1HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSMinistério da SaúdeSecretaria de Políticas de SaúdePlano de Reorganização da Aten...
2HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS© 2001. Ministério da Saúde.É permitida a reprodução parcial ou total desta obra,...
3HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSSumárioApresentação.................................................................
4HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSPrevenção de doenças e complicações cardiovasculares ...............................
5HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSApresentaçãoAs doenças cardiovasculares constituem aprincipal causa de morbimorta...
6HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
7HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSIntroduçãoEste documento foi elaborado com a fina-lidade de subsidiar tecnicament...
8HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
9HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSImportância do problemaAs doenças do coração e dos vasos (infarto agu-do do miocá...
10HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS80% dos casos de AVE e 60% dos casos dedoença isquêmica do coração. Constitui, s...
11HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSu necessidade de acompanhamento por equipemultidisciplinar;u facilmente diagnost...
12HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
13HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSConceito e classificaçãoHipertensão arterial - HAConceitoVisando oferecer maior ...
14HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSventiva. É importante salientar que a tabela usa-da para classificar o estágio d...
15HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSDM gestacionalÉ a diminuição da tolerância à glicose, demagnitude variável, diag...
16HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
17HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSAvaliação e estratificação da HAAnamneseA anamnese do portador de hipertensãodev...
18HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUStado e em pé (ocorrência de doença arterialoclusiva e de hipotensão postural);u ...
19HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSEstratificação dosportadoresA decisão relativa à abordagem de portado-res de HA ...
20HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
21HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSAvaliação e estratificação do DMCaracterísticas clínicasDiabetes mellitus tipo 1...
22HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSu padrões de alimentação, estado nutricional,evolução do peso corporal;u tratame...
23HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSRastreamento do DMSinais e sintomasu Poliúria / nictúria.u Polidipsia / boca sec...
24HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSDiabetes gestacionalFatores de riscou Idade superior a 25 anos;u Obesidade ou ga...
25HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSpetição da glicemia de jejum. Um segundo va-lor a partir de 110 mg/dl, assegurad...
26HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS* Se houver uma forte suspeita de diabetesna gestação atual – crescimento fetal ...
27HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSExpressão clínicado DM no idosoNo idoso, a expressão clínica é freqüentemen-te m...
28HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUScomo um método utilizado para a monitoraçãodo tratamento do DM, quando não for p...
29HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSA cetonúria, entretanto, associada a níveis bai-xos de glicemia ou glicosúrias n...
30HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
31HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSTratamento do DM e da HAPrincípios geraisO tratamento do DM e HA inclui as segui...
32HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
33HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSPrevenção de doenças ecomplicações cardiovascularesA prevenção é a forma mais ef...
34HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSficação de HA e a de indivíduos considera-dos como intolerantes à glicose.É inte...
35HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSA cada ano, mais de 2 milhões de mortes,em todo o mundo, são atribuídas à inativ...
36HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSÀ medida que nossa população envelhece, seuperfil epidemiológico muda, com desta...
37HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSDos três grupos de fatores de risco, a inter-venção mais produtiva é, sem dúvida...
38HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSNo gráfico 1, é possível observar que osedentarismo foi o fator de risco com mai...
39HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSÉ importante, portanto, procurarmos desen-volver, na população, um estilo de vid...
40HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSAs duas grandes campanhas nacionais queserão realizadas em 2001, para a detecção...
41HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSA alimentação saudável nocontrole do DM e da HAObjetivo geralAuxiliaroindivíduoa...
42HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSu Evitar alimentos ricos em gordura saturada ecolesterol (gorduras de origem ani...
43HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSRecomendações nutricionais*Obeso (em geral diabético tipo 2) - Dieta commoderada...
44HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSu Os alimentos diet são formulados e sua com-posição deve atender a necessidades...
45HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSPontos importantesPara a orientação alimentar, o profissional desaúde deve:u Esc...
46HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSAlimentação equilibradaNo quadro abaixo um guia alimentar para orien-taçãodeadul...
47HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSOrientação para crianças eadolescentesTem-se demonstrado que, para crianças eado...
48HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSPromoção daatividade físicaEstimativas nacionais apontam para um altoíndice de s...
49HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSBenefíciosu Hipertensão - reduz os níveis prescritos derepouso e pode reduzir a ...
50HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSG16Para os portadores de diabetestipo 1Nesses pacientes, um programa de ativida-...
51HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSQuando a duração do exercício for superiora uma hora, faz-se necessária a suplem...
52HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSagudas, em casa, até chegar ao hospital ouao posto de saúde mais próximo.u Ensin...
53HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSPrincípios geraisCom base na estratificação do risco individualassociadanãosomen...
54HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSClasses de anti-hipertensivosEstão disponíveis seis classes de anti-hipertensivo...
55HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSPacientes com insuficiência cardíaca e insufi-ciência renal crônica (creatinina ...
56HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSresistência vascular periférica. Isto pode, pormecanismo de compensação, levar a...
57HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSUrgência e emergência emhipertensão arterialCrise hipertensivaOs pacientes porta...
58HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSdono desse tipo de terapêutica centra-se na ló-gica de que não necessitamos redu...
Plano de reorganização da atenção à has e a dm
Plano de reorganização da atenção à has e a dm
Plano de reorganização da atenção à has e a dm
Plano de reorganização da atenção à has e a dm
Plano de reorganização da atenção à has e a dm
Plano de reorganização da atenção à has e a dm
Plano de reorganização da atenção à has e a dm
Plano de reorganização da atenção à has e a dm
Plano de reorganização da atenção à has e a dm
Plano de reorganização da atenção à has e a dm
Plano de reorganização da atenção à has e a dm
Plano de reorganização da atenção à has e a dm
Plano de reorganização da atenção à has e a dm
Plano de reorganização da atenção à has e a dm
Plano de reorganização da atenção à has e a dm
Plano de reorganização da atenção à has e a dm
Plano de reorganização da atenção à has e a dm
Plano de reorganização da atenção à has e a dm
Plano de reorganização da atenção à has e a dm
Plano de reorganização da atenção à has e a dm
Plano de reorganização da atenção à has e a dm
Plano de reorganização da atenção à has e a dm
Plano de reorganização da atenção à has e a dm
Plano de reorganização da atenção à has e a dm
Plano de reorganização da atenção à has e a dm
Plano de reorganização da atenção à has e a dm
Plano de reorganização da atenção à has e a dm
Plano de reorganização da atenção à has e a dm
Plano de reorganização da atenção à has e a dm
Plano de reorganização da atenção à has e a dm
Plano de reorganização da atenção à has e a dm
Plano de reorganização da atenção à has e a dm
Plano de reorganização da atenção à has e a dm
Plano de reorganização da atenção à has e a dm
Plano de reorganização da atenção à has e a dm
Plano de reorganização da atenção à has e a dm
Plano de reorganização da atenção à has e a dm
Plano de reorganização da atenção à has e a dm
Plano de reorganização da atenção à has e a dm
Plano de reorganização da atenção à has e a dm
Plano de reorganização da atenção à has e a dm
Plano de reorganização da atenção à has e a dm
Plano de reorganização da atenção à has e a dm
Plano de reorganização da atenção à has e a dm
Plano de reorganização da atenção à has e a dm
Plano de reorganização da atenção à has e a dm
Próximos SlideShares
Carregando em…5
×

Plano de reorganização da atenção à has e a dm

981 visualizações

Publicada em

Publicada em: Saúde e medicina
0 comentários
0 gostaram
Estatísticas
Notas
  • Seja o primeiro a comentar

  • Seja a primeira pessoa a gostar disto

Sem downloads
Visualizações
Visualizações totais
981
No SlideShare
0
A partir de incorporações
0
Número de incorporações
2
Ações
Compartilhamentos
0
Downloads
5
Comentários
0
Gostaram
0
Incorporações 0
Nenhuma incorporação

Nenhuma nota no slide

Plano de reorganização da atenção à has e a dm

  1. 1. 1HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSMinistério da SaúdeSecretaria de Políticas de SaúdePlano de Reorganização da Atenção àHipertensão arterial e ao Diabetes mellitusManual de Hipertensão arteriale Diabetes mellitusBrasília - 2002
  2. 2. 2HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS© 2001. Ministério da Saúde.É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.Série C. Projetos, Programas e Relatórios; n. 59 – MSTiragem: 45.000 exemplaresElaboração, distribuição e informaçõesMINISTÉRIO DA SAÚDESecretaria de Políticas de SaúdeDepartamento de Ações Programáticas EstratégicasCoordenação Nacional do Plano de Reorganização da Atençãoà Hipertensão arterial - HA e ao Diabetes mellitus - DMEsplanada dos Ministérios, bloco G, sala 630Tel.: (61) 315 2187Fax: (61) 226 0434CEP: 70058-900, Brasília – DFE-mail: hipertensao.diabetes@saude.gov.brProduzido com recursos do Projeto Promoção da Saúde – BRA 98/006Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento – PNUDImpresso no Brasil / Printed in BrazilCatalogação na fonteBibliotecária Luciana Cerqueira Brito – CRB 1ª Região nº 1542Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de AçõesProgramáticas Estratégicas.Plano de reorganização da atenção à hipertensão arterial e ao diabetes mellitus: hipertensãoarterial e diabetes mellitus / Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – Brasília:Ministério da Saúde, 2001.102 p.: il. – (Série C. Projetos, Programas e Relatórios; n. 59)ISBN 85-334-0432-81. Diabetes mellitus. 2. Hipertensão arterial. 3. Capacitação de pessoal. I. Brasil.Ministério da Saúde. II. Brasil. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de AçõesProgramáticas Estratégicas. III. Título. IV. Série.NLM WK 810 DB82001EDITORA MSDocumentação e InformaçãoSIA Trecho 4, Lotes 540/61071200-040, Brasília – DFFones: (61) 233 1774/2020 Fax: (61) 233 9558E-mail: editora.ms@saude.gov.br
  3. 3. 3HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSSumárioApresentação..........................................................................................................................Introdução...............................................................................................................................Epidemiologia .........................................................................................................................Importância do problema, 9Justificativas para a abordagem conjunta da HA e DM, 11Objetivos, 11Clientela, 11Conceito e classificação........................................................................................................Hipertensão arterial – HA, 13Diabetes mellitus – DM, 14Avaliação e estratificação da HA ....................................................................................Anamnese, 17Exame físico, 17Avaliação clínico-laboratorial, 18Estratificação dos portadores, 19Avaliação e estratificação do DM......................................................................................Características clínicas, 21Anamnese, 21Exame físico, 22Rastreamento do DM, 23Diagnóstico laboratorial, 25Tratamentos do DM e da HA ....................................................................................Princípios gerais, 3159132131717
  4. 4. 4HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSPrevenção de doenças e complicações cardiovasculares ................................Prevenção primordial, 33Prevenção primária, 33Prevenção secundária, 34Prevenção terciária, 34Doenças crônicas não-transmissíveis: uma epidemia moderna ........................O sedentarismo e as DCNT, 35Saúde e atividade física, 35A promoção da saúde e a prevenção das DCNT, 36Hábitos e estilos de vida saudáveis ...........................................................................A alimentação saudável no controle do DM e da HA, 41Interrupção do tabagismo, 47Promoção da atividade física, 48Educação, 51Tratamento medicamentoso da HA ..........................................................................Princípios gerais, 53Classes de anti-hipertensivos, 54Urgência e emergência em hipertensão arterial, 57Tratamento medicamentoso do DM .........................................................................Opções de tratamento, 59Algoritmo de tratamento do DM tipo 2, 68Monitoramento do DM, 70Tratamento das dislipidemias ....................................................................................Complicações ..................................................................................................................Complicações da HA, 73Complicações do DM, 74Atribuições e competências da equipe de saúde .............................................Critérios de encaminhamentos para referência e contra-referência .............Anexos ..............................................................................................................................Bibliografia ......................................................................................................................33HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS - PROTOCOLOCADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA354110191857371595389
  5. 5. 5HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSApresentaçãoAs doenças cardiovasculares constituem aprincipal causa de morbimortalidade na po-pulação brasileira. Não há uma causa úni-ca para essas doenças, mas vários fatores de risco,que aumentam a probabilidade de sua ocorrência.A hipertensão arterial e o diabetes mellitus re-presentam dois dos principais fatores de risco, con-tribuindo decisivamente para o agravamento destecenário, em nível nacional.A hipertensão afeta de 11 a 20% da populaçãoadulta com mais de 20 anos. Cerca de 85% dos pa-cientes com acidente vascular encefálico (AVE) e40% das vítimas de infarto do miocárdio apresen-tam hipertensão associada.O diabetes atinge a mulher grávida e todas asfaixas etárias, sem distinção de raça, sexo ou condi-ções socioeconômicas. Na população adulta, suaprevalência é de 7,6%.Com freqüência, essas doenças levam à invalidezparcial ou total do indivíduo, com graves repercus-sões para o paciente, sua família e a sociedade.Quando diagnosticadas precocemente, essasdoenças são bastante sensíveis, oferecendo múltiplaschances de evitar complicações; quando não, retar-dam a progressão das já existentes e as perdas delasresultantes.Investir na prevenção é decisivo não só para ga-rantir a qualidade de vida como também para evitara hospitalização e os conseqüentes gastos, princi-palmente, quando se considera o alto grau de sofis-ticação tecnológica da Medicina moderna.Se é possível prevenir e evitar danos à saúdedo cidadão, este é o caminho a ser seguido.Desta forma, o Ministério da Saúde, em articula-ção com as sociedades científicas (Cardiologia, Dia-betes, Hipertensão e Nefrologia), as federações na-cionais dos portadores de diabetes e de hipertensão,as secretarias estaduais de saúde, através do Conass,e as secretarias municipais de saúde, através doConasems, apresenta o Plano de Reorganização daAtenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetesmellitus.O propósito do Plano é vincular os portadoresdesses agravos às unidades de saúde, garantindo-lhes acompanhamento e tratamento sistemático,mediante ações de capacitação dos profissionais ede reorganização dos serviços.Este caderno é um dos instrumentos da capacita-ção dos profissionais da atenção básica. Teve comobase os protocolos, consensos e manuais elaboradospelas áreas técnicas do Ministério da Saúde e socie-dades científicas, além de outros documentos e tra-balhos, incluindo experiências bem-sucedidas, nosestados e municípios.Esperamos, assim, montar uma verdadeira for-ça-tarefa com todos os atores, de forma a intervir nocomportamento dessas doenças na população.Cláudio Duarte da FonsecaSecretário de Políticas de Saúde
  6. 6. 6HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
  7. 7. 7HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSIntroduçãoEste documento foi elaborado com a fina-lidade de subsidiar tecnicamente os pro-fissionais da rede de atenção básica, que,hoje, tem na estratégia, do Programa Saúde daFamília – PSF, uma perspectiva de reorganizar aatenção à hipertensão arterial – HA e ao diabe-tes mellitus – DM.Sem a pretensão de contemplar todos os as-pectos que o envolvem, este manual aborda suascaracterísticas mais relevantes, orientando asações desenvolvidas pelas equipes de saúde, como objetivo de otimizar recursos dentro de crité-rios científicos.A abordagem conjunta, neste manual, justifi-ca-se pela apresentação dos fatores comuns àsduas patologias, tais como: etiopatogenia, fato-res de risco, cronicidade, necessidade de con-trole permanente, entre outros.Detectar, estabelecer diagnóstico, identificarlesões em órgãos-alvo e/ou complicações crô-nicas e efetuar tratamento adequado para a HAe o DM caracterizam-se como um verdadeirodesafio para o Sistema Único de Saúde, as so-ciedades científicas e as associações de porta-dores, pois são situações que necessitam de in-tervenção imediata, pela alta prevalência na po-pulação brasileira e pelo grau de incapacidadeque provocam.Diante do exposto, faz-se necessário somaresforços de todos os envolvidos com essa gra-ve situação de saúde pública, buscando a reor-ganização da atenção básica, tendo como es-tratégias principais a prevenção dessas doen-ças, suas complicações e a promoção da saú-de, objetivando, assim, uma melhor qualidadede vida.
  8. 8. 8HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
  9. 9. 9HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSImportância do problemaAs doenças do coração e dos vasos (infarto agu-do do miocárdio, morte súbita, acidente vascularencefálico, edema agudo de pulmão e insuficiên-cia renal) constituem no Brasil a primeira causade morte (27,4%), segundo dados do MS (1998),e desde a década de 1960 têm sido mais comunsque as doenças infecciosas e parasitárias (tuber-culose, diarréias agudas, broncopneumonias, etc.).Epidemiologiaetária de 30 a 69 anos, essas doenças foram res-ponsáveis por 65% do total de óbitos, atingindoa população adulta em plena fase produtiva.Haja vista o seu caráter crônico e incapaci-tante, podendo deixar seqüelas para o resto davida, são de grande importância. Dados do Ins-tituto Nacional de Seguridade Social (INSS)demonstram que 40% das aposentadorias pre-coces decorrem das mesmas.Na faixa etária de 30 a 60 anos, as doençascardiovasculares foram responsáveis por 14%da totalidade de internações, sendo 17,2% porAVE ou IAM, resultando em gastos da ordemde 25,7% do total.Considerando-se tal quadro, torna-se urgenteimplementar ações básicas de diagnóstico e con-trole destas condições, através dos seus clássicosfatores de risco, nos diferentes níveis de atendi-mento da rede do Sistema Único de Saúde - SUS,especialmente no nível primário de atenção.A HA e o DM constituem os principais fatoresde risco populacional para as doenças cardiovas-culares, motivo pelo qual representam agravos desaúde pública, dos quais cerca de 60 a 80% doscasos podem ser tratados na rede básica.Em nosso meio, a HA tem prevalência esti-mada em cerca de 20% da população adulta(maior ou igual a 20 anos) e forte relação comDentreasdoençascardiovasculares,oacidentevascular encefálico (AVE) e o infarto agudo domiocárdio(IAM)sãoasmaisprevalentes.Nafaixa
  10. 10. 10HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS80% dos casos de AVE e 60% dos casos dedoença isquêmica do coração. Constitui, semdúvida, o principal fator de risco para as do-enças cardiovasculares, cuja principal causa demorte, o AVE, tem como origem a hiperten-são não-controlada.Vários estudos mostram que se reduzirmos apressão arterial diastólica média de uma popu-lação em cerca de 4 mmHg, em um ano, tere-mos uma redução de 35 a 42% de AVE, nessacomunidade.No Brasil, o AVE vem ocorrendo em idadeprecoce, com uma letalidade hospitalar, em ummês, em torno de 50%; dos que sobrevivem, 50%ficam com algum grau de comprometimento.Mundialmente, o número de casos novos (inci-dência) varia, de acordo com dados da OMS,de aproximadamente 500 a 700.000 casos/ano,com uma mortalidade entre 35 a 200 casos emcada grupo de 100.000 habitantes.O DM vem aumentando sua importância pelacrescente prevalência. Calcula-se que, em 2025,possam existir cerca de 11 milhões de diabéti-cos no País, o que representa um aumento demais de 100% em relação aos atuais 5 milhõesde diabéticos, no ano 2000. No Brasil, os da-dos do estudo multicêntrico sobre a prevalênciade diabetes (1987/89) demonstraram umaprevalência de 7,6% na população de 30 a 69anos. Estudo recente, realizado em Ribeirão Pre-to (SP), demonstrou uma prevalência de 12%de diabetes nessa população.Outro importante dado revelado por esseestudo multicêntrico foi o alto grau de desco-nhecimento da doença, em que 46,5% dos diag-nosticados desconheciam o fato de ser porta-dores de diabetes.Uma análise do tipo de tratamento dos pa-cientes já conhecidos, à época do censo de di-abetes (1987/89), revelou que 22,3% não fa-ziam nenhum tipo de tratamento.Estudos randomizados, tanto em DM tipo1(DCCT-1990)comoemDMtipo2(UKPDS-1998),mostraram claramente a redução das complicaçõescrônicas com o bom controle metabólico.Com a manutenção dos níveis normais dapressão arterial, a redução das complicaçõesmacrovasculares foi significativa.
  11. 11. 11HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSu necessidade de acompanhamento por equipemultidisciplinar;u facilmente diagnosticadas na população.Considerando-se todos esses fatores, propõe-se o seguimento associado dessas patologias, narede de atenção básica, e justifica-se a realiza-ção de uma abordagem conjunta.Objetivosu Instrumentalizar e estimular os profissionaisenvolvidos na atenção básica para que pro-movam medidas coletivas de prevenção pri-mária, enfocando os fatores de risco cardio-vascular e DM.u Orientar e sistematizar medidas de preven-ção, detecção, controle e vinculação doshipertensos e diabéticos inseridos na atençãobásica.u Reconhecer as situações que requerem aten-dimento nas redes secundária e/ou terciária.u Reconhecer as complicações da HA e doDM, possibilitando as reabilitações psicoló-gica, física e social dos portadores dessasenfermidades.ClientelaMédicos, enfermeiros, nutricionistas e ou-tros profissionais de saúde que atuam na área daatenção básica.Justificativas para aabordagem conjunta daHA e DMA possibilidade de associação das duas doen-ças é da ordem de 50%, o que requer, na grandemaioria dos casos, o manejo das duas patologiasnum mesmo paciente.A HA e o DM são doenças que apresentamvários aspectos em comum:u etiopatogenia: identifica-se a presença, emambas, de resistência insulínica, resistênciavascular periférica aumentada e disfunçãoendotelial;u fatores de risco, tais como obesidade, disli-pidemia e sedentarismo;u tratamento não-medicamentoso: as mudan-ças propostas nos hábitos de vida são seme-lhantes para ambas as situações;u cronicidade: doenças incuráveis, requeren-do acompanhamento eficaz e permanente;u complicações crônicas que podem ser evi-tadas, quando precocemente identificadase adequadamente tratadas;u geralmente assintomáticas, na maioria doscasos;u de difícil adesão ao tratamento pela neces-sidade de mudança nos hábitos de vida eparticipação ativa do indivíduo;u necessidade de controle rigoroso para evi-tar complicações;u alguns medicamentos são comuns;
  12. 12. 12HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
  13. 13. 13HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSConceito e classificaçãoHipertensão arterial - HAConceitoVisando oferecer maior consistência aosclínicos na definição do conceito, foi adota-da a classificação definida no III ConsensoBrasileiro de HA.Assim, o limite escolhido para definir HA é ode igual ou maior de 140/90 mmHg, quandoencontrado em pelo menos duas aferições, reali-zadas em momentos diferentes.Essa nova orientação da OMS chama aatenção para o fato de que não se deve apenasvalorizar os níveis de pressão arterial, fazen-do-se também necessária uma avaliação do ris-co cardiovascular global.A hipertensão arterial é, portanto, definidacomo uma pressão arterial sistólica maior ouigual a 140 mmHg e uma pressão arterialdiastólica maior ou igual a 90 mmHg, em indiví-duos que não estão fazendo uso de medicaçãoanti-hipertensiva.ClassificaçãoA tabela a seguir mostra a classificação dos ní-veisdepressãoarterialnoadultoacimade18anos.Admite-se como pressão arterial ideal, condiçãoem que o indivíduo apresenta o menor risco cardio-vascular, PAS < 120 mmHg e PAD < 80 mmHg.A pressão arterial de um indivíduo adultoque não esteja em uso de medicação anti-hipertensiva e sem co-morbidades associadasé considerada normal quando a PAS é < 130mmHg e a PAD < 85 mmHg. Níveis de PASentre 130 e 139 mmHg e/ou de PAD entre 85e 89 mmHg são considerados limítrofes.Este grupo, que aparece como o maisprevalente, deve ser alvo de atenção básica pre-
  14. 14. 14HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSventiva. É importante salientar que a tabela usa-da para classificar o estágio de um indivíduohipertenso não estratifica o risco do mesmo. Por-tanto, um hipertenso classificado no estágio 1,se também for diabético, pode ser estratificadocomo grau de risco muito alto.Diabetes mellitus - DMConceitoO DM é uma síndrome de etiologia múltipla,decorrente da falta de insulina e/ou da incapaci-dade de a insulina exercer adequadamente seusefeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crôni-ca com distúrbios do metabolismo dos carboi-dratos, lipídeos e proteínas. As conseqüênciasdo DM, a longo prazo, incluem disfunção e fa-lência de vários órgãos, especialmente rins,olhos, nervos, coração e vasos sangüíneos.ClassificaçãoA classificação baseia-se na etiologia do DM,eliminando-se os termos “diabetes mellitusinsulino-dependente” (IDDM) e “não-insulino-dependente” (NIDDM), como indicado a seguir.Classificação etiológica dosdistúrbios glicêmicosDM tipo 1Resulta primariamente da destruição das célu-lasbetapancreáticasetemtendênciaàcetoacidose.Esse tipo ocorre em cerca de 5 a 10% dos diabéti-cos. Inclui casos decorrentes de doença auto-imu-ne e aqueles nos quais a causa da destruição dascélulas beta não é conhecida, dividindo-se em:u imunomediado;u idiopático.DM tipo 2Resulta, em geral, de graus variáveis de re-sistência à insulina e de deficiência relativa desecreção de insulina. O DM tipo 2 é, hoje, con-siderado parte da chamada síndrome plurimeta-bólica ou de resistência à insulina e ocorre em90% dos pacientes diabéticos.Denomina-se resistência à insulina o estadono qual ocorre menor captação de glicose portecidos periféricos (especialmente muscular ehepático), em resposta à ação da insulina. Asdemais ações do hormônio estão mantidas oumesmo acentuadas. Em resposta a essa resistên-cia tecidual, há uma elevação compensatória daconcentração plasmática de insulina, com o ob-jetivo de manter a glicemia dentro dos valoresnormais. A homeostase glicêmica é atingida àscustas de hiperinsulinemia. As principais carac-terísticas da síndrome estão descritas no quadroa seguir e todas concorrem para a doençavascular aterosclerótica.
  15. 15. 15HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSDM gestacionalÉ a diminuição da tolerância à glicose, demagnitude variável, diagnosticada, pela primei-ra vez, na gestação, podendo ou não persistirapós o parto. Abrange os casos de DM e de to-lerância à glicose diminuída, detectados na gra-videz. O Estudo Brasileiro de DiabetesGestacional – EBDG revelou que 7,6% dasmulheres em gestação apresentam intolerânciaà glicose ou diabetes.Outros tipos específicosIncluem várias formas de DM, decorrentesde defeitos genéticos associados com outrasdoenças ou com o uso de fármacosdiabetogênicos:u Defeitos genéticos da função da célula beta.u Defeitos genéticos na ação da insulina.u Doenças do pâncreas exócrino (pancreatite,neoplasia, hemocromatose, fibrose cística,etc.).u Aqueles induzidos por drogas ou produtosquímicos (diuréticos, corticóides, beta-bloqueadores, contraceptivos, etc.).
  16. 16. 16HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
  17. 17. 17HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSAvaliação e estratificação da HAAnamneseA anamnese do portador de hipertensãodeve ser orientada para os seguintes pontos:u Hábito de fumar, uso exagerado de álcool,ingestão excessiva de sal, aumento de peso,sedentarismo, estresse, antecedentes pes-soais de diabetes, gota, doença renal, doen-ça cárdio e cerebrovascular.u Utilização de anticoncepcionais, corticos-teróides, antiinflamatórios não-hormonais,estrógenos, descongestionantes nasais, ano-rexígenos (fórmulas para emagrecimento),ciclosporina, eritropoetina, cocaína, antide-pressivo tricíclico e inibidores da mono-aminooxidase.u Sinais ou sintomas sugestivos de lesão emórgãos-alvo e/ou causas secundárias de hi-pertensão arterial.u Tratamento medicamentoso anteriormenterealizado, seguimento efetuado e reação àsdrogas utilizadas.u História familiar de hipertensão arterial,doenças cárdio e cerebrovasculares, mor-te súbita, dislipidemia, diabetes e doen-ça renal.Deve-se estar atento para algumas possibili-dades de causa secundária de hipertensão arte-rial – para as quais um exame clínico bem con-duzido pode ser decisivo, como por exemplo:u Pacientes com relato de hipertensão arteri-al de difícil controle e apresentando picostensionais graves e freqüentes, acompanha-dos de rubor facial, cefaléia intensa e taqui-cardia, devem ser encaminhados à unidadede referência secundária, para pesquisa defeocromocitoma.u Pacientes nos quais a hipertensão arterialsurge antes dos 30 anos, ou de aparecimen-to súbito após os 50 anos, sem história fa-miliar para hipertensão arterial, também de-vem ser encaminhados para unidade de re-ferência secundária, para investigação dascausas, principalmente renovasculares.Exame físicoO exame físico do portador de HA deveavaliar:u os pulsos carotídeos (inclusive com auscul-ta) e o pulso dos 4 membros;u a pressão arterial - PA em ambos os mem-bros superiores, com o paciente deitado, sen-
  18. 18. 18HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUStado e em pé (ocorrência de doença arterialoclusiva e de hipotensão postural);u o peso (atual, habitual e ideal) e a altura,com estabelecimento do Índice de MassaCorporal – IMC.u fácies, que podem sugerir doença renal oudisfunção glandular (tireóide, supra-renal,hipófise) – lembrar o uso de corticosteróides.u o pescoço, para pesquisa de sopro emcarótidas, turgor de jugulares e aumento datireóide.u o precórdio, anotando-se o ictus (o que podesugerir aumento do ventrículo esquerdo) epossível presença de arritmias, 3ª ou 4ª bu-lhas e sopro em foco mitral e/ou aórtico.u o abdome, pela palpação (rins policísticos,hidronefrose, tumores) e ausculta (sopro su-gestivo de doença renovascular ou aórtica).u o estado neurológico e do fundo-de-olho.Observação: Ao examinar uma criança ou ado-lescente com hipertensão arterial deve-se sempre ve-rificar os pulsos nos membros inferiores, que, quan-do ausentes, orientam o diagnóstico para coarctaçãoda aorta.Avaliação clínico-laboratorialOs objetivos da investigação laboratorial doportador de hipertensão arterial são:a) Confirmar a elevação da pressão arterial;b) Avaliar lesões em órgãos-alvo (LOA);c) Identificar fatores de risco para doençacardiovascular e co-morbidades;d) Diagnosticar a etiologia da hipertensão.Quando possível, conforme o III Consen-so Brasileiro de HA, a avaliação mínima doportador de HA deve constar dos seguintesexames:u Urina (bioquímica e sedimento);u Creatinina sérica;u Potássio sérico;u Glicemia sérica;u Colesterol total;u Eletrocardiograma de repouso.
  19. 19. 19HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSEstratificação dosportadoresA decisão relativa à abordagem de portado-res de HA não deve ser baseada apenas nos ní-veis de pressão arterial, mas também na pre-sença de outros fatores de risco e doençasconcomitantes, tais como diabetes, lesão emórgãos-alvo, doenças renal e cardiovascular.Deve-se também considerar os aspectos fami-liares e socioeconômicos.São definidas quatro categorias de risco car-diovascular absoluto, mostrando que mesmo ospacientes classificados nos estágios 1, 2 ou 3 po-dem pertencer a categorias de maior ou menorrisco na dependência de co-morbidades ou fatoresde risco associados, conforme citados a seguir:Grupo de risco baixoInclui homens com idade menor de 55 anose mulheres com idade abaixo de 65 anos, comhipertensão de grau I e sem fatores de risco.Entre indivíduos dessa categoria, a probabili-dade de um evento cardiovascular grave, nospróximos dez anos, é menor que 15%.Grupo de risco médioInclui portadores de HA grau I ou II, com umoudoisfatoresderiscocardiovascular.Algunspos-suem baixos níveis de pressão arterial e múltiplosfatores de risco, enquanto outros possuem altosníveis de pressão arterial e nenhum ou poucos fa-tores de risco. Entre os indivíduos desse grupo, aprobabilidade de um evento cardiovascular gra-ve,nospróximosdezanos,situa-seentre15e20%.Grupo de risco altoInclui portadores de HA grau I ou II que pos-suem três ou mais fatores de risco e são tambémportadores de hipertensão grau III, sem fatores derisco.Nesses,aprobabilidadedeumeventocardio-vascular, em dez anos, situa-se entre 20 e 30%.Grupo de risco muito altoInclui portadores de HA grau III, que possuemum ou mais fatores de risco, com doença cardio-vascular ou renal manifesta. A probabilidade de umevento cardiovascular, em dez anos, é estimada emmais de 30%. Para esse grupo, está indicada a ins-tituição de imediata e efetiva conduta terapêutica.
  20. 20. 20HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
  21. 21. 21HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSAvaliação e estratificação do DMCaracterísticas clínicasDiabetes mellitus tipo 1u Maior incidência em crianças, adolescen-tes e adultos jovens.u Início abrupto dos sintomas.u Pacientes magros.u Facilidade para cetose e grandes flutuaçõesda glicemia.u Pouca influência hereditária.u Deterioração clínica, se não tratada imedi-atamente com insulina.Diabetes mellitus tipo 2u Tem início insidioso, com sintomas inespecífi-cos, o que, muitas vezes, retarda o diagnóstico.u Obesidadediagnosticada,especialmentededis-tribuição abdominal (obesidade “andróide” outipo “maçã”), quando a razão entre a circunfe-rência da cintura e do quadril (RCQ) é maiorque 1, para os homens, e maior que 0,85, paraas mulheres. Considera-se, também, a medidadacircunferênciaabdominalmaiorque1metro,para os homens, e 90 cm, para as mulheres. Aobesidade está presente em cerca de 80% dospacientes, no momento do diagnóstico.u Forte componente hereditário.u Idade maior que 30 anos, embora possa ocor-rer em qualquer época. A prevalência aumen-ta com a idade, podendo chegar a 20%, napopulação com 60 anos ou mais. Atualmente,têm surgido casos de DM tipo 2, em criançase adolescentes, principalmente nas obesas enas que apresentam características de resistên-cia insulínica, como a Acantose nigricans.u Pode não apresentar os sintomas clássicos dehiperglicemia (poliúria, polidipsia, polifagiae emagrecimento).u Evidências de complicações crônicas micro emacrovasculares,aodiagnóstico,pelofatodes-sespacientesteremevoluído,entrequatroaseteanos antes, com hiperglicemia não-detectada.u Não propensão à cetoacidose diabética, excetoem situações especiais de estresse agudo(sepsis, infarto agudo do miocárdio, etc.).AnamneseQuestionar sobre:u sintomas (polidipsia, poliúria, polifagia, ema-grecimento), apresentação inicial, evolução,estado atual, tempo de diagnóstico;u exames laboratoriais anteriores;
  22. 22. 22HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSu padrões de alimentação, estado nutricional,evolução do peso corporal;u tratamento(s) prévio(s) e resultado(s);u prática de atividade física;u intercorrências metabólicas anteriores(cetoacidose, hiper ou hipoglicemia, etc.);u infecções de pés, pele, dentária e genituriná-ria;u ùlceras de extremidades, parestesias, distúr-bios visuais;u IAM ou AVE, no passado;u uso de medicações que alteram a glicemia;u fatores de risco para aterosclerose (hiperten-são,dislipidemia,tabagismo,históriafamiliar);u história familiar de DM ou outrasendocrinopatias;u histórico gestacional;u passado cirúrgico.Exame físicou Peso e altura - o excesso de peso tem forterelação causal com o aumento da pressãoarterial e da resistência insulínica. Uma dasformas de avaliação do peso é através docálculo do índice de massa corporal (IMC),dividindo-se o peso em quilogramas peloquadrado da altura em metros. Esse indica-dor deverá estar, na maioria das pessoas,entre 18,5 e 25,0 kg/m².u Palpação da tireóide.u Circunferência da cintura e do quadril paracálculoda razãocintura-quadril - RCQ,(RCQnormal: homens, até 1; mulher, até 0,85).u Exame da cavidade oral (gengivite, proble-mas odontológicos, candidíase).u Avaliação dos pulsos arteriais periféricos eedema de membros inferiores - MMII.u Exame dos pés: lesões cutâneas (infecçõesbacterianas ou fúngicas), estado das unhas,calos e deformidades.u Exame neurológico sumário: reflexostendinosos profundos, sensibilidade térmica,táctil e vibratória.u Medida da PA, inclusive em ortostatismo.u Exame de fundo-de-olho com pupila dila-tada.
  23. 23. 23HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSRastreamento do DMSinais e sintomasu Poliúria / nictúria.u Polidipsia / boca seca.u Polifagia.u Emagrecimento rápido.u Fraqueza / astenia / letargia.u Prurido vulvar ou balanopostite.u Diminuição brusca da acuidade visual.u Achado de hiperglicemia ou glicosúria emexames de rotina.u Sinais ou sintomas relacionados às compli-cações do DM: proteinúria, neuropatia peri-férica, retinopatia, ulcerações crônicas nospés, doença vascular aterosclerótica, impo-tência sexual, paralisia oculomotora, infec-ções urinárias ou cutâneas de repetição, etc.Condições de riscodo DM tipo 2u Idade > 40 anos.u Histórico familiar (pais, filhos, irmãos, etc.).u Excesso de peso (IMC >25 kg/m2).u Obesidade(particularmentedotipo“andróide”ou central).u HA.u Presença de doença vascular ateroscleróticaantes dos 50 anos.u Histórico prévio de hiperglicemia e/ouglicosúria.u Mães de recém-nascidos com mais de 4 kg.u Mulheres com antecedentes de abortos fre-qüentes, partos prematuros, mortalidadeperinatal, polidrâmnio, diabetes gestacional.u HDL - colesterol < 35 mg/dl.u Triglicerídeos > 200 mg/dl.u Uso de medicamentos diabetogênicos(corticóides, anticoncepcionais, etc.).u Sedentarismo.A glicemia capilar pode ser utilizada para orastreamento de DM, devendo-se confirmar odiagnóstico com glicemia plasmática.O rastreamento seletivo é recomendado:u A cada três a cinco anos para indivíduos comidade igual ou superior a 45 anos.u De um a três anos, quando:• há história de diabetes gestacional;• há evidências de dois ou mais componen-tes da síndrome plurimetabólica;• há presença de dois ou mais fatores derisco.u Uma vez por ano, ou mais freqüentemente,nas seguintes condições:• glicemia de jejum alterada ou tolerância àglicose diminuída (mais freqüentemente,quando a suspeita é de DM tipo 1);• presença de complicações relacionadas como DM.
  24. 24. 24HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSDiabetes gestacionalFatores de riscou Idade superior a 25 anos;u Obesidade ou ganho excessivo de peso nagravidez atual;u Deposição central excessiva de gordura cor-poral;u História familiar de diabetes em parentes de1ºgrau;u Baixa estatura (<1,50cm);u Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hi-pertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual;u Antecedentes obstétricos de morte fetal ouneonatal,macrossomiaoudiabetesgestacional.RastreamentoRecomenda-se o rastreamento do diabetesgestacional para todas as gestantes, independen-temente da presença de fatores de risco. Porquestões de simplicidade, baixo custo e valida-de sugere-se a glicemia de jejum como teste derastreamento.O rastreamento com glicose plasmática rea-lizado uma hora após sobrecarga com 50g deglicose no momento da consulta é adotado emvários serviços. Àqueles que optarem por man-ter esse procedimento, recomenda-se empre-gar o ponto de corte de 140 mg/dl.O ponto de corte da glicemia de jejum podeser estabelecido em 85 ou 90 mg/dl, dependen-do das prioridades locais de cada serviço desaúde e dos recursos disponíveis para a detec-ção e tratamento do diabetes gestacional. Aadoção do valor mais baixo (85mg/dl) levará aum número maior de encaminhamentos para oteste diagnóstico, mas, pela maior sensibilida-de deste ponto de corte, poderá detectar umnúmero maior de casos de diabetes gestacional(na grande maioria, casos de tolerância à glicosediminuída).Um resultado inferior a 85 ou 90mg/dl é con-siderado como rastreamento negativo. Na pre-sença de vários fatores de risco (vide acima),pode-se repetir o teste de rastreamento.Um resultado maior ou igual a 85 ou 90 mg/dl é considerado como rastreamento positivo,indicando a necessidade de um teste diagnósti-co. A escolha do teste depende do grau da hi-perglicemia de jejum. Glicemias mais altas(110mg/dl ou mais) requerem confirmação ime-diata, o que é feito mais facilmente com a re-
  25. 25. 25HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSpetição da glicemia de jejum. Um segundo va-lor a partir de 110 mg/dl, assegurado o jejumde 8 horas, define o diagnóstico de diabetesgestacional (ver seção “Diagnóstico”, abaixo).Para todos os demais casos, o teste diagnósti-co é um teste padronizado de tolerância com75g de glicose em 2 horas, solicitado entre assemanas 24 e 28 de gestação.Diagnóstico laboratorialGlicemia de jejumPor sua praticidade, a medida da glicose plas-mática em jejum (oito a 12 horas) é o procedi-mento básico empregado para fazer o diagnós-tico do DM.Teste oral de tolerância à glicose(TOTG)O teste padronizado de tolerância à glicose érealizado com medidas de glicemia nos temposde 0 e 120 minutos, após a ingestão de 75 g deglicose anidra (ou dose equivalente de 82,5 g dedextrosol).A realização do teste de sobrecarga de 75 gestá indicada quando:u a glicose plasmática de jejum for >110 mg/dle < 126 mg/dl;u a glicose plasmática de jejum for < 110mg/dl,na presença de dois ou mais fatores de riscopara DM nos indivíduos com idade superior a45 anos.A hemoglobina glicada e a glicemia, atravésde tiras reagentes, não são adequadas para odiagnóstico do DM. As tiras reagentes podemser usadas para rastreamento. A hemoglobinaglicada é um excelente método laboratorial deavaliação do controle metabólico do pacientediabético.Alterações na tolerância à glicoseSão definidas as seguintes categorias de alte-rações:u glicemia de jejum alterada – o diagnósticoé feito quando os valores da glicemia de je-jum situarem-se entre 110 e l25 mg/dl;u tolerância diminuída à glicose – diagnos-ticada quando os valores da glicemia de je-jum forem inferiores a 126 mg/dl e, na se-gunda hora, após a sobrecarga com 75 gde glicose via oral, situarem-se entre 140 e199 mg/dl;u Diabetes mellitus – diagnosticado, quandoo valor da glicemia de jejum for maior que126 mg/dl e, na segunda hora, após a ingestãode 75 g de glicose anidra, maior ou igual a200 mg/dl.Diagnóstico de DMPode ser feito diante das seguintes situações:u sintomas clássicos de DM e valores de gli-cemia de jejum iguais ou superiores a 126mg/dl;u sintomas clássicos de DM e valores de glice-mia realizada em qualquer momento do dia,iguais ou superiores a 200 mg/dl;u indivíduos assintomáticos, porém com níveisde glicemia de jejum iguais ou superiores a126 mg/dl, em mais de uma ocasião;
  26. 26. 26HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS* Se houver uma forte suspeita de diabetesna gestação atual – crescimento fetal exagera-do, presença de polidrâmnio, ou presença devários fatores de risco – pode-se repetir algumdos testes para a detecção do diabetes gestacio-nal; a critério do serviço, poderá ser realizadoum dos seguintes procedimentos: uma nova gli-cemia de jejum, o teste de tolerância de 75g oumesmo o perfil glicêmico.Diagnóstico de diabetesgestacionalO procedimento diagnóstico preconizado pelaOrganização Mundial da Saúde e, agora, tam-bém pela Associação Americana de Diabetes, éo teste de tolerância com sobrecarga oral de 75gde glicose. Para minimizar a variabilidade desseteste, ele deve ser aplicado de forma padroniza-da, de acordo com a normatização da Organiza-ção Mundial da Saúde, entre 24 e 28 semanasde gestação. Se o rastreamento for positivo noprimeiro trimestre, ou a gestante apresentar vá-rios fatores de risco, o teste diagnóstico podeser realizado mais precocemente.Para o diagnóstico do diabetes gestacio-nal, a Organização Mundial da Saúde preconizao uso das glicemias de jejum e de duas horas,u indivíduos com valores de glicemia de jejummenores que 126 mg/dl e, na segunda hora,após uma sobrecarga com 75 g de glicose viaoral, iguais ou superiores a 200 mg/dl.empregando-se os mesmos pontos de corte su-geridos para fora da gravidez. O ponto de cortepara a glicemia de jejum é o de diabetes fora dagestação, 126mg/dl; e para a glicemia de duashoras, é o da tolerância à glicose diminuída forada gestação, 140 mg/dl.
  27. 27. 27HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSExpressão clínicado DM no idosoNo idoso, a expressão clínica é freqüentemen-te mais insidiosa, podendo cursar de uma ma-neira “atípica”:u A poliúria e a polidipsia, secundárias à hiper-glicemia, podem não surgir, até que a doençaesteja bastante avançada:• com a redução da taxa de filtração glome-rular, há redução da diurese osmótica e,conseqüentemente, diminuição das perdasde água e sal normalmente associadas à hi-perglicemia;• além disso, o limiar renal para a eliminaçãoda glicose na urina pode aumentar com oenvelhecimento. Assim, a glicosúria podenão aparecer até que os níveis glicêmicosatinjam níveis superiores a 200 mg/dl. En-tretanto, há relatos de níveis de até 300 mg/dl, sem poliúria;• por outro lado, pode haver glicosúria semhiperglicemia, em conseqüência de distúr-bio tubular, o que pode ocasionar um diag-nóstico equivocado de DM;• um fato a destacar é que, se a poliúria estápresente no idoso, muitas vezes, não é pen-sada como sendo causada por DM, mas,freqüentemente, por hipertrofia prostática,cistites e incontinência urinária, entre ou-tras causas;• a polidipsia é um alarme comum de estadohiperosmolar nos mais novos. Os idosos,por outro lado, podem apresentar-se comgrave depleção de espaço extracelular,hiperosmolaridade e mesmo coma, sem avi-Parâmetros bioquímicos parao controle metabólicoOs parâmetros bioquímicos para o controleglicêmico do DM podem ser divididos em:u decurtoprazo(glicosúria,cetonúriaeglicemia)u de médio prazo (albumina glicada e frutosamina)u de longo prazo (hemoglobina glicada ou gli-cohemoglobina).GlicosúriaA avaliação da glicosúria, através de técnicassemiquantitativas ou quantitativas, permaneceso prévio e sem polidipsia. Uma alteraçãorelacionada com o centro osmoreguladorno hipotálamo pode ser a responsável poresta aparente falta de resposta ao aumentoda osmolaridade sérica.u Os pacientes idosos raramente desenvolvemcetoacidose, mas podem, ao invés disto, en-trar em estado de hiperosmolaridade e fazersua apresentação inicial com confusão, comaou sinais neurológicos focais;u Os pacientes idosos podem ainda apresentarqueixas inespecíficas, como fraqueza, fadiga,perda da vitalidade ou infecções menos im-portantes da pele e tecidos moles, como amonilíase vulvo-vaginal. Como regra, na pre-sença de prurido vulvar, pense em monilíase;na presença de monilíase, pense em diabetes.Freqüentemente,anormalidadesneurológicasouneuropatias, tanto cranianas como periféricas, sãoos sintomas iniciais. Nesses casos, é o neurologistaquem, muitas vezes, faz o diagnóstico de DM.
  28. 28. 28HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUScomo um método utilizado para a monitoraçãodo tratamento do DM, quando não for possível amonitoração com glicemia capilar. Os testesurináriosrealizadospelomenosduasvezesaodia,antes de cada aplicação insulínica, ou quatro ve-zes ao dia, antes das principais refeições, e, à noi-te, ao deitar, podem auxiliar no estabelecimentodo padrão de ação insulínica e na avaliação docontrole glicêmico. Com o objetivo de melhorara correlação entre a glicosúria e a glicemia, o pa-ciente deve esvaziar a bexiga, ingerir água, aguar-dar, por aproximadamente 30 minutos, urinar no-vamente e, então, efetuar a glicosúria. Em condi-ções ideais, a glicosúria deve ser negativa, masconsidera-se aceitável uma glicosúria em amos-tra isolada inferior a 5 g/l; e inaceitável, quandoacima desse valor.Contudo, existem vários aspectos que devemser considerados quando utilizamos a glicosúriapara estimar a glicemia:u a capacidade máxima de reabsorção tubularrenal de glicose corresponde a uma concen-tração plasmática de aproximadamente 160mg/dl ou 180 mg/dl. Portanto, para uma gli-cemiaemtornode180mg/dl,aglicosúriadeveser negativa. Em muitos adultos, particular-mente aqueles com diabetes de duração pro-longada,estacapacidadedereabsorverglicosepode variar substancialmente – de modo quepode existir hiperglicemia acentuada semglicosúria. Por outro lado, alguns indivíduos,principalmente crianças e mulheres grávidas,podem apresentar reabsorção tubular renalmuito baixa ou variável, resultando emglicosúria com euglicemia;u a ingestão de líquido e a densidade urináriapodem alterar os testes;u uma glicosúria negativa não é capaz de fazerdistinção entre uma hipoglicemia, euglicemiae uma hiperglicemia leve ou moderada;u a metodologia para os testes de urina domi-ciliares envolvem o uso de tiras reagentesque mudam de cor e são comparadas a umacoloração padrão – o que se torna difícil paraos daltônicos e pacientes com comprometi-mento visual;u algumas drogas (vitamina C e AAS) podemfalsear o resultado da glicosúria; e grandesquantidades de cetona podem diminuir o apa-recimento de cor nas tiras reagentes.As considerações acima referidas devem serde conhecimento tanto da equipe de saúdecomo dos pacientes, para que possam interpre-tar adequadamente a glicosúria e saber as suaslimitações.CetonúriaA determinação da cetonúria constitui parteimportante do controle metabólico, especialmen-te nos diabéticos tratados com insulina.A cetonúria pode ser indicativa de cetoaci-dose em evolução, condição que necessita deassistência médica imediata.A cetonúria deve ser pesquisada em:u situações de doenças agudas e infecções;u quando a glicemia está persistentemente aci-ma de 300 mg/dl;u durante a gestação;u quando sintomas de cetoacidose (náuseas,vômitos, dor abdominal) estão presentes.
  29. 29. 29HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSA cetonúria, entretanto, associada a níveis bai-xos de glicemia ou glicosúrias negativas, indica afalta de suprimento alimentar. Por outro lado, adenominada cetose pura, na ausência do jejum,mas na presença de infecções ou situações deestresse, associada à hiperglicemia, indica defici-ência insulínica – no mínimo, de grau moderado.Glicemia capilarUm grande avanço no monitoramento do tra-tamento nos pacientes diabéticos foi a possibili-dade de se avaliar a glicemia do sangue capilar,através das tiras reagentes de leitura comparati-va ou óptica.A automonitoração é recomendada para to-dos os pacientes em uso de insulina. Quandopossível, deve ser recomendada para aqueles emuso de sulfoniluréias, principalmente nos paci-entes com difícil controle.Para os pacientes do tipo 1, recomenda-se aautomonitoração da glicemia com quatro oumais testes ao dia (antes de cada refeição princi-pal e, à noite, ao deitar).A freqüência ideal para pacientes do tipo 2não está bem definida, mas deve ser suficientepara a obtenção dos objetivos terapêuticos. Al-guns recomendam uma avaliação diária, em ho-rários diferentes, de modo que todos os perío-dos e diferentes situações sejam avaliados.Umdosesquemasutilizadoséodequatrotestesdiários, durante dois ou três dias na semana. Os pa-cientes mais motivados em melhorar significativa-menteoseuníveldecontrolemetabólicomonitoramaglicemia,váriasvezesaodia,regularmente.Além desta verificação, deve-se realizar oteste uma vez por semana, entre 2 e 3 horas damadrugada, na tentativa de detectar hipoglice-mias noturnas. Faz-se necessário, também, rea-lizar glicemia, periodicamente, após 90 minutosdas refeições.Considera-se como bom controle glicêmicoo fato de 80% a 90% das avaliações mostraremglicemias:u de jejum - entre 80 e 120 mg/dlu uma e meia a duas horas pós-prandiais – en-tre 80 e 160 mg/dlu entre duas e três horas da madrugada – supe-rior a 60 mg/dlQuando as glicemias de jejum situarem-seentre 121 e 140 mg/dl, e as pós-prandiais entre161 e 180 mg/dl, considera-se o controle comoaceitável; e ruim, quando as glicemias estão su-periores a esses níveis.Proteína sérica glicadaA hemoglobina e outras proteínas plasmáti-cas, em contato com a glicose, sofrem um pro-cesso de glicação.A extensão desse processo está diretamenterelacionada à concentração de glicose plasmáti-ca, ao período de exposição à hiperglicemia e àvida média das proteínas. Desse modo, a utili-zação da hemoglobina glicada (também chama-da de glicohemoglobina e hemoglobina A1ouA1C) reflete o controle glicêmico do paciente,pelo período de dois a três meses precedentes.Os laboratórios usam métodos diferentespara medir a glicohemoglobina, e os resulta-dos de um método não podem ser comparadosaos de outros. Por isso, é preciso estar atentoao valor de referência e ao método utilizado.
  30. 30. 30HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
  31. 31. 31HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSTratamento do DM e da HAPrincípios geraisO tratamento do DM e HA inclui as seguin-tes estratégias: educação, modificações dos há-bitos de vida e, se necessário, medicamentos.O tratamento concomitante de outros fato-res de risco cardiovascular é essencial para aredução da mortalidade.O paciente deve ser continuamente estimula-do a adotar hábitos saudáveis de vida (manu-tenção de peso adequado, prática regular de ati-vidade física, suspensão do hábito de fumar, bai-xo consumo de gorduras saturadas e de bebidasalcoólicas).O tratamento dos portadores de HA e DMdeve ser individualizado, respeitando-se as se-guintes situações:u idade do paciente;u presença de outras doenças;u capacidade de percepção da hipoglicemia ede hipotensão;u estado mental do paciente;u uso de outras medicações;u dependência de álcool ou drogas;Aceita-se, em alguns casos, valores deglicose plasmática, em jejum, até 126 mg/dl,de duas horas pós-prandial até 160 mg/dl e ní-veis de glicohemoglobina até um pontopercentual acima do limite superior do métodoutilizado. Acima destes valores, é sempre ne-cessário realizar intervenção para melhorar ocontrole metabólico.u cooperação do paciente;u restrições financeiras.
  32. 32. 32HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
  33. 33. 33HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSPrevenção de doenças ecomplicações cardiovascularesA prevenção é a forma mais eficaz, barata egratificante de tratar esses agravos. É de sumaimportância e engloba, além da educação para asaúde, a reorganização das comunidades e darede básica.Geoffrey Rose, epidemiologista inglês queestabeleceu as bases da prevenção das doençascrônicas, dizia que “um grande número de pes-soas expostas a um pequeno risco pode gerarmais casos que uma pequena quantidade de pes-soas expostas a um grande risco”.Nesse sentido, a estratégia populacional deprevenção é mais efetiva e segura que a procurapor indivíduos com alto risco, embora não devaser excludente.Prevenção primordialDeve envolver um conjunto de ações que des-pertem, na comunidade, a noção de cidadania.Em comunidades organizadas, com lideran-ças já identificadas e representativas, uma açãoarticulada da equipe de saúde com os líderespode trazer grandes avanços neste aspecto.A noção de cidadania deve abranger o co-nhecimento e a luta de todos por condições dig-nas de moradia, trabalho, educação e lazer. Aexistência de áreas insalubres (fábricas poluido-ras do meio ambiente, águas estagnadas, mata-douros, destino do lixo) deve ser identificadacomo de risco, e medidas saneadoras devem serpropostas.Prevenção primáriaRemover fatores de riscoEsta tarefa é de competência da equipe desaúde na prevenção da HA, do DM e de suascomplicações. Deve-se enfatizar o controle dotabagismo, da obesidade, do sedentarismo, doconsumo de sal e de bebidas alcoólicas e o estí-mulo a uma alimentação saudável.Nos diabéticos tipo 2, 50% dos casos novospoderiam ser prevenidos, evitando-se o excessode peso, e outros 30%, com o controle dosedentarismo.A equipe de saúde deve:u Realizar campanhas educativas periódicas,abordando fatores de risco para DM e HA.u Programar, periodicamente, atividades delazer individual e comunitário.u Reafirmar a importância dessas medidas paraduas populações especiais: a de indivíduossituados no grupo normal-limítrofe na classi-
  34. 34. 34HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSficação de HA e a de indivíduos considera-dos como intolerantes à glicose.É interessante lembrar que, no âmbito dassecretarias municipais e estaduais de saúde, jáexistem programas de prevenção e de interven-ção na área cardiovascular. Nesses casos, asequipes de Saúde da Família devem procurarrealizar uma ação articulada, visando otimizarrecursos e buscar parcerias com as sociedadescientíficas relacionadas a essas patologias.Prevenção secundáriaDetecção e tratamentoprecoce do DM e da HADestina-se aos indivíduos com DM e HA jáinstalados.Diabéticos tipo 2, por exemplo, podem pas-sar até sete anos, com hiperglicemia, sem serdiagnosticados. A prevenção secundária temcomo objetivos: alcançar a remissão do DM eHA, quando possível; evitar o aparecimento decomplicações e retardar a progressão do qua-dro clínico. Toda ação deve ser programada apartir da identificação de fatores de risco asso-ciados, lesões em órgão-alvo e avaliação de co-morbidades.Prevenção terciáriaReduzir complicaçõesTem por finalidade prevenir ou retardar odesenvolvimento de complicações agudas e crô-nicas do DM e da HA e também evitar mortesprecoces. Nesta fase, faz-se também necessáriauma atuação visando reabilitar os indivíduos jáacometidos pelas complicações (insuficiênciacardíaca, insuficiência renal, retinopatia diabéti-ca e pé em risco).Nestas duas etapas, deve-se estimular a cria-ção dos grupos de hipertensos e diabéticos, nosentido de facilitar a adesão ao tratamento pro-posto e, quando possível, agregar à equipe pro-fissionais como nutricionista, assistente social,psicólogo, etc.
  35. 35. 35HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSA cada ano, mais de 2 milhões de mortes,em todo o mundo, são atribuídas à inativida-de física e demais fatores de risco ligados aoestilo de vida, decorrentes do incremento deenfermidades e incapacidades causadas pelasdoenças crônicas não-transmissíveis (DCNT);doenças cardiovasculares, cânceres e diabe-tes. Estima-se que, em 1988, somente asDCNT contribuíram com quase 60% das mor-tes (31.7 milhões), no mundo, e que em 2.020,73% de todas as mortes sejam atribuídas aessas doenças.O rápido crescimento dessas doenças temsido verificado, em todo o mundo, mas tem au-mentado, de forma desproporcional, em popu-lações pobres e desfavorecidas dos países emdesenvolvimento. Em 1998, do número total demortes atribuídas às DCNT, 77% ocorreram empaíses em desenvolvimento.O sedentarismo e as DCNTA inatividade física é um dos fatores de riscomais importantes para as DCNT, junto à dieta euso do fumo. Não acarreta somente doenças esofrimento pessoais, mas também representa umcusto econômico significativo, tanto para os in-divíduos como para a sociedade, em vista dasseqüelas que causa.Doenças crônicas não-transmissíveis:uma epidemia modernaDados coletados em países desenvolvidosindicam que o custo direto da inatividade físicaé enorme: embora não tenhamos dados brasilei-ros, sabemos que nos Estados Unidos o custoassociado da inatividade física e obesidade foide aproximadamente 9,4% do gasto nacional emsaúde, devendo consumir em 2001, 75 bilhõesde dólares em custos médicos.Saúde e atividade físicaOs benefícios da atividade física para a saúdetêm sido amplamente documentados em nume-rosos relatos. Esses benefícios incluem:u redução no risco de morte por doençascardiovasculares;u redução no risco de desenvolver diabetes, hi-pertensão e câncer de cólon e mama;u melhoria do nível de saúde mental;u ossos e articulação mais saudáveis;u melhor funcionamento corporal e preserva-ção da independência de idosos;u controle do peso corporal;u correlações favoráveis com redução do ta-bagismo e abuso de álcool e drogas.
  36. 36. 36HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSÀ medida que nossa população envelhece, seuperfil epidemiológico muda, com destaque cadavez maior para as DCNT. Essa transição epide-miológica por que passa o País valoriza aindamais a adoção da promoção da atividade físicano contexto brasileiro atual.É importante notar que os benefícios para asaúde podem ser conseguidos com níveis mo-derados de atividade física: 30 minutos diários,na maioria dos dias da semana. Esse nível deatividade pode ser alcançado com atividades fí-sicas da vida diária, como caminhar para o tra-balho, subir escadas e dançar, bem como ativi-dades de lazer e esportes.Argumentos econômicos apóiam a promo-ção de atividades físicas com finalidade de me-lhorar a qualidade de vida das populações e,conseqüentemente, reduzir custos com serviçosmédico-hospitalares. Nos Estados Unidos, uminvestimento de 1 dólar em atividade física (tem-po e equipamento) resulta em uma economia de3,2 dólares em economia dos custos médicos,sendo que indivíduos fisicamente ativos econo-mizam aproximadamente 500 dólares, por ano,em custos com a saúde.Mais de 60% dos adultos que vivem em áreasurbanas de países em desenvolvimento mantêmum nível insuficiente de atividade física, comrepercussões para a sua saúde.A inatividade física é mais prevalente entremulheres,idosos,indivíduosdebaixonívelsocio-econômicoeincapacitados.Aatividadefísicatam-bém diminui com a idade, cujo declínio começadurante a adolescência e persiste na idade adulta.É preocupante a redução de atividades físicasnos programas de educação em escolas, em todoo mundo, ao mesmo tempo em que se observaaumento significativo da freqüência de obesidadeentrejovens.Aprevalênciadeobesidadeemadul-tos de meia idade tem alcançado proporções alar-mantes, o que se relaciona, em parte, à falta deatividades físicas no tempo de lazer, mas, tambémdiz respeito ao estilo de vida moderno, em que amaior parte do tempo livre é gasto em atividadessedentárias, como assistir televisão, usar compu-tadores, fazer viagens e passeios de carro.A promoção da saúde e aprevenção das DCNTA estratégia do Ministério da Saúde para pro-moção da saúde e prevenção das DCNT consis-te em atuar fortemente para a mudança de esti-los de vida que predispõem ao surgimento e agra-vamento dessas doenças: sedentarismo, tabagis-mo, obesidade e alcoolismo.A exposição desse conjunto de evidências temo objetivo de sensibilizar profissionais de saúdee equipes de saúde do PSF para a importânciada promoção da atividade física, da alimentaçãosaudável e da redução de fumo e álcool, comofatores predominantes de proteção à saúde emrelação às DCNT.Doenças crônicas como as cardiovasculares,o câncer, o diabetes, a cirrose hepática, as pul-monares obstrutivas crônicas e os transtornosmentais constituem-se, atualmente, em importan-tes problemas de saúde pública, cujos fatores derisco podem ser classificados em três grupos:u Os de caráter hereditáriou Os ambientais e socioeconômicosu Os comportamentais
  37. 37. 37HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSDos três grupos de fatores de risco, a inter-venção mais produtiva é, sem dúvida, atuar so-bre os fatores de risco comportamentais:sedentarismo, dieta, fumo e álcool.A tabela 1 e o gráfico 1 apresentam a dis-tribuição dos principais fatores de risco para es-sas doenças. Acrescem-se a esses fatores o con-sumo inadequado do sal de cozinha, o aumentoda ingestão de gorduras saturadas e a reduçãode fibras na alimentação. Estando esses fatorespresentes concomitantemente nos indivíduos egeralmente associados a várias doenças, as açõesde controle, preferencialmente, não devem selimitar a um único fator.Por outro lado, o controle de alguns dessesfatores certamente resultará em benefício paratodas as doenças a eles associadas, uma vez quecessada a exposição, a tendência é a gradativaredução dos danos que, porventura, já tenhamsido provocados ao organismo.
  38. 38. 38HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSNo gráfico 1, é possível observar que osedentarismo foi o fator de risco com maiorprevalência na população, independente dosexo. Portanto, fica evidente a importância dese adotar um estilo de vida ativa que, de algu-ma forma, pode ajudar a controlar e diminuiros outros fatores de risco.Estudos epidemiológicos e experimentaisevidenciam uma relação positiva entre a ativi-dade física e a diminuição da mortalidade, su-gerindo também um efeito positivo nos riscosde enfermidades cardiovasculares, perfil doslipídeos plasmáticos, manutenção da densida-de óssea, redução das dores lombares e melho-res perspectivas no controle de enfermidadesrespiratórias crônicas.Foram relatados, ainda, efeitos positivos notratamento primário ou complementar da arte-riosclerose, da enfermidade venosa periférica,da osteoporose, assim como benefícios psico-lógicos a curto prazo (diminuição da ansieda-de e do estresse) e a longo prazo (melhoria dequadros depressivos, do estado de humor e daauto-estima). Mais recentemente, tem-se de-monstrado uma importante relação entre a in-tensidade de exercício e a resposta imunológica,tendo a literatura sido invadida por diversos es-tudos que evidenciam a menor prevalência dealguns tipos de câncer em grupos de pessoas maisativas.
  39. 39. 39HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSÉ importante, portanto, procurarmos desen-volver, na população, um estilo de vida mais ati-vo como instrumento valioso na melhora dospadrões de saúde. Por outro lado, em termos desaúde pública, outro dado promissor é que tra-balhos recentes demonstram que o impacto maisbenéfico da atividade física acontece, quando érealizada em intensidade moderada.Essas afirmações trazem grande alento àque-les que apresentam um estilo de vida sedentá-rio, pois a mudança de hábitos mostrou-se fun-damental para a diminuição dos índices do riscode morte como conseqüência de uma melhorqualidade de vida.De acordo com os resultados verificados nográfico 5, o indivíduo que deixa de ser sedentá-rio para ser um pouco ativo diminui em 40%(corresponde a 60% do ganho total) o risco demorte por doenças cardiovasculares, demons-trando que uma pequena mudança no compor-tamento pode provocar grande melhora na saú-de e qualidade de vida.O enfrentamento das doenças crônicas, prio-ritariamente a hipertensão e o diabetes mellitus,é o desafio do País, nos próximos anos: a abor-dagem integral dessas patologias inclui não só aatenção integral aos doentes, mas a identifica-ção precoce e modificação dos fatores de riscoque poderão desencadear o processo patológi-co muitos anos depois.À luz dos novos conhecimentos a respeito des-sa classe de doenças, seus fatores de risco e deproteção, cabe à equipe de saúde orientar enfati-camente sua clientela para a mudança de hábitosdesfavoráveis,particularmente aospacientescompatologias instaladas e pessoas que, embora nãoapresentemquadroclínicoaparente,jámanifestamum ou mais fatores de risco para DCNT.As orientações de toda a equipe, com desta-que para os médicos, que detêm grande credibi-lidade junto aos pacientes, devem ser pautadasnessa ótica da promoção da saúde: orientaçãopara a atividade física e alimentação para a saú-de e redução de fumo e álcool.
  40. 40. 40HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSAs duas grandes campanhas nacionais queserão realizadas em 2001, para a detecção decasos de diabetes e hipertensão arterial, fazemparte das estratégias do Ministério da Saúde paraintervenção sobre os fatores de risco para asDCNT, revertendo a vulnerabilidade de nossaspopulações àquelas patologias.O Agita Brasil representa “uma associaçãopositiva com o Plano de Reorganização de Aten-ção à Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial epressupõe uma ação intersetorial da Saude, Edu-cação, Esportes e afins. Inclusivo e dirigido atoda a população e em especial a que está sobrisco de doenças crônicas não transmissíveis, éde aplicabilidade fácil, de baixo custo e alto be-neficio para promoção, prevenção e manuten-ção da saúde. O Programa visa:1. Divulgar o conhecimento e promover oenvolvimento da população sobre os bene-fícios da atividade física, chamando a aten-ção para sua importância como fator predo-minante de proteção á saúde, em especialno caso de portadores de doenças crônicasnão transmissíveis;2. Promover ações e atividades que induzam aspessoas a assumir de forma regular a praticade atividades físicas como um hábito de vida;3. Ser um instrumento de sustentabilidade eefetividade às ações de prevenção e controlede doenças crônicas não transmissíveis.4. Desenvolver estudos e formular metodolo-gias nacionais que possam comprovar be-nefícios e avaliar impactos das promoção daatividade física na promoção da saúde, alte-ração de hábitos de vida e no controle e pre-venção das doenças crônicas não transmis-síveis.”O Agita Brasil está sendo implementado pormeio de parcerias com osgestores estaduais e munici-pais do SUS. Para outras in-formações, procure o Comi-tê de Controle de Hiperten-são e Diabetes de seu estado.O Programa Nacional de Promoção da Ati-vidade Física - Agita Brasil – também integrao conjunto de estratégia do Ministério da Saúdepara intervir sobre os fatores de risco das DCNT.Instituído pela Portaria n.º 1.893, de 15 de ou-tubro de 2001, o programa tem como objetivos:“alterar os hábitos de vida das pessoas com aincorporação da prática regular de pelo menostrinta minutos de atividade física, na maior par-te dos dias da semana, se possível todos, de in-tensidade moderada, como estratégia demelhoria de qualidade de vida e redução de ris-co de doença crônica não transmissível.”
  41. 41. 41HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSA alimentação saudável nocontrole do DM e da HAObjetivo geralAuxiliaroindivíduoafazermudançasemseushábitos alimentares, favorecendo o melhor con-trole metabólico, do peso corporal e da pressãoarterial. Só se consegue atingir um bom contro-le do diabetes e da HA com uma alimentaçãoadequada.Objetivos específicosu Incentivaraadoçãodehábitosalimentaressau-dáveis para prevenção obesidade, DM e HA.u Aumentar o nível de conhecimento da popu-lação sobre alimentação equilibrada, manu-tenção do peso adequado e benefícios da ati-vidade física.u Buscar adequar as orientações sobre hábitosde alimentação saudáveis e prática da ativida-de física compatíveis com a realidade local.u No caso do diabetes ou hipertensão instala-dos, aplicar a terapia nutricional para a pre-venção ou correção do excesso de peso, ma-nutenção da glicemia, perfil lipídico e pres-são arterial em níveis adequados.Hábitos e estilos de vida saudáveisOrientações gerais para odiabético e hipertensou O plano alimentar deve ser personalizado deacordo com a idade, sexo, estado metabóli-co, situação biológica, atividade física, do-enças intercorrentes, hábitos socioculturais,situação econômica e disponibilidade dos ali-mentos em sua região.u Deve-se fracionar as refeições, objetivando adistribuição harmônica dos alimentos, evitan-do grandes concentrações de carboidratos emcada refeição, reduzindo assim, o risco dehipo e hiperglicemia. O paciente deverá se-guir as seguintes recomendações:• Para o DM tipo 1 – seis refeições ao dia(três grandes refeições e três pequenas re-feições)• Para o DM tipo 2 – de quatro a seis refei-ções ao dia.u Incentivar o consumo de fibras alimentares(frutas, verduras, legumes, leguminosas, ce-reais integrais), pois além de melhorar o trân-sito intestinal retardam o esvaziamento gás-trico, proporcionando maior saciedade e comum efeito positivo no controle dos lipídiossangüíneos.
  42. 42. 42HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSu Evitar alimentos ricos em gordura saturada ecolesterol (gorduras de origem animal, carnede porco, lingüiça, embutidos em geral, fru-tos do mar, miúdos, vísceras, pele de frango,dobradinha, gema de ovo, mocotó, carne ver-melha com gordura aparente, leite e iogurteintegral (no caso de adultos), manteiga, cre-me de leite, leite de côco, azeite de dendê echocolate.u Reduzir o consumo diário de sal para 6 g = 1colher de chá rasa. Moderar o uso durante opreparo das refeições, evitar o consumo dealimentos ricos em sódio e tirar o saleiro damesa. (ver quadro 1).u Aumentar ingestão de potássio: estudospopulacionais indicam que o aumento do con-sumo de potássio previne o aumento de pres-são arterial e preserva a circulação cerebral.Aumentar o consumo de vegetais crus, poiscom o cozimento há uma grande perda dopotássio dos alimentos (ver quadro 2).u Evitar frituras em geral. Não cozinhar commargarinas ou creme vegetal.u Evitar carboidratos simples (açúcar, mel,garapa, melado, rapadura e doces em ge-ral), principalmente para o indivíduo dia-bético.
  43. 43. 43HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSRecomendações nutricionais*Obeso (em geral diabético tipo 2) - Dieta commoderadarestriçãocalórica,associadacomexercí-ciosfísicos,afimdereduzirempeso,gradativamente.Uma perda de peso de 5 a 10 kg em grandes obe-sos,jásemostraefetivanocontroleglicêmico,mes-mo que o peso ideal não tenha sido alcançado.Peso adequado - Dieta com calorias sufici-entes para a manutenção do peso.Baixo peso (em geral diabético tipo 1) -Dieta com ingesta calórica ajustada para recu-peração do peso e do bom estado nutricional.Crianças e adolescentes - Dieta com ajus-tes freqüentes das recomendações energéticas,a fim de prover calorias suficientes para o cres-cimento e desenvolvimento, dentro do espera-do para cada faixa etária.*Fonte: Abordagem Nutricional em Diabetes Mellitus (MS,2000)Bebidas alcoólicasNão é recomendável o uso habitual de bebi-dasalcoólicas.Oconsumomoderado(umaaduasvezes por semana, no limite de um cálice de vi-nho ou uma lata de cerveja ou uma dose de 50 mlde uísque) é tolerado por pacientes bem contro-lados,desdequeabebidasejaingeridacomopartede uma refeição e que as calorias estejam incluí-das no valor energético total (VET) da dieta.Produtos dietéticos (diet e light)u Os produtos dietéticos não são necessáriosao controle do diabetes mas podem auxiliarno tratamento permitindo uma melhor quali-dade de vida.u É preciso ter cuidado para não confundir ali-mentos dietéticos ou modificados com ali-mentos para diabéticos. Recomenda-se a lei-tura cuidadosa dos rótulos dos alimentos in-dustrializados.u Os produtos diet e/ou light só poderão serutilizados após análise de sua composição. Aconduta mais adequada é só utilizar alimen-tos com rótulos que especifiquem:• Conteúdo energético e nutricional• Descrição dos ingredientes• Tipos e quantidades de adoçantes• Validade do produto• Registro no órgão competente• Recomendações e advertênciasu Os alimentos diet e/ou light só poderão ser uti-lizadosapósanálisedesuacomposição.Acon-dutamaisadequadaéutilizarapenasosalimen-tos com rótulos que especifiquem a análise doconteúdoenergéticoenutricional,descriçãodosingredientes, tipos e quantidade de adoçante,validade do produto, registro no órgão compe-tente, e recomendações e advertências.u Os alimentos light são aqueles que em relaçãoao produto convencional, apresentam uma re-dução de, no mínimo, 25% do VET. Essa re-dução pode ser obtida através da exclusão deum ou mais de seus ingredientes. Portanto, osprodutos light podem ou não conter açúcar.u Os alimentos dietéticos podem ser recomen-dadosconsiderando-seoseuconteúdocalóricoe de nutrientes. Os refrigerantes e gelatinasdietéticas têm valor calórico próximo de zero.
  44. 44. 44HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSu Os alimentos diet são formulados e sua com-posição deve atender a necessidades especí-ficas. Por exemplo, um produto diet pode serisento de sódio, mesmo que sua composiçãocontenha açúcar, ou vice-versa.u Alguns produtos dietéticos industrializadoscomochocolateesorvetes,nãocontribuemparaocontroleglicêmico,nemparaaperdadepeso.Adoçantes e edulcorantesOs adoçantes ou edulcorantes podem serutilizados, considerando-se o seu valorcalórico. O aspartame, ciclamato, sacarina,acessulfame K e sucralose praticamente nãocontribuem no aporte calórico. Já a frutose,o manitol e o xilitol têm praticamente o mes-mo valor calórico do açúcar. A OrganizaçãoMundial da Saúde recomenda seu uso den-tro de limites seguros, em termos de quanti-dade e, do ponto de vista qualitativo, reco-menda alterná-los periodicamente (ver qua-dro 3).Indivíduos hipertensos ou com problemasrenais devem evitar os adoçantes com sacarinae ciclamato de sódio.
  45. 45. 45HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSPontos importantesPara a orientação alimentar, o profissional desaúde deve:u Esclarecer que a alimentação e nutrição ade-quadas são direitos humanos universais.u Promover a substituição do consumo de ali-mentos pouco saudáveis para alimentos sau-dáveis.u Não discriminar alimentos, mas propor a re-dução do consumo dos menos adequados.u Esclarecer que alimentação saudável não éalimentação cara.u Promover o peso saudável através de mensa-gens positivas.u Evitar a personificação do obeso, já discri-minado socialmente.
  46. 46. 46HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSAlimentação equilibradaNo quadro abaixo um guia alimentar para orien-taçãodeadultosdiabéticosehipertensosconsideran-do o número de porções de acordo com seu estadonutricional.Aquantidadeexatadeporçõesindividu-alizadas,vaidependerdaidade,atividade,sexo,esta-do metabólico entre outros fatores, que devem seranalisadoseavaliadospeloprofissionalnutricionistaparaespecificaradietamaisadequadaaoindivíduo.
  47. 47. 47HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSOrientação para crianças eadolescentesTem-se demonstrado que, para crianças eadolescentes diabéticos, a orientação alimen-tar adequada, ajustada ao medicamento e à ati-vidade física, proporciona melhor controle daglicemia.Consumo de nutrientesA avaliação das necessidades energéticas enutricionais da criança e do adolescente diabéti-cos deve ser revista com maior freqüência, a fimde não comprometer o desenvolvimentopôndero-estatural, evitando o catabolismo me-tabólico.O aporte de carboidratos deve ser igual aodos jovens não-diabéticos.As necessidades protéicas variam de acordocom a fase de crescimento da criança e do ado-lescente, nos quais, do total de proteínasconsumidas, um terço deverá constituir-se deproteínas de alto valor biológico.Da mesma forma que, para o adulto, a crian-ça e o jovem devem evitar o consumo excessivode gorduras, lembrando que o ácido linoléico(ácido graxo essencial) é fundamental para o de-senvolvimento do sistema nervoso central e,portanto, deve estar presente na alimentação emquantidades suficientes, através de alimentos quesão fontes de gorduras – como os óleos vege-tais e a gordura presente no leite integral.As recomendações para micronutrientes e fi-brassãoiguaisàsdonão-diabético,lembrandoquedeve haver bom aporte de cálcio, fósforo, ferro ezinco, para atender às demandas do crescimento.Interrupção do TabagismoO hábito de fumar é o principal fator de riscopara doenças do coração e dos vasos sangüíneos,bem como para o câncer e lesões pulmonaresirreversíveis, como enfisema e bronquite crôni-ca. Tal hábito deve ser abolido, porém isto não éfácil, pela dependência da nicotina, hoje consi-derada uma droga que provoca vício igual ao dacocaína e heroína.Recomendaçõesu Marcar uma data para abandono do hábitode fumar é um passo importante; o ideal éque seja dentro de duas semanas.u É aconselhável que a pessoa avise amigos,familiares e colegas de trabalho sobre sua in-tenção de parar de fumar, solicitando o apoiode todos.u A presença de outros fumantes, em casa, di-ficulta o abandono do hábito de fumar.u Retirar cigarros de casa, do carro e do localde trabalho, e evitar fumar nestes locais.u Para evitar recaídas, é importante fazer comque a pessoa reflita sobre o deu errado emoutras tentativas.u Beber álcool está fortemente associado a re-caídas.u Orientar a pessoa sobre as respostas do or-ganismo ao hábito de parar de fumar, a exem-plo da síndrome de abstinência.u Lembrar às pessoas que desejam parar defumar que a abstinência total é essencial: nãose deve dar nem mesmo uma tragada.
  48. 48. 48HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSPromoção daatividade físicaEstimativas nacionais apontam para um altoíndice de sedentarismo em nossa população, maisda metade das pessoas exercem muito pouca ounenhuma atividade física. Hábitos de vida seden-tários tem sido a tônica em especial nos grandescentros urbanos.Incrementar o conhecimento e envolvimentoda população sobre os benefícios da atividade fí-sica constitui uma estratégia importante no con-trole e prevenção da diabetes e hipertensão arte-rial. A meta é fazer com que pessoas sedentáriaspassem a ser um pouco ativas e que as poucoativas se tornem regularmente ativas, incorporan-do a atividade física em sua rotina de vida.Aoprescreveratividadesfísicas,considerarque:u Para a maioria das pessoas, caminhar 30 mi-nutos, diariamente ou na maioria dos dias dasemana, tem efeito benéfico e não oferece ris-cos. Estudos da American Heart Associationindicam que a atividade física de intensidadeleve a moderada, praticada nestas condições,pode ser aplicado aos diabéticos em geral econtribuem para a redução da pressão arteri-al de indivíduos hipertensos.u Atividades físicas moderadas são aquelas queaumentam o ritmo dos batimentos cardíacos,fazendo com que a pessoa mantenha-seaquecida e respire um pouco mais rápido queo normal, mas sem dificuldade.u O tempo de 30 minutos pode ser fracionado,por exemplo, em sessões de dez minutos,três vezes ao dia, ou quinze minutos, duasvezes ao dia.
  49. 49. 49HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSBenefíciosu Hipertensão - reduz os níveis prescritos derepouso e pode reduzir a dose de medica-mentos necessários.u Dislipidemia - diminui os níveis séricos detriglicérides e aumenta os níveis séricos deHDL colesterol.u Obesidade - auxilia no controle do peso ereduz principalmente a gordura corporal.u Estresse – reduz a ansiedade, a fadiga e adepressão.u Diabetes:• Previne ou retarda o surgimento do diabe-tes tipo 2.• Reduz a resistência insulínica, podendo di-minuir a necessidade de medicamentos.• A atividade física regular e moderada as-sociada a dieta adequada consegue redu-zir em 58% os efeitos deletérios do dia-betes tipo 2 e diminuir a dose de insulinaem uso.*• Diminui o risco cardiovascular.u É importante observar que a atividade físicadeve ser introduzida de forma gradativa narotina de vida das pessoas, respeitando os li-mites do corpo. Sua prática deve ser regulare continuada para que seus benefícios se tor-nem evidentes.u Não é necessário nenhum equipamento, ha-bilidade ou conhecimento específico para sermais ativo caminhando, dançando, pedalan-do, passeando com os filhos, amigos e ou ocachorro, cuidando das plantas, da casa oulavando o carro.u Deve-se ingerir líquidos em quantidade sufi-ciente, antes, durante e depois do exercício,para evitar a desidratação;u O paciente portador de DM deve trazer con-sigo uma identificação e ser orientado parater acesso imediato a uma fonte de carboi-dratos rapidamente absorvíveis (tabletes deglicose, sucos com açúcar, etc. ) para uso nocaso de hipoglicemia.* (Jaakko, Tuomilehto,PhD et al.Prevention of type 2 Diabetes Mellitusby changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance.In: The New England- Journal of Medicine, volume 344 May 3, 2001number 18).
  50. 50. 50HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSG16Para os portadores de diabetestipo 1Nesses pacientes, um programa de ativida-des físicas pode não levar a grandes resultadosno controle metabólico. Entretanto, os mesmosdevem ser encorajados a fazê-lo devido ao gran-de benefício cardiovascular, bem-estar psicoló-gico, interação social e lazer.Deve-se ficar atento à ocorrência de hipoglice-mia, hiperglicemia, cetose, isquemia coronariana,arritmia, piora de uma retinopatia proliferativa oudenefropatia(incluindomicroalbuminúria).Deve-se evitar a aplicação de insulina, noslocais ou membros mais solicitados, durante es-sas atividades. Uma redução de 1 a 20% dadose de insulina pode ser necessária nos diasde exercícios, os quais não devem ser realiza-dos, em horários próximos do pico de ação dainsulina. Para evitar a hipoglicemia, os pacien-tes devem receber uma suplementação de car-boidratos, antes ou durante a realização deexercícios prolongados.Para os portadores de diabetestipo 2Nesses pacientes, deve ser feita prévia avalia-ção da hipertensão arterial e de lesões nos mem-bros inferiores, do grau de retinopatia, nefropa-tia, neuropatia e, em particular, de doençaisquêmica cardíaca silenciosa, sobretudo naque-les com mais de dez anos de diabetes.Exercícios pós-alimentação podem reduzir ahiperglicemia pós-prandial. É provável que exer-cícios realizados após as 16 horas possam redu-zir a produção hepática de glicose e diminuir aglicemia de jejum.
  51. 51. 51HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSQuando a duração do exercício for superiora uma hora, faz-se necessária a suplementaçãoalimentar durante o mesmo, especialmente nospacientes em uso de insulina.Os pacientes que utilizam apenas dieta parao tratamento não requerem suplementação ali-mentar, pois não correm o risco de hipoglicemia.Contra-indicaçõesu Glicemia superior a 300 mg/dl, cetonemia oucetonúria positiva. Adiar os exercícios até queos valores estejam < 250 mg/dl.u Incapacidade de detectar hipoglicemia.u Coronariopatia clínica.u Neuropatia grave em atividade.u Retinopatia proliferativa não-tratada.u Lesões abertas (úlceras) nos pés.u Nefropatia.Cuidadosu Em pacientes com retinopatia proliferativanão-tratada ou tratada recentemente, evitarexercícios que aumentem a pressão intra-ab-dominal, manobras de Valsalva ou similar (le-vantamento de peso) e movimentos rápidoscom a cabeça.u Quando a glicemia for <100 mg/dl, fazer lan-che extra. O valor calórico desta alimenta-ção dependerá da intensidade e duração doexercício e da resposta individual.u Em pacientes com neuropatia ou insuficiênciaarterial periférica, evitar corrida. Dê preferên-cia a nadar, andar de bicicleta ou caminhar,usando calçados apropriados e confortáveis.u Em pacientes com hipertensão arterial, evi-tar levantamento de peso ou manobras deValsava. Escolher exercícios que envolvamos membros inferiores.EducaçãoConceitoA educação é uma parte essencial do trata-mento. Constitui um direito e dever do pacientee também um dever dos responsáveis pela pro-moção da saúde.A ação educativa deve abranger os seguintespontos:u Informar sobre as conseqüências do DM eHA não tratados ou mal controlados.u Reforçar a importância da alimentação comoparte do tratamento.u Esclarecer sobre crendices, mitos, tabus e al-ternativas populares de tratamento.u Desfazer temores, inseguranças e ansiedadedo paciente.u Enfatizar os benefícios da atividade física.u Orientar sobre hábitos saudáveis de vida.u Ressaltar os benefícios da automonitoração,insistindo no ensino de técnicas adequadas epossíveis.u Ensinar como o paciente e sua família podemprevenir, detectar e tratar as complicações
  52. 52. 52HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSagudas, em casa, até chegar ao hospital ouao posto de saúde mais próximo.u Ensinar claramente como detectar os sinto-mas e sinais de complicações crônicas, emparticular nos pés.u Ressaltar a importância dos fatores de riscoscardiovasculares.u Incentivar o paciente a se tornar mais auto-suficiente no seu controle.AvaliaçãoO processo de educação necessita de ava-liação constante, num mecanismo de retroali-mentação.Deve-se levar em conta os resultados obti-dos pelos pacientes, os instrumentos utilizadose o desempenho da equipe envolvida.A avaliação utiliza parâmetros ligados à ade-rência, ao controle metabólico, às complicaçõesagudas e crônicas, além da análise da adaptaçãopsicossocial e de mudanças de hábitos.A educação para o DM e a HA deve ser as-sociada a assistência ao paciente, de modo a pro-ver todos os recursos necessários para o trata-mento adequado.
  53. 53. 53HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSPrincípios geraisCom base na estratificação do risco individualassociadanãosomenteaosníveispressóricos mastambém aos fatores de risco e às co-morbidades,pode-se decidir pelo uso de medicamentos.Tratamento medicamentoso da HAQuando da opção pelo uso de drogas anti-hipertensivas, algumas noções básicas devem serlembradas:u Iniciar sempre com doses menores do que aspreconizadas;u Evitar os efeitos colaterais associando novadroga antes da dose máxima estabelecida,favorecendo associações de baixas doses;u Estimular a medida da PA no domicílio, sem-pre que possível;u Lembrar que determinadas drogas anti-hipertensivas demoram de quatro a seis se-manas para atingir seu efeito máximo, deven-do-se evitar modificações do esquema tera-pêutico, antes do término desse período;u O paciente deve ser orientado quanto ao usodo medicamento, horário mais conveniente,relação com alimentos, sono, diurese e me-canismos de ação;u Antes de aumentar ou modificar a dosagemde um anti-hipertensivo, monitorar a ade-são – que significa o paciente estar com apressão controlada e aderente às recomen-dações de mudanças nos hábitos de vida. Aprincipal causa de hipertensão arterial resis-tente é a descontinuidade da prescriçãoestabelecida.
  54. 54. 54HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSClasses de anti-hipertensivosEstão disponíveis seis classes de anti-hipertensivos: os diuréticos, os inibidoresadrenérgicos (os de ação central, os alfa-1 blo-queadores e os betabloqueadores), os vasodila-tadores diretos, os inibidores da enzima conver-sora da angiotensina (IECA), os antagonistas doscanais de cálcio e os antagonistas do receptorda angiotensina II.A cada dia, surgem novas classes, porém valeressaltar que estudos para a redução da morbi-mortalidade somente foram demonstrados como uso de diuréticos e betabloqueadores. Maisrecentemente, verificou-se os mesmos resulta-dos com o uso de nitrendipina (antagonista doscanais de cálcio) em idosos.Este caderno detalhará apenas as drogas pa-dronizadas pelo Ministério da Saúde, por razõescientíficas e de custo-eficácia no âmbitopopulacional.Recomenda-se iniciar com diurético, na dosede 12,5mg (25mg – ½ comp.) ao dia, pela ma-nhã. Caso não alcance controle efetivo, sugere-se aumentar a dose para 25mg/dia, pela manhã.Não havendo controle só com diurético, pro-põe-se introduzir Propranolol 40mg, duas ve-zes ao dia, podendo dobrar esta dose para 80mg,duas vezes ao dia. Como terceira escolha,Captopril, na dose de 25mg, duas ou três vezesao dia.Estas seqüências são convenientes para agrande maioria dos indivíduos, incluindo aque-les portadores de co-morbidades. Os casos re-sistentes deverão ser encaminhados para refe-rência secundária.DiuréticosSão as drogas mais usadas no tratamento daHAS, em todo o mundo, há mais de trinta anos.Têm papel vital no controle dessa condição, sejaisolado ou em associação com outras drogas.Essas drogas são, ainda, as mais extensiva-mente estudadas e têm demonstrado redução demorte e complicações cardiovasculares.Mecanismo de ação - o local de ação dessasdrogas é o nefron (unidade morfofuncional dorim). O mecanismo exato pelo qual os diuréticosbaixam a pressão ainda não está devidamenteesclarecido. Inicialmente, produzem leve deple-ção de sódio. Com a continuação da terapia,ocorre também diminuição da resistência vas-cular periférica.Efeitos adversos - podem depletar potássiocom doses moderadas ou elevadas.Tipo de diuréticoHidroclorotiazida (HCT) - é o diuréticopadronizado para uso rotineiro. Deve ser usa-do, na maioria das vezes, como droga inicial,permitindo uma ação anti-hipertensiva lenta, comreações compensatórias reflexas menos intensas.A prevenção dos efeitos colaterais da HCT –como dislipidemias, intolerância à glicose, hipo-potassemia, impotência sexual e hiperuricemia– é alcançada com doses cada vez menores, evigilância dessas alterações. Não se deve ultra-passar a dose de 50mg/dia.Estudos têm mostrado diminuição daexcreção urinária de cálcio. Este efeito tem sidoassociado à baixa incidência de fraturas em pa-cientes idosos que usam HCT.
  55. 55. 55HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSPacientes com insuficiência cardíaca e insufi-ciência renal crônica (creatinina > que 3,0 mg/dl)deverão usar a furosemida, ao invés da hidroclo-rotiazida.Em diabéticos, utilizar doses baixas (12,5 a25 mg/dia), o que minimiza os efeitos adversos.Deve-se, ainda, monitorar o potássio e a glicosesangüínea.Inibidores simpáticosO cérebro exerce grande controle sobre a cir-culação. Portanto, atuar farmacologicamente,nesta área, é imprescindível para diminuir a pres-são arterial nos hipertensos – clonidina e alfa-metildopa são as drogas preferenciais.Mecanismo de ação - estas drogas deprimemo tônus simpático do sistema nervoso central.Tipo de inibidor simpáticoAlfametildopa - é a droga ideal para trata-mentodagrávidahipertensa,poissemostroumaisefetiva na redução da pressão arterial dessas pa-cientes, além de não provocar malformação fetal.Os efeitos colaterais, como hipotensãopostural e disfunção sexual, sintomas freqüen-tes no paciente com neuropatia autonômica dia-bética, limitam o seu uso nessa população.BetabloqueadoresSão drogas que antagonizam as respostas àscatecolaminas, mediadas pelos receptores beta.São úteis em uma série de condições, tais como:arritmias cardíacas, prolapso da valva mitral,infarto do miocárdio, angina do peito e hiper-tensão portal esquistossomótica.Mecanismo de ação – ainda não está bemesclarecido como estas drogas produzem redu-ção da pressão arterial. Diminuição da freqüên-cia e do débito cardíaco são os resultados en-contrados após a administração das mesmas. Noseu uso constante, a diminuição da pressão ar-terial correlaciona-se melhor com alterações naresistência vascular periférica que com variaçõesna freqüência cardíaca ou alterações no débitocardíaco induzidas por essas drogas.Tipo de betabloqueadorPropranolol (PP) - foi o primeiro betablo-queador sintetizado e ainda é o mais usado.Efeitos adversos - contra-indicado ematópicos ou asmáticos, pelo desencadeamentoou agravamento do broncoespasmo, podendolevar à insuficiência respiratória aguda. Também,contra-indicado em bloqueios cardíacos e insu-ficiência vascular periférica.Apesar da possível deteriorização do con-trole glicêmico e do perfil lipídico, o UKPDSdemonstrou que o atenolol reduziu o risco dedoença macro e microvascular, no paciente di-abético. Importante lembrar que, no pacientediabético, além das suas clássicas contra-indi-cações, como a insuficiência arterial periféri-ca, os betabloqueadores podem mascarar e pro-longar os sintomas de hipoglicemia.Vasodilatadores diretosSão drogas que têm efeito relaxador diretono músculo liso vascular, sem intermediação dereceptores celulares.Mecanismo de ação - leva à vasodilataçãoda arteríola pré-capilar e conseqüente queda da
  56. 56. 56HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSresistência vascular periférica. Isto pode, pormecanismo de compensação, levar ao aumentoda retenção de sódio e água. Esta é uma dasrazões porque essas drogas só devem ser usa-das em associação prévia com betabloqueadorese diuréticos em hipertensão grave e resistente.Tipo de vasodilatador diretoMinoxidil - deve ser usada como quarta dro-ga em HA grave.Inibidores da enzimaconversora da angiotensina(IECA)Essas drogas representam grande avanço notratamento da HA.Mecanismo de ação - esses compostos ini-bem a formação de angiotensina II, bloqueandoa enzima conversora de angiotensina (ECA).A angiotensina II é um dos maioresvasoconstrictores conhecidos e se origina poruma clivagem seqüencial do angiotensinogêniopela renina e enzima conversora. Para a forma-ção da angiotensina II, vindo da angiotensina I,faz-se necessária a presença da enzima conver-sora (ECA). Essas drogas bloqueiam essaenzima, que transforma a AI em AII (converta-se). Possuem perfil hemodinâmico e metabólicofavorável e podem ser usadas em associação aoutras drogas.Do ponto de vista terapêutico, os inibidoresda enzima de conversão da angiotensina (ECA),além da redução da pressão arterial sistêmica,reduzem a pressão intraglomerular, que temcomo conseqüência proteção renal específica.Vale ressaltar que são drogas contra-indicadasna gestação ou em mulheres com risco deengravidar, pela possibilidade de malformaçãofetal.Tipo de IECACaptopril - foi o primeiro inibidor da con-versão da angiotensina. Tem indicação formalpara os hipertensos portadores de diabetes,haja vista o fato de provocar queda da pres-são intraglomerular, tão danosa para a funçãorenal, e evitar perda de albumina pela urina(albuminúria).Apresenta a vantagem de não prejudicar asensibilidade à insulina e o perfil lipídico do plas-ma, e associa-se à redução da HipertrofiaVentricular Esquerda – HVE. Na neuropatia au-tonômica do diabetes, a possibilidade de hipoal-dosteronismo hiporreninêmico com elevação depotássio pode limitar o uso de IECA.Cuidados devem ser tomados em relação aospacientes com estenose de artéria renal, pelapossibilidade de hipoperfusão e, conseqüente-mente, queda da função de filtração renal. Do-sagem de potássio e de creatinina auxiliam naavaliação da função renal.
  57. 57. 57HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSUrgência e emergência emhipertensão arterialCrise hipertensivaOs pacientes portadores de alteraçõespressóricas importantes acompanhadas de sin-tomatologia como cefaléia, alterações visuaisrecentes, dor no peito, dispnéia e obnubilaçãodevem ser encaminhados para os serviços deurgência e emergência. É importante diferen-ciar dessas situações os quadros de alteraçõespressóricas que ocorrem em situações deestresse emocional. Também não constituemurgências hipertensivas a elevação da pressãoarterial desacompanhada de sintomas. Um sim-ples ajuste terapêutico poderá, nesses casos,promover o adequado controle da pressão ar-terial, mesmo que para tal finalidade se façamnecessários alguns dias de observação.É interessante lembrar o aumento pressóricoque surge como conseqüência da interrupçãosúbita do tratamento, especialmente em usuá-rios de clonidina e betabloqueadores.Classificação da criseUrgência hipertensivaAumento súbito da pressão arterial não as-sociada a quadros clínicos agudos, como obnu-bilação, vômitos, dispnéia e que, assim, não apre-sentam risco imediato de vida ou dano em ór-gão-alvo. Nessa situação, a pressão arterial podeser controlada em 24 horas e preconiza-se a ad-ministração, por via oral, de um dos seguintesmedicamentos: diuréticos de alça, beta-bloqueador, inibidor da ECA ou antagonista doscanais de cálcio. O uso da nifedipina sublingual,muito difundido em passado recente, está no mo-mento proscrito. A razão principal para o aban-
  58. 58. 58HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUSdono desse tipo de terapêutica centra-se na ló-gica de que não necessitamos reduzir a pressão,num período de tempo muito curto, mas, sim,dentro das 24 horas.Emergência hipertensivaAumento súbito da pressão arterial, acom-panhado de sinais e sintomas indicativos de danoimportante em órgãos-alvo e risco de vida. Osexemplos mais comuns dessas situações são pre-sença de edema agudo pulmonar, infarto agudodo miocárdio, aneurisma dissecante da aorta,acidente vascular encefálico e encefalopatiahipertensiva. Nessas situações, indica-se semprea hospitalização e, se possível, o tratamento ini-cial preconizado para os diversos tipos de emer-gências cardiológicas.Cuidados especiais devem ser adotados comos quadros de AVE, quando a diminuição súbitada pressão arterial pode tornar-se extremamen-te danosa para o paciente.

×