Nódulo da Tireóide
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Serviço de Cirurgia
Turma 5 - Grupo D
Alberto Paulo Cost...
Sumário
Anatomia e Fisiologia
Abordagem de um caso clínico
História clínica e Exame físico
Meios complementares de diagnós...
Caso Clínico
• J.C.C.P, 58 anos, sexo masculino, apresenta-se com uma
massa, visível e palpável, no triângulo anterior esq...
Anatomia da Tireóide
Fisiologia da Tireóide
Iodo da dieta activamente transportada para células
foliculares da tireóide;
Combinação com resíduo...
Regulação da Tireóide
Loops inibitórios:
Auto-regulação:
Independente do TSH,
dependente do intake de iodo;
Resposta a out...
Função da Tireóide
Hormonas tiroideias afectam quase todos os
sistemas orgânicos:
desenvolvimento cerebral fetal e maturaç...
Epidemiologia
Nódulo da tireóide palpável em 4-7% dos adultos
americanos, proporção de 5 mulheres para um homem;
Identific...
Nódulo da Tireóide
Que estratégias de diagnóstico
devem ser seguidas?
Contexto Clínico
Questão principal:
O nódulo é benigno ou maligno?
Grande maioria são benignos - 80%
Contexto Clínico
Nódulos da tireóide podem ser:
Assintomáticos/ sintomáticos;
Pequenos/ grandes;
Únicos/ múltiplos;
Descob...
História Clínica
Identificação do doente:
Sexo;
Idade;
Naturalidade e residência;
Profissão.
História da doença actual:
In...
História Clínica
Antecedentes pessoais e familiares:
História de patologia da tireóide;
História de neoplasias/ síndromes ...
Exame Físico
Inspecção
Palpação
Exame Físico
Caracterizar nódulo:
Localização;
Tamanho;
Limites;
Mobilidade/ aderência;
Mobilidade com movimentos muscular...
Factores de risco:
Malignidade
Suspeita de malignidade:
História familiar
Idade
Irradiação cervical prévia
Geografia
Sexo
...
Meios Complementares
de Diagnóstico
Estudo Funcional
Doseamento sérico de:
TSH (screening)
T3 e T4 livres (se TSH alterado)
anticorpos anti-tireoideus
Anti-Tg...
Ecografia
Detecção de nódulos tireóideus não palpáveis;
Número e tamanho dos nódulos;
Distinção entre nódulos císticos e s...
Ecografia
Método inócuo e não invasivo;
Dependente do operador;
Identificação de adenopatias adjacentes;
Monitorização da ...
Cintigrafia (123I, 99mTc)
Caracterização morfo-funcional;
Áreas hipofuncionantes: frias;
Áreas hiperfuncionantes: quentes;...
Cintigrafia (123I, 99mTc)
Principais indicações:
Quando TSH diminuída, faz a distinção entre doença de
Graves e nódulo tóx...
TC e RMN
Não necessários para estudo de rotina de nódulos tireoideus;
Avaliação da extensão intra-torácica de bócio;
Análi...
Biópsia Aspirativa com Agulha Fina
Para o estudo
primário de
doentes com
nódulo da
tireóide.
Nos incidentalomas, é utilizada apenas no caso de de história
familiar de carcinoma da tireóide ou de irradiação do pescoç...
Adaptado de Schwartz’s
Nódulo da tireóide
BAAF e
citologia
Indeterminado
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Neoplasia
Folicul...
Patologia Nodular da Tireóide
Doente com nódulo da Tireóide…
Em que patologia pensar?
Patologia Nodular da Tireóide
Bócio
Bócio difuso Bócio nodular
Doença de Graves
Bócio não tóxico difuso
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Patologia Funcional da Tireóide
Eutiroidismo
Aumento de T3 e/ou T4
Hipertiroidismo
Diminuição de T3 e/ou T4
Hipotiroidismo...
Nódulo da Tireóide
Nódulo Tireoideu
BAAF
Benigno
65%
Suspeito
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Maligno
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Cisto
Nódulo coloide
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Doença de Graves
Bócio tóxico difuso vs bócio tóxico com estrutura
multinodular;
Maior incidência no sexo feminino (5:1) e...
Bócio Multinodular Tóxico
História prévia de um bócio
multinodular não tóxico;
Hipertiroidismo;
Maior incidência no sexo
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Adenoma Tóxico
Nódulo autónomo produtor de hormonas tireoideias;
Associação a mutação somática no receptor TSH;
Hipertiroi...
Bócio não Tóxico
Difuso, multinodular e uninodular;
Eutiroidismo ou hipotiroidismo;
Hiperplasia difusa de tireóide
vs hipe...
Tireoidite de Hashimoto
Bócio difuso vs bócio
com estrutura multinodular;
Doença auto-imune;
Mais frequente nas mulheres
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Cisto
Nódulo com conteúdo líquido mais ou menos homogéneo;
Simples vs complexo;
Benigno vs maligno;
Os cistos complexos tê...
Nódulo Colóide
Nódulo Microfolicular
Nódulo Colóide:
Normalmente benigno;
60 a 70% dos resultados das BAAF revelam materia...
Adenoma ou Carcinoma Folicular?
Neoplasia com origem no epitélio folicular;
Lesão geralmente solitária, esférica e indolor...
Adenoma ou Carcinoma Folicular?
Ocorre predominantemente em regiões pobres em iodo;
Uma pequena % dos nódulos são autónomo...
Carcinoma Papilar
Carcinoma mais comum, representa 80% de todos os
carcinomas tireoideus;
É o carcinoma da tireóide predom...
Carcinoma Papilar
Ocorre predominantemente em
regiões ricas em Iodo;
Neoplasia geralmente com muito
bom prognóstico;
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Carcinoma Medular
5% dos carcinomas da tireóide;
Tumor tem origem nas células C da tireóide;
Nódulo secretor de calcitonin...
Carcinoma Medular
Mandatória a pesquisa de mutação RET;
Nos casos familiares há indicação para tireoidectomia
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Carcinoma Anaplástico
Mais raro - 1% dos casos - mas também o mais agressivo;
Surge principalmente em mulheres idosas;
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Linfoma da Tireóide
Menos de 1% de todas as neoplasias malignas da tireóide;
Complicação de uma tireoidite autoimune cróni...
TERAPÊUTICA
Nódulos Benignos na BAAF
Nenhum tratamento com seguimento clínico periódico.
ALTERNATIVAS
Aspiração;
Cirurgia;
Terapêutica...
Cirurgia
Vantagens:
Exérese do nódulo;
Alívio completo dos sintomas;
Diagnóstico histológico definitivo;
Único tratamento ...
Supressão da TSH com Levotiroxina
Vantagens:
Não necessita de hospitalização;
Baixo custo;
Diminuição do tamanho do nódulo...
Injecção de Etanol
Vantagens:
Não necessita de hospitalização;
Relativo baixo custo;
Diminuição do tamanho do nódulo;
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Nódulos Tóxicos
Geralmente benignos
Iodo radioactivo;
Cirurgia;
Injecção de etanol;
Terapia antitireoidea.
Terapia Antitireoidea
Vantagens:
Não necessita de hospitalização;
Baixo custo;
Diminuição do tamanho do nódulo;
Menor inci...
Iodo Radioactivo
Vantagens:
Não necessita de hospitalização;
Baixo custo;
Diminuição do tamanho do nódulo.
Desvantagens:
C...
Nódulos Suspeitos na BAAF
Remoção cirúrgica
Nódulos Malignos na BAAF
Lobectomia;
Tireoidectomia total;
Linfadenectomia.
Nódulos Malignos – Follow-Up
Carcinoma Diferenciado
Terapêutica ablativa com I131;
Supressão da TSH com levotiroxina;
Dose...
Tratamento Gold-Standard
Indicações para Remoção Cirúrgica:
Características citológicas e clínicas sugestivas
de cancro;
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Resumindo...
Bócio Difuso e Nodular
Carcinoma da Tireóide
Bócio Difuso e Nodular
O Essencial do Diagnóstico:
Nódulos solitários ou múltiplos detectados à palpação;
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Carcinoma da Tireóide
O Essencial do Diagnóstico:
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Carcinoma da Tireoide
Tratamento:
BAAF é o melhor meio para fazer distinção entre nódulos
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Carcinoma da Tireoide
Em doentes submetidos a irradiação na infância –
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Esquematizando...
Caso Clínico
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Caso Clínico
Identificação:
J.C.C.P.;
58 anos;
Sexo masculino;
Raça caucasiana;
Casado;
Residente em Viana do
Castelo;
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Caso Clínico
Queixa Principal
Bócio
História da doença actual:
Assintomático até Junho de 2006, altura em que notou um
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Caso Clínico
Antecedentes pessoais:
Nega antecedentes de patologia tireoideia;
Nega exposição a radiação externa;
Nega neo...
Caso Clínico
Exame físico geral:
Traqueia sem desvios;
Sem sinais de hipo/hipertireoidismo;
Mucosa e língua sem alterações...
Caso Clínico
Palpação:
Aumento difuso da glândula;
Nódulo palpável, na região supraclavicular esquerda,
3-4 cm, não doloro...
Caso Clínico
Exames complementares de diagnóstico:
Análise laboratorial:
TSH – Normal.
Ecografia:
Bócio multinodular, com ...
Caso Clínico
Atitude Terapêutica:
Tireoidectomia
Caso Clínico
M.D.C.F.;
16 anos;
Sexo feminino;
Raça caucasiana;
Solteira;
Residente em Vila Nova
de Gaia;
Natural do Porto...
Caso Clínico
Queixa Principal
Nódulo visível e palpável no triângulo anterior direito do
pescoço
Caso Clínico
História da doença actual:
Assintomática até Agosto de 2002, altura em que notou um
nódulo cervival visível, ...
Caso Clínico
Antecedentes pessoais:
Nega antecedentes de patologia tireoideia;
Nega exposição a radiação externa;
Nega neo...
Caso Clínico
Exame físico geral:
Sinais de hipertireoidismo:
Aumento da sudorese;
Taquicardia;
Exame físico da tireóide:
I...
Caso Clínico
Palpação:
Nódulo palpável, na região supraclavicular direita, 3
cm, não doloroso, consistência dura, de bordo...
Caso Clínico
Exames complementares de diagnóstico:
Análise laboratorial
Ecografia
BAAF
Caso Clínico
Ecografia
09/08/2006
Caso Clínico
Ecografia:
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Caso Clínico
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Caso Clínico
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Caso Clínico
BAAF
“O exame micorscópico dos esfregaços mostra elevada
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Caso Clínico
Atitude Terapêutica
Tireoidectomia total;
Esvaziamento ganglionar;
Ablação de tecido tireoideu restante com I...
Caso Clínico
Relatório Anatomopatológico
“(...) exame extemporâneo de gânglio linfático (...) exame histológico
confirma o...
Caso Clínico
<= 35 UI/ml = NR16 = NRAtc Anti-peroxidase
<= 40 UI/ml = NR746 = R *Atc Anti-tiroglobulina
<= 55 ug/l< 0.5Tir...
Caso Clínico
Cintilograma. 11/11/2002
“revela imagem de coto tiroideu restante.”
“metástases cervicais, supraclaviculares ...
Caso Clínico
Terapêutica e Seguimento
Opoterapia com Levotiroxina;
Doseamento de T3, T4, TSH e tireoglobulina.
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Patologia nodular da tireoide

  1. 1. Nódulo da Tireóide Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Serviço de Cirurgia Turma 5 - Grupo D Alberto Paulo Costa Ana Filipa Pedrosa Ana Rita Pombal João Carlos Costa João Cláudio Antunes Setembro de 2006
  2. 2. Sumário Anatomia e Fisiologia Abordagem de um caso clínico História clínica e Exame físico Meios complementares de diagnóstico Patologia Terapêutica Resumo Casos clínicos
  3. 3. Caso Clínico • J.C.C.P, 58 anos, sexo masculino, apresenta-se com uma massa, visível e palpável, no triângulo anterior esquerdo do pescoço.
  4. 4. Anatomia da Tireóide
  5. 5. Fisiologia da Tireóide Iodo da dieta activamente transportada para células foliculares da tireóide; Combinação com resíduos de tirosina da tireoglobulina, formando monoiodotirosina (MIT) e diiodotirosina (DIT), necessárias para a formação de T3 e T4; T4 exclusivamente produzido na tireóide. 80% T3 formada a partir de T4 em tecidos periféricos.
  6. 6. Regulação da Tireóide Loops inibitórios: Auto-regulação: Independente do TSH, dependente do intake de iodo; Resposta a outras hormonas (adrenalina, hCG…).
  7. 7. Função da Tireóide Hormonas tiroideias afectam quase todos os sistemas orgânicos: desenvolvimento cerebral fetal e maturação esquelética; aumento do consumo de O2, taxa metabólica basal e produção de calor; efeito iono e cronotrópico positivo; regulação centro respiratório; aumento motilidade GI; aumento turnover ósseo e velocidade contracção e relaxamento muscular; aumento glicogenólise, gliconeogénese, absorção intestinal glicose e síntese e degradação colesterol;
  8. 8. Epidemiologia Nódulo da tireóide palpável em 4-7% dos adultos americanos, proporção de 5 mulheres para um homem; Identificável em 50% das autópsias; 1% dos cancros no homem (40 casos/ 1 milhão pessoas); Menos de 0,5% da mortalidade por cancro; Taxa de incidência cancro tireóide: 4/100000/ano.
  9. 9. Nódulo da Tireóide Que estratégias de diagnóstico devem ser seguidas?
  10. 10. Contexto Clínico Questão principal: O nódulo é benigno ou maligno? Grande maioria são benignos - 80%
  11. 11. Contexto Clínico Nódulos da tireóide podem ser: Assintomáticos/ sintomáticos; Pequenos/ grandes; Únicos/ múltiplos; Descobertas acidentais/ “Incidentalomas”. Clínica associada ao nódulo da tireóide: Alterações morfológicas (compressão/ invasão); Alterações funcionais (hipo/ hipertireoidismo).
  12. 12. História Clínica Identificação do doente: Sexo; Idade; Naturalidade e residência; Profissão. História da doença actual: Início; Dor; Sintomas de hiper/ hipotireoidismo; Outros sintomas associados; Compressão; Evolução.
  13. 13. História Clínica Antecedentes pessoais e familiares: História de patologia da tireóide; História de neoplasias/ síndromes endócrinos; História de doença auto-imune; História de exposição a radiação (cabeça e pescoço). Fármacos
  14. 14. Exame Físico Inspecção Palpação
  15. 15. Exame Físico Caracterizar nódulo: Localização; Tamanho; Limites; Mobilidade/ aderência; Mobilidade com movimentos musculares; Consistência; Pulsatilidade; Dor. Palpar cadeia de nódulos linfáticos cervicais; Avaliar sinais de hipo/ hipertireoidismo; Pesquisar sinais de compressão/ invasão.
  16. 16. Factores de risco: Malignidade Suspeita de malignidade: História familiar Idade Irradiação cervical prévia Geografia Sexo Crescimento nodular rápido Nódulo duro Nódulo superior a 4 cm Fixação a estruturas adjacentes Paralisia de cordas vocais Adenomegalias cervicais Metástases distantes
  17. 17. Meios Complementares de Diagnóstico
  18. 18. Estudo Funcional Doseamento sérico de: TSH (screening) T3 e T4 livres (se TSH alterado) anticorpos anti-tireoideus Anti-Tg; anti-TPO; TRAb calcitonina Carcinoma medular da tireóide familiar (MTC) e esporádico, MEN2.
  19. 19. Ecografia Detecção de nódulos tireóideus não palpáveis; Número e tamanho dos nódulos; Distinção entre nódulos císticos e sólidos. Cisto tireoideu complexo
  20. 20. Ecografia Método inócuo e não invasivo; Dependente do operador; Identificação de adenopatias adjacentes; Monitorização da evolução dos nódulos; Importante para guiar a biópsia aspirativa com agulha fina (BAAF) em caso de nódulos dificilmente palpáveis. Não é fiável na distinção entre nódulos benignos e malignos
  21. 21. Cintigrafia (123I, 99mTc) Caracterização morfo-funcional; Áreas hipofuncionantes: frias; Áreas hiperfuncionantes: quentes; Risco de malignidade maior nos nódulos frios (15-20%) que nos quentes (<5%). Não deve ser usado para distinguir nódulos malignos de benignos
  22. 22. Cintigrafia (123I, 99mTc) Principais indicações: Quando TSH diminuída, faz a distinção entre doença de Graves e nódulo tóxico; Despiste de eventuais metástases e tecido tireóideu residual em doentes submetidos a tireoidectomia total.
  23. 23. TC e RMN Não necessários para estudo de rotina de nódulos tireoideus; Avaliação da extensão intra-torácica de bócio; Análise da compressão de estruturas adjacentes; Estadiamento de neoplasias malignas. Pesquisa de metástases em pacientes com cancro da tireóide, quando outros estudos são negativos; Muito dispendioso. PET
  24. 24. Biópsia Aspirativa com Agulha Fina Para o estudo primário de doentes com nódulo da tireóide.
  25. 25. Nos incidentalomas, é utilizada apenas no caso de de história familiar de carcinoma da tireóide ou de irradiação do pescoço ou da cabeça; Não diferencia adenoma de carcinoma folicular; Seguro, acessível, boa relação custo-benefício; O resultado determina o tipo de tratamento a seguir. Pequena % de falsos negativos Indeterminado Benigno Suspeito Maligno Biópsia Aspirativa com Agulha Fina
  26. 26. Adaptado de Schwartz’s Nódulo da tireóide BAAF e citologia Indeterminado Repetir BAAF MalignoSuspeito ou Neoplasia Folicular Benigno Cisto Nódulo colóide Níveis de TSH TSH suprimida Cintigrafia Nódulo tóxico Graves Díficil palpar Ecografia
  27. 27. Patologia Nodular da Tireóide Doente com nódulo da Tireóide… Em que patologia pensar?
  28. 28. Patologia Nodular da Tireóide Bócio Bócio difuso Bócio nodular Doença de Graves Bócio não tóxico difuso Tiroidite de Hashimoto Outras tiroidites Bócio multinodular Bócio uninodular Bócio toxíco multinodular Bócio não toxíco multinodular Tiroidite de Hashimoto Adenoma tóxico Nódulo coloide Cisto Foco de tiroidite Adenoma folicular Carcinoma folicular Carcinoma papilar Carcinoma medular Carcinoma anaplástico Linfoma da Tireóide Metástases
  29. 29. Patologia Funcional da Tireóide Eutiroidismo Aumento de T3 e/ou T4 Hipertiroidismo Diminuição de T3 e/ou T4 Hipotiroidismo Doença de Graves Bócio tóxico multinodular Adenoma tóxico Adenoma/carcinoma folicular Tempestade tireoideia Fase inicial das tireoidites Bocios não tóxicos Tireoidite de Hashimoto Tireoidite de Riedel Outras tireoidites
  30. 30. Nódulo da Tireóide Nódulo Tireoideu BAAF Benigno 65% Suspeito 20% Maligno 5% Cisto Nódulo coloide Nódulos microfolicular Tireoidite linfocítica Adenoma folicular Carcinoma folicular Carcinoma das células de Hürtle Carcinoma papilar Carcinoma medular Carcinoma anaplástico Linfoma da tireóide Metástases Não diagnóstico 10%
  31. 31. Doença de Graves Bócio tóxico difuso vs bócio tóxico com estrutura multinodular; Maior incidência no sexo feminino (5:1) e entre os 40 e 60 anos; Doença autoimune; Ig’s estimuladoras dos receptores TSH; Hipertiroidismo.
  32. 32. Bócio Multinodular Tóxico História prévia de um bócio multinodular não tóxico; Hipertiroidismo; Maior incidência no sexo feminino e em indivíduos com mais de 50 anos.
  33. 33. Adenoma Tóxico Nódulo autónomo produtor de hormonas tireoideias; Associação a mutação somática no receptor TSH; Hipertiroidismo (se o nódulo > 3 cm); Mais frequente em indivíduos jovens.
  34. 34. Bócio não Tóxico Difuso, multinodular e uninodular; Eutiroidismo ou hipotiroidismo; Hiperplasia difusa de tireóide vs hiperplasia focal; Causas: Deficiências enzimáticas na síntese hormonal; Deficiência de iodo; Tiroidites; Resistência às hormonas tiroideias; ...
  35. 35. Tireoidite de Hashimoto Bócio difuso vs bócio com estrutura multinodular; Doença auto-imune; Mais frequente nas mulheres (10:1) de meia idade (30 a 50 anos); Hipotiroidismo; Tireoidite linfocítica aumenta 80 vezes o risco de Linfoma da Tireóide.
  36. 36. Cisto Nódulo com conteúdo líquido mais ou menos homogéneo; Simples vs complexo; Benigno vs maligno; Os cistos complexos têm que ser aspirados e submetidos a estudo citológico; Adenopatia cervical cística até prova em contrário é metástase de carcinoma papilar cístico.
  37. 37. Nódulo Colóide Nódulo Microfolicular Nódulo Colóide: Normalmente benigno; 60 a 70% dos resultados das BAAF revelam material colóide; Resulta de hiperplasia focal da glândula; Nódulo colóide com mais de 3 cm tem indicação cirúrgica. Nódulo Microfolicular: Resulta de hiperplasia focal da glândula.
  38. 38. Adenoma ou Carcinoma Folicular? Neoplasia com origem no epitélio folicular; Lesão geralmente solitária, esférica e indolor; Cápsula bem delimitada vs cápsula invadida; BAAF inconclusiva, diagnóstico de malignidade é feito na peça, após cirurgia; 20% dos tumores foliculares são malignos; A neoplasia maligna representa 10% dos carcinomas da tireóide e é mais frequente em pessoas idosas.
  39. 39. Adenoma ou Carcinoma Folicular? Ocorre predominantemente em regiões pobres em iodo; Uma pequena % dos nódulos são autónomos, causando tireotoxicose; Metástases sobretudo por via hematogénea para pulmão, esqueleto e fígado. Carcinoma das células de Hürtle: subtipo de carcinoma folicular da tireóide.
  40. 40. Carcinoma Papilar Carcinoma mais comum, representa 80% de todos os carcinomas tireoideus; É o carcinoma da tireóide predominante nas crianças, jovens e indivíduos expostos a radiação prévia; Apresentação bimodal; São nódulos não funcionantes, de crescimento lento, estimulados pela TSH; Metastização linfática para gânglios regionais (é mandatória a sua pesquisa no exame físico).
  41. 41. Carcinoma Papilar Ocorre predominantemente em regiões ricas em Iodo; Neoplasia geralmente com muito bom prognóstico; Variantes de melhor prognóstico: microcarcinoma, cístico e capsulado; Os nódulos associados a translocações RET são mais agressivos; Formas familiares de carcinoma papilar.
  42. 42. Carcinoma Medular 5% dos carcinomas da tireóide; Tumor tem origem nas células C da tireóide; Nódulo secretor de calcitonina e outros péptideos; Metastização ganglionar; Surge de forma esporádica - 75% dos casos - ou familiar - 25% dos casos. Associado a mutações do proto-oncogene RET; As formas familiares podem surgir associadas a outros tumores - MEN2 – Neoplasia Endócrina Múltipla tipo 2.
  43. 43. Carcinoma Medular Mandatória a pesquisa de mutação RET; Nos casos familiares há indicação para tireoidectomia profiláctica na infância; Casos esporádicos: Nódulo unilateral; Mais frequente depois dos 50 anos; Casos familiares: Nódulos bilaterais; Indivíduos jovens; Mais agressivo, sobretudo MEN 2b.
  44. 44. Carcinoma Anaplástico Mais raro - 1% dos casos - mas também o mais agressivo; Surge principalmente em mulheres idosas; Muito mau prognóstico, sobrevida ao fim de um ano é 0%; Massa cervical sólida e irregular, de crescimento rápido e doloroso, que envolve rapidamente toda a glândula e tecidos adjacentes; Sintomas obstrutivos; Metástases ganglionares e pulmonares frequentes.
  45. 45. Linfoma da Tireóide Menos de 1% de todas as neoplasias malignas da tireóide; Complicação de uma tireoidite autoimune crónica vs linfoma da tireóide secundário a uma leucemia; Nódulo de crescimento rápido; Linfoma geralmente não-Hodgkin; Boa resposta a quimio e radioterapia.
  46. 46. TERAPÊUTICA
  47. 47. Nódulos Benignos na BAAF Nenhum tratamento com seguimento clínico periódico. ALTERNATIVAS Aspiração; Cirurgia; Terapêutica com levotiroxina; Injecção de etanol.
  48. 48. Cirurgia Vantagens: Exérese do nódulo; Alívio completo dos sintomas; Diagnóstico histológico definitivo; Único tratamento definitivo. Desvantagens: Necessidade de hospitalização; Custo elevado; Complicações da cirurgia: Paralisia das cordas vocais; Hipoparatireoidismo; Hipotireoidismo.
  49. 49. Supressão da TSH com Levotiroxina Vantagens: Não necessita de hospitalização; Baixo custo; Diminuição do tamanho do nódulo; Pode prevenir o aparecimento de novos nódulos. Desvantagens: Baixa eficácia; Tratamento de longa duração; Incidência de recorrência dos nódulos elevada; Risco de arritmias cardíacas; Risco de osteoporose; Sem interesse para lesões independentes da TSH.
  50. 50. Injecção de Etanol Vantagens: Não necessita de hospitalização; Relativo baixo custo; Diminuição do tamanho do nódulo; Não causa hipotireoidismo. Desvantagens: Experiência limitada com o tratamento; Sucesso dependente da habilidade do operador; Doloroso; Efeitos laterais potencialmente graves (trombose da veia jugular, hematomas);
  51. 51. Nódulos Tóxicos Geralmente benignos Iodo radioactivo; Cirurgia; Injecção de etanol; Terapia antitireoidea.
  52. 52. Terapia Antitireoidea Vantagens: Não necessita de hospitalização; Baixo custo; Diminuição do tamanho do nódulo; Menor incidência de hipotireoidismo. Desvantagens: Redução de tamanho pouco efectiva; Risco de hipotireoidismo; Efeitos colaterais: exantema, febre, agranulocitose.
  53. 53. Iodo Radioactivo Vantagens: Não necessita de hospitalização; Baixo custo; Diminuição do tamanho do nódulo. Desvantagens: Contra-indicado na gravidez e amamentação; Risco de hipotireoidismo; Risco de tireoidite por radiação e tireotoxicose; Redução gradual e lenta do nódulo.
  54. 54. Nódulos Suspeitos na BAAF Remoção cirúrgica
  55. 55. Nódulos Malignos na BAAF Lobectomia; Tireoidectomia total; Linfadenectomia.
  56. 56. Nódulos Malignos – Follow-Up Carcinoma Diferenciado Terapêutica ablativa com I131; Supressão da TSH com levotiroxina; Doseamento de níveis séricos de tireoglobulina; Doseamento de níveis séricos de atc antitireoglobulina; Cintigrafia. Carcinoma Indiferenciado Radioterapia e quimioterapia. Carcinoma Medular Doseamento da calcitonina.
  57. 57. Tratamento Gold-Standard Indicações para Remoção Cirúrgica: Características citológicas e clínicas sugestivas de cancro; Nódulo suspeito; Nódulo tóxico; Sintomatologia; Razões estéticas.
  58. 58. Resumindo... Bócio Difuso e Nodular Carcinoma da Tireóide
  59. 59. Bócio Difuso e Nodular O Essencial do Diagnóstico: Nódulos solitários ou múltiplos detectados à palpação; Podem estar associados a sintomas de compressão (disfagia, dispneia); Determinação da TSH e tiroxina livre (FT4); BAAF para nódulos solitários ou dominantes. Diagnóstico Diferencial: Doença de Graves (bócio tóxico difuso); Tiroidite auto-imune; Carcinoma.
  60. 60. Carcinoma da Tireóide O Essencial do Diagnóstico: História de irradiação do pescoço; Com frequência nódulo indolor, duro – disfagia e/ou rouquidão; Linfadenopatia cervical quando há metástases locais; Provas funcionais da tireoide normais – não regride com a administração de hormona tireoideia. Diagnóstico Diferencial: Tiroidite; Outras massas do pescoço e outras causas de linfadenopatia; Quisto do canal tiroglosso; Nódulos benignos.
  61. 61. Carcinoma da Tireoide Tratamento: BAAF é o melhor meio para fazer distinção entre nódulos benignos e malignos; Tireoidectomia total para carcinoma; iodo radioactivo no pós- operatório para doentes seleccionados com metástases ávidas de iodo; quimioterapia combinada em tumores anaplásticos; Prognóstico em função do tipo celular e da histologia: carcinoma papilar apresenta excelentes perspectivas, o anaplásico, as piores; Carcinoma medular é tipicamente refractário à quimioterapia e irradiação.
  62. 62. Carcinoma da Tireoide Em doentes submetidos a irradiação na infância – prática frequente antigamente – um nódulo tireoideu é maligno até prova em contrário. Adenopatia cística cervical até prova em contrário é metástase de carcinoma papilar.
  63. 63. Esquematizando...
  64. 64. Caso Clínico Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
  65. 65. Caso Clínico Identificação: J.C.C.P.; 58 anos; Sexo masculino; Raça caucasiana; Casado; Residente em Viana do Castelo; Natural de Viana do Castelo; Contabilista.
  66. 66. Caso Clínico Queixa Principal Bócio História da doença actual: Assintomático até Junho de 2006, altura em que notou um bócio difuso da glândula tireóide; Nega disfagia e rouquidão, bem como sintomas de hipo/hipertireoidismo; Refere dispneia para algumas posições.
  67. 67. Caso Clínico Antecedentes pessoais: Nega antecedentes de patologia tireoideia; Nega exposição a radiação externa; Nega neoplasias endócrinas. Antecedentes familiares: Mãe com história de bócio; Dois irmãos com história de nódulos tireoideus, de diagnóstico citológico desconhecido, ambos sujeitos a tireoidectomia.
  68. 68. Caso Clínico Exame físico geral: Traqueia sem desvios; Sem sinais de hipo/hipertireoidismo; Mucosa e língua sem alterações. Exame físico da tireóide: Inspecção: Aumento difuso da glândula - pouco marcado. Preservação da mobilidade da glândula.
  69. 69. Caso Clínico Palpação: Aumento difuso da glândula; Nódulo palpável, na região supraclavicular esquerda, 3-4 cm, não doloroso, consistência mole, de bordos regulares, sem fixação aos tecidos adjacentes, não pulsátil; Sem adenomegalias cervicais palpáveis. Auscultação: Sem sopros audíveis.
  70. 70. Caso Clínico Exames complementares de diagnóstico: Análise laboratorial: TSH – Normal. Ecografia: Bócio multinodular, com nódulo dominante no lobo esquerdo. BAAF: Nódulo Colóide.
  71. 71. Caso Clínico Atitude Terapêutica: Tireoidectomia
  72. 72. Caso Clínico M.D.C.F.; 16 anos; Sexo feminino; Raça caucasiana; Solteira; Residente em Vila Nova de Gaia; Natural do Porto; Estudante. Identificação:
  73. 73. Caso Clínico Queixa Principal Nódulo visível e palpável no triângulo anterior direito do pescoço
  74. 74. Caso Clínico História da doença actual: Assintomática até Agosto de 2002, altura em que notou um nódulo cervival visível, palpável e móvel com a delutição ; Refere disfagia e odinofagia, bem como sintomas de hipertireoidismo: Aumento da sudorese; Palpitações; Hiperfagia; Emagrecimento - 4 quilos em 1 mês; Diarreia; Insónias; Hiperactividade; Nega dispneia e rouquidão.
  75. 75. Caso Clínico Antecedentes pessoais: Nega antecedentes de patologia tireoideia; Nega exposição a radiação externa; Nega neoplasias endócrinas. Antecedentes familiares: Sem antecedentes de patologia tireoideia.
  76. 76. Caso Clínico Exame físico geral: Sinais de hipertireoidismo: Aumento da sudorese; Taquicardia; Exame físico da tireóide: Inspecção: Nódulo móvel com a deglutição no triângulo anterior direito cervical.
  77. 77. Caso Clínico Palpação: Nódulo palpável, na região supraclavicular direita, 3 cm, não doloroso, consistência dura, de bordos regulares, sem fixação aos tecidos adjacentes, não pulsátil; Sem adenomegalias cervicais palpáveis.
  78. 78. Caso Clínico Exames complementares de diagnóstico: Análise laboratorial Ecografia BAAF
  79. 79. Caso Clínico Ecografia 09/08/2006
  80. 80. Caso Clínico Ecografia: “Nódulo solitário da tireóide na transição do lobo direito com o istmo, relativamente homogéneo, sólido, de limite relativamente bem definido (...) restante parênquima tireoideu quer à direita quer à esquerda não demonstrou aterações (...) pequenos gânglios satélites ao polo inferior da tireóide sobretudo à direita e no istmo.”
  81. 81. Caso Clínico 0.65 - 1.91 ng/ml 4.7 - 11.1 ug/dl 5.89* 19.0* T3 T4 0.350 - 5.000 mUI/L0.011*TSH 200 - 800 /mm3 605Monócitos 1500 - 4000 /mm3 3524Linfócitos até 100 /mm3 36Gran. Basófilos 40 - 400 /mm3 401*Gran. Eosinófilos 4000 - 11000 /mm3 2000 - 11000 /mm3 8900 4334 Leucócitos Gran. Neutrófilos Hemograma Valores de Refer.Resultado Actual 19/08/2002
  82. 82. Caso Clínico <= 40 UI/ml = NR1 986 = R *Atc Anti-tiroglobulina 1.7 – 3.7 pg/ml 0.70 – 1.48 ng/dl 2.4 1.01 T3 livre T4 livre 0.350 - 5.000 mUI/L< 0.004*TSH 200 - 800 /mm3 746Monócitos 1500 - 4000 /mm3 4723*Linfócitos até 100 /mm3 68Gran. Basófilos 40 - 400 /mm3 486*Gran. Eosinófilos 2000 - 11000 /mm3 5277Gran. Neutrófilos 4000 - 11000 /mm3 11300*Leucócitos Hemograma Valores de Refer.Resultado Actual 23/09/2002
  83. 83. Caso Clínico BAAF “O exame micorscópico dos esfregaços mostra elevada celularidade, composta por células foliculares isoladas e em agrupamentos superpostos, de aspecto papilífero. As células possuem núcleos aumentados de volume, por vezes irregulares e contendo fendas, bem como células com citoplasma amplo e denso. Observam-se igualmente células gigantes multinucleadas, macrófagos e colóide de aspecto viscoso. Achados citológicos compatíveis com o diagnóstico de Carcinoma Papilar da tireóide.”
  84. 84. Caso Clínico Atitude Terapêutica Tireoidectomia total; Esvaziamento ganglionar; Ablação de tecido tireoideu restante com Iodo radioactivo; Levotiroxina;
  85. 85. Caso Clínico Relatório Anatomopatológico “(...) exame extemporâneo de gânglio linfático (...) exame histológico confirma o resultado (...) observando-se metástases ganglionares de carcinoma papilar.” “(...) istmo e lobo esquerdo com múltiplos pequenos nódulos (...) o parênquima tireoideu restante apresenta lesões de tireoidite linfocítica e hiperplasia papilífera (...)” Metástases ganglionares várias. 2/10/2002
  86. 86. Caso Clínico <= 35 UI/ml = NR16 = NRAtc Anti-peroxidase <= 40 UI/ml = NR746 = R *Atc Anti-tiroglobulina <= 55 ug/l< 0.5Tiroglobulina 0.380 – 4.940 mUI/L45.867 *TSH Valores de Refer.Resultado Actual 11/11/2002
  87. 87. Caso Clínico Cintilograma. 11/11/2002 “revela imagem de coto tiroideu restante.” “metástases cervicais, supraclaviculares e mediastínicas negativa.” Terapêutica com I131.18/02/2003 “No cintilograma de pesquisa efectuado ao 8º dia após terapêutica, foi evidente um foco de captação cervical compatível com a presença de tecido tireoideu funcionante. Não foram evidentes outros focos de hiperfixação patológica do radiofármaco.” Cintilograma de pesquisa. 13/10/2004 “não revela evidente imagem de fixação do 131 Iodo compatível com tecido tiroideu funcionante. Pesquisa de metástases negativa.”
  88. 88. Caso Clínico Terapêutica e Seguimento Opoterapia com Levotiroxina; Doseamento de T3, T4, TSH e tireoglobulina.
  89. 89. PARABÉNS Sus Neves

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