Perfil dos traumas maxilofaciais

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Perfil dos traumas maxilofaciais

  1. 1. Cad. Saúde Colet., 2011, Rio de Janeiro, 19 (1): 33-40 33 Artigo original Resumo A violência está presente no cotidiano de cada brasileiro produzindo muitas vítimas com sequelas físicas e emocionais. O trauma maxilofacial é um tipo de trauma ocorrido na face e na cabeça e pode ser associado à exposição dessa região do corpo e a uma tentativa de desfigurar a face das vítimas de agressão. Este estudo avaliou o perfil dos traumas maxilofaciais resultantes de violência interpessoal em vítimas atendidas em um hospital público de referência para esse tipo de trauma em Belo Horizonte (MG). Foi executada coleta retrospectiva dos registros de vítimas atendidas no período de janeiro a dezembro de 2007. Foram encontrados registros de 484 vítimas, sendo que 61,6% eram homens e 38,4% mulheres. O principal evento foi agressão física (98,5%) e o tipo de trauma mais comum foi o trauma de partes moles (50,1%). Encontrou-se diferença significativa entre os gêneros; os homens estavam associados aos traumas causados por arma de fogo e as mulheres aos traumas decorrentes de agressão física (p=0,047). Predominaram as vítimas com idade entre 21 e 34 anos (46,0%) e o maior número de casos estavam concentrados nos finais de semana (44,6%). Palavras-chave: Violência, trauma maxilofacial, agressão Abstract Violence is present in the everyday life of every Brazilian, producing many casualties with severe physical and emotional consequences. The maxillofacial trauma is a type of trauma occurring in the face and head and can be associated with the exposure of this region of the body and with an attempt to disfigure the faces of the victims of aggression. This study evaluated the profile of maxillofacial injuries resulting from interpersonal violence of victims treated in a public hospital of reference for this kind of trauma in Belo Horizonte (MG), Brazil. The data was based on the retrospective collection of records of victims treated in the period of January to December 2007. There were records of 484 victims, of which 61.6% were men and 38.4% were women. The main event was physical aggression (98.5%) and the most common type of trauma was soft tissue trauma (50.1%). There was a significant difference between genders; men were associated with the trauma caused by firearms and women to physical injuries from physical aggression (p=0.047). The victims were between the ages of 21 and 34 (46.0%) and the highest number of cases happened on the weekends (44.6%). Keywords: Violence, maxillofacial injury, aggression Perfil dos traumas maxilofaciais em vítimas de violência interpessoal: uma análise retrospectiva dos casos registrados em um hospital público de Belo Horizonte (MG)* Profile of maxillofacial injury in victims of interpersonal violence: an analysis of retrospective cases registered in a public hospital in Belo Horizonte (MG), Brazil Carlos José de Paula Silva1 , Efigênia Ferreira Ferreira2 , Liliam Pacheco Pinto de Paula3 , Marcelo Drummond Naves4 , Viviane Elisângela Gomes5 *Trabalho desenvolvido no Hospital Municipal Odilon Behrens em Belo Horizonte (MG) 1 Mestre em Saúde Coletiva pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). End.: Rua Padre João Crisóstomo, 167, apto. 203 – Coração Eucarístico – Belo Horizonte (MG) – CEP: 30535-510 – E-mail: Case.odo@gmail.com 2 Doutora em Epidemiologia pela UFMG. 3 Mestre em Ciência da Informação pela UFMG. 4 Doutor em Estomatologia pela UFMG. 5 Doutora em Saúde Coletiva pela UFMG.
  2. 2. Cad. Saúde Colet., 2011, Rio de Janeiro, 19 (1): 33-40 Carlos José de Paula Silva, Efigênia Ferreira Ferreira, Liliam Pacheco Pinto de Paula, Marcelo Drummond Naves, Viviane Elisângela Gomes. 34 Introdução A violência nas grandes cidades é um dos temas mais discutidos atualmente no Brasil. Ela produz um grande nú- mero de vítimas, altera a arquitetura das cidades por meio da construção de muros altos, grades nas janelas, manchetes diárias na imprensa, gera medo e sensação de insegurança. É inegavelmente um sintoma da vida contemporânea. Para Gullo (1998), trata-se de um fenômeno que reflete o tipo de sociedade e revela o contexto das relações sociais, consolidan- do as estruturas de poder, legais ou marginais, que resultam da complexidade dos fenômenos sociais. Ela é inerente ao comportamento humano e deriva da agressividade instintiva e constitucional do homem (Vilhena et al., 2002). Para Ridley (2000), a sociedade, ao mesmo tempo em que gera, tenta restringir a expressão da agressividade e da violência que ela mesma produz. Caiaffa et al. (2008) obser- vam que, nas cidades contemporâneas, as condições urbanas podem influenciar a saúde e o comportamento humano, potencializando problemas sociais e violência. Para Velho (2000), a urbanização acelerada, as aspirações de consumo, que quase sempre são frustradas, e o desemprego concorrem para um aumento das formas de violência. O trauma maxilofacial é um tipo muito específico de trauma e ocorre na face e na cabeça. Este, nas últimas quatro décadas, tornou-se assunto inevitável para os profissionais de saúde. Seu aumento surgiu associado à frequência crescente da violência nas cidades. Esse tipo de trauma representa um impacto na vida social, psíquica e profissional da vítima (Mon- tovani et al., 2006). O trauma maxilofacial pode ser associado à pouca proteção e à exposição dessa região do corpo, assim como à tentativa de desfigurar a face das vítimas de agressão, com o objetivo de afetar sua identidade e autoimagem. As agressões na face estão relacionadas à função primordial que esta desempenha na interação entre os indivíduos e também por ser a cabeça uma região desprotegida, representando cerca de 50% das mortes traumáticas (Mackensie, 2000). Ar- benz (1988) relatou que as lesões faciais representaram 47% dos traumas, sendo a maioria em decorrência de violência interpessoal. O presente estudo objetivou analisar o perfil dos traumas maxilofaciais registrados em um hospital público municipal de Belo Horizonte (MG). A partir da década de 1940, a popu- lação de Belo Horizonte aumentou vertiginosamente, e a cida- de cresceu de forma desordenada. Atualmente, caracteriza-se por uma expressiva expansão urbana com intensa periferiza- ção e elevado índice de criminalidade. Hoje, Belo Horizonte é a 6ª cidade mais populosa do Brasil; em 2007, apresentava uma população de 2.412.937 habitantes (Prefeitura de Belo Horizonte, 2009). Metodologia Trata-se de um estudo transversal retrospectivo conduzi- do no Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Municipal Odilon Behrens (HMOB), que é um hospital de referência no tratamento dos traumas maxilofa- ciais em Belo Horizonte. Este estudo foi baseado em dados pertencentes aos pacientes que sofreram trauma e foram atendidos nesse hospital entre 1° de janeiro a 31 de dezembro de 2007. Executou-se uma busca retrospectiva de todos os atendimentos realizados no serviço. Os dados foram coletados dos livros de registro dos plantões diurno e noturno. Nesses livros, os profissionais registram, além dos dados clínicos so- bre o trauma, também informações demográficas das vítimas atendidas. Esses dados foram compilados em um formulário construído especificamente para essa pesquisa, e a coleta de dados foi efetuada por apenas um pesquisador. Foram exclu- ídos os registros de vítimas de queda da própria altura, queda de altura, acidentes com veículos de transporte terrestre (au- tomobilísticos, motociclísticos, bicicletas e atropelamentos), acidentes esportivos, acidentes ocupacionais e acidentes com animais. Os eventos de violência interpessoal constituíram a variável dependente e, como variáveis independentes, foram considerados o tipo de trauma, a data, o período do dia, a idade e o gênero da vítima. Os eventos de violência interpessoal foram classificados em: (1) agressão física resultante de chutes, socos, pedradas, pauladas, utilização de objetos perfurocortantes, barras de ferro e de mordedura humana; e (2) agressão por arma de fogo que eram as agressões causadas por tiros de revólver e espingarda. Foram registrados como período diurno os traumas ocorridos do horário de 6h às 17h59 e noturno das 18h às 5h59. Os tipos de trauma foram categorizados como: (1) fra- turas simples (fs) – presença de apenas um traço de fratura; (2) fraturas múltiplas (fm) – presença de dois ou mais traços (Montovani et al., 2006); (3) traumas de partes moles (pm) – presença de lacerações, cortes, abrasões com perda de substância (Manganello-Souza, 2006); (4) traumas dentoalve- olares (tda) – ocorridos nos dentes e tecidos de sustentação (Andreasen et al., 2007); e (5) traumas cranioencefálicos (tce) – caracterizados pelo comprometimento neurológico (Ribas, 2006). As análises envolveram estatísticas descritivas, análise bivariada, teste do qui-quadrado, de Pearson e teste exato de Fisher. Adotou-se como nível de significância o valor de p≤0,05. O valor residual ajustado (z>1,96) foi utilizado para a identificação das variáveis associadas. O software utilizado foi o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 17.0. A pesquisa foi aprovada pelos Comitês de Ética em Pes- quisa da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e do HMOB e recebeu o registro nº ETIC 352/08.
  3. 3. Cad. Saúde Colet., 2011, Rio de Janeiro, 19 (1): 33-40 Perfil dos traumas maxilofaciais em vítimas de violência interpessoal: uma análise retrospectiva dos casos registrados em um hospital público de Belo Horizonte (MG) 35 Resultados No período compreendido entre 1° de janeiro e 31 de dezembro de 2007, foram atendidos no Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do HMOB 1.759 vítimas diagnosticadas com trauma maxilofacial. Desse total, 484 casos se referiam a vítimas de traumas decorrentes violên- cia interpessoal. Dos 484 casos, 298 (61,8%) eram homens e 186 (38,2%) mulheres. Foi encontrada diferença estatis- ticamente significativa entre os gêneros e os eventos de violência interpessoal. Os homens estavam associados aos traumas causados por arma de fogo e as mulheres às agres- sões físicas. O principal evento de violência interpessoal foi a agressão física com 477 casos (98,5%) seguido por 7 casos de agressão por arma de fogo (1,4%). Quanto à distribuição dos casos por faixas etárias, a média de idade foi de 28,8 anos (±12,09) com intervalo de 11 meses a 86 anos e predo- minaram as vítimas compreendidas na faixa etária dos 21 aos 34 anos (46,0%). De um total de 298 registros de homens vítimas de trauma maxilofacial, 291 casos (97,7%) se referiram à agressão física e em 7 casos os homens foram vítimas de agressão por arma de fogo (2,3%). Todas as mulheres sofreram agressão física (100,0%). Tanto homens (44,7%) quanto mulheres (58,1%) sofreram majoritariamente trauma de partes moles. Apenas os homens apresentaram registro de fraturas múltiplas e trauma cranioencefálico. Quanto à distribuição dos casos pelos períodos do dia, no período diurno ocorreram 94 casos (19,4%) e no noturno 390 casos (80,6%). Tanto os homens quanto as mulheres foram vítimas de trauma maxilofacial predominantemente no período noturno: os homens com 242 casos (80,4%) e as mulheres com 150 casos (80,6%). Na análise, não foi verificada diferença estatisticamente signifi- cativa entre eventos de violência interpessoal e períodos do dia. Observou-se uma maior frequência de casos aos sábados e domingos (44,6%). Os resultados da análise bivariada são apresentados na Tabela 1. Discussão O estudo totalizou 484 casos de violência interpessoal com comprometimento maxilofacial, representando 27,5% do total de casos de trauma maxilofacial atendidos em 2007. Tabela 1 - Relação entre os eventos de violência interpessoal segundo gênero, período do dia, faixas etárias, tipo de trauma e dias da semana pm: trauma de partes moles; fm: fratura múltipla; fs: fratura simples; tda: trauma dentoalveolar; tce: trauma cranioencefálico. * Para duas vítimas não foi encontrado registro de idade; ** para uma vítima não foi encontrado registro de tipo de trauma. Agressão física Agressão por arma de fogo Total Valor de p n(%) R. aj. n(%) R. aj. (n) Gênero Masculino 291(97,7) -2,1 7(2,3) 2,1 484 0,047 Feminino 186(100,0) 2,1 0(0,0) -2,1 Período Noturno 384(98,5) -0,3 6(1,5) 0,3 484 1,000 Diurno 93(98,9) 0,3 1(1,1) -0,3 Idade 0 - 11 23(100,0) 0,6 0(0,0) -0,6 482* 0,260 12 - 20 90(98,9) 0,3 1(1,1) -0,3 21- 34 216(97,3) -2,1 6(2,7) 2,1 35 - 59 142(100,0) 1,7 0(0,0) -1,7 60 - + 4(100,0) 0,2 0(0,0) -0,2 Tipo de trauma pm 239(98,8) 0,4 3(1,2) -0,4 483** 0,240 fm 13(92,9) -1,8 1(7,1) 1,8 fs 151(98,1) -0,6 3(1,9) 0,6 tda 71(100,0) 1,1 0(0,0) -1,1 tce 2(100,0) 0,2 0(0,0) -0,2 Dia da semana Segunda 45(97,8) -0,4 1(2,2) 0,4 484 0,724 Terça 49(96,1) -1,6 2(3,9) 1,6 Quarta 36(100,0) 0,8 0(0,0) -0,8 Quinta 76(98,7) 0,1 1(1,3) -0,1 Sexta 57(98,3) -0,2 1(1,7) 0,2 Sábado 100(99,0) 0,4 1(1,0) -0,4 Domingo 114(99,1) 0,6 1(0,9) -0,6
  4. 4. Cad. Saúde Colet., 2011, Rio de Janeiro, 19 (1): 33-40 Carlos José de Paula Silva, Efigênia Ferreira Ferreira, Liliam Pacheco Pinto de Paula, Marcelo Drummond Naves, Viviane Elisângela Gomes. 36 A média diária foi de 1,32 casos, revelando que, aproximada- mente, a cada 18 horas, uma vítima de trauma maxilofacial decorrente de violência interpessoal recebeu atendimento no HMOB em 2007. Os traumas maxilofaciais se concentraram mais em homens que em mulheres, numa proporção de 1,6:1, refletindo uma possível diferença de comportamento entre gêneros. Historicamente, as taxas de envolvimento em episó- dios violentos é maior em homens que em mulheres (Valença et al., 2010). A mesma observação pode ser feita com relação às associações entre a agressão por arma de fogo e o gênero masculino. Entretanto, a proporção de mulheres vítimas de agressão tem mostrado uma evolução. As mulheres estão cada vez mais expostas à violência; tal constatação é associada ao aumento da violência nas cidades, à violência doméstica, à maior inserção das mulheres no mercado de trabalho, aos novos hábitos e comportamentos sociais. Os achados do presente estudo apontam nessa direção, pois foi encontrada associação entre esse gênero e a agressão física. O aumento na incidência de traumas maxilofaciais no gênero feminino foi reportado em diversos estudos (Le et al., 2001; Davis et al., 2000; Fenton et al., 2000). Observou-se um predomínio das agressões físicas com 477 casos, na maioria caracterizadas por socos e chutes. Também foram encontrados registros de um caso de agressão com barra de ferro, um caso de paulada, um caso de agres- são com objeto perfurocortante, quatro casos de pedrada e dois casos de mordedura humana. Essas formas de agressão expõem alguns aspectos peculiares da violência. Os casos de agressão com barra de ferro, paulada e objeto perfurocortan- te apresentaram, segundo os registros, o gênero masculino como vítima e agressor. Os registros de pedrada foram casos que envolveram brigas de crianças e adolescentes. Nos dois casos de mordedura humana, um se referiu a uma briga entre mulheres e o outro a uma mulher que sofreu mordedura do agressor durante violência sexual. O predomínio de socos e chutes é amplamente reportado na literatura. Shepherd et al. (1988) encontraram em estudo na Inglaterra que os socos e chutes eram responsáveis pela maioria dos traumas decorrentes de agressão física. No Bra- sil, Frugoli (2000) relatou que os socos e chutes lideraram como causa de trauma maxilofacial. Shepherd et al. (1988), em um segundo estudo na Inglaterra, citaram que 47% das vítimas relataram ter sofrido mais de um tipo de golpe, sen- do que 72% apontaram os socos e chutes como a principal forma de agressão física. Le et al. (2001) observaram que os socos foram as formas mais comuns de agressão com 67% dos casos encontrados em estudo nos Estados Unidos. O predomínio dos socos e chutes pode explicar os tipos de trauma encontrados em nosso estudo: trauma de partes mo- les (50,1%), fraturas simples (32,0%) e trauma dentoalveolar (14,7%). O padrão dos traumas depende fundamentalmente do agente, da força e da direção do impacto. Esses meios utilizados para agressão são meios de pequena ou média intensidade e, quando desferidos frontal ou lateralmente, podem determinar fraturas de nariz, mandíbula, dentes, cortes e hematomas (Manganello-Souza & Rocha, 2006; Manganello-Souza & Luz, 2006; Silveira, 2006). A associação entre agressão por arma de fogo e o gênero masculino encontrada no presente estudo leva a ressaltar a importância de se considerar esse tipo de etiologia devido ao seu poder de destruição da face, mesmo ocorrendo com uma frequência inferior quando comparado à agressão física. Para Hollier (2001), esses ferimentos podem resultar em consequ- ência devastadora para a vítima, do ponto de vista estético e funcional. O autor encontrou, em estudo com 84 pacientes nos Estados Unidos, que 75% das vítimas de arma de fogo necessitaram de intervenção cirúrgica e, em muitos casos, de procedimentos complexos para a reconstrução facial. Além disso, o risco de contaminação é bastante elevado, em virtude dos corpos estranhos que penetram na região do ferimento com a força do projétil (Ernst et al., 2009). No Brasil, existe uma particularidade com relação aos traumas de face em decorrência de agressão por arma de fogo, principalmente quando o fator motivador é o uso ou o tráfico de drogas. Quando um usuário de drogas possui dí- vidas com algum traficante e não consegue pagá-la, frequen- temente é assassinado com tiros na face. Esse procedimento por parte dos traficantes é carregado de simbolismo, sendo considerado um código. Nesses casos, o objetivo é mostrar aos demais devedores que a dívida sempre deverá ser paga, de uma forma ou de outra, e que aquela morte foi, na reali- dade, uma execução que frequentemente é citada como um acerto de contas. O fato de o estudo ter encontrado que as agressões por arma de fogo foram apenas 1,4% dos casos não permite apontar que esse tipo de agressão é pouco frequente na cidade de Belo Horizonte. Muitas vítimas fatais não che- gam a receber atendimento nos hospitais, pois esse tipo de agressão é altamente letal. Em 2006, 33.284 pessoas morre- ram vitimadas por arma de fogo no Brasil e Belo Horizonte se posicionou entre as cidades com os maiores números de vítimas, com um total de 1.168 mortes. No mesmo ano as mortes por armas de fogo representaram 74,4% dos casos de homicídio quando comparadas a outros meios utilizados (Waiselfisz, 2008). As armas de fogo foram uma das princi- pais causas de trauma e morte também nos Estados Unidos e o uso de drogas estava associado à maioria dos casos, suge- rindo relação entre uso e tráfico de drogas, armas de fogo e assassinatos (Galea et al., 2002).
  5. 5. Cad. Saúde Colet., 2011, Rio de Janeiro, 19 (1): 33-40 Perfil dos traumas maxilofaciais em vítimas de violência interpessoal: uma análise retrospectiva dos casos registrados em um hospital público de Belo Horizonte (MG) 37 No estudo, predominaram as vítimas com idade entre 21 e 34 anos, ou seja, uma população caracterizada por jovens, formando um quadro bastante preocupante e exigindo uma reflexão da sociedade, que deve compreender as implicações da violência nas relações sociais. Resultados similares foram encontrados nos estudos de Laski et al. (2004) e Karstein et al.(1996). As vítimas estão teoricamente em uma fase da vida econômica e social muito produtivas. No Brasil, as vítimas de homicídio na população jovem, no ano de 2007, represen- taram 36,6% do total de homicídios. O envolvimento dessa parcela da população nos casos de homicídios apresentou um crescimento ao longo dos anos, atingindo seu pico na última década. Entre as capitais, Belo Horizonte passou do 23° lugar, em 1997, para o 4° lugar em 2007 (Waiselfisz, 2008). O núme- ro de casos encontrados em neste estudo deve ser interpretado como um sinal de que a população jovem está se envolvendo mais em atos violentos, e não somente pelo impacto desse tipo de trauma. Esses casos possuem um caráter inequívoco da gravidade da violência e da urgência de políticas voltadas para a redução da violência que envolve população jovem. São necessárias outras pesquisas objetivando investigar os trau- mas decorrentes de violência em outras partes do corpo. Associado a isso, características urbanas das grandes cida- des brasileiras, como periferização, exclusão social e deterio- ração das condições de vida lançam muitos jovens no mundo do crime e da violência (Feffermann, 2006; Laranjeira et al., 2008). Alguns jovens entram nas estatísticas de violência como vítimas e outros como agressores. Para Horwitz (2001), a privação econômica está intimamente associada à violência interpessoal e, consequentemente, às agressões. O fato de o estudo não ter encontrado associação estatisticamente signifi- cativa entre os eventos de agressão e as faixas etárias pode su- gerir que a violência está se banalizando em nossa sociedade, ou seja, torna-se algo normal do cotidiano e atinge a todos. Assim, tornamo-nos vulneráveis a ela. Esse argumento pode ser sustentado pelo fato deste estudo ter encontrado vítimas em todas as faixas etárias e expostas a situações de violência em condições bem distintas, podendo variar daquela sofrida nas ruas, bares, escolas ou até em locais de trabalho, durante o dia ou à noite, até aquela sofrida no interior das residências. Esses locais ou ambientes acabam por estabelecer teoricamen- te um perfil de vitimização característico no que diz respeito à faixa etária e ao gênero das vítimas. Os resultados mostraram que existiu uma clara diferença nos padrões de violência entre os gêneros. Os homens, muitas vezes, envolvem-se em episódios de agressão e luta corporal. Confirmando essa observação, o estudo mostrou que apenas os homens apresentaram tipos de trauma mais severos, como as fraturas múltiplas e trauma cranioencefálico. Esses tipos de trauma apresentam um grande potencial para ameaça à vida das vítimas e se concentraram apenas no gênero masculino. Traumas como o cranioencefálico podem potencializar a pos- sibilidade de morte da vítima e as fraturas múltiplas podem comprometer esteticamente, além de prejudicar as funções mastigatória e ventilatória, nos casos de fraturas na região na- sal, e a acuidade visual, nas fraturas da cavidade orbital (Ernst, 2009). No mesmo ano deste estudo, a população masculina no Brasil representou 92,1% das mortes por homicídio quando comparada a feminina (Waiselfisz, 2010). As mulheres, fre- quentemente, são vítimas de violência doméstica, o que pode explicar o predomínio dos casos de trauma de partes moles (58,1%) para esse gênero. Estudos apontam que, em geral, as mulheres são vítimas de violência praticadas pelo marido, na- morado ou ex-companheiros (Krug et al., 2002). Os traumas de partes moles são de pequena intensidade e dificilmente colocam em risco a vida da vítima. Se levado em consideração o Código Penal Brasileiro (2002), que utiliza a definição de lesões de natureza leve, grave ou gravíssima, provavelmente tais lesões seriam classificadas como leves. Nos episódios de violência doméstica, muitas vezes, os traumas maxilofaciais são causados por socos e tapas. Nesse tipo de violência, a intenção pode ser a de não deixar marcas ou cicatrizes importantes do ponto de vista físico, mas subju- gar e fragilizar emocionalmente as vítimas. Como a classifica- ção das causas de trauma maxilofacial nos hospitais é baseada no relato da vítima, é possível que muitos casos registrados como queda foram, na verdade, eventos de violência domés- tica ou outras formas de violência contra a mulher. Nesses casos, não é incomum que o agressor acompanhe a vítima durante o atendimento, na tentativa de intimidar a mulher, impedindo que ela revele a verdadeira causa do trauma. Um aspecto importante nesses casos é que os profissionais de saúde envolvidos no atendimento estejam capacitados não apenas a tratar o trauma, mas também a acolher essa vítima, inclusive orientando sobre a efetivação de uma denúncia e notificação da violência. Há que ser considerado também que, muitas vezes, os vestígios de agressão podem ser minorados propositalmente pelos agressores, evitando que esses sejam enquadrados na execução da lei 11.340, mais conhecida como Lei Maria da Penha (2006a). A normalidade do indivíduo é refletida pela integração da face. Por meio dela, as pessoas expressam seu estado de saúde e suas emoções. Quando a face sofre alguma alteração estética ou funcional em decorrência de trauma, a probabilidade de repercussões psicológicas é bastante grande (Silveira, 2005). Apesar de não ter ocorrido diferença estatisticamente significativa entre períodos do dia e os casos de agressão, a maior frequência dos casos no período noturno é uma infor-
  6. 6. Cad. Saúde Colet., 2011, Rio de Janeiro, 19 (1): 33-40 Carlos José de Paula Silva, Efigênia Ferreira Ferreira, Liliam Pacheco Pinto de Paula, Marcelo Drummond Naves, Viviane Elisângela Gomes. 38 mação importante na condução de políticas que abranjam a segurança em Belo Horizonte. Peixoto (2003), em estudo que investigou os determinantes da criminalidade na mesma cidade apontou que as pessoas que frequentavam as ruas no período noturno estavam mais expostas à agressão do que os indivíduos que transitavam durante o dia. Para a autora, os crimes podem ser motivados após o uso de drogas e álcool, que são consumidos em maior quantidade à noite. Para Warburton et al. (2006), locais com grande aglo- meração de pessoas, quando associado ao uso de álcool, são potencialmente importantes na geração de traumas maxilofa- ciais em decorrência de desentendimentos e agressões. Para Ross (2001), o risco de vitimização por violência para indiví- duos que passam mais tempo em espaços públicos durante a noite e entre desconhecidos é maior. Os casos de agressão contra as mulheres podem encontrar explicação no aspecto citado por Stron (1992). O autor considera que o período noturno coincide muitas vezes com o horário em que os homens eventualmente chegam alcoolizados em suas residências podendo, em virtude disso, agredir esposas ou companheiras e as crianças presentes no domicílio. Segundo Mi- lani (2008), a violência intrafamiliar é um fenômeno complexo que envolve questões como a desigualdade social e os prejuízos na qualidade de vida, sendo evidenciado pelo abuso de poder. Apesar de ocorrer com frequência, a violência contra mulheres é difícil de ser reconhecida, pois é cercada pelo medo, dor e silên- cio das vítimas (Brasil, 2006b). As expressões dessa violência são toleradas, silenciadas e desculpadas pela dependência financeira das mulheres em relação aos homens ou por explicações do tipo: “eles não controlam seus instintos”, “mulheres gostam de homens rudes” etc. (Gomes & Pereira, 2005). O estudo mostrou que os finais de semana apresentaram as maiores frequências de agressões; entretanto, quando obser- vados os registros nos dias úteis, pode-se perceber que os ca- sos estavam distribuídos de forma relativamente homogênea, o que pode explicar a ausência de diferença estatisticamente significativa entre as variáveis (Tabela 1). Esse resultado pode sugerir que a população estava exposta a fatores de risco dis- tintos para os traumas, como assaltos, violência doméstica, traumas associados à violência sexual ou até mesmo agressão por causa ignorada. A inexistência de diferença estatisticamente significativa entre os eventos de agressão e as variáveis ‘período do dia’ e ‘dias da semana’ pode ser explicada também pela dinâmica urbana de Belo Horizonte, que pode imprimir um padrão de distribuição relativamente uniforme para os traumas maxi- lofaciais. Belo Horizonte é exemplo claro disso; essa cidade é conhecida no Brasil por possuir uma movimentada vida noturna, com muitos bares. Para Coelho Junior et al. (2008), grande parte dos traumas maxilofaciais ocorre principalmente nos finais de semana devido ao maior consumo de álcool para diversão e lazer. A maior frequência dos traumas nos finais de semana associa- dos ao período noturno coincide com evidências encontradas em outros estudos (Freitas et al., 2008; Schroder et al., 1992; Shepherd et al., 1990; 1987). As bebidas alcoólicas são cul- tural e socialmente aceitas em muitos países. Existem outros fatores que podem levar a um aumento do consumo de álcool como a fácil disponibilidade, o preço accessível para grande parte da população e a grande publicidade dada às bebidas (Caetano & Laranjeira 2006). O consumo de álcool pode alterar a percepção do risco de agressão, induzir a um com- portamento violento ou aumentar a vulnerabilidade a uma agressão (Shepherd et al., 1987). Entretanto, não foi possível verificar a influência das bebidas alcoólicas nem das drogas nos casos de agressão encontrados no estudo pela falta de registros específicos, como de resultados de exames toxico- lógicos. Nos hospitais brasileiros não é um procedimento de rotina a investigação ou o registro das informações sobre a ingestão prévia de álcool antes do trauma, principalmente nos casos menos graves. Essa informação depende do relato da vítima, que pode omiti-la, comprometendo dados essenciais no esclarecimento dos eventos de violência. Abordando as questões socioeconômicas, o hospital onde foi desenvolvido o presente estudo está localizado próximo a uma das favelas mais violentas de Belo Horizonte. Os habi- tantes apresentam precárias condições de qualidade de vida, renda, educação e saúde, o que pode promover o incremento das agressões. Além disso, essa favela é dominada pelo tráfico de drogas, fato que deve ser encarado como um verdadeiro sistema de retroalimentação dos casos de agressão ao longo do ano. Mesmo não sendo objetivo deste estudo, foi possível perceber, segundo o relato dos profissionais, dois aspectos im- portantes. O primeiro é que muitos pacientes atendidos eram residentes dessa favela ou do entorno. Segundo, é que esses profissionais encontraram muitas dificuldades na identifica- ção da veracidade das informações principalmente quanto à causa dos traumas – o que, em outras vezes, de acordo com os relatos, levava à omissão desses profissionais na tentativa de identificação e registro dos casos. Esses profissionais temiam retaliação dos envolvidos na agressão. Esse aspecto pôde ser verificado pela ausência de alguns registros observados du- rante a coleta dos dados. As situações de violência, muitas vezes, expõem as vítimas ao constrangimento e à vergonha, o que pode conduzir a uma notificação imprecisa dos casos. Como já citado, muitos casos apontados como queda podem, na verdade, abrigar episódios de violência. Esse aspecto pode ser apontado como uma limitação do presente estudo.
  7. 7. Cad. Saúde Colet., 2011, Rio de Janeiro, 19 (1): 33-40 Perfil dos traumas maxilofaciais em vítimas de violência interpessoal: uma análise retrospectiva dos casos registrados em um hospital público de Belo Horizonte (MG) 39 Conclusão A sociedade brasileira parece estar imersa em graves viola- ções dos direitos humanos, principalmente nas grandes cida- des, em decorrência da violência. Assim, os casos de agressão encontrados no estudo não devem ser tratados com frieza ou desconsiderados, pois, nestes casos, estão implícitas as histórias de vida de cada vítima. Os registros de traumas maxilofaciais encontrados não deixam apenas sequelas físicas, mas podem deixar também marcas emocionais profundas e causam um impacto do ponto de vista econômico para a saúde pública, exigindo profissionais altamente capacitados, procedimentos de alta complexidade e alto custo. O número de homens e mu- lheres agredidos, os casos que atingiram todas as faixas etárias indiscriminadamente podem significar uma pequena amostra do que acontece silenciosamente em muitas outras cidades do Brasil, pois é possível considerar que muitas vítimas não buscam atendimento. São necessárias novas investigações, com outras formas de abordagem desse tema, Andreasen, J. O; Andreasen, F. M; Anderson, L. Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth. 4. ed. Copenhagen: Munskgaard International Publishers, 2007. Arbenz, G. O. Medicina legal e antropologia forense. Rio de Janeiro, Atheneu, 1988. Brasil. Lei 11.340. Lei Maria da Penha. Brasília, DF: 2006a. ______. Ministério da Saúde. Atenção integral para mulheres e adolescentes em situação de violência doméstica e sexual. Brasília, DF: 2006b. ______. Código Penal Brasileiro. 40. ed. São Paulo: Saraiva, 2002. Caetano, R; Laranjeira, R. 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