementado - quando a criança recebe, além do leite materno, qualquer alimento sólido ou semi-sólido com a finalidade de complementá-lo, e não de substituí-lo. -Aleitamento materno misto ou parcial - quando a criança recebe leite materno e outros tipos de leite. A superioridade do leite materno sobre leites de outras espécies está comprovada por estudos científicos. A amamentação produz vínculo mãe-filho, proteção e nutrição para a criança, com redução da morbimortalidade infantil. Sua importância é ainda maior entre as crianças de menor nível socioeconômico. O aleitamento materno tem grande impacto na redução das mortes de crianças menores de cinco anos, sendo maior a proteção quanto menor é a criança (WHO, 2000). O leite materno protege a criança contra diarréia, principalmente entre os mais pobres, além de exercer influência na gravidade da doença. Protege também contra infecção respiratória, diminuindo sua gravidade e reduz o risco de alergia à proteína do leite de vaca, a incidência de dermatite atópica e de alergias respiratórias (BRASIL/MS, 2009b). Como mais uma das inúmeras vantagens, o aleitamento materno tem efeito protetor contra o sobrepeso na infância. Os indivíduos amamentados têm menor risco de hipertensão arterial, colesterol alto e de diabetes a longo prazo (BALABAN et al, 2004). O leite materno possui todos os nutrientes essenciais para o crescimento e desenvolvimento da criança, além de ser mais facilmente digerido do que o leite artificial. Supre as necessidades nutricionais da criança nos primeiros seis meses de vida e continua sendo uma importante fonte de nutrientes no segundo ano de vida. O exercício de sucção da mama é muito importante para o desenvolvimento da cavidade oral da criança, preparando para a mastigação, deglutição, respiração adequada e a articulação dos sons da fala. Há evidências de que o aleitamento materno contribui para o desenvolvimento cognitivo da criança. Traz benefícios psicológicos para a criança e para a mãe. O aleitamento materno fortalece os laços afetivos entre mãe e filho e desenvolve sentimentos de segurança e proteção na criança e de autoconfiança e de realização na mãe (BRASIL/MS, 2009b). A amamentação representa menores custos financeiros. Protege a mulher contra o câncer de mama e é um método anticoncepcional nos primeiros seis meses após o parto, desde que a mãe esteja amamentando exclusivamente o bebê e ainda não tenha menstruado. Há também perda mais rápida de peso pela mulher na vigência da amamentação exclusiva (REA, 2004). O aleitamento materno proporciona melhor qualidade de vida para as famílias. As
  30. 30. 28 crianças amamentadas adoecem menos, necessitam de menos atendimento médico, hospitalizações e medicamentos, com menos gastos e menos faltas ao trabalho pelos pais. Há um descompasso entre o avanço do conhecimento científico a respeito dos benefícios do leite humano e a amamentação como prática socialmente instituída. As vantagens da amamentação, comprovadas pela ciência e difundidas na sociedade, não tem sido suficientes para garantir a introjeção de valores culturais capazes de reverter a presente tendência ao desmame, que tem caráter multicausal (ALMEIDA e NOVAK, 2004). No Brasil, a partir de 1981, a preocupação com o desmame precoce originou o Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno (PNIAM), como política estatal em favor da amamentação. As ações do PNIAM se fundamentavam em resgatar o aleitamento materno, concebido como um ato natural, instintivo, biológico, em que a mãe detém a responsabilidade sobre a saúde de sua criança, reproduzindo a concepção higienista de amamentação. Reduzia as questões relacionadas ao aleitamento materno à dimensão biológica. Há limites na prática da amamentação e a mãe necessita desenvolver um aprendizado, evidenciando que o ato de amamentar não é instintivo (ALMEIDA e GOMES, 1998). A mulher precisa ser assistida e apoiada para que possa desempenhar o seu novo papel social. As estruturas assistenciais precisam estar preparadas para atuar efetivamente no apoio à mãe e a seu filho. Com o objetivo de apoiar, incentivar e proteger o aleitamento materno, a Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC) foi implantada internacionalmente no início da década de 90. A implementação do Programa IHAC no Brasil, a partir de 1992, incorporou o significado de proteção e apoio ao aleitamento materno. Ao se focalizar a amamentação com lentes da relação promoção-proteção-apoio, passamos a vê-la como um fato social, revelando o equívoco das formulações políticas que a vêem apenas como uma prática natural. As questões da amamentação devem ser contextualizadas às circunstâncias decorrentes da pós- modernidade, com compatibilização entre determinantes biológicos e condicionantes socioculturais, que configuram a amamentação como uma categoria híbrida entre natureza e a cultura. A categorização da amamentação como um híbrido natureza-cultura faz uma abordagem da amamentação como reflexo de determinantes biológicos e fatores sociais, econômicos, políticos e culturais (ALMEIDA e NOVAK, 2004). A estratégia IHAC prioriza a mudança de atitude dos profissionais de saúde de hospitais e maternidades. Para que um hospital ou maternidade se transforme em Hospital Amigo da Criança é necessário mobilizar os profissionais de saúde no intuito de gerar mudanças em condutas e rotinas existentes, visando prevenir o desmame precoce. O Brasil foi
  31. 31. 29 um dos primeiros países a implantar a IHAC, estimulando a adoção dos “Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno” em seus hospitais (WHO, 1989; ARAUJO, OTTO e SCHMITZ, 2003). As seguintes orientações foram normatizadas pela OMS e UNICEF: 1- Ter uma norma escrita sobre aleitamento materno, que deverá ser rotineiramente transmitida a toda a equipe de cuidados de saúde; 2- Treinar toda a equipe de cuidados de saúde, capacitando-a para implementar esta norma; 3- Informar todas as gestantes sobre as vantagens e manejos do aleitamento materno; 4- Ajudar as mães a iniciar a amamentação na primeira hora após o parto; 5- Mostrar as mães como amamentar e como manter a lactação, mesmo se vierem a ser separadas de seu filho; 6- Não dar ao recém- nascido nenhum outro alimento ou bebida além do leite materno, a não ser que seja indicado pelo médico; 7- Praticar o alojamento conjunto (permitir que as mães e os bebês permaneçam juntos 24 horas por dia); 8- Encorajar o aleitamento sob livre demanda; 9- Não dar bicos artificiais ou chupetas a crianças amamentadas ao seio; 10- Encorajar a formação de grupos de apoio à amamentação para onde as mães devem ser encaminhadas, logo após a alta do hospital ou ambulatório. O benefício desta estratégia tem sido apontado por alguns estudos que avaliaram seu impacto. As intervenções educativas e de mudanças de práticas propiciadas pela IHAC tendem a favorecer a amamentação de forma muito mais efetiva se houver um conjunto maior de atores sociais envolvidos, permitindo reforço daqueles passos que demandam um maior suporte extra-hospitalar. O envolvimento de maior número de atores sociais torna-se mais propício quando existem várias unidades hospitalares credenciadas como Amigas da Criança (CALDEIRA e GONÇALVES, 2007). Isto implica um maior número de profissionais capacitados, promovendo e apoiando a prática da amamentação, num trabalho em equipe. O desmame precoce tem se mostrado ainda intenso, principalmente no primeiro mês de vida. Entende-se que o momento de intervir e de apoiar as mães é especialmente no pré- natal e durante as duas primeiras semanas após o parto. É nesse período que a mulher precisa de mais apoio e disto depende sua decisão de amamentar. A Iniciativa Hospital Amigo da Criança tem contribuído para aumentar a incidência e a duração da amamentação, mas ainda está longe dos patamares desejados. O potencial de impacto desta estratégia tem limites, pois a alta da maternidade ocorre no primeiro ou segundo dia após o parto, antes da amamentação estar plenamente estabelecida. Um hospital que se preocupa com a promoção ao aleitamento materno deve também apoiar sua continuidade através de encaminhamento das mães para grupos de apoio à amamentação. É provável que a falta de apoio contínuo seja um fator importante no desmame precoce. Há necessidade de estratégias que dêem suporte contínuo às mães após a alta hospitalar para fortalecimento e manutenção do aleitamento materno. Após a
  32. 32. 30 alta da maternidade, o acompanhamento de Puericultura é fundamental para o apoio e manutenção do aleitamento materno (ARAUJO, OTTO e SCHMITZ, 2003; OLIVEIRA, CAMACHO e SOUZA, 2005). Ao longo dos anos, outras ações têm favorecido o aleitamento materno, como a adoção da Norma Brasileira para Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de Primeira Infância, Bicos, Chupetas e Mamadeiras (BRASIL/MS, 2001) e a participação mais ativa de órgãos governamentais e não-governamentais na promoção, proteção e apoio a prática da amamentação. Novas iniciativas devem ser promovidas, principalmente as que reforcem os grupos de apoio e as atividades educativas durante o pré-natal e durante o acompanhamento da criança após a alta hospitalar. Uma das estratégias adotadas na política de promoção do aleitamento materno no Estado do Rio de Janeiro, lançada em 1999, é a Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação (IUBAAM). Esta iniciativa tem por objetivo a promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno nos serviços de pré-natal e de pediatria, através da mobilização das Unidades Básicas de Saúde para adoção dos Dez Passos para o Sucesso da Amamentação na Atenção Básica à Saúde. Tem também um importante papel de suporte às famílias que, por meio das UBS, em conjunto com os hospitais, pode tornar o aleitamento materno uma prática universal (OLIVEIRA, CAMACHO e SOUZA, 2005). Resultados positivos foram observados em estudo após a implantação da estratégia IUBAAM, tanto em relação ao aumento da proporção de crianças amamentadas, principalmente de forma exclusiva em menores de 6 meses, quanto sobre a diminuição da freqüência de consultas motivadas por morbidades comuns entre lactentes. Esta iniciativa se mostrou uma ferramenta transformadora de processo de trabalho e estes resultados são relevantes para a promoção da saúde da criança e para a prevenção de agravos comuns na atenção à saúde da criança (CARDOSO et al, 2008). A promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno devem ser vistas como responsabilidade primordial das Unidades Básicas de Saúde. A implementação da IUBAAM implica em treinamento específico de profissionais de saúde para que as ações sejam desenvolvidas de forma consistente. É necessário o domínio de técnicas de manejo da amamentação pela equipe de saúde, construção de diálogo no lugar da atual conduta básica prescritiva para atuar de forma efetiva na promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno. A unidade de saúde pode se constituir em um espaço de apoio à mulher para amamentar. As atividades de grupos de gestantes e de mães são oportunidades para compartilharem suas expectativas e experiências em relação à amamentação. Com a orientação dos profissionais de
  33. 33. 31 saúde, os grupos podem prevenir e sanar dificuldades e permitem às mães lidarem com a ansiedade, insegurança e problemas relacionados ao aleitamento materno (OLIVEIRA, CAMACHO e SOUZA, 2005). Algumas mães, principalmente as primíparas, precisam de ajuda para iniciar com sucesso a amamentação. A técnica da amamentação precisa ser aprendida. O ensino das técnicas de pega e posição corretas, de retirada do leite das mamas e do armazenamento do leite deve contemplar todas as mães, para que em qualquer intercorrência, possam fazê-lo adequadamente (ARAUJO, OTTO e SCHMITZ, 2003). A amamentação deve ser em livre demanda, sem restrições de horários e de tempo de permanência na mama. É importante o esvaziamento adequado da mama para que a criança receba o leite do início e o do final da mamada, que é mais calórico, promovendo saciedade no bebê. O uso de água, chás e outros leites deve ser evitado, pois está associado ao desmame precoce (WHO, 1989). A mamadeira pode levar a “confusão de bicos,” levando ao desmame. O uso de chupeta pode interferir negativamente na duração do aleitamento materno e é fonte de contaminação da criança (PARIZOTO et al, 2009). Segundo o Ministério da Saúde (2009b), várias são as dificuldades relacionadas à amamentação relatadas pelas mães. Quando, por qualquer motivo, o esvaziamento das mamas é prejudicado, pode haver uma diminuição na produção do leite por inibição mecânica e química. A sucção do bebê e o esvaziamento da mama garantem a reposição total do leite removido. A liberação do hormônio responsável pela expulsão do leite da mama (ocitocina) ocorre pelo estímulo provocado pela sucção da criança e em resposta a estímulos condicionados como visão, cheiro e choro da criança, e a fatores de ordem emocional como motivação, tranquilidade e autoconfiança. A dor, estresse, ansiedade, insegurança e falta de autoconfiança podem inibir a liberação de ocitocina, prejudicando a saída do leite da mama. É importante que a mãe tenha a informação que, em geral, é capaz de produzir mais leite do que a quantidade necessária para o seu bebê e que desenvolva tranquilidade, autoconfiança e autonomia. A sucção do bebê é um ato reflexo, mas é preciso que a pega da mama seja adequada. A técnica de amamentação, a maneira como a dupla mãe-bebê se posiciona para amamentar, é fundamental para o sucesso da amamentação, para que o bebê consiga mamar de forma eficiente e para não machucar os mamilos da mãe, provocando dor ao amamentar. É importante que a mãe sinta que o profissional se interessa pelo bem estar dela e de seu filho, para que adquira confiança e se sinta apoiada e acolhida. Nos estudos que buscaram compreender o desmame com base no que a mãe verbalizava, o leite fraco ou pouco leite figuraram como principal fator explicativo. Contudo,
  34. 34. 32 as disfunções lactogênicas mamárias são raras, o que permite afastar com fundamento científico a existência de leite fraco e de hipogalactia (ALMEIDA e NOVAK, 2004). Em estudo qualitativo sobre as alegações maternas para o desmame, Ramos e João Almeida (2003) encontraram a figura do “leite fraco, pouco leite e leite secou”, associado ao choro e à fome do bebê, como verdadeiros condicionantes para o curso da amamentação. A insegurança materna diante do choro do filho se apresentou como elemento desencadeador do desmame. As intercorrências da mama surgiram como o segundo fator interveniente no curso da amamentação em ordem de importância. Outras alegações maternas para o desmame foram: falta de experiência materna, fardo ocasionado pela amamentação frente às atividades do cotidiano, inadequação entre suas necessidades e as da criança, interferências externas de familiares e amigos, trabalho materno e ambiguidade entre o querer e o poder amamentar. Estiveram presentes, em todos os momentos das entrevistas, a solidão e isolamento da mulher-mãe e a necessidade de obter apoio para conseguir amamentar. Alguns problemas enfrentados pelas mães durante a amamentação, se não forem precocemente identificados, podem levar a interrupção do aleitamento materno. É preciso manejo precoce dos problemas e suporte emocional para as mães. Os profissionais de saúde têm um papel importante na prevenção e manejo das dificuldades. A queixa bastante comum de leite fraco ou pouco leite é, muitas vezes, reflexo da insegurança materna quanto a sua capacidade de nutrir plenamente o seu bebê (WHO/UNICEF, 1993). Esta insegurança é, muitas vezes, reforçada por pessoas próximas. Na amamentação, é preciso o apoio da família, evitando palpites que vão conduzir ao desmame, e que a mãe esteja bem orientada. Os primeiros dias após o parto são fundamentais para o sucesso da amamentação e é um período de intenso aprendizado para a mãe e o bebê. O entendimento sobre as necessidades do bebê é fundamental para que a mãe tenha tranquilidade. O bebê tem comportamento muito variável e dependente de vários fatores como sua personalidade e sensibilidade, fatores orgânicos, fatores emocionais e o estado emocional da mãe. É importante lembrar à mãe que cada bebê é único e responde de maneira diferente às diversas situações. O choro do bebê, muitas vezes, é interpretado pela mãe como fome, sendo uma importante causa de desmame. Na maioria das vezes, o bebê se acalma se aconchegado ou se colocado no peito, pois necessita se sentir seguro e protegido. As mães que ficam tensas e ansiosas com o choro do bebê tendem a transmitir estes sentimentos para o filho, causando mais choro. A suplementação com outros leites, muitas vezes, melhora a tensão materna e esta tranquilidade é repassada ao bebê que passa a chorar menos. Uma vez iniciada a suplementação, o bebê passa a sugar menos o peito e, como consequência, haverá menor
  35. 35. 33 produção de leite, o que com frequência culmina com a interrupção da amamentação. Após a descida do leite, que costuma ocorrer até o 3º ou 4º dia após o parto, a produção do leite materno depende basicamente do esvaziamento da mama. O número de vezes que a criança urina ao dia e a evacuações frequentes são indicativos da ingestão do leite materno. O melhor indicativo que a criança está recebendo volume adequado de leite é o acompanhamento de seu crescimento, seu ganho ponderal (BRASIL/MS, 2009b). A mãe precisa receber ajuda centrada nas dificuldades específicas e nas suas crises de autoconfiança. Aconselhamento em amamentação é uma forma de atuação do profissional de saúde com a mãe onde ele a escuta, procura compreendê-la e oferece ajuda para propiciar que a mãe planeje, tome decisões e se fortaleça para lidar com pressões, aumentando sua autoconfiança e autoestima (BUENO e TERUYA, 2004). O curso de “Aconselhamento em Amamentação: um Curso de Treinamento”, com suporte do Ministério da Saúde e de secretarias de saúde, tem como objetivo treinar o profissional de saúde em algumas habilidades específicas para facilitar a comunicação, considerando as bases fisiológicas da lactação. (WHO/UNICEF, 1993). A linguagem deve ser simples e direta. Em vez de dar ordens, é melhor sugerir. O relacionamento do profissional de saúde com a mãe é fortalecido quando há empatia, escuta qualificada e há valorização do que a mãe faz corretamente, sem julgamentos, para que se sinta confiante, aumentando sua autonomia. A mãe pode se tornar suscetível à pressão de familiares e conhecidos para o desmame quando perde a confiança em si mesma. A mãe com autoestima assegurada é capaz de resistir a pressões contra a amamentação (BUENO e TERUYA, 2004). As incertezas da mãe quanto a sua capacidade de cuidar de seu filho, principalmente se a criança tem algum problema ou dificuldade, também podem afetar o vínculo da mãe com o bebê (WHO/UNICEF, 1993). Mães com necessidades especiais como limitações físicas, auditivas ou visuais exigem maior habilidade em relação à orientação em saúde e maior suporte por parte da família e dos profissionais de saúde em relação às dificuldades no manejo do aleitamento materno. A mãe necessita ser orientada quanto a uma alimentação adequada durante a lactação, pois costuma haver um aumento do apetite e da sede neste período (WHO, 1989). É importante manter a lactação após o retorno ao trabalho. O leite poderá ser ordenhado, armazenado em geladeira por 12 horas ou no congelador por 15 dias e aquecido em banho- maria. Deve ser oferecido à criança de preferência por meio de copo ou colher, evitando mamadeira (BRASIL/MS, 2009a).
  36. 36. 34 As situações em que o aleitamento materno precisa ser interrompido são poucas. Recomenda-se que, previamente a prescrição de medicações às nutrizes, se consulte o Manual Amamentação e uso de medicamentos e outras substâncias (BRASIL/MS, 2010). É preciso treinamento dos profissionais de saúde para promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno. Contudo, a promoção do aleitamento materno não é só responsabilidade dos serviços de saúde, de algum programa de saúde ou de alguma categoria profissional. O aleitamento materno deve ser visto como uma importante política de saúde e nutrição que merece encorajamento de todos na sociedade. Vendo outras mulheres amamentarem, especialmente na mesma família ou grupo social, a mulher tende a desenvolver atitudes positivas em relação à amamentação. A importância do aleitamento materno deve ser ressaltada durante ações educativas dirigidas à mulher e à criança. Esta orientação deve ser iniciada no acompanhamento de pré-natal, inclusive com a participação dos familiares (WHO, 1989). A mãe necessita de constante incentivo e apoio dos profissionais de saúde, da família e, sobretudo, do pai para uma amamentação bem sucedida. O pai pode participar dos cuidados com o bebê, dando suporte a mãe. Outras pessoas, principalmente a avó, podem ter uma participação importante no dia a dia das mães e das crianças e podem exercer grande influência sobre as mães, o que pode favorecer ou dificultar o aleitamento materno. É importante incluir as avós no aconselhamento em amamentação. A família deve procurar ajudar a mãe nas tarefas de casa para que ela possa se dedicar ao recém-nascido (BRASIL/MS, 2009b). É importante que o profissional de saúde conheça as leis e outros instrumentos de proteção ao aleitamento materno. A licença maternidade de 120 dias consecutivos, sem prejuízo do emprego e da remuneração (Constituição Federal de 1988, artigo 7º, inciso XVIII), é um direito da mulher que contribui para o aleitamento materno. A Lei Federal nº 11770, de 9 de setembro de 2008, cria o Programa Empresa Cidadã, que visa prorrogar a licença maternidade para 180 dias, mediante incentivo fiscal às empresas. Esta Lei permite que a criança possa permanecer em aleitamento materno exclusivo até seis meses de vida, conforme a recomendação da OMS e do Ministério da Saúde. Muitos estados e municípios já concedem licença maternidade de seis meses com o objetivo de fortalecer suas políticas de promoção e proteção ao aleitamento materno (BRASIL/MS, 2009b). A mulher tem direito a duas pausas de 30 minutos cada, durante a jornada de trabalho, para amamentar o filho até que ele complete seis meses de idade. Este período poderá ser aumentado a critério da autoridade competente. Todo estabelecimento que empregue mais de
  37. 37. 35 trinta mulheres com mais de dezesseis anos de idade deverá dispor de local apropriado para vigilância e assistência de seus filhos no período de amamentação. As creches poderão ser mantidas diretamente ou mediante convênios (BRASIL/MS, 2009b). É preciso que as mães realmente sintam-se motivadas e acreditem que amamentar é uma boa opção. O aleitamento materno tem diferentes significados para a mulher, de acordo com suas crenças que fazem parte de uma herança sociocultural. A decisão de amamentar depende da importância atribuída a esta prática (RAMOS e ALMEIDA, J. 2003). Neste caso, é importante a atuação dos profissionais de saúde para o incentivo à amamentação, enfantizando-se a necessidade de treinamento dos mesmos. “A mulher que amamenta vê reconfortada sua capacidade de continuar gerando vida através do alimento que brota do seu corpo” (ANTUNES, 2008, p. 108).
  38. 38. 36 6 - Cuidado integral em saúde O cuidado em saúde assume grande importância na promoção da saúde da criança, principalmente no primeiro ano de vida. Quanto menor a criança, mais dependente ela é dos cuidados maternos e do cuidado em saúde. Segundo Pinheiro (2008a), define-se como cuidado um “modo de fazer na vida cotidiana” que se caracteriza pela atenção, responsabilidade, zelo e desvelo com pessoas e coisas em lugares e tempos distintos de sua realização. A produção do cuidado deve ser contextualizada no espaço da vida social e cultural de cada usuário. O cuidado consiste em um modo de agir que é produzido como experiência de um modo de vida específico e é delineado por aspectos políticos, sociais, culturais e históricos, que se traduzem em práticas em uma dada sociedade. A produção do cuidado exerce efeitos e repercussões na vida dos sujeitos e se transforma em experiência humana, daí a grande importância do cuidado em saúde desde o início da vida. A produção do cuidado deve ser norteada pela necessidade de saúde do outro, no caso o usuário. O outro tem o caminho para a construção do seu cuidado, e o profissional de saúde que se responsabiliza pelo cuidado tem a tarefa de garantir-lhe a autonomia no seu “modo de andar na vida” (PINHEIRO, 2008a). Na atenção integral à saúde da criança, o profissional de saúde deve estar sensível às necessidades das crianças e das mães que procuram os serviços de saúde. Deve-se procurar ajudar as mães nas suas dificuldades nos cuidados com a criança, dificuldades com o aleitamento materno e nas dúvidas em relação à saúde da criança, visando produzir maior segurança e autonomia das mães. Tradicionalmente, a prática do cuidado vem sendo exercida no interior das famílias pelas mulheres e sua realização demanda um saber adquirido no cotidiano, passado de geração em geração. Atualmente, as mulheres cuidam da casa, dos filhos, além do trabalho fora de casa em grande parte das famílias. Poucas vezes, o pai vai à unidade de saúde com a criança ou acompanhando a mãe e a criança nas consultas e em outros procedimentos. A mãe é quem geralmente assume a responsabilidade pelo cuidado da criança. A dedicação e o sentimento de responsabilidade são atributos fundamentais para a realização do cuidado. A idéia da maternidade como função primordial da mulher tem origem remota, vinculada à natureza feminina. A partir da década de 1920, estudava-se a maneira científica de cuidar da criança. Apoiando-se nos preceitos da higiene, visava-se difundir a idéia do exercício da maternidade fundamentado em bases científicas. A Puericultura apontava um conjunto de técnicas científicas destinadas aos cuidados dos filhos, de forma a preservar sua
  39. 39. 37 saúde e garantir seu crescimento e desenvolvimento adequados. Era consenso que as próprias mães deviam se encarregar dos cuidados com os filhos, sem se apoiar apenas em seu instinto, mas acrescentando outros elementos como a moral, o patriotismo e civilidade, sob supervisão médica (FREIRE, 2008). A prática de cuidar está histórica e culturalmente ligada ao gênero feminino. Desde a Grécia Antiga a gestão do cuidado era tarefa feminina. Até os dias de hoje permanece a idéia da mãe como “cuidadora” de seus filhos, uma responsabilidade bastante repetida em muitos cotidianos familiares (PINHEIRO, 2008a). Construção do cuidado integral em saúde O cuidado no campo da saúde é a sua própria razão de ser. É o meio e o fim das ações desenvolvidas pelos profissionais de saúde. Com isso, o cuidado pode ser usado como uma categoria analítica para interrogar os modos como as ações de saúde são produzidas e como são organizadas as instituições responsáveis por essa produção (SILVA JUNIOR, ALVES e ALVES, 2005). A demanda por cuidado em saúde vem se complexificando, o que tem exigido cada vez mais a atuação de diferentes profissionais. O demandante cada vez mais requererá atenção e responsabilidade com suas aspirações e especificidades, de modo a incluí-lo na tomada de decisão sobre sua vida e sobre sua saúde. O cuidado em saúde deve permear as práticas de saúde como uma dimensão da integralidade em saúde, não podendo ficar restrito a tarefas técnicas, pois o acolhimento, o vínculo e a escuta são inerentes à sua constituição. Além do saber profissional e das tecnologias necessárias, o cuidado abre espaço para negociação e a inclusão do saber e das necessidades do usuário. O cuidado em saúde não é apenas um nível de atenção do sistema de saúde ou um procedimento técnico, mas uma ação integral que visa compreender a saúde como o direito de ser, respeitando as diferenças dos sujeitos. É também garantir acesso a outras práticas terapêuticas e permitir ao usuário participar ativamente da decisão acerca da melhor tecnologia médica a ser utilizada. O cuidado em saúde é uma ação integral fruto de interações positivas entre usuários, profissionais de saúde e instituições, que se traduzem em tratamento digno, com qualidade, acolhimento e vínculo. O cuidado em saúde é uma atitude interativa que inclui o envolvimento e o relacionamento entre as partes, com escuta do usuário, respeito pelo seu sofrimento e história de vida (PINHEIRO, 2008a). A biomedicina teve grandes avanços na área tecnológica e medicamentosa, mas ainda assim apresenta fracassos na prática clínica, sobretudo ao se lidar com fenômenos subjetivos no indivíduo que demanda por cuidado. Muitas vezes, a prevenção e o controle de doenças
  40. 40. 38 somente poderão ser alcançados com sucesso através da mudança dos padrões de comportamento humano e pela adoção de um modelo de cuidado no qual o usuário participe desse processo (NOGUEIRA, 2009). De acordo com essa perspectiva, é fundamental que haja um melhor entendimento do usuário sobre sua saúde e sua doença, para que o mesmo possa exercer o autocuidado, desenvolvendo assim sua autonomia. O novo Código de Ética Médica que entrou em vigor no dia 13 de abril de 2010, enfoca questões importantes como o reforço à autonomia do paciente. É vedado ao médico, segundo o Art. 24, “Deixar de garantir ao paciente o exercício do direito de decidir livremente sobre sua pessoa ou seu bem-estar, bem como exercer sua autoridade para limitá-lo.” O novo Código tenta resgatar questões importantes, que foram negligenciadas ao longo do tempo, como a boa relação com o paciente. Se não houver uma relação de sintonia entre o profissional e o usuário, a probabilidade desse encontro caminhar no sentido produtivo fica comprometida. O importante é que essas mudanças impactem positivamente no cotidiano, nas relações com o usuário. O cuidado em saúde pode não só diminuir o impacto do adoecimento, mas ajudar a promover saúde. A promoção da saúde assume grande importância no início da vida. O profissional de saúde pode colaborar no desenvolvimento da autonomia das mães, para que possam exercer o cuidado de seus filhos com segurança. O trabalho interdisciplinar e a articulação dos profissionais de saúde e gestores dos serviços de saúde e usuários em redes, de forma que todos participem ativamente, podem ampliar o cuidado em saúde. O cuidado integral em saúde permite inserir as preocupações com o bem-estar dos indivíduos, com a qualidade de vida e devolver a esses indivíduos a capacidade de julgar quais são suas necessidades de saúde (PINHEIRO, 2008a). Da mesma forma, a ação intersetorial para a saúde visa alcançar resultados de saúde de forma mais efetiva do que poderia alcançar o setor saúde agindo isoladamente. Ação intersetorial pressupõe conjugação dos esforços de diferentes setores como saúde, educação, saneamento, segurança, transporte, habitação e outros, visando à transformação das atividades desenvolvidas para que tenham maior efetividade e impacto sobre as necessidades sociais (TEIXEIRA e PAIM, 2000). É importante a articulação do setor saúde com os demais setores de governo para a promoção da saúde e prevenção de doenças. A atenção à saúde deve incluir ações de prevenção de riscos e agravos e de promoção de saúde para além dos muros das unidades de saúde, nos territórios onde vive e trabalha a população. A ênfase da atenção à saúde deve se deslocar da recuperação da saúde de doentes para a prevenção de riscos e agravos e promoção da saúde, o que implica em tomar como objeto os problemas de saúde e
  41. 41. 39 seus determinantes. As ações e serviços poderão incidir sobre as condições de vida, trabalho e lazer, sobre o modo de vida das pessoas, com melhoria da qualidade de vida, em um processo de empoderamento político e cultural (TEIXEIRA, 2006). Ocorreram grandes avanços na construção de um sistema de saúde mais equitativo, universal e democrático no Brasil, mesmo com adversidades. Para que esta luta avance é necessário o fortalecimento da integralidade em saúde, que é um compromisso histórico do movimento pela Reforma Sanitária Brasileira. A integralidade do cuidado precisa ser o eixo central para que haja mudança no modelo de atenção à saúde (BARROS, 2006). A integralidade no cuidado à saúde é um conceito de difícil realização, que deve ser construído cotidianamente. A integralidade como definição legal e institucional é um conjunto articulado de ações e serviços de saúde, preventivos e curativos, individuais e coletivos, em cada caso, nos níveis de complexidade do sistema. Na experiência do cotidiano a integralidade ganha sentido mais ampliado e pode ser concebida como uma ação social que resulta da interação democrática entre os atores no cotidiano de suas práticas, no cuidado de saúde, nos diferentes níveis de atenção do sistema. É uma estratégia de um fazer coletivo em defesa da vida (PINHEIRO, 2008b). A integralidade é reconhecida nas práticas que valorizam o cuidado e que consideram o usuário como sujeito a ser atendido e respeitado em suas necessidades. O acolhimento é um dispositivo para o desenvolvimento de práticas integrais em saúde, buscando a responsabilização, a intervenção resolutiva e o vínculo com o usuário, em modelo de atenção centrado no usuário (FRANCO, BUENO e MERHY, 1999). O modelo de atenção precisa estar comprometido com a produção dos atos de cuidar do indivíduo e do coletivo, isto é, comprometido com necessidades enquanto valores de uso (MERHY, 1998). Segundo Teixeira (2006), a transformação do modelo de atenção, numa perspectiva ampliada, exige a conjunção de propostas e estratégias sinérgicas em três dimensões: dimensão gerencial (relativa aos mecanismos de condução do processo de reorganização das ações e serviços), dimensão organizativa (estabelecimento de relações entre as unidades de prestação de serviços) e dimensão técnico-assistencial (relações estabelecidas entre os sujeitos das práticas e seus objetos de trabalho que operam no processo de trabalho em saúde). Tudo isso é necessário, mas não é suficiente para a transformação propriamente dita do modelo de atenção à saúde. Para que ela ocorra, deve haver implementação de mudanças no processo de trabalho. O modelo de atenção à saúde precisa ter como eixo central a busca da universalização, integralidade e equidade na prestação de serviços.
  42. 42. 40 Segundo Merhy (1998), só construindo um modelo que explore positivamente a capacidade cuidadora do conjunto de trabalhadores de saúde é que reformaremos o sistema de saúde na defesa da vida individual e coletiva. A mudança do modelo de atenção só de fato ocorrerá se puder impactar o modo como é cotidianamente produzido o cuidado em saúde junto aos usuários. O modelo assistencial deve ser centrado no usuário, dependente de tecnologia relacional, comprometido com uma gestão mais coletiva dos processos de trabalho em saúde de forma multiprofissional e interdisciplinar. A abordagem assistencial de um profissional de saúde junto a um usuário produz-se através de um trabalho vivo em ato, em um processo de relações, no encontro do trabalhador de saúde e o usuário. Todo profissional de saúde detém uma dimensão de cuidador, é um operador do cuidado. É importante que haja um compromisso permanente com a tarefa de acolher, responsabilizar, resolver e autonomizar. O usuário representa necessidade de saúde como expressão de uma utilidade desejada, a saúde enquanto autonomia no seu modo de andar na vida (MERHY, 1998). O acolhimento é um dispositivo para se repensar a organização do trabalho e dos serviços de saúde para melhor escuta das necessidades de saúde dos usuários. Franco e outros autores (2009) consideram o cuidado em saúde uma produção social no cenário da micropolítica e práticas de saúde e também uma produção subjetiva, expressa pela força desejante de cada trabalhador, usuário e gestor do SUS. O trabalhador de saúde, em seu trabalho vivo em ato, tem certo grau de liberdade, o que lhe dá a possibilidade de construir práticas de cuidado muito singulares. A atividade cotidiana de cada profissional se diferencia entre si no essencial, mesmo que sob uma orientação técnica e protocolar homogênea. Ele é quem decide sobre a relação com o usuário, o cuidado e sua intensidade, na sua singularidade, operando em ato. O trabalhador e o usuário têm grande capacidade de se afetarem mutuamente, com base na relação que estabelecem no momento do cuidado. Cada trabalhador produz no cotidiano o cuidado aos usuários partindo do pressuposto de que haveria uma produção subjetiva do cuidado em saúde no âmbito do processo de trabalho e, ao mesmo tempo, há produção de si mesmo como sujeito do trabalho. A subjetividade é social e historicamente construída, com base em acontecimentos, encontros e vivências múltiplas de um sujeito. Na mesma medida que o trabalhador produz o mundo do cuidado em saúde, ele é produzido por este mesmo mundo, nas relações que se realizam entre si mesmo e os outros. O trabalhador da saúde é produtor e produto ao mesmo tempo de determinados modelos tecnoassistenciais. A mudança no processo de trabalho e na produção do cuidado requer a produção de uma nova subjetividade deste trabalhador, muito mais do que mudança em qualquer dispositivo normativo. A mudança na produção do cuidado é marcada por novas
  43. 43. 41 subjetividades, num modo de trabalhar em saúde que tem como centro o campo relacional, abrindo o encontro com os usuários para espaços de fala, escuta e olhares. Portanto, o núcleo de produção do cuidado é o processo de trabalho, que é determinado pelo sujeito que o opera e para mudanças na saúde é preciso mudanças nas subjetividades (FRANCO, ANDRADE e FERREIRA, 2009). A atenção básica à saúde, o chamado nível primário de atenção, não é autossuficiente para proporcionar o cuidado integral em saúde. A maior qualificação da atenção básica tem exigido novas atitudes e novos aportes de conhecimentos nos demais níveis de assistência. Há necessidade de articulação do trabalho das diversas equipes e serviços através de uma rede de cuidados. Essa articulação não é feita só por normas e formulários, mas pela discussão conjunta de processos de trabalho e objetivos pactuados entre si e com a população. As linhas de cuidado devem ser viabilizadas na rede de serviços num acordo assistencial que garanta: disponibilidade de recursos, fluxos assistenciais facilitando o usuário a “caminhar na rede” e instrumentos que garantam uma referência segura e contrarreferência aos diversos recursos da rede. Essa rede, ao invés de ser hierarquizada tradicionalmente, pode ser visualizada numa perspectiva circular, com múltiplas entradas, conforme a necessidade dos usuários, onde se busca assegurar as possibilidades de satisfação dessas necessidades. Contudo, uma rede cuidadora não é restrita aos serviços de saúde e pressupõe a articulação com outros recursos da sociedade como apoio familiar, econômico, moradia e outros que compõem as redes sociais (SILVA JUNIOR, ALVES e ALVES, 2005). Para haver integralidade no cuidado é preciso que haja responsabilidades entre serviços e população, humanização das práticas da saúde, estabelecimento de vínculo entre profissionais de saúde e a população, estímulo ao exercício do controle social e o reconhecimento da saúde como direito de cidadania. A integralidade é concebida como uma construção coletiva, que ganha forma e expressão no espaço de encontro dos diferentes sujeitos implicados na produção do cuidado em saúde (PINHEIRO, 2008b). A necessidade de transformação do modelo assistencial emergiu como questão prioritária para consolidação do SUS como sistema universal, humanizado e de qualidade, ao se buscar uma prática clínica ampliada e integradora das dimensões biopsicossociais e capaz de promover o cuidado em saúde mediante o trabalho em equipe multidisciplinar (NOGUEIRA, 2009). Para que ocorram mudanças que atendam a um novo modelo de atenção à saúde é necessário intervir na formação dos profissionais de saúde, visado à integralidade em saúde numa perspectiva de multiprofissionalidade, operarando de forma transdisciplinar. Para a
  44. 44. 42 efetiva prática da integralidade é necessário o cuidado multiprofissional em saúde (BARROS, 2006). A perspectiva transdisciplinar busca a interferência entre as disciplinas, rompendo fronteiras rígidas que marcam o funcionamento das disciplinas. A multiprofissionalidade a partir da transdisciplinaridade significa colocar em questão os limites entre as disciplinas, interrogando os especialismos. Permite a comunicação máxima entre os diferentes saberes, o que não significa negar as especificidades dos saberes e suas singularidades (BARROS, 2006). As experiências dos profissionais devem ser valorizadas, não a despeito das evidências científicas, mas no sentido de que o próprio trabalho possa ser um espaço educativo e transformador. Os processos de construção do cuidado e de formação dos profissionais de saúde são interdependentes. A formação precisa ser direcionada para consolidação de práticas de cuidado integrais, presentes na construção social da demanda em saúde. A incorporação das demandas sociais no processo de formação dos profissionais de saúde é um desafio, pela necessidade de construção de um modelo de atenção à saúde usuário-centrado. A incorporação da centralidade da demanda social no processo de formação em saúde é uma necessidade para a mudança do modelo de atenção à saúde (OLIVEIRA, KOIFMAN e PONTES, 2005). Na maioria dos casos, a formação médica continua privilegiando a técnica e o conhecimento biológico, dissociado dos aspectos históricos, sociais, psicológicos e culturais que permeiam a saúde e o adoecimento das pessoas (NOGUEIRA, 2009). Estas questões podem ser extrapoladas para a formação dos profissionais da área de saúde de forma geral. Assim, o princípio da integralidade pode orientar a organização das práticas no cotidiano dos serviços, nos processos de trabalho em saúde e nos processos formativos em saúde. As práticas de saúde e de formação precisam estar articuladas com as várias esferas de gestão do sistema de saúde e instituições formadoras o que permite avançar na implementação dos princípios e diretrizes do SUS. O ensino nas universidades tem o potencial de assumir um compromisso com a construção e consolidação de políticas públicas na saúde e com outros setores, na perspectiva da intersetorialidade. As ações intersetoriais agregam diferentes setores em ações articuladas (OLIVEIRA, KOIFMAN e PONTES, 2005).

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