Prevenção de câncer de colo uterino

380 visualizações

Publicada em

  • Seja o primeiro a comentar

  • Seja a primeira pessoa a gostar disto

Prevenção de câncer de colo uterino

  1. 1. 121Com. Ciências Saúde - 22 Sup 1:S121-S128, 2011RESUMOObjetivo: O objetivo deste estudo foi identificar no ambulatório de gine-cologia oncológica, dentro de um serviço terciário no Hospital Regionalda Asa Norte da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, quaisfatores estariam contribuindo para o insucesso do programa de preven-ção do câncer de colo uterino em especial aqueles relacionados aos for-mulários, ao cadastro de resultados no SISCOLO e ao acompanhamentodas pacientes com alterações na colpocitologia oncótica.Método: A coleta de dados foi feita através da revisão e anotação dasdificuldades encontradas durante o atendimento de pacientes com alte-rações na colpocitologia oncótica no ano de 2010, atendidas no ambu-latório de Oncologia Ginecológica do Hospital Regional da Asa Norte,na Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal comparando-asàs dificuldades encontradas na literatura através de meio eletrônico noMEDLINE, LILACS e Cochrane Library.Resultados: Durante 6 meses, foram selecionados resultados de examescom alterações colpocitológicas. Os problemas identificados foram: en-dereços inexistentes, errados ou incompletos; telefones errados, incom-pletos ou inexistentes; transcrições inadequadas de dados tanto para omeio físico como para o eletrônico; incongruências entre instrumentosfísico e eletrônico; controle insuficiente de dados tanto nos ambulató-rios como na Central de Citopatologia de referência e contra referência;profissionais terceirizados na alimentação do SISCOLO. De outro lado,um número reduzido de profissionais médicos e de apoio à atividademédica (enfermeiros e técnicos de enfermagem).Conclusão: A mortalidade por câncer cervical no Brasil tem se manti-do estável apesar dos programas de prevenção de câncer cervical. Nesteestudo, observou-se uma baixa cobertura populacional aliada a fatoresoperacionais. Em outros países, estas incidências diminuíram significati-vamente com ações básicas de saúde e com boa cobertura populacional,Mirian Helena Hoeschl Abreu Macedo1Agnaldo Lopes da Silva Filho2Isis Maria Quezado Soares Magalhães3Prevenção de câncer de colo uterino:desafios de uma décadaCervical cancer prevention: challenges in a decadeArtigo original1Ginecologia Oncológicado HospitalRegional da Asa Norte da secretaria deEstado de Saúde do Distrito Federal.Brasília-DF, Brasil.2Departamento de Ginecologia eObstetrícia da Universidade Federal deMinas Gerais – UFMG – Belo Horizonte-MG, Brasil.3Hematologia Pediátrica daSecretariade Estado de Saúde do Distrito Federal.Brasília-DF, Brasil.CorrespondênciaSMPW quadra16, conjunto 2 lote 3 casa A,Park Way, Brasília-DF. 71741-602, Brasil.mirianhoeschl@uol.com.br
  2. 2. 122 Com. Ciências Saúde - 22 Sup 1:S121-S128, 2011Macedo MHHA et al.e hoje o que buscam é o aperfeiçoamento de métodos diagnósticos, con-siderando-se também a relação custo efetividade das ações.Palavras-chave: Câncer de colo uterino; Prevenção e controle;Rastreamento.AbstractObjective: The objective of this study was to identify at the oncologi-cal gynecology unit, within a tertiary care service at the North WingRegional Hospital of the Federal District State Secretariat of Health, whi-ch factors would be contributing for the uterine cancer prevention pro-gram lack of success, particularly those related to forms, to results regis-try in the SISCOLO, and patients’ follow up with oncotic colpocytology.Method: Data collection was undertaken through the review and notingof difficulties found in patients care with Pap smears alterations during2010, assisted in the Oncology Gynecology Unit at the North WingRegional Hospital, of the Federal District State Secretariat of Health,comparing them to difficulties found in literature through electronicmeans in MEDLINE and LILACS.Results: During 6 months, exams results showing colpocytological al-terations were selected. Identified problems were: non-existing, wrongor incomplete address; wrong, incomplete or non-existing telephonenumbers; inadequate data transcription both in physical and electronicmeans; non-congruencies between physical and electronic instruments;insufficient data control both at health unit and at the reference andcounter-reference Cytopathology Central; outsourced professionals inSISCOLO inputting. In the other hand, a reduced number of physiciansand medical supporting staff (nurses and nursing technicians).Conclusion: Mortality due to cervical cancer in Brazil has been sta-ble despite the cervical cancer prevention program. This study showeda low population coverage allied to operational factors. In other coun-tries, these incidences decreased significantly with basic health actionsand with a good population coverage, and currently what is sough isthe enhancement of diagnosis methods, considering actions cost-effec-tiveness ratio as well.Keywords: Uterine cervical cancer; Prevention and control; Screening.
  3. 3. 123Com. Ciências Saúde - 22 Sup 1:S121-S128, 2011Prevenção de câncer de colo uterinoINTRODUÇÃONo ano de 1998, o Ministério da Saúde motiva-do por dados estatísticos, embasado em consulto-rias internacionais, instituiu o Programa Nacionalde Combate ao Câncer do Colo Uterino – PNCC.Desde então, passaram-se cerca de 10 anos semque esta e outras políticas conseguissem diminuira incidência e mortalidade por câncer de colouterino. A estimativa para o ano de 2010 foi de18.680 casos novos, e observa-se que desde a ins-tituição dos programas de prevenção no Brasil es-tes valores permanecem estáveis1. Diversos traba-lhos no mundo todo procuram estabelecer quaisseriam as melhores abordagens diagnósticas a fimde evitar doença grave no colo uterino como ocâncer em estádios avançados. Os benefícios dorastreamento por meio da colpocitologia oncóti-ca (CO) não foram obtidos de forma homogêneaem todo o mundo: ainda hoje, a cada ano, meiomilhão de mulheres são vítimas do câncer do colouterino (CC) e metade delas morre da doença2.Ouseja, o melhor método de rastreamento do câncerde colo uterino, cujo objetivo principal é o rastre-amento de lesões invasoras através da detecção etratamento de lesões pré-neoplásicas3, ainda per-manece incerto (Katz, 2010)4. As recomendaçõesincluem a simples colpocitologia, a colposcopia, oteste DNA-HPV, ou até mesmo a repetição da col-pocitologia4-6. No Brasil, o rastreamento recomen-dado pelo Ministério da Saúde é a realização doexame Papanicolaou ou colpocitologia oncótica,sendo a mulher submetida à colposcopia quandoo resultado da colpocitologia estiver alterado7.Embora essa não seja a realidade para a maioriadas neoplasias que ocorrem em humanos, a inci-dência e a mortalidade por CC podem ser contro-ladas por meio de rastreamento e ações educativas.O que particulariza o CC em relação às demaisneoplasias é o fato de este câncer desenvolver-sea partir de lesões pré-invasoras bem definidas, decomportamento conhecido, e de evolução lenta,as chamadas “neoplasias intraepiteliais cervicais”(NIC)8. Isto é, o diagnóstico de lesões precurso-ras é baseado na identificação de células cervicaisanormais na CO8. Estima-se uma redução de até80% na mortalidade por este câncer a partir dorastreamento de mulheres na faixa etária de 25 a60 anos com o teste de Papanicolaou e tratamen-to das lesões precursoras com alto potencial demalignidade ou carcinoma “in situ”1. Segundo aOrganização Mundial de Saúde, com uma cober-tura da população-alvo de, no mínimo, 80% e agarantia de diagnóstico e tratamento adequadosdos casos alterados, é possível reduzir, em média,de 60 a 90% a incidência do câncer cervical in-vasivo (WHO, 2002)9. A experiência de algunspaíses desenvolvidos mostra que a incidência docâncer do colo do útero foi reduzida em torno de80% onde o rastreamento citológico foi implanta-do com qualidade, cobertura, tratamento e segui-mento das mulheres (WHO, 2007)10.O objetivo deste estudo foi identificar no ambu-latório de ginecologia oncológica, dentro de umserviço terciário no Hospital Regional da AsaNorte da Secretaria de Estado de Saúde do DistritoFederal, quais fatores estariam contribuindo parao insucesso do programa de prevenção do cân-cer de colo uterino em especial aqueles relacio-nados aos formulários, ao cadastro de resultadosno SISCOLO e ao acompanhamento das pacientescom alterações na CO.MÉTODOA coleta de dados foi feita através da revisão eanotação das dificuldades encontradas duranteo atendimento e a localização de pacientes queapresentaram alterações na colpocitologia oncóti-ca no ano de 2010, no ambulatório de OncologiaGinecológica do Hospital Regional da Asa Norte,da Secretaria de Estado de Saúde do DistritoFederal, comparando-as às dificuldades encon-tradas na literatura através de meio eletrônico noMEDLINE and LILACS.RESULTADOSA população feminina com idade de 25 a 60 anosno Distrito Federal foi estimada em 691.141 mu-lheres (Fonte: IBGE, Censo Demográfico 2010);foram realizadas 101.948 colpocitologias no DFem 2010, isto é (14,75%) da população alvo foisubmetida ao exame preventivo.Durante 6 meses, foram selecionados 99 resulta-dos de exames com alterações colpocitológicas. Emuma amostra de 50 resultados já no formato digitalSISCOLO, 30 apresentavam endereço inexistenteou inadequado, ausência de telefone ou incomple-to ou número inexistente, dificultando ou impossi-bilitando a localização das pacientes num primeiromomento. Destes 30 resultados, depois da buscaativa na ficha de atendimento médico que é enca-
  4. 4. 124 Com. Ciências Saúde - 22 Sup 1:S121-S128, 2011Macedo MHHA et al.minhada à Central de Citopatologia da SESDF, ape-nas 6 não apresentaram as informações necessárias:4 sem telefone, e dois telefones onde não existiaa pessoa que deveria ser localizada. Buscando osmotivos para isto, poderíamos enumerar algumasdificuldades: a transcrição dos dados da ficha físi-ca (instrumento de coleta de dados da paciente nospostos e ambulatórios) não corresponde fielmenteà ficha digital no que se refere, principalmente, aonúmero de caselas para digitação do número detelefone que atualmente conta com 8 dígitos maiso DDD. Ao final da digitação do número de tele-fone, fica faltando o último algarismo/digito. Osendereços quase sempre apresentam inexatidão: aspacientes têm dificuldades para dizer o endereço,fornecem endereço incompleto, não sabem referiro código de endereçamento postal (CEP). Outrasmoram em áreas rurais onde a descrição do ende-reço é imprecisa. Outro aspecto muito importanteé que o sistema não identifica nomes semelhan-tes como podendo corresponder a mesma pessoa:em geral, o nome das pacientes é escrito na ficha(meio físico), depois é digitado no SISCOLO. Oque acontece nestas etapas: nos ambulatórios sãofeitas abreviações, acentos são omitidos, tocam-seletras como S por Z em Souza, um S no lugar dedois e assim por diante. Não existe um sistema desegurança que evite gerar dados inadequados ouque pacientes sejam duplicadas Quando se che-ga ao meio digital, praticamente, os dados são deoutra paciente. Depois que os dados são digitadosno SISCOLO, um resultado impresso retorna aoslocais de origem com todos os erros acumulados:diante das alterações introduzidas ao longo desteprocesso, torna-se bastante trabalhoso localizar asverdadeiras pacientes que necessitam de acompa-nhamento com colposcopia. Nos casos de colpo-citologias alteradas, sem que se consiga localizar apaciente por telefone, um agente de saúde é des-locado para esta tarefa. Não existe uma estimati-va nem controle de quantas mulheres, depois deum primeiro exame, retornam para buscar seus re-sultados. No HRAN, todos os exames são arquiva-dos depois de revistos pelo profissional de enfer-magem, mas mesmo assim, não se sabe quantasdas pacientes localizadas compareceram à consultamédica para submeterem-se a seguimento e pro-cedimentos. Não se tem controle de seguimentoambulatorial. Existe um número restrito de vagaspara consultas no ambulatório de ginecologia on-cológica no HRAN devido ao número insuficien-te de profissionais médicos para atender aos casosque necessitam de colposcopia e biópsia. Por fim,o número de neoplasias permanece estável nos úl-timos dez anos.DISCUSSÃOEm2010,apopulaçãofemininadoDistritoFederalfoi estimada em 691.141 mulheres em idade derastreamento (Fonte: IBGE, Censo Demográfico2010); foram realizadas 101.948 colpocitologiasno DF. Existem dificuldades importantes quanto àorganização do sistema de rastreamento apesar deformalizado: segundo a International Agency forResearch on Cancer (IARC), um programa orga-nizado, baseado na colpocitologia oncótica, comrodadas de rastreamento a cada três ou cinco anospara população-alvo com idade entre 25 e 59 anospode reduzir a incidência de CC em 80% entre apopulação rastreada11. No transcorrer deste estudo,foram detectados: endereços inexistentes, erradosou incompletos; telefones errados, incompletosou inexistentes; transcrições inadequadas de da-dos; incongruências entre instrumentos; controleinsuficiente de dados; profissionais terceirizadosna alimentação do SISCOLO; um número reduzi-do de profissionais médicos e de apoio à atividademédica (enfermeiros e técnicos de enfermagem)além da baixa cobertura da população-alvo queno do estudo alcançou apenas 14,75% - seriamnecessárias 552.913 colpocitologias para se alcan-çar a meta de 80% da população feminina na faixaetária recomendada.Em pesquisa na literatura médica por alternati-vas que solucionassem tais dificuldades, foramencontrados outros problemas, alguns semelhan-tes àqueles já citados. Em geral, existem dificul-dades relativas às condições de desenvolvimentosocioeconômico12tanto de populações urbanascomo rurais8. No Distrito Federal, observam-seáreas rurais e periféricas com baixo desenvolvi-mento socioeconômico, baixa escolaridade, cons-tituída de uma população migrante advinda deoutras regiões do país onde as condições de as-sistência são ainda piores. E, devido aos poucosrecursos financeiros, esta população não fixa re-sidência e troca constantemente de telefone e en-dereço.Na Austrália, em uma avaliação de riscos, compa-raram-se os dados coletados pelo sistema de saú-de e o relato individual de realização de colpo-citologia oncótica a fim de se avaliar a coberturaefetiva da população-alvo. Tanto serviços particu-lares como aqueles oferecidos pelo Estado são so-licitados, por lei, a registrar seus resultados, e osregistros incluem a descrição de grupos étnicos eindígenas assim como de subpopulações, permi-tindo quantificar o impacto do recrutamento para
  5. 5. 125Com. Ciências Saúde - 22 Sup 1:S121-S128, 2011Prevenção de câncer de colo uterinorealização da CO sobre populações de alto risco13.E mesmo lá, salientam que existem dificuldadescomo a subnotificação e, em menor grau, a trans-ferência de dados, idade desconhecida e proble-mas de endereço. Por outro lado, o estudo levan-ta a discussão sobre a fidelidade do relato indivi-dual da realização de CO e por este motivo nãorecomenda que tomadas de decisões sejam base-adas neste tipo de registro. Embora alguns estu-dos apontem que o relato individual não seja in-fluenciado por características sociodemográficas,outros estudos sugerem que crenças sobre saúdesejam fortemente influenciadas pela experiênciapessoal, padrões culturais, valores sociais e expo-sição anterior ao Sistema de Saúde14. Todos estesfatores estão presentes no modelo assistencial daSecretaria de Estado de Saúde do Distrito Federalno que diz respeito à falta de sistematização e or-ganização de banco de dados.Entre as mulheres negras americanas, encontra--se a maior taxa de mortalidade por câncer cer-vical, em parte porque, com a idade, estas mu-lheres tendem a diminuir o número de coletasde colpocitologias oncóticas. Outras barreiras aorastreamento foram atribuídas à raça, à ausênciade seguro saúde, ao status sócio-econômico as-sim como à motivação para a realização da col-pocitologia oncótica. Influenciando a motivaçãoestão a maneira como as pacientes conseguem ainserção no modelo de rastreamento; os fatoresque influenciam esta inserção e como o contatoanterior influencia esta motivação14. Como exem-plo de motivação, estão aspectos negativos entreas pacientes e os profissionais de saúde que contri-buem para que as pacientes evitem o rastreamentorotineiro. Entre outras variáveis influenciando ainserção no modelo de rastreamento estão a influ-ência social (mãe, amigos e profissionais de saú-de) e a avaliação cognitiva (crenças e percepçãode vulnerabilidade – uso de espéculo, posição namesa de exames e exposição da paciente). Aindacom relação às crenças, está a associação do exa-me ginecológico às pessoas sob risco de doençasde transmissão sexual ou sob risco de desenvolvercâncer. Neste sentido, acreditam estarem segurascom a probabilidade a seu favor. Mais uma vez,identificam-se valores, mitos, e concepções equi-vocadas a respeito da importância do rastreamen-to rotineiro do câncer cervical entre as mulheresrastreadas e que chegam ao ambulatório de on-cologia do HRAN através de seus relatos pessoaisde afirmação na crença de não portarem doençagrave. Em estudo realizado em Botswana com 300mulheres em uma amostra de conveniência, ape-sar 87% das mulheres reconhecerem que o rastre-amento de câncer é importante e 75% delas acre-ditarem que a qualquer momento uma alteraçãona colpocitologia oncótica poderia ser detectadaantes do diagnóstico de câncer avançado, nenhu-ma variável sociodemográfica foi estatisticamentesignificativa para a percepção dos benefícios dorastreamento15.Em estudo realizado na Malásia, entre mulhe-res universitárias, avaliou-se o nível de conheci-mento e as barreiras para o rastreamento do cân-cer cervical. A maioria das pacientes apresentavabom conhecimento a respeito do número de par-ceiros, mas poucas foram capazes de relacionar ovírus papiloma humano (HPV) ao câncer cervical.Foram estatisticamente significativos para o reco-nhecimento do rastreamento variáveis como ida-de, estado civil, etnia e renda familiar16.Em estudo realizado no HRAN, foi evidenciadaocorrência de lesões mais frequentes e mais gra-ves entre as mulheres não solteiras. Apesar da es-tabilidade da relação civil, nada se pode inferir arespeito do número de parceiras de seus parceiros,o que pode ser significativo uma vez que o cân-cer de colo uterino é considerado uma doença detransmissão sexual. Além de aspectos relaciona-dos à própria infecção pelo HPV (subtipo e cargaviral, infecção única ou múltipla), outros fatoresligados à imunidade, à genética e ao comporta-mento sexual parecem influenciar os mecanismosainda incertos que determinam a regressão ou apersistência da infecção e também a progressãopara lesões precursoras ou câncer. Desta forma, otabagismo, a iniciação sexual precoce, a multipli-cidade de parceiros sexuais, a multiparidade e ouso de contraceptivos orais são considerados fato-res de risco para o desenvolvimento de câncer docolo do útero17.CONCLUSÕESA mortalidade por câncer cervical no Brasil temse mantido estável apesar dos programas de pre-venção de câncer cervical. Em outros países, estasincidências diminuíram significativamente comações básicas de saúde, e hoje o que buscam éo aperfeiçoamento de métodos diagnósticos con-siderando-se também a relação custo efetividadedas ações.São bem conhecidas as razões para o insucessodos programas de rastreamento baseados na CO
  6. 6. 126 Com. Ciências Saúde - 22 Sup 1:S121-S128, 2011Macedo MHHA et al.em países menos favorecidos economicamente,aliadas à baixa sensibilidade do método, e a ou-tras detectadas neste estudo, entre as quais estão:baixa cobertura populacional; fatores como baixonível socioeconômico; baixa escolaridade; dificul-dades de acesso ao sistema de saúde; experiênciasnegativas durante a assistência; dificuldades ope-racionais; ausência de controle de rastreamento eseguimento de pacientes.AGRADECIMENTOSA Dra. Maria Felippo da Central de Citopatologiae a Dra. Silmara Diniz, que atuaram como colabo-radoras. Ao professor Eduardo Freitas Silva, UnBpela análise estatística.8. Sarian LO, Derchain SFM, Bastos JFB. Métodos diag-nósticos para o rastreamento do câncer de colo. RevBras Gynecol Obstet. 2010; 32(8):363-79. National cancer control programmes: policies andmanagerial guidelines. 2.ed. Geneva: WHO, 2002.10. Cancer Control. Knowledge into action. WHO gui-de for effective programmes. Switzerland: WHO,2007.11. National cancer Institute. Disponível em: http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/ screening/cer-vical/Health Professional12. Palència L, Espelt A, Rodríguez-Sanz M, PuigpinósR, Pons-Vigués M, Pasarín MI, et al. Socio-economicinequalities in breast and cervical cancer screeningpractices in Europe: influence of the type of scree-ning program. Inter J of Epidem 2010;39:757–765.13. Mamoon H. Cervical screening: population-basedcomparisons between self-reported survey and re-gistry-derived Pap test rates. Australian and NewZealand J of Public Health 2001; 25(6): 505-10.14. Ackerson K. Interactive Model of Client HealthBehavior and Cervical Cancer Screening of African-American Women. Public Health Nursing 2011; 28(3): 271–280.REFERÊNCIAS1. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional deCâncer [Internet]. Estimativas 2008: incidênciade câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA; 2007.Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publi-cacoes/estimativa_incidencia_cancer_2008.pdf.2. Centers for Disease Control and Prevention. Cervicalcancer statistics. Atlanta: CDC; 2010. Disponível em:http://www.cdc.gov/cancer/cervical/statistics.3. Solomon D, Davey D, Kurman R. ASCUS LSIL TriageStudy (ALTS) Group. Results of a randomized trialon the management of cytology interpretations ofatypical cells of undetermined significance. Am. JObstetric Gynecol 2003; 188: 1383-92.4. Katz LMC, Souza ASR, Fittipaldi SO, Santos GM,Amorim MMR. Concordância entre citologia, col-poscopia e histopatologia cervical. Rev Bras GinecolObstet. 2010; 32(8): 368-73.5. Smith RA, Cokkinides V, Eyre HJ. American CancerSociety guidelines for the early detection of cancer.CA Cancer J Clin. 2006; 56(1):11-25.6. Jordan J, Arbyn M, Martin-Hirsch P, Schenck U,Baldauf JJ, Da 8. Silva D, et al. European guidelinesfor quality assurance in cervical cancer screening: re-commendations for clinical management of abnor-mal cervical cytology, part 1. Cytopathology. 2008;19(6): 342-54.7. Nomenclatura brasileira para laudos cervicais e con-dutas padronizadas. Recomendações para profissio-nais de saúde. INCA, 2006.
  7. 7. 127Com. Ciências Saúde - 22 Sup 1:S121-S128, 2011Prevenção de câncer de colo uterino15. CM Ibekwe1. Perceived benefits of cervical can-cer screening among women attending MahalapyeDistrict Hospital, Botswana. Asian Pacific J CancerPrev, 2010: (11) 1021-1027.16. Ahmed Al-Naggar1 R. Knowledge and barriers to-wards cervical cancer screening among young wo-men in Malaysia. Asian Pacific Journal of CancerPrevention, 2010;( 11)867-873.Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduação em Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia daFaculdade de Medicina de Botucatu – UNESP, projeto MINTER (FMB-UNESP/ESCS-FEPECS-DF) paraobtenção do título de Mestre. A pesquisa obteve financiamento da FEPECS.17. Programa nacional de controle do câncer do colouterino. Versão revista e ampliada do Programa VivaMulher, desmembrado em Programa Nacional deControle do Câncer do Colo do Útero e ProgramaNacional de Controle do Câncer de Mama (INCA,2010), elaborado pela Divisão de Apoio à Rede deAtenção Oncológica em abril de 2011. Disponívelem: http//:www.inca.org. Acessado em: maio de2011.

×