Perfil das clinico com constipação

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Perfil das clinico com constipação

  1. 1. Rev Med Minas Gerais 2007;17(1/2 Supl 3):S202-S207202 Endereço para correspondência Departamento de Pediatria/Hospital das Clínicas/UFMG Maria do Carmo Barros de Melo Av. Alfredo Balena, 190 – Faculdade de Medicina Departamento de Pediatria email: mcbmelo@medicina.ufmg.br 1 Professora Adjunto do Departamento de Pediatria da UFMG. Doutora e membro do Setor de Gastroenterologia do Departamento de Pediatria da UFMG. 2 Professora Associada do Departamento de Pediatria da UFMG. Doutora e Membro do Setor de Gastroenterologia do Departamento de Pediatria da UFMG. 3 Professor Titular do Departamento de Pediatria da UFMG. Doutor e Chefe do Setor de Gastroenterologia do Departamento de Pediatria da UFMG. 4 Acadêmico do 12˚ período da Faculdade de Medicina da UFMG 5 Acadêmica do 11˚ período da Faculdade de Medicina da UFMG 6 Pediatra da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Hori- zonte e Intensivista do CTI pediátrico do CGP – FHEMIG 7 Pediatra – Especialista em Gastroeneterologia Pediátrica pela Faculdade de Medicina da UFMG RESUMO Objetivos: conhecer as características clínicas da constipação intestinal na infância em um ambulatório especializado. Métodos: foram estudadas 167 crianças com cons- tipação intestinal atendidas no Ambulatório de Gastroenterologia Pediátrica da UFMG. Os dados obtidos foram analisados no programa SPSS. Resultados: 61,1% dos pacientes eram do sexo masculino, 60,2% tinham história familiar de constipação, a média de início dos sintomas foi de 22,1 meses e 68,9% dos pacientes evacuavam em intervalos iguais ou superiores a três dias. Quanto à faixa etária de procura pelo gastroenterologis- ta, 12,57% eram lactentes, 43,11% pré-escolares, 26,35% escolares e 17,97% adolescentes. Os sintomas e sinais mais freqüentes (p<0,05) foram: consistência das fezes aumenta- das em 85% dos casos, sensação de esvaziamento retal incompleto em 44,4%, dor à eva- cuação em 70,7%, distensão abdominal em 68,3%, dor abdominal em 73%, calibre das fezes aumentado em 68,3%, manobras de retenção em 61,8%, massa fecal em 64,2%. Estiveram presentes: escape fecal em 70,5%, encoprese em 30,0%, trauma emocional precipitante em 24,5%, história de nascimento de irmão mais novo em 22% e ansiedade familiar em 45,5%. Conclusão: embora a maior procura seja da faixa etária de pré-esco- lares, os sintomas iniciam-se nos lactentes. Sinais e sintomas mais freqüentes: aumento da consistência e do calibre das fezes, sensação de esvaziamento retal incompleto, dor à evacuação, dor e distensão abdominal. A alta freqüência de complicações pode se dever à procura tardia ao especialista ou ao atraso em se fazer o diagnóstico. Fatores contribuintes: história familiar positiva para constipação, traumas emocionais e nasci- mento de irmão mais novo. Palavras-chave: Constipação Intestinal; Incontinência Fecal; Encoprese; Criança. SUMMARY Aims: Determine the most common clinical characteristics of constipated children at a tertiary ambulatory. Methods: This study is a prospective and transversal study where the clinical characteristics of 167 constipated children were analyzed. Statistical analysis was performed using SPSS version 11.5. Results: 61.1% of the patients were male, 60.2% had familiar history of constipation, the mean of the beginning of the disease was at 22.1 months of age, and 68.9% had bowl movements inferior than three days per week. In the first consultation with a pediatric gastroenterologist, 12.6% of the children ranged from 0 to 24 months old, 43.1% from 2 to 5 years old, 26.3% were of school age, and 18.0% were adolescents. The principal clinical signs and symptoms (p<0.05) were: 85% increase of the patients’ stool consistency, 44.4% incomplete rectum evacuation, 70.7% painful def- ecation, 68.3% abdominal distention, 73% abdominal pain, 68.3% increase in the size of the stools, 61,8% fecal retention, and 64.2% fecal mass. The patients had 70.5% functional fecal incontinence with retention maneuvers (fecal soiling), 30% functional fecal inconti- Characteristics of children with constipation in a teaching hospital Maria do Carmo Barros de Melo1 ; Marcia Regina Fantoni Torres2 ; Francisco José Penna3 ; Pedro Henrique Osório4 ; Tatiana Matos de Carvalho Cunha5 ; Sílvia Aparecida Steiner6 ; Ariele Ton Leal7 Perfil das crianças com constipação intestinal atendidas em um hospital-escola
  2. 2. Rev Med Minas Gerais 2007;17(1/2 Supl 3):S202-S207 203 Perfil das crianças com constipação intestinal atendidas em um hospital-escola que, para esses autores, a freqüência evacuatória é considerada um sinal menor. Quando se fala apenas em constipação intes- tinal funcional (CIF), que responde pela maior parte dos quadros de CI, seu diagnóstico está bem padronizado pelos consensos de Roma. O Roma III, publicado em 2006, define CIF como distúrbio intestinal funcional que se apresenta como defe- cação persistentemente difícil ou infreqüente ou sensação de esvaziamento incompleto, que não al- cança os critérios diagnósticos para a síndrome do intestino irritável. Definições subjetivas e objetivas incluem: a) esforço evacuatório, fezes endurecidas ou em cíbalos, tenesmo, evacuações infreqüentes ou incompletas; b) menos que três movimentos intestinais por semana, peso fecal diário <35g/dia ou esforço evacuatório presente em mais de 25% das evacuações; c) trânsito intestinal ou colônicos aumentados.9,10 A freqüência evacuatória correla- ciona-se pobremente com o trânsito colônico, mas este pode ser estimado pela escala de forma fecal de Bristol (Bristol Stool Form Scale).11 É importante também ressaltar que o ROMA III clas- sifica a constipação funcional em duas formas. Uma cursa com incontinência fecal retentiva (denominada em nosso meio como escape) e a outra com incontinên- cia fecal funcional (encoprese).9,10 Essa seria uma nova maneira de entender a constipação funcional como uma doença que pode seguir dois cursos distintos. A constipação ocorre com freqüência variável entre os sexos, dependendo da faixa etária. Relata- se que a CIF é mais comum no sexo masculino12,13 , porém, em lactentes e pré-escolares, não existe di- ferença entre os sexos14 e, a partir da adolescência, passa a ser mais comum no sexo feminino.15 A incontinência fecal retentiva é definida como a passagem involuntária de pequena parcela das fezes nas roupas íntimas devido à impactação re- tal. A incontinência fecal não retentiva resulta da eliminação completa das fezes em locais não usu- ais, em crianças acima de quatro anos de idade, na ausência de retenção fecal ou doença orgânica que justifique o ato. Disquezia infantil é definida como eliminação de fezes de consistência pasto- sa em crianças menores de seis meses de idade, precedida por grito, choro e face “vermelha”, tra- duzidos como sintomas de esforço evacuatório. Geralmente ocorre no primeiro mês de vida e se resolve espontaneamente em poucas semanas.9 Os episódios duram de 10 a 20 minutos. nence without maneuvers retention (encopresis), 24.5% emotional trauma, 22% upon the birth of a sibling, and 45.5% anxiety within the family. Conclusions: The majority of patients sought a specialist when they were from 2 to 5 years old, but their symptoms began in the infancy. The most frequent clinical signs and symp- toms were: an increase of the consistency of the stools, incomplete rectum evacuation, painful defecation, abdominal pain and distention, and increase of the size of the stools. The high frequency of complications may be due to diagnosis delay. The following factors could be associated with the constipation: emotional trauma, a sibling’s birth and familiar anxiety. Key words: Constipation; Fecal Incontinence; Encopresis; Child. INTRODUÇÃO A constipação intestinal (CI) é uma das queixas mais freqüentes na clínica gastroenterológica pediátri- ca, respondendo por aproximadamente 25% dos mo- tivos de consulta.1,2 No Brasil, estudos de prevalência entre 1997 e 1999, em diversas populações pediátricas, demonstram taxas entre 14,7 e 38,4%.3 Muitos autores consideram freqüência evacua- tória inferior a três vezes por semana o fator defini- dor da CI.1,4,5,6 Uma definição mais ampliada apre- senta o diagnóstico como a presença de um ou mais dos seguintes sintomas: fezes endurecidas ou em cíbalos; dor ou dificuldade para evacuar; eli- minação de fezes volumosas que entopem o vaso sanitário; freqüência evacuatória inferior a três ve- zes por semana, a menos que a criança esteja em uso de leite materno; sensação de esvaziamento incompleto do reto. Na presença de algum desses sintomas, valoriza-se também para o diagnóstico a presença de dor abdominal recorrente, enure- se, infecção urinária ou incontinência funcional. A constipação pode ser classificada em orgânica ou funcional, dependendo dos sinais e sintomas clínicos do paciente e/ou da presença de exames complementares alterados.7 Del Ciampo et al., estudando pacientes adultos, propõem critérios clínicos para o diagnóstico de constipação intestinal, tendo como sinais maiores: fezes cilíndricas ressecadas, fezes fragmentadas, eliminação dolorosa; eliminação com esforço e es- cape fecal e; como sinais menores: aumento de vo- lume fecal, intervalo entre as evacuações superior ou igual a dois dias, sangramento e demora para iniciar a evacuação. A presença de dois ou mais si- nais maiores ou um maior e dois menores há mais de um mês confirma o diagnóstico.8 Percebe-se
  3. 3. Rev Med Minas Gerais 2007;17(1/2 Supl 3):S200-S205204 Perfil das crianças com constipação intestinal atendidas em um hospital-escola pregadas distribuições de freqüências por variável do questionário e também freqüências estratifica- das por sexo e idade. RESULTADOS Da amostra obtida com 167 pacientes, 61,1% eram do sexo masculino. Quanto à faixa etária de procura ao gastroenterologista, 12,57% eram lacten- tes, 43,11% pré-escolares, 26,35% escolares e, 17,97% adolescentes. O relato de início dos sintomas foi em média aos 22,1 meses, encontrando-se a mediana do inicio dos sintomas aos oito meses de idade. Em relação à freqüência evacuatória, 38,1% eva- cuavam menos de duas vezes por semana. Apesar de 57,9% dos pacientes evacuarem mais de três vezes por semana, alguns deles apresentaram in- continência fecal funcional. Além disso, a consis- tência fecal era endurecida em 57% dos pacientes que relatavam evacuações diárias. A presença de incontinência fecal retentiva em 42,4% dos pacientes e de incontinência fecal não- retentiva em 18,3% é considerada sinal de gravida- de. Em relação ao treinamento esfincteriano, 73,5% das crianças estudadas já tinham sido completa- mente treinadas. A média do início do treinamento foi de 21 meses, sendo considerado coercivo em 24,8% dos casos. Em 60,2% dos casos foi relatada história familiar de CI. Encontraram-se como fato- res associados: trauma emocional precipitante em 24,5% e história de nascimento de irmão mais novo em 22% dos pacientes constipados. Houve relato de ansiedade familiar em relação à CI da criança em 45,5%; e 1,8% dos familiares se considerava ne- gligente em relação ao hábito intestinal do filho. Em 10,2% dos pacientes verificou-se reprovação escolar. A estrutura familiar também foi analisada: apenas 68,9% das crianças tinham pais casados, 21% eram filhos de pais separados e 10,1% tinham um dos pais ausente. O uso prévio de supositórios e de clister glice- rinado foi referido, respectivamente, em 63 e 50% dos casos. Houve o registro de passado ou quadro atual de infecção do trato urinário (ITU) em 17,8% e de enurese diurna e noturna em 3,7 e 12,5%, res- pectivamente. Em relação à história alimentar, 45,1% dos pa- cientes já utilizavam quantidade adequada de fi- bras, de acordo com a anamnese feita na primeira A incontinência fecal retentiva pode ocorrer várias vezes ao dia ou na semana e, geralmente, está associada à presença de grande quantidade de fezes na ampola retal. A palpação de massa ab- dominal indica forma grave de constipação.16 Os casos graves são geralmente relacionados a pro- blemas de comportamento, queda no rendimento escolar e ansiedade crônica.17 Outros sintomas que podem estar presentes na CI são vômitos, náuseas, hiporexia, sangue nas fezes, indisposição, flatu- lência, pouco ganho de peso, picos febris baixos e cefaléia. A CI pode estar associada à enurese e à infecção do trato urinário, justificando a procura destas no paciente constipado e vice-versa.15 OBJETIVOS O objetivo do nosso estudo foi analisar os pa- cientes com CI em relação a: a) sua classificação, se funcional ou orgânica; b) prevalência entre os gêneros, faixa etária de procura ao gastroenterolo- gista e de início dos sintomas; c) sinais e sintomas clínicos mais freqüentes, alterações ao exame físi- co, fatores antecedentes, exames complementares alterados (quando solicitados); d) relevância do critério “freqüência evacuatória inferior a três ve- zes por semana” na definição da constipação. MÉTODOS Trata-se de um estudo prospectivo e transversal, no qual foram analisadas 167 crianças de zero a 18 anos de idade, atendidas no ambulatório de Cons- tipação Intestinal do Setor de Gastroenterologia Pe- diátrica do Departamento de Pediatria da UFMG. Os pacientes foram divididos em quatro faixas etárias: recém-nascidos e lactentes (zero a dois anos incompletos), pré-escolares (dois a seis anos incompletos), escolares (seis a 10 anos incomple- tos) e adolescentes (maiores de 10 anos de idade). Os pais ou responsáveis responderam um questio- nário e assinaram o termo de consentimento, após esclarecimento. O estudo foi aprovado pela Comis- são de Ética da Universidade Federal de Minas Ge- rais/Brasil (COEP/UFMG). Os dados foram anotados em protocolo indi- vidual e codificados no programa de computador SPSS v.11.0.0. Para a análise estatística, foram em-
  4. 4. Rev Med Minas Gerais 2007;17(1/2 Supl 3):S202-S207 205 Perfil das crianças com constipação intestinal atendidas em um hospital-escola Apesar de mais da metade dos pacientes evacu- ar mais de três vezes por semana, alguns deles apre- sentam incontinência fecal funcional e/ou fezes de consistência endurecida. No presente estudo, a alta prevalência de incontinência fecal funcional é justificada por se tratar de um ambulatório terci- ário. Portanto, a freqüência evacuatória não deve ser valorizada como único critério definidor de CI, como é afirmado em algumas publicações.1,3,6 Cada vez mais vem se valorizando a utilização de critérios mais amplos2,7,9,21 para o diagnóstico da CI, propiciando diagnóstico mais precocemente e evolução com índices mais baixos de complica- ções. A divulgação desses critérios poderia servir como alerta aos pediatras para melhor observação do hábito intestinal dos pacientes atendidos. O leite de vaca parece influenciar o surgimento de constipação intestinal crônica em crianças. Ob- serva-se associação entre a época de introdução do leite de vaca na dieta da criança e a época de início da CI, além de melhora da sintomatologia com a retirada do leite de vaca. Há ainda associação com a alergia à proteína do leite de vaca. A literatura re- gistra mais consistência das fezes em crianças em uso de leite de vaca que nas alimentadas com leite materno exclusivo; o uso da soja foi responsável por fezes ainda mais consistentes, mesmo quando havia ingesta adequada de líquido.16 Alguns autores mencionam o leite materno, particularmente quan- do exclusivo e por tempo prolongado, como fator de proteção na etiopatogênese da CI.5 Por se tratar de um ambulatório especializado, muitas crianças foram encaminhadas por pedia- tras que já haviam orientado quanto à adequação da dieta e maior ingestão de líquidos. Adicional- mente, observou-se neste estudo alta freqüência de ITU e importante parcela de pacientes com enu- rese diurna e noturna. Uma pesquisa que avaliou as características de 174 crianças constipadas en- controu freqüência de 9% de ITU.22 O’Regan et al. acompanharam um grupo de crianças que apre- sentavam ITU de repetição, constipação, impacta- ção fecal e problemas psicossociais, observando significativa melhora dos sintomas urinários, após o tratamento da CIF. A abordagem da CIF nestas crianças resultou em controle da ITU em 44 de 47 pacientes, além de desaparecimento da enurese em 22 de 32 e da encoprese em 20 de 21 pacientes.21 Outras investigações demonstram prevalências de ITU de 11,3 a 21,6% em crianças constipadas.23,24 consulta; e 23,2% deles relatavam ingestão aumen- tada de leite de vaca e derivados. Em todas as crianças atendidas, os exames complementares só foram solicitados diante da suspeita de doença orgânica. Nos casos de suspeita de ITU, complicação fre- qüente na constipação intestinal, foram solicitados urina rotina, gram de gota e urocultura. O diagnóstico de ITU foi realizado em 17,8% das crianças do estudo. Foram efetuados: 29 enemas baritados, sendo observado megacólon em 10 pacientes, dolicocó- lon em quatro, um megarreto e um segmento es- treitado; 30 radiografias de coluna lombo-sacra, sendo que em quatro pacientes foi diagnosticada espinha bífida; e, finalmente, cinco biópsias do reto, sendo diagnosticado hipoganglionose em dois casos e aganglionose (doença de Hirschs- prung) em outros dois. DISCUSSÃO A variação da prevalência de CI quando se com- param as diversas regiões geográficas pode ser ex- plicada por diferentes hábitos alimentares e níveis socioeconômicos nas amostras dos diversos estu- dos. Além disso, não existia padronização na defi- nição de constipação nos estudos publicados até o momento. Van den Berg et al. (2006), baseados em revisão sistemática da literatura, encontraram prevalência de 0,7 a 29,6% de constipação funcio- nal em crianças, justificando esta ampla variação pelas diferentes formas de coletas de dados e pela variação do tamanho amostral de cada estudo.18 Hoje, já na terceira versão, percebe-se que os critérios de ROMA9,10 contribuíram significativa- mente para o avanço no estudo da constipação intestinal. Além de critérios mais amplos para se fazer o diagnóstico da CI, a classificação da doen- ça está mais detalhada, facilitando seu estudo e sua compreensão. Em artigo de revisão, os autores sugerem que o surgimento da CI no início da vida pode ser devido a fatores constitucionais predisponentes em alguns indivíduos.7 Diversas publicações têm revelado a importância dos primeiros anos de vida no início da CI, com média de idade de início entre três e 20 meses5,13,19,20 ; e no presente estudo, aos 22 meses. En- tretanto, outros autores relatam que, em até 67% dos casos, a CI iniciou-se no primeiro ano de vida.15
  5. 5. Rev Med Minas Gerais 2007;17(1/2 Supl 3):S200-S205206 Perfil das crianças com constipação intestinal atendidas em um hospital-escola ses fatores como de risco para o surgimento de incontinência fecal.9,27,28 Na maioria dos pacientes não foi necessária a realização de exames complementares, sendo a anamnese e o exame físico suficientes para dife- renciação entre constipação orgânica e funcional, sendo essa conduta consoante com a preconizada por ROMA III.9,10 CONCLUSÃO A constipação intestinal é uma síndrome clíni- ca comum na faixa etária pediátrica, sendo neces- sário que o pediatra esteja atento ao diagnóstico precoce como forma de evitar as complicações. Um trabalho de prevenção por meio de esclare- cimento à população e aos profissionais da área da saúde sobre treinamento esfincteriano, hábitos alimentares saudáveis, identificação e abordagem dos fatores precipitantes poderia contribuir para a diminuição da prevalência e das complicações da CI. Diante do quadro instalado, principalmente nos pacientes mais graves, algumas vezes é neces- sária a abordagem do paciente por uma equipe multiprofissional, visto que se trata de uma doença crônica e de difícil tratamento. O pediatra também deve ficar atento, durante a anamnese e o exame clínico, para os critérios diagnósticos de CI, sempre orientando quanto aos aspectos corretos e a idade do treinamento esfincteriano. Recomendamos roti- neiramente o uso da escala de Bristol11 como auxí- lio diagnóstico na caracterização da consistência e calibre das fezes, pois muitas vezes a criança e a família não consideram essas variáveis de forma adequada. A família deve ser bem orientada quan- to a esses aspectos e, de acordo com a idade da criança, considera-se essencial sua co-responsa- bilização no tratamento, como parte fundamental para o sucesso terapêutico. AGRADECIMENTOS Agradecemos o apoio da FAPEMIG – Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais – que, por intermédio do programa PROBIC, con- tribuiu com bolsas de iniciação científica para o desenvolvimento deste estudo. A alta taxa de história familiar de CI encontra- da no presente estudo pode retratar hábitos regio- nais alimentares ou mesmo padrões diferentes de motilidade intestinal constitucional. Foram encontrados alguns fatores associados ao início da CIF, como trauma emocional precipi- tante e história de nascimento de irmão mais novo. A ansiedade familiar em relação à CI da criança pode ser explicada por se tratar de uma doença crônica que leva ao sofrimento e, algumas vezes, discriminação do paciente. A constipação, princi- palmente quando complicada por incontinência fecal e enurese, pode estar associada a distúrbios emocionais e dificuldade de interação social. Não se sabe ainda se os distúrbios psicossociais repre- sentam causa ou conseqüência da constipação intestinal, parecendo tanto estarem envolvidos na precipitação e na perpetuação da entidade quan- to serem resultado das complicações da mesma. Nehra et al. (2000) constataram em adultos cons- tipados 65% de alterações psicológicas, tendo sido verificados bruxismo, ansiedade, depressão e alterações alimentares.25 Estudos envolvendo crianças registram a ocorrência de introspecção e interiorização de problemas, absenteísmo escolar e dificuldades de aprendizado.16,26 As publicações que visam a detectar associa- ções entre constipação e distúrbios emocionais foram feitas com pacientes com quadros mais graves de constipação intestinal, geralmente asso- ciados a complicações como incontinência fecal funcional, retentiva ou não.5,16,26 Parece haver re- lação entre a presença de distúrbios emocionais importantes e o impacto na família e a presença de complicações de difícil aceitação social, como o escape fecal.26 Grande parcela dos pacientes já chegou ao ambulatório tendo feito uso de supositórios, em 63% dos casos, e clister glicerinado, em 50% das ocorrências, devido à gravidade do quadro, o que justificaria o uso de terapêutica mais invasiva na história pregressa. Atualmente, a conduta mais aceitável nestes casos é a desimpactação por meio de altas doses de laxante oral.9,26 A média de início do treinamento esfincteria- no foi em idade apropriada, mas alguns pacientes relatavam início precoce. Foi coercivo em parcela significativa dos pacientes, ou seja, em 24,8% dos casos. Outros estudos também estabeleceram es-
  6. 6. Rev Med Minas Gerais 2007;17(1/2 Supl 3):S202-S207 207 Perfil das crianças com constipação intestinal atendidas em um hospital-escola 15. Melo M,Torres M,Guimarães E,Figueiredo R,Penna F. Constipação intestinal. Rev Med Minas Gerais. 2003; 13 (4 supl 2):S35-43. 16. Daher S, Solé D, Morais MB. Pesquisa de alergia ao leite de vaca em crianças com constipação crônica. In: Proceedings of the 13th Latin-American and Ibero- American Congress on Pediatric Gastroenterology and Nutrition;1998.p.72. 17. Devrode G. Psychological considerations in subjects with chronic idiopathic constipation. In: Wexner SD, Bartolo DCC .Constipation: etiology, evaluation, and management. Oxford: Butterworth-Heinemann; 1995. p.103-34. 18. van den Berg M, Benninga MA, Di Lorenzo C. Epide- miology of Childhood Constipation:A Systematic Re- view.Am J Gastroenterol.2006;101:2401-9. 19. Aguirre ANC,Vitolo MR,Puccini RF,Morais MB.Consti- pação em lactentes:influência do tipo de aleitamen- to e da ingestão de fibra alimentar. J Pediatr. (Rio de Janeiro) 2002;78(3):202-8. 20. Moreira FL,Coelho CAR,Maffei HVL.Constipação in- testinal crônica em crianças atendidas no Ambula- tório de Gastroenterologia Infantil da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP (1977-1980).J Pediatr. (Rio de Janeiro) 1984;57:62-6. 21. O’Regan S,Yazbeck S,Schick,E.Constipation,bladder instability and urinary tract infection syndrome. Clin Nephrol.1985;23(3):152-4. 22. Neumann PZ, DeDomenico IJ, Nogrady MB. Cons- tipation and urinary tract infection. Pediatrics 1973; 52(2):241-5. 23. Kajiwara M, Inoue K, Usui A, Kurihara M, Usui T. The micturition habits and prevalence of daytime urinary incontinence in Japanese primary school children.J Urol.2004;171(1):403-7. 24. Uguralp S, Karaoglu L, Karaman A. Frequency of enuresis, constipation and enuresis association in a group of school children aged 5-9 years in Malatya, Turkey.Turk J Med Sci 2003;33:315-20. 25. Nehra V, Bruce BK, Rath-Harvey DM, Pemberton JH, Camilleri M.Psychological disorders in patients with evacuation disorders and constipation in tertiary practice.Am J Gastroenterol.2000;95(7):1756-8. 26. Ludman L,Spitz L,Kiely EM.Social and emotional im- pact of fecal incontinence after surgery for anorectal abnormalities.Arch Dis Child.1994;71:194-200. 27. NASPGHAN. Constipation guideline committee. J Pe- diatr Gastroenterol Nutr. 2006;43:405-7. 28. Fishman L, Rappaport L, Cousineau D, Nurko S. Early Constipation and toilet training in children with enco- presis.J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2002;34(4):385-8. REFERÊNCIAS 1. Loening-Baucke V. Chronic Constipation in Children. Gastroenterology.1993;105:1557-64. 2. Caplan A, Walker L, Rasquin A.Validation of the pe- diatric Rome II criteria for functional gastrointestinal disorders using the questionnaire on pediatric gas- trointestinal symptoms. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005;41:305-16. 3. Morais MB, Maffei HVL. Constipação intestinal. J Pe- diatr.(Rio de Janeiro) 2000;76 (supl 2):S147-56. 4. Arhan P, Devroede G, Jehannin B. Idiopathic disor- ders of fecal continence in children.Pediatrics.1983; 71:774-9. 5. Corazziari E,Ucchiara S,Staiano AM.Gastrointestinal transit time, frequency of defecation and anorectal manometry in healthy and constipated children. J Pediatr.1985;106(3):379-82. 6. Benninga MA, Buller HA, Taminiau JA. Biofeedback training in chronic constipation.Arch Dis Child.1993; 68:126-9. 7. Hyams J,Colletti R,Faure C,Gabriel-Martinez E,Maffei HVL,Morais MB,et al.Functional Gastrointestinal Dis- orders: working group report of the First World Con- gress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2002; 35(supl 2):S110-7. 8. Del Campio IRL. Constipação intestinal crônica na infância: prevalência, diagnóstico e valorização dos seus sinais e sintomas em Unidade Básica de Saúde [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo;1999. 9. Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson JP, Fleis- cher DF,Tamineau J.Chilhood Functional gastroente- rology disorders: neonate and toddler. Gastroentero- logy.2006;130:1519-26. 10. Rasquim A, Di Lorenzo C, Forbes D, Guiraldes C, Hyams JS,Staiano A et al.Childhood Functional Gas- troenterology Disorders: Children and Adolescents. Gastroenterology.2006;130:1527-37. 11. Candy DCA,Edwards D.The Management of Chronic Constipation.Curr Paediatr.2003;13:101-6. 12. Hatch TF.Encopresis and constipation in children.Pe- diatr Clin North Am.1988;35:257-80. 13. Abrahamian FP, Lloyd-Still JD. Chronic constipation in childhood: A longitudinal study of 186 patients. J Pediatr Gastroenterol Nutr.1984;3:460-67. 14. Zaslavsky C, Ávila EL, Araújo MA, Pontes MRN, Lima NE. Constipação intestinal da infância - Um estudo de prevalência.Rev AMRIGS. 1988;32(2):100-2.

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