Prevenção da pré eclampsia

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Prevenção da pré eclampsia

  1. 1. Prevenção da pré-eclâmpsia Melania Amorim IMIP UFCG melamorim@uol.com.br
  2. 2. Homenagem ao meu Pai, Joaquim Amorim Neto, Decano da Faculdade de Medicina da UFCG Professor de inúmeras gerações Eterno estudioso da pré- eclâmpsiaeclâmpsia SAUDADE ETERNA * 30.03.1934 † 31.10.2007 “ Não morre quem nos outros vive Não morre quem, nos vivos, vive”. (Waldemar Berardinelli)
  3. 3. 10% de todas as gestações Morbimortalidade materna e perinatal Pré-eclâmpsia IMPORTÂNCIA 3a. causa de morte materna no mundo 1a. causa de morte materna no Brasil Brasil => 29% dos óbitos Recife => 19% dos óbitos
  4. 4. Riscos maternos: eclâmpsia, hemorragia, edema agudo de pulmão, síndrome HELLP, CIVD, DPPNI Pré-eclâmpsia IMPORTÂNCIA CIVD, DPPNI Presente em ~ 1/3 dos partos prematuros Riscos perinatais: restrição do crescimento fetal, prematuridade, sofrimento fetal, óbito fetal, SDRN, hemorragia ventricular
  5. 5. CONHECIMENTO DA ETIOLOGIA CONHECIMENTO DA FISIOPATOLOGIA Prevenção da pré-eclâmpsia BASES DA PREVENÇÃO DISPONIBILIDADE DE TESTES PREDITIVOS ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO EFICAZES
  6. 6. Permanece desconhecida (“DOENÇA DAS TEORIAS”) Intervenção de diversos fatores Prevenção da pré-eclâmpsia ETIOLOGIA Intervenção de diversos fatores acarretando redução do fluxo útero- placentário e vasoespasmo generalizado Síndrome clínica
  7. 7. Diversas vias e mediadores envolvidos Alterações fisiopatológicas Prevenção da pré-eclâmpsia FISIOPATOLOGIA Alterações fisiopatológicas heterogêneas, complexas e variáveis Interação dos diversos fatores SÍNDROME CLÍNICA
  8. 8. FATORES GENÉTICOS FATORES IMUNOLÓGICOS FATORES INFLAMATÓRIOS DOENÇA Fisiopatologia da pré-eclâmpsia MÁ PLACENTAÇÃO DOENÇA VASCULAR MATERNA TROFOBLASTO EXCESSIVO ↓↓↓↓ PERFUSÃO ÚTERO- PLACENTÁRIA
  9. 9. ↓↓↓↓ Vasoconstricção ↓↓↓↓ Agregação plaquetária ↓↓↓↓ Atividade Uterina ↑↑↑↑ Fluxo utero-placentário ↑↑↑↑ PROSTACICLINA ↑↑↑↑ Vasoconstricção ↑↑↑↑ Agregação plaquetária ↑↑↑↑ Atividade Uterina ↓↓↓↓ Fluxo utero-placentário Fisiopatologia da pré-eclâmpsia ↓↓↓↓ Fluxo utero-placentário ↑↑↑↑ TROMBOXANO ÁCIDO ARAQUIDÔNICO ENDOPERÓXIDOS PRÉ-ECLÂMPSIA
  10. 10. ↓↓↓↓ PERFUSÃO ÚTERO-PLACENTÁRIA AGENTES VASOATIVOS AGENTES NOCIVOSATIVAÇÃO ENDOTELIAL Fisiopatologia da pré-eclâmpsia Prostaglandinas Óxido Nítrico Endotelinas Citocinas Peroxidases ENDOTELIAL LESÃO CAPILARVASOESPASMO ATIVAÇÃO DA COAGULAÇÃO Trombocitopenia Edema Proteinúria Hemoconcentração Hipertensão Convulsões Oligúria DPPNI Isquemia hepática
  11. 11. FATORES DE RISCO Primipaternidade História de PE em gestação anterior Predição da pré-eclâmpsia PREDIÇÃO CLÍNICA História de PE em gestação anterior História familiar de PE/eclâmpsia Gestação gemelar Gestação após reprodução assistida (Duckitt K, Harrington D. Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking: a systematic review of controlled studies. BMJ 2005; 330: 565-7)
  12. 12. FATORES DE RISCO Idade maior que 40 anos Obesidade e resistência à insulina Predição da pré-eclâmpsia PREDIÇÃO CLÍNICA Obesidade e resistência à insulina Doença vascular ou renal Diabetes HAS Crônica PAD > 80mmHg no primeiro trimestre (Duckitt K, Harrington D. Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking: a systematic review of controlled studies. BMJ 2005; 330: 565-7)
  13. 13. Predição da pré-eclâmpsia
  14. 14. Predição da pré-eclâmpsia
  15. 15. FATORES PROTETORES Tabagismo Predição da pré-eclâmpsia PREDIÇÃO CLÍNICA Gestação anterior sem PE Exposição prévia e prolongada ao fluido seminal
  16. 16. INFUSÃO DE ANGIOTENSINA II ROLL-OVER TEST ÁCIDO ÚRICO Predição da pré-eclâmpsia TESTES PREDITIVOS ÁCIDO ÚRICO HIPOCALCIÚRIA EXCREÇÃO DE CALICREÍNA URINÁRIA FIBRONECTINA PLASMÁTICA
  17. 17. MARCADORES DA ATIVAÇÃO DA COAGULAÇÃO MARCADORES DO ESTRESSE OXIDATIVO Predição da pré-eclâmpsia TESTES PREDITIVOS MARCADORES DO ESTRESSE OXIDATIVO FATORES IMUNOLÓGICOS – CITOCINAS PEPTÍDEOS PLACENTÁRIOS DOPPLERVELOCIMETRIA DAS ARTÉRIAS UTERINAS
  18. 18. Predição da pré-eclâmpsia DOPPLERVELOCIMETRIA DAS AA. UTERINAS
  19. 19. Até o presente, não existem testes preditivos para pré-eclâmpsia que Predição da pré-eclâmpsia TESTES PREDITIVOS sejam confiáveis, válidos e econômicos Meads CA, Cnossen JS, Meher S, Juarez-Garcia A, ter Riet G, Duley L, et al. Methods of prediction and prevention of pre-eclampsia: systematic reviews of accuracy and effectiveness literature with economic modelling. Health Technol Assess. 2008
  20. 20. Baseando-se em: 1) FATORES DE RISCO Prevenção da pré-eclâmpsia ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO 1) FATORES DE RISCO 2) ETIOLOGIA 3) FISIOPATOLOGIA
  21. 21. MANIPULAÇÃO DA DIETA EXERCÍCIOS REPOUSO Prevenção da pré-eclâmpsia ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO REPOUSO SUPLEMENTOS DIETÉTICOS Cálcio, Zinco, Magnésio Ácido gama-linolênico, óleo de peixe Ácido fólico TERAPIA ANTI-OXIDANTE Vitamina C, Vitamina E
  22. 22. USO DE ANTI-HIPERTENSIVOS USO DE ANTIBIÓTICOS Prevenção da pré-eclâmpsia ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO PROGESTERONA AAS HEPARINA
  23. 23. Prevenção da pré-eclâmpsia ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO
  24. 24. RESTRIÇÃO DE SAL Duley L, Henderson-Smart D, Meher S. Altered dietary salt for preventing pre-eclampsia, and Prevenção da pré-eclâmpsia MANIPULAÇÃO DA DIETA dietary salt for preventing pre-eclampsia, and its complications (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software. 2 ECR = 603 mulheres
  25. 25. Restrição de sal/ Pré-eclâmpsia Duley L, Henderson-Smart D, Meher S. Altered dietary salt for preventing pre-eclampsia, and its complications (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software.
  26. 26. RESTRIÇÃO DE SAL Dieta com restrição de sódio foi ineficaz Prevenção da pré-eclâmpsia MANIPULAÇÃO DA DIETA para prevenção de PE Evidências insuficientes para conclusões confiáveis
  27. 27. METANÁLISE Meher S, Duley L. Exercise or other physical activity for preventing pre-eclampsia and its Prevenção da pré-eclâmpsia EXERCÍCIOS activity for preventing pre-eclampsia and its complications (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software. 2 ECR = 45 mulheres (exercícios aeróbicos de intensidade moderada)
  28. 28. Prevenção da pré-eclâmpsia EXERCÍCIOS Meher S, Duley L. Exercise or other physical activity for preventing pre- eclampsia and its complications (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software.
  29. 29. CONCLUSÕES DOS REVISORES ECR pequenos, intervalos de confiança muito largos Prevenção da pré-eclâmpsia EXERCÍCIOS muito largos Pré-eclâmpsia: RR=0,31 (0,01 – 7,09) As evidências são insuficientes para se obter conclusões confiáveis sobre os efeitos do exercício para prevenção de pré-eclâmpsia
  30. 30. METANÁLISE Meher S, Duley L. Rest during pregnancy for preventing pre-eclampsia and its Prevenção da pré-eclâmpsia REPOUSO preventing pre-eclampsia and its complications in women with normal blood pressure (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. 2 pequenos ECR = 106 gestantes (28 – 32 semanas)
  31. 31. Prevenção da pré-eclâmpsia REPOUSO
  32. 32. RESULTADOS E CONCLUSÕES Redução do risco de pré-eclâmpsia em 1 ECR: RR=0,05 (0,00 – 0,83), intervalo de Prevenção da pré-eclâmpsia REPOUSO ECR: RR=0,05 (0,00 – 0,83), intervalo de confiança muito largo Evidências insuficientes para recomendar repouso Decisão pessoal da mulher
  33. 33. RATIONALE Estudos observacionais mostraram ↑↑↑↑ risco de PE em mulheres com dieta Prevenção da pré-eclâmpsia SUPLEMENTAÇÃO DE CÁLCIO risco de PE em mulheres com dieta pobre em cálcio (BELIZAN & VILAR, 1980; LÓPEZ-JARAMILLO et al., 1989) DIVERSOS ECR COM RESULTADOS VARIÁVEIS (PEQUENAS CASUÍSTICAS)
  34. 34. METANÁLISE Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for Prevenção da pré-eclâmpsia SUPLEMENTAÇÃO DE CÁLCIO supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software. 12 ECR => 15.206 mulheres
  35. 35. Cálcio /Hipertensão Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software.
  36. 36. Cálcio /Pré-eclâmpsia Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software.
  37. 37. Cálcio /Morbimortalidade materna Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software.
  38. 38. Cálcio /Síndrome HELLP Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software.
  39. 39. Cálcio /Parto pré-termo Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software.
  40. 40. Cálcio /Morte Perinatal Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software.
  41. 41. RESULTADOS Redução do risco de hipertensão (RR=0,70; IC 95%=0,57 – 0,86) Prevenção da pré-eclâmpsia SUPLEMENTAÇÃO DE CÁLCIO Redução do risco de pré-eclâmpsia (RR=0,48; IC 95%=0,33 – 0,69) Efeito maior em mulheres de alto risco (RR=0,22; IC 95%=0,12 – 0,42) Efeito maior em mulheres com baixa ingestão de cálcio (RR=0,36; IC 95%=0,18 – 0,70)
  42. 42. CONCLUSÕES DOS REVISORES A suplementação de cálcio reduz pela metade o risco de pré-eclâmpsia e também Prevenção da pré-eclâmpsia SUPLEMENTAÇÃO DE CÁLCIO metade o risco de pré-eclâmpsia e também reduz o risco da ocorrência rara “morte ou morbidade materna grave”. O efeito é melhor em mulheres de alto- risco e com baixa ingestão de cálcio. Não há outros efeitos ou prejuízos claros.
  43. 43. Possível implicação na fisiopatologia da PE (redução do Mg intracelular) ECR com maior casuística não Prevenção da pré-eclâmpsia MAGNÉSIO ECR com maior casuística não evidenciaram efeito protetor SPATLING & SPATLING, 1988: 568 gestantes SIBAI et al., 1989 : 400 primigestas
  44. 44. Redução dos níveis plasmáticos e leucocitários na PE HUNT et al., 1984: ECR - 177 mulheres no Prevenção da pré-eclâmpsia ZINCO HUNT et al., 1984: ECR - 177 mulheres no México (EFEITO FAVORÁVEL) MAHOMED et al., 1989: ECR - 492 mulheres na Inglaterra (↑↑↑↑ INCIDÊNCIA DE PE NO GRUPO QUE RECEBEU ZINCO)
  45. 45. Evidências nível II (ECNR e estudos observacionais) com resultados favoráveis (OLSEN & SECHE, 1990) Prevenção da pré-eclâmpsia ÓLEO DE PEIXE (OLSEN & SECHE, 1990) Efeito determinado pela redução de TXA2 , sem efeito sobre PGI2 => ↓↓↓↓ agregação plaquetária e vasodilatação
  46. 46. METANÁLISE Makrides M, Duley L, Olsen SF. Marine oil, and other prostaglandin precursor, supplementation Prevenção da pré-eclâmpsia ÓLEO DE PEIXE other prostaglandin precursor, supplementation for pregnancy uncomplicated by pre-eclampsia or intrauterine growth restriction (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. 6 ECR = 2783 mulheres
  47. 47. Prevenção da pré-eclâmpsia ÓLEO DE PEIXE
  48. 48. CONCLUSÕES Risco inalterado de pré-eclâmpsia, restrição do crescimento fetal, parto prematuro e baixo peso Prevenção da pré-eclâmpsia ÓLEO DE PEIXE crescimento fetal, parto prematuro e baixo peso Não há evidências apoiando a suplementação de óleo de peixe para prevenção de pré- eclâmpsia, restrição do crescimento fetal e prematuridade.
  49. 49. EFEITO PROTETOR RATIONALE: inibição seletiva de TXA2, sem efeito sobre PGI2 => balanço favorável e Prevenção da pré-eclâmpsia AAS efeito sobre PGI2 => balanço favorável e predomínio de PGI2 (BEAUFILS, 1985) ECR iniciais, unicêntricos, com pequena casuística => redução em torno de 70% na incidência de PE (DEKKER & SIBAI, 1993 – revisão)
  50. 50. EVIDÊNCIAS NÍVEL I 9 grandes ECR multicêntricos => mais de 30.000 gestantes Prevenção da pré-eclâmpsia AAS 30.000 gestantes HAUTH et al., 1993 (* unicêntrico) SIBAI et al., 1993 ITÁLIA, 1993 CLASP, 1994 ECCPA, 1996 BARBADOS, 1998 JAMAICA, 1998 CARITIS & SIBAI, 1998 (pacientes de alto-risco) ERASME, 2003
  51. 51. METANÁLISE Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF. Antiplatelet agents for preventing Prevenção da pré-eclâmpsia AAS King JF. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software. 49 ECR => prevenção (37.560 mulheres)
  52. 52. AAS / Pré-eclâmpsia Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software.
  53. 53. AAS / Pré-eclâmpsia Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software.
  54. 54. AAS / Eclâmpsia Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software.
  55. 55. AAS / Morte Materna Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software.
  56. 56. AAS / DPPNI Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software.
  57. 57. AAS / Parto pré-termo Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software.
  58. 58. AAS / Parto pré-termo Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software.
  59. 59. AAS / Morte fetal e neonatal Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software.
  60. 60. AAS / Morte fetal e neonatal Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software.
  61. 61. RESULTADOS Houve redução de 17% no risco de PE (RR=0,83; IC 95%=0,77 – 0,89) Prevenção da pré-eclâmpsia AAS (RR=0,83; IC 95%=0,77 – 0,89) NNT = 72 (52 – 119) Redução maior nas mulheres de alto risco: diferença de risco -5,2 (-7,5 – 2,9), NNT = 19 Mulheres de risco moderado: diferença de risco - 0,84% (-1.37 – -0,3), NNT = 119
  62. 62. CONCLUSÕES DOS REVISORES AAS em baixas doses tem moderados benefícios quando usado para prevenção da PE. Prevenção da pré-eclâmpsia AAS quando usado para prevenção da PE. Necessidade de estudos futuros para determinar quais as mulheres com maior probabilidade de se beneficiar com seu uso, quando o tratamento deve ser iniciado, e com que dose.
  63. 63. Prevenção da pré-eclâmpsia AAS
  64. 64. Prevenção da pré-eclâmpsia AAS
  65. 65. Prevenção da pré-eclâmpsia AAS
  66. 66. ECR Yu CK, Papageorghiou AT, Parra M, Palma Dias R, Nicolaides KH; Fetal Medicine Foundation Prevenção da pré-eclâmpsia DOPPLER E ASPIRINA R, Nicolaides KH; Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group. Randomized controlled trial using low-dose aspirin in the prevention of pre-eclampsia in women with abnormal uterine artery Doppler at 23 weeks' gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;22(3):233-9.
  67. 67. ECR (YU et al., 2003) Doppler em 19.950 mulheres (22-24 semanas) 844 com ↑↑↑↑ resistência em aa. Uterinas (4,2%) Prevenção da pré-eclâmpsia DOPPLER E ASPIRINA 844 com ↑↑↑↑ resistência em aa. Uterinas (4,2%) 560 randomizadas: AAS 150mg/dia x placebo Incidência de PE: 18% x 19% (p=0,6) PE grave: 6% x 8% (p=0,36) Parto pré-termo: 24% x 27% (p=0,46)
  68. 68. ECR SUBTIL et al., 2003: Aspirin (100 mg) used for prevention of pre-eclampsia in nulliparous Prevenção da pré-eclâmpsia DOPPLER E ASPIRINA prevention of pre-eclampsia in nulliparous women: the Essai Regional Aspirine Mere-Enfant (ERASME) study. Part 2 11 centros (França) – 1 centro (Bélgica) 1853 nulíparas: Doppler 22 -24 sem x PLACEBO Doppler anormal: AAS
  69. 69. ECR (SUBTIL et al., 2003) DOPPLER: 1253 PLACEBO: 617 Prevenção da pré-eclâmpsia DOPPLER E ASPIRINA DOPPLER ANORMAL: 20,3% (239/1175) GRUPO DOPPLER: 2,3% (28/1237) PLACEBO: 1,5% (9/616) RISCO DE PE > DOPPLER ALTERADO: RR = 5,5; IC 95% =2,5 – 12,2) PE
  70. 70. METANÁLISE EBRASHY et al.,2005. Usefulness of aspirin therapy in high-risk pregnant women with Prevenção da pré-eclâmpsia DOPPLER E ASPIRINA therapy in high-risk pregnant women with abnormal uterine artery Doppler ultrasound at 14-16 weeks pregnancy: randomized controlled clinical trial. ECR: 139 mulheres com doppler anormal Aspirina x placebo PE: 35% (aspirina) x 83% (placebo) p<0,001
  71. 71. RATIONALE Redução da atividade antioxidante no soro em pacientes com PE (DAVIDGE et al., Prevenção da pré-eclâmpsia TERAPIA ANTIOXIDANTE soro em pacientes com PE (DAVIDGE et al., 1992) Estresse oxidativo na PE (FRIEDMAN & LINDHEIMER, 1989) O tratamento antioxidante poderia afetar a lesão endotelial celular
  72. 72. VITAMINA C, VITAMINA E CHAPPEL et al., 1999: ECR com 283 Prevenção da pré-eclâmpsia TERAPIA ANTIOXIDANTE gestantes de risco Redução da ativação do endotélio Redução da incidência de PE (17 x 11%) Necessidade de maiores ECR
  73. 73. Prevenção da pré-eclâmpsia VITAMINA C, VITAMINA E CHAPPEL et al. La n c e t 1999; 3 5 4 : 8 1 0 – 1 6
  74. 74. METANÁLISE Rumbold Alice, Duley Lelia, Crowther Caroline A, Haslam Ross R. Antioxidants for Prevenção da pré-eclâmpsia VITAMINA C, VITAMINA E Caroline A, Haslam Ross R. Antioxidants for preventing pre-eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software. 10 ECR => prevenção (6.533 mulheres)
  75. 75. ANTIOXIDANTES/ Pré-eclâmpsia Rumbold Alice, Duley Lelia, Crowther Caroline A, Haslam Ross R. Antioxidants for preventing pre-eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software.
  76. 76. ANTIOXIDANTES/ Pré-eclâmpsia grave Rumbold Alice, Duley Lelia, Crowther Caroline A, Haslam Ross R. Antioxidants for preventing pre-eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software.
  77. 77. ANTIOXIDANTES/ Parto pré-termo Rumbold Alice, Duley Lelia, Crowther Caroline A, Haslam Ross R. Antioxidants for preventing pre-eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software.
  78. 78. ANTIOXIDANTES/ Parto pré-termo Rumbold Alice, Duley Lelia, Crowther Caroline A, Haslam Ross R. Antioxidants for preventing pre-eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software.
  79. 79. ANTIOXIDANTES/ Morte Perinatal Rumbold Alice, Duley Lelia, Crowther Caroline A, Haslam Ross R. Antioxidants for preventing pre-eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software.
  80. 80. ANTIOXIDANTES/ Uso de Anti-hipertensivos Rumbold Alice, Duley Lelia, Crowther Caroline A, Haslam Ross R. Antioxidants for preventing pre-eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software.
  81. 81. ANTIOXIDANTES/ Uso de Anti-hipertensivos IV Rumbold Alice, Duley Lelia, Crowther Caroline A, Haslam Ross R. Antioxidants for preventing pre-eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software.
  82. 82. ANTIOXIDANTES/ Internação por hipertensão Rumbold Alice, Duley Lelia, Crowther Caroline A, Haslam Ross R. Antioxidants for preventing pre-eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software.
  83. 83. ANTIOXIDANTES/ Efeitos colaterais Rumbold Alice, Duley Lelia, Crowther Caroline A, Haslam Ross R. Antioxidants for preventing pre-eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software.
  84. 84. ANTIOXIDANTES/ Dor abdominal Rumbold Alice, Duley Lelia, Crowther Caroline A, Haslam Ross R. Antioxidants for preventing pre-eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software.
  85. 85. RESULTADOS Não houve diferença entre antioxidantes e placebo para os seguintes desfechos: pré- Prevenção da pré-eclâmpsia VITAMINA C, VITAMINA E eclâmpsia, pré-eclâmpsia grave, parto prematuro, PIG e morte perinatal. Maior risco de efeitos colaterais Maior risco de uso de anti-hipertensivos, anti-hipertensivos IV e admissão hospitalar para tratamento de hipertensão
  86. 86. CONCLUSÕES DOS REVISORES As evidências não apóiam o uso de antioxidantes na gravidez para reduzir o Prevenção da pré-eclâmpsia VITAMINA C, VITAMINA E antioxidantes na gravidez para reduzir o risco de pré-eclâmpsia e outras complicações gravídicas.
  87. 87. ECR não incluídos na metanálise: VIP Prevenção da pré-eclâmpsia VITAMINA C, VITAMINA E CAPPS DAPIT INTAPP
  88. 88. ECR não incluídos na metanálise: Poston L, Briley AL, Seed PT, Kelly FJ, Shennan AH, Vitamins in Pre- eclampsia (VIP) Trial Consortium. Vitamin C and vitamin E in pregnant women at risk for pre-eclampsia (VIP trial): Prevenção da pré-eclâmpsia VITAMINA C, VITAMINA E pregnant women at risk for pre-eclampsia (VIP trial): randomised placebo-controlled trial. Lancet; 2006:367:1145-54 (A). Romero R, Garite TJ. Unexpected results of an important trial of vitamins C and E administration to prevent preeclampsia. Am J Obstet Gynecol. 2006; 194:1213-4 (A). Spinnato JA, Freire S, Pinto E, Silva JL, Cunha Rudge MV, Martins- Costa S, et al. Antioxidant therapy to prevent preeclampsia: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2007; 110:1311-8 (A).
  89. 89. Achados inesperados no VIP Trial Maior freqüência de: RN de baixo peso Prevenção da pré-eclâmpsia VITAMINA C, VITAMINA E RN de baixo peso Hipertensão gestacional Terapia com sulfato de magnésio Terapia anti-hipertensiva IV Uso de corticosteróides Natimortos depois de 24 semanas
  90. 90. REVISÕES SISTEMÁTICAS DA COCHRANE: PROGESTERONA ALHO Prevenção da pré-eclâmpsia OUTRAS ESTRATÉGIAS PREVENTIVAS ALHO DIURÉTICOS ÓXIDO NÍTRICO ANTI-HIPERTENSIVOS Todos demonstrando que não há evidências para apoiar o uso dessas substâncias para prevenir pré-eclâmpsia
  91. 91. ÁCIDO FÓLICO Estudo observacional: 2951 gestantes Suplementação de ácido fólico no 2o. trimestre Prevenção da pré-eclâmpsia OUTRAS ESTRATÉGIAS PREVENTIVAS Suplementação de ácido fólico no 2o. trimestre reduziu a incidência de pré-eclâmpsia Necessários ECR para comprovar efeito Ácido fólico deve ser usado no período periconcepcional para evitar defeitos do tubo neural
  92. 92. Prevenção da pré-eclâmpsia ÁCIDO FÓLICO
  93. 93. Prevenção da pré-eclâmpsia OUTRAS ESTRATÉGIAS PREVENTIVAS
  94. 94. A etiologia da PE é multifatorial e ainda não totalmente desvendada Alguns casos podem ser determinados Prevenção da pré-eclâmpsia PROBLEMAS Alguns casos podem ser determinados por fatores imunológicos, outros por fatores genéticos , fatores dietéticos, por condições médicas associadas e ainda por uma conjunção de fatores (SIBAI, 1998)
  95. 95. É improvável que qualquer intervenção isolada seja efetiva na redução da PE (síndrome com fisiopatologia Prevenção da pré-eclâmpsia PROBLEMAS (síndrome com fisiopatologia complexa) em todas as mulheres Como identificar subgrupos que podem se beneficiar de algumas estratégias preventivas?
  96. 96. Prevenção da pré-eclâmpsia
  97. 97. Considerar risco de pré-eclâmpsia: Gestantes de alto risco: Iniciar AAS e cálcio Prevenção da pré-eclâmpsia O QUE FAZER? Iniciar AAS e cálcio Repouso? Quando iniciar? O que considerar ALTO-RISCO? Considerar resultados do doppler?
  98. 98. ALTO RISCO DE PRÉ-ECLÂMPSIA Hipertensão arterial crônica Diabetes mellitus Prevenção da pré-eclâmpsia O QUE FAZER? Diabetes mellitus História de pré-eclâmpsia grave ou eclâmpsia em gestação anterior História de óbito perinatal por pré- eclâmpsia
  99. 99. Predição da pré-eclâmpsia
  100. 100. Predição da pré-eclâmpsia
  101. 101. Predição da pré-eclâmpsia
  102. 102. Considerar risco de pré-eclâmpsia: Gestantes com baixa ingestão de cálcio: Prevenção da pré-eclâmpsia O QUE FAZER? suplementação de cálcio Trombofilias: AAS + heparina
  103. 103. AAS em baixas doses Em quem iniciar? Prevenção da pré-eclâmpsia O QUE FAZER? Alto-risco para PE Com que dose? Quando iniciar? Até quando manter? 50 – 100 mg/dia 12-16 semanas Até o termo
  104. 104. “ Na verdade, sabe-se somente quando se sabe pouco; Com o saber, crescem asCom o saber, crescem as dúvidas.” Goethe

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