Parto, aborto e puerpério

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Parto, aborto e puerpério

  1. 1. Ministério da SaúdeFEBRASGOABENFOParto, Aborto e PuerpérioAssistência Humanizada à MulherBrasília, DF2001
  2. 2. © 2001. Ministério da SaúdeÉ permitida a reprodução parcial ou total, desde que citada a fonte.Tiragem: 50 mil exemplares.Ministro da SaúdeJosé SerraSecretário de Políticas de SaúdeCláudio Duarte da FonsecaCoordenadora da Área Técnica de Saúde da MulherTânia di Giacomo do LagoProdução, distribuição e informações:Ministério da SaúdeSecretaria de Políticas de SaúdeÁrea Técnica de Saúde da MulherEsplanada dos Ministérios, Bloco G, 6° andarCEP: 70.058-900, Brasília, DFTel: (61) 315-2869Fax: (61) 322-39121°. ed. 2001Ficha catalográfica:Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticos de Saúde. Área Técnicade Saúde da Mulher.Parto, aborto e puerpério: assistência humanizada à mulher/Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde, Área Técnicada Mulher. – Brasília: Ministério da Saúde, 2001.199 p.: il.ISBN: 85-334-0355-01. Saúde – Mulher – Assistência humanizada. 2. Parto – Assistênciahumanizada. 3. Aborto – Assistência humanizada. I. FederaçãoBrasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia. II.Associação Brasileira de Obstetrizes e Enfermeiras Obstetras. III. Título.CDU 618.2NLM WQ 200 DB 8
  3. 3. 5Assistir às mulheres no momento do parto e nascimentocom segurança e dignidade é compromissofundamental do Ministério da Saúde.O Programa de Humanização no Pré-natal eNascimento estabelece os princípios da atenção quedeve ser prestada e exorta estados, municípios eserviços de saúde a cumprirem seu papel, propiciandoa cada mulher o direito de cidadania mais elementar,dar à luz, recebendo uma assistência humanizada ede boa qualidade.O Ministério da Saúde apresenta esta publicação como objetivo de disseminar conceitos e práticas daassistência ao parto entre os profissionais de saúde.Pretende, principalmente, integrar a capacitaçãotécnica à necessária humanização do processo deatenção à mulher durante a gestação e o parto.Desta forma, será possível resgatar para mulheres eprofissionais de saúde a singularidade dente momento.JOSÉ SERRAAPRESENTAÇÃO
  4. 4. 7PÁG. NºPrefácio – Humanização da atenção obstétrica 91. Direitos reprodutivos, saúde materna e perinatal 112. Atenção institucional ao parto 173. Preparando a mulher para o parto 264. Avaliação crítica do tipo de parto 325. Assistência à mulher no trabalho de parto 386. Uso do partograma no acompanhamento do trabalho de parto 457. Acompanhamento da mulher durante o trabalho de parto(Suporte 64psicossocial)8. O controle da dor no trabalho de parto 689. Assistência à mulher no parto normal 7710. Assistência à mulher no parto por cesárea 8711. Assistência à mulher no parto fórcipe 9612. Anestesia em Obstetrícia 10113. Assistência à mulher no parto de gestações de alto 112risco14. Indução do parto 11915. Assistência imediata ao recém-nascido 12816. Aleitamento materno 13517. Assistência à mulher com abortamento e no pós- 145aborto18. Assistência à mulher portadora do HIV durante o parto 158e puerpério19. Assistência à mulher no quarto período 16820. Assistência à mulher no puerpério 17521. Evidências cientificas sobre as práticas utilizadas no 182parto22. Referências bibliográficas 190SUMÁRIO
  5. 5. 9O conceito de atenção humanizada é amplo eenvolve um conjunto de conhecimentos, práticas eatitudes que visam a promoção do parto e donascimento saudáveis e a prevenção da morbi-mortalidade materna e perinatal. Inicia-se no pré-natale procura garantir que a equipe de saúde realizeprocedimentos comprovadamente benéficos para amulher e o bebê, que evite as intervençõesdesnecessárias e que preserve sua privacidade eautonomia.A gravidez e o parto são eventos sociais que integrama vivência reprodutiva de homens e mulheres. Este éum processo singular, uma experiência especial nouniverso da mulher e de seu parceiro, que envolvetambém suas famílias e a comunidade. A gestação,parto e puerpério constituem uma experiênciahumana das mais significativas, com forte potencialpositivo e enriquecedora para todos que delaparticipam.Os profissionais de saúde são, coadjuvantes destaexperiência e desempenham importante papel. Têm aoportunidade de colocar seu conhecimento a serviçodo bem-estar da mulher e do bebê, reconhecendo osmomentos críticos em que suas intervenções sãonecessárias para assegurar a saúde de ambos. Podemminimizar a dor, ficar ao lado, dar conforto, esclarecer,orientar, enfim, ajudar a parir e a nascer. Precisamlembrar que são os primeiros que tocam cada ser quenasce e ter consciência dessa responsabilidade.Contudo, desempenhar este papel não é fácil. Amaioria dos profissionais vê a gestação, o parto, oaborto e o puerpério como um processopredominantemente biológico onde o patológico émais valorizado. Durante sua formação, doenças eintercorrências são enfatizadas e as técnicasintervencionistas são consideradas de maiorimportância. Entretanto, a gestação é um processoque geralmente decorre sem complicações. Osestudantes são treinados para adotar "práticasrotineiras", como numa linha de produção, sem aPREFÁCIOHUMANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA OBSTÉTRICA
  6. 6. HUMANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA OBSTÉTRICA10avaliação crítica caso a caso. Disto decorre um grande número deintervenções desnecessárias e potencialmente iatrogênicas.Reconhecer a individualidade é humanizar o atendimento. Permite aoprofissional estabelecer com cada mulher um vínculo e perceber suasnecessidades e capacidade de lidar com o processo do nascimento.Permite também relações menos desiguais e menos autoritárias, namedida em que o profissional em lugar de "assumir o comando dasituação" passa a adotar condutas que tragam bem-estar e garantam asegurança para a mulher e o bebê.Na prática, como alterar posturas arraigadas e introduzir umaabordagem humanizada?Certamente, não será com normas ou manuais.Para, de fato, mudar a relação profissional de saúde/mulher é necessáriouma mudança de atitude que, de foro íntimo, depende de cada um.Entretanto, algumas questões devem ser vistas como compromissosprofissionais indispensáveis: estar sintonizado com novas propostas eexperiências, com novas técnicas, praticar uma medicina baseada emevidências, com o olhar do observador atento. Reconhecer que agrávida é a condutora do processo e que gravidez não é doença. E,principalmente, adotar a ética como pressuposto básico na práticaprofissional.
  7. 7. 11Saúde no contexto sócio-culturalA saúde não deve se restringir ao tradicional conceitode prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação,mas deve ser abordada também no contexto cultural,histórico e antropológico, onde estão os indivíduos quese querem ver saudáveis ou livres de doenças. Essaabordagem é fundamental ao se analisar a questãoda saúde da mulher brasileira, em especial daquela demenor renda, pois esta tem carências marcadasdaquilo que se chama de "necessidades básicas", queinterferem na sua saúde e seu bem-estar. Este mulhercarece, freqüentemente, de alimentação, moradia,trabalho digno e adequadamente remunerado,educação, cultura, lazer, dentre outros.Evidentemente, essa "doença social" - que acometeum número expressivo de mulheres - determina ouagrava condições biológicas e psicológicas que põemem risco sua vida, sua saúde e seu bem-estar.É com essa abrangência conceitual que será possívelidentificar estratégias e programas de saúde quepossam reduzir a distância entre os vastos eimportantes conhecimentos científicos e tecnológicosadquiridos neste século e sua limitada aplicação, comuma visão humanística, na promoção da saúde daspessoas.Evidentemente, não se pode aguardar que asmedidas estruturais necessárias à correção dos gravesproblemas econômicos e sociais do país sejamadotadas em sua plenitude e surtam os efeitosdesejados para que o setor de saúde se mobilize nacorreção de seus problemas específicos. Mas, poroutro lado, e importante que, no desenvolvimento deprogramas de combate a esses problemas específicosde saúde de determinados grupos populacionais, nãose perca a dimensão da real profundidade dainterferência dessas questões político-econômicas esociais no estado de saúde de cada cidadã ecidadão brasileiros.1DIREITOS REPRODUTIVOS, SAÚDE MATERNA E PERINATAL
  8. 8. DIREITOS MATERNOS, SAÚDE MATERNA E PERINATAL12Saúde feminina. DeterminantesNo caso da mulher, acresce-se à problemática já explicitada, questõestambém complexas, relacionadas às relações de gênero, de não tãosimples resolução, por refletirem padrões culturais dominantes nasociedade. A definição de identidade sexual como fator eminentementebiológico, em que as características anatômicas, fisiológicas e hormonaisdefinem macho e fêmea, é por demais estreita para abarcar atotalidade dos universos masculino e feminino. A identidade cultural degênero e construída no tempo e no espaço, criando estereótipos depapéis diferenciados, marcados pelos interesses imediatos dassociedades nos diferentes momentos históricos. Ao longo dos séculos,construiu-se um modelo social predominante que vem impedindo amulher de ser sujeito pleno de sua própria historia. Esse modelo pré-determina formas de conhecimento e ação, na área da saúde inclusive,que evidenciam seu caráter patriarcal.Esses determinantes histórico-sociais vêm se refletindo, ao longo dostempos, na atuação médico nas questões relacionadas à saúde damulher: a exaltação da maternidade – discurso dominante a partir doséculo XIX – trouxe no seu bojo não a proteção da mulher dasvulnerabilidades a que está exposta no processo de manutenção daespécie, mas a perpetuação das relações de poder entre os sexos. Deacordo com Foucault:“Toda essa atenção loquaz com que nos alvoroçamos em torno dasexualidade há dois ou três séculos não estaria ordenada senão emfunção de uma preocupação elementar: assegurar o povoamento,reproduzir a forma de trabalho, reproduzir as formas de relações sociais;em suma, proporcionar uma sexualidade útil e politicamenteconservadora”.Ainda no século XIX, quando emergiam e se consolidavam essesconceitos, iniciou-se a interferência do Estado, com um processo deexpansão da assistência médica no Brasil, antes exercida quaseexclusivamente na forma liberal ou filantrópica. Alguns programas desaúde dirigidos a grupos populacionais específicos começaram a serdesenvolvidos, entre eles a assistência pré-natal. Esta assistênciaassociada à institucionalização do parto teve por objetivo desenvolverum recém-nascido saudável e reduzir as elevadas taxas de mortalidadeinfantil que existiam no final do século passado e na primeira metadedeste. Ou seja, a assistência pré-natal surgiu como um processo de"puericultura intra-uterina", como uma preocupação social com ademografia e com a qualidade das crianças nascidas, e não comoproteção a mulher.O primeiro Congresso Brasileiro de Proteção a Infância (1922)indiretamente culpa as "mulheres desnutridas, sifilíticas e alcoólatras"pelas elevadas taxas de mortalidade infantil vigentes na época, erecomenda a intervenção do Estado através da abertura dematernidades e creches e da "severa vigilância ao aleitamento1
  9. 9. DIREITOS MATERNOS, SAÚDE MATERNA E PERINATAL13materno". Abria-se mais um caminho para responsabilizar as mulherespelas mazelas da sociedade e se justificava um acirramento do controlesocial sobre seus corpos e suas vidas. Cumpre recordar que, nessaépoca, às mulheres era negado ou dificultado o acesso à educaçãoformal.Foi com esses conceitos, muitas vezes equivocados, que se expandiu noBrasil a assistência pré-natal. E essa centralização do atendimento àsaúde da mulher na esfera exclusiva do ciclo grávido-puerperalperpetuou-se até muito recentemente. A ampliação da oferta deserviços de atenção a mulher, a partir do final dos anos 60, ainda nãotinha por objetivo o atendimento abrangente de suas necessidades desaúde. Foi o crescimento populacional que ocorria nos paísessubdesenvolvidos o motivador de investimentos internacionais quedisponibilizaram métodos e técnicas "modernos" de contracepçãodirigidos às populações pobres.A mulher e o espaço políticoEmbora o setor público no Brasil ainda continuasse privilegiando aatenção à gestante, na transição das décadas 60/70, começaram asurgir as entidades ditas não-governamentais que desenvolviamprogramas verticais de planejamento familiar, sem outros cuidados àsaúde das mulheres. A criação da Sociedade Civil de Bem-Estar Familiar(BENFAM) e sua ampla atuação na Sociedade brasileira na década de70 é o exemplo mais claro desse período. Menos clara, entretanto, fica acompreensão de porque, em sendo esse período o auge do regimemilitar no Brasil com seus princípios pró-natalistas - que visavam ocupar osimensos espaços vazios de nosso território em nome da segurançanacional –, foi possível a proliferação dessas entidades ditas "controlistas".Essa dicotomia entre o discurso e a prática – tão marcada na sociedadebrasileira até os dias atuais - certamente não trouxe benefícios ásmulheres, novamente transformadas em alvo de programas que nãoobjetivavam sua saúde, nem seu bem-estar.Como reação a essa prática, as esquerdas brasileiras iniciarammovimento contrário: a oposição ao planejamento familiar e ao controleda natalidade, duas estratégias que, embora tenham significadosdiferentes, superpunham-se nessa época, tendo a primeira emprestadoseu nome para amenizar o impacto político da implantação subliminarda segunda.Novamente, esse antagonismo não trouxe benefícios para as mulheres.Enquanto as clínicas privadas de planejamento familiar proliferavam edisponibilizavam contracepção, a medicina sanitária – que introjetavaem sua prática o pensamento da esquerda – dificultava o acesso dasmulheres a outras alternativas. Ser "contra" o planejamento familiartransformou-se em "bandeira" política, o que retardou a oferta dessasações de saúde na rede básica. A sociedade brasileira vivia nasdécadas de 60 e 70 um ritmo de industrialização e urbanizaçãoacelerado e, desse processo, resultaram modificações nas expectativasreprodutivas das brasileiras que, com algumas1
  10. 10. DIREITOS MATERNOS, SAÚDE MATERNA E PERINATAL14décadas de atraso e talvez motivadas por determinantes distintosdaquelas dos países desenvolvidos, passaram a desejar famílias menores.E foram buscar as alternativas disponíveis de métodos anticoncepcionais,ainda que não fossem as ideais. Não pode ter sido outra a razão queculmina na década de 90 com uma prática de planejamento familiar dealta prevalência e baixa qualidade.O ressurgimento do movimento feminista a partir da metade deste séculotrouxe ao debate novas concepções das relações entre os gêneros edas relações entre o ser humano e a sociedade. Inicialmente adotandouma postura de polarização/antagonismo entre os sexos, o pensamentofeminista evoluiu neste final de século para uma posição mais construtiva,de estímulo à cooperação/companheirismo e a valorização daindividualidade de cada um dos gêneros, sem exclusões.Evidentemente, as conquistas do feminismo no Brasil e no mundo sãosignificativas e têm permitido uma evolução da sociedade em relaçãoao reconhecimento dos direitos de cidadania igualitários entre homens emulheres, também no campo da saúde.Entretanto, e apesar dessas importantes conquistas, observa-se hoje quea quase totalidade das iniciativas relacionadas à saúde das mulherestem se caracterizado por manipular seus corpos e suas vidas, visandoobjetivos outros que não seu bem-estar. Os termos que as designam,muitas vezes, servem a priori para ditar normas, visando umcomportamento feminino entendido como útil para o poder socialvigente. E, talvez por isso, muitas dessas iniciativas não tenham logradosucesso na melhoria da saúde das mulheres, inclusive porque insistem emexpropriar da mulher sua autodeterminação. As elevadas taxas demortalidade materna e perinatal, o uso abusivo da cesárea e a altaprevalência de mulheres esterilizadas ou usando métodosanticoncepcionais inadequados são exemplos claros dessas distorções.A medicalização do corpo femininoO Brasil ocupou, até há pouco, a nada invejável posição de campãomundial de operações cesarianas. Se, por um lado, a cesárea realizadapor razões médicas tem um grande potencial de reduzir a morbi-mortalidade materna e perinatal, por outro lado, o exagero de suaprática tem efeito oposto, inclusive por consumir recursos preciosos dosistema de saúde. Essa profunda distorção na prática médica brasileira édeterminada por múltiplos fatores – históricos, estruturais, conjunturais –mas tem, na forma como a sociedade em geral, e a medicina emparticular, encara a mulher, a gênese dessa permissividade. Ehrenreich &English apontam para o poder da medicina em transformar eventosfisiológicos em doenças: a medicalização do corpo feminino – que "trataa gravidez e a menopausa como doença, transforma a menstruação emdistúrbio crônico e o parto em um evento cirúrgico" – é uma das maispoderosas fontes da ideologia sexista da nossa cultura. Ou ainda, deacordo com Illich:1
  11. 11. DIREITOS MATERNOS, SAÚDE MATERNA E PERINATAL15“Desde que as mulheres do século XIX quiseram se afirmar, formou-se umgrupo de ginecologistas: a própria feminilidade transformou-se emsintoma de uma necessidade médica tratada por universitáriosevidentemente de sexo masculino. Estar grávida, parir, aleitar são outrastantas condições medicalizáveis, como são a menopausa ou a presençade um útero que o especialista decide que é demais.”À parte o exagero dessa afirmação - não se pode negar a contribuiçãoda medicina em geral, e da ginecologia e obstetrícia em particular, namelhoria das condições de saúde e de vida das mulheres -, muitas dasdistorções historicamente observadas, como, por exemplo, a epidemiade histerectomias nos EUA nas décadas de 60 e 70 ou o excesso decesáreas no Brasil, refletem exatamente essas inter-relações entre asquestões de gênero e a prática médica.E é necessária a compreensão dessas inter-relações para que se possaperceber porque o Brasil ainda apresenta indicadores inadmissíveis demortalidade materna e mortalidade perinatal, muito além daquelaesperada para seu nível de desenvolvimento e um exercíciofreqüentemente equivocado dos direitos reprodutivos por parte de suascidadãs.A reprodução afeta a mulher de uma forma que transcende as divisõesde classe e permeia todas as suas atividades: sua educação, seutrabalho, seu envolvimento político e social, sua saúde, sua sexualidade,enfim, sua vida e seus sonhos. É necessário que se deixe de romantizar opoder que pode existir da conexão biológica da mulher com aMaternidade. É fundamental deixar de subestimar o poder repressivosobre as mulheres que se estabelece com essa conexão. Pois essa visão"reprodutiva" das mulheres é muito menos o resultado de sua condiçãobiológica e, acima de tudo, determinada pela organização social ecultural. E não se pode deixar de reconhecer que essa organização tem,até hoje, buscado cercear os esforços das mulheres para ganhar umpouco de espaço de controle sobre suas vidas e seus corpos e paraexpressar livremente sua sexualidade.Atualmente, pode-se observar no mundo todo, embora, infelizmente,ainda de forma muito tímida no Brasil, uma crescente tendência àcontestação de um modelo de desenvolvimento que privilegia a ordemhierárquica, consumista e tecnológica. Essa contestação é evidente nosmovimentos de protesto contra as sociedades de modelo políticoautoritário, na afirmação da liberdade e da democracia e nofortalecimento de uma corrente preservacionista, ecológica, emoposição à tradicional atitude dominadora e apropriativa determinadapelo modo de produção. É sob a ótica desse movimento detransformação que deve ocorrer uma nova reflexão sobre a saúde damulher. Pensar sobre a mulher e sua saúde é pensar uma novasociedade, em que o eixo central seja a qualidade de vida do serhumano desde o seu nascimento.1
  12. 12. DIREITOS MATERNOS, SAÚDE MATERNA E PERINATAL16Não se pode negar as contribuições que os avanços técnico-científicostrouxeram à humanidade e à mulher em especial. Esses avanços abriram,teoricamente, espaços para que a mulher se tornasse dona de seu corpoe de seu destino. Os métodos contraceptivos provocaram mudançasqualitativas na vida da mulher a partir dos anos 60, favorecendo avivência da sexualidade sem o ônus da gravidez indesejada. Porém, amesma sociedade que criou tais instrumentos não reconheceideologicamente o direito da mulher à sexualidade plena, torna-a aexclusiva responsável pela reprodução humana e não lhe dá acesso ainformações sobre direitos reprodutivos.A desvinculação entre vida sexual e reprodução, em vez deproporcionar a liberdade feminina, tem se apresentado de forma a criarartimanhas que preservam os tabus e a inconsciência, deixandoinalterado o modelo tradicional de imposição de alternativas à mulher.Estatísticas recentes demonstram um número expressivo de laqueadurasrealizadas em mulheres jovens e desinformadas. Não menos alarmantessão as estimativas sobre os abortos clandestinos realizados no Brasil queresultam em um número desconhecido, mas, seguramente nãodesprezível, de mortes.Esses fatos revelam contradições na sociedade, que se reproduzem nosistema de saúde e, mais intensamente, no atendimento à saúde damulher, tanto no que se refere ao desempenho do sistema de saúde,quanto a indicadores de saúde que refletem indiretamente a qualidadede vida da população (probabilidade de morte e esperança de vida aonascer). Para o desenvolvimento de uma política eficaz de atençãointegral à saúde que, sem dúvida, implicara a médio e longo prazo emmelhoria da qualidade da vida humana, é preciso considerar essasquestões.Um novo conceito de saúde que considere a consciência plena decidadania dos indivíduos exige novas posições e, portanto, novosordenamentos culturais. A humanização do nascimento – só possível secidadãs e cidadãos, profissionais de saúde e gestantes, sociedade emgeral, assimilarem esses conceitos – pode ser o primeiro passo.1
  13. 13. 17O nascimento é historicamente um evento natural.Como é indiscutivelmente um fenômeno mobilizador,mesmo as primeiras civilizações agregaram, a esteacontecimento, inúmeros significados culturais queatravés de gerações sofreram transformações, e aindacomemoram o nascimento como um dos fatosmarcantes da vida.Até as importantes mudanças do modus vivendi doperíodo industrial, as vivências do parto foram, nasmais diferentes culturas, de caráter íntimo e privado,sendo uma experiência compartilhada entre mulheres.A imensa mortalidade materna e perinatal começouentão a ser discutida, na esfera pública, por umanecessidade político-econômica de garantir exércitose trabalhadores. Ao lado destas transformaçõessociais, a obstetrícia firmava-se como matéria médicoe ocorriam as primeiras ações voltadas a disciplinar onascimento.A partir daí, as mudanças relacionadas ao partoacabariam por caracteriza-lo como evento medico,cujos significados científicos aparentemente viriamsobrepujar outros aspectos. O parto então deixa de serprivado, íntimo e feminino, e passa a ser vivido demaneira pública, com a presença de outros atoressociais.A maioria das mulheres que até meados do sec. XXpariram com a ajuda de outras mulheres, por nãoserem nobres ou da classe de maior renda, passoutambém a ser objeto do interesse médico e ter seuspartos atendidos ou observados por profissionaisoficialmente preparados para este fim, como asenfermeiras-parteiras e os médicos.No Brasil, o processo de institucionalização do parto,ao longo da década de 40, foi provavelmente aprimeira ação de saúde pública dirigida à mulher. Atéo início dos anos 60, a preocupação com a saúdematerna se restringiu à assistência ao parto. Com aintrodução da medicina preventiva no país e acriação dos centros de saúde, iniciaram-se osprogramas de pré-natal que, na realidade, tinhamcomo objetivo principal reduzir a mortalidade infantil.2ATENÇÃO INSTITUCIONAL AO PARTO
  14. 14. ATENÇÃO INSTITUCIONAL AO PARTO18Nos anos 80, ocorreram algumas iniciativas locais voltadas para aredução da mortalidade materna, sendo uma das mais importantes oprojeto desenvolvido por Galba de Araújo no Ceará para integrar asparteiras leigas ao sistema local de saúde, de modo a melhorar aassistência, reduzindo riscos e respeitando a cultura local.Em 1984, também em resposta à demanda do movimento organizado demulheres, foi instituído o Programa de Assistência Integral à Saúde aMulher (PAISM) que incluía a assistência pré-natal, entre outras. Aimplantação deste programa ocorreu de modo heterogêneo no país,sendo difícil avaliar seu impacto global sobre a saúde da mulher, dada acomplexidade das ações e o grande conjunto de variáveis envolvidas.Em 1996, o Ministério da Saúde, em parceria com FEBRASGO, UNICEF eOPAS, lançou o Projeto Maternidade Segura que pretendia reduzir amortalidade materna e perinatal, através da melhoria da assistência aoparto e ao recém-nascido.Embora estas iniciativas e outras em âmbito municipal e estadual tenhamsido desenvolvidas nos últimos anos, problemas permanecem nasistematização da assistência à gestação e ao parto, desrespeitandodireitos básicos da cidadania e colocando em risco a vida de mulheres erecém nascidos. Entre eles, estão a segmentação entre a rede básica ehospitalar e a intervene-do excessiva sobre o parto.A relação entre as atividades da atenção básica e as hospitalaresdeveria ser de continuidade e complementariedade. Entretanto, no pré-natal, que é o momento mais apropriado para a preparação ao parto edetecção de possíveis alterações da gestação, graves problemas são,encontrados, como o fato de que a grande maioria das mulheres recebe"alta" no seu momento mais crítico, ao redor do oitavo mês – onde seagravam doenças como a hipertensão e diabetes – sem saber a queserviço recorrer frente a uma intercorrência ou no momento do parto.A medicalização da assistência ao partoA assistência à mulher no momento do parto é objeto de grandemedicalização. Apesar da hospitalização ter sido, em grande parte,responsável pela queda da mortalidade materna e neonatal, o cenáriode nascimento transformou-se rapidamente, tornando-se desconhecidoe amedrontador para as mulheres e mais conveniente e asséptico paraos profissionais de saúde. O conflito gerado a partir desta transformaçãoinfluencia as mulheres, entre outros fatores, a questionar a segurança doparto normal frente ao cirúrgico, mais "limpo", mais rápido, mais"científico". Além disso, estudos já comprovaram que a violênciainstitucional também exerce influência na escolha de grande parte dasmulheres pela cesárea. É preciso levar em conta um fator muitodebatido: quem é o protagonista da cena do parto? A mulher-parturiente está cada vez mais distante desta condição: totalmenteinsegura, submete-se a todas as ordens orientações, sem entender comocombinar o poder contido nas2
  15. 15. ATENÇÃO INSTITUCIONAL AO PARTO19atitudes e palavras que ouve e percebe, com o fato inexorável de que éela quem está com dor e quem vai parir.A perda da autonomia da mulher no parto está relacionada,principalmente, com a intensa medicalização que o corpo femininosofreu nas últimas décadas. Desta forma, esta discussão não pode estardesvinculada da assistência, porque mais uma vez se estaria repetindo aexclusão que a mulher sofre no momento do parto em relação a suaprópria autonomia.Exemplo desta situação é a que diz respeito ao uso excessivo dacesariana nas últimas três décadas. Foram fatores determinantes: o maiorpagamento dos honorários profissionais para a cesárea pelo antigoINAMPS, a economia de tempo e a realização clandestina dalaqueadura tubária no momento do parto. Após anos desta prática,instituiu-se uma cultura pró-cesárea na população em geral e entre osmédicos. Como conseqüência, parte importante dos obstetras não seencontra suficientemente motivada, e até mesmo capacitada, para oacompanhamento ao parto normal. Por sua vez, em uma relaçãomédico-paciente assimétrica, as mulheres têm dificuldade em participarda decisão do tipo de parto, sentido-se menos capacitadas paraescolher e fazer valer seus desejos frente às "questões técnicas"levantadas pelos médicos.A assistência hospitalar ao parto deve ser segura, garantindo para cadamulher os benefícios dos avanços científicos, mas fundamentalmente,deve permitir e estimular o exercício da cidadania feminina, resgatandoa autonomia da mulher no parto.Assistência ao parto no SUSNo Sistema Único de Saúde, a assistência institucional ao parto érealizada atualmente através de uma rede com cerca de 4.757 unidadesque atuam em diferentes níveis de complexidade. O parto normal foi oprocedimento de maior freqüência no ano de 1999 e o segundoprocedimento de maior impacto financeiro. No Brasil, a assistência àmulher no momento do parto é em grande parte hospitalar, comdiferentes percentuais para cada região.A Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde - PNDS, realizada em1996, mostra estes percentuais, conforme quadro a seguir:2
  16. 16. ATENÇÃO INSTITUCIONAL AO PARTO20Estes dados refletem as diferentes condições de acesso e organizaçãodos serviços em cada região. A pesquisa do PNDS mostra que na regiãoNorte ocorreu o maior número de partos domiciliares, o que é justificadopela insuficiente rede de serviços de saúde aliada às condiçõesgeográficas que dificultam o acesso, na maior parte das vezes, apenasfluvial. Entretanto, é a região Nordeste que informa o maior número departos domiciliares notificados ao SUS, conforme quadro a seguir:Parto Domiciliar SIA - SUS - 1995 a 1999* Em 1999 os códigos para parto domiciliar incluem 029 - assist.partos/distóciap/parteira(o)PABe 030 - assist. parto s/ distócia p/ enferm. obstétrica(o) PAB - e os dados apresentados são de10/99.Embora o número de partos domiciliares seja relativamente pequeno emrelação ao total de partos apresentados, de 1,1% a 2.5%, sua análiseapresenta alguns elementos importantes. A morbimortalidade associadaa este tipo de parto é de fato desconhecida. A maioria destas mulheresvive em área rural ou de difícil acesso, com precária assistência à saúde.Estes registros indicam que o percentual de partos domiciliaresnotificados vem diminuindo anualmente, ou seja, que mais mulherestiveram acesso à atenção hospitalar no momento do parto. Mas éimportante lembrar que as dificuldades de acesso estão mantidas paranotificação da ocorrência do parto, sendo necessário ponderar estedado. Confirma esta preocupação o fato de que a pesquisa do PNDS-96mostra um percentual de partos domiciliares maior na região Norte doque na região Nordeste.O percentual de parto domiciliar em relação ao total dos partosocorridos no SUS em 1996 foi de 2.4%, e na região Norte foi de 7.76%, oque fica bem aquém dos dados obtidos pela pesquisa PNDS (15.3%).Embora o universo da pesquisa e o método sejam diversos, o relato deum grande número de partos domiciliares não era esperado, uma vezque somente as áreas urbanas foram pesquisadas nesta região, ou seja,a notificação ao SUS de partos domiciliares deveria ser bem maior.Na atenção hospitalar, as 4757 unidades que fazem assistência ao partopodem ser classificadas de acordo com o porte hospitalar e número departos. Na tabela abaixo, apresenta-se a classificação2
  17. 17. ATENÇÃO INSTITUCIONAL AO PARTO21por porte de maternidade, segundo o número de partos, dadofundamental para a compreensão desta assistência ao parto porque serelaciona com duas questões fundamentais: o acesso e a complexidadeda atenção.Classificação das unidades hospitalares de acordo com o número de partos realizados por ano.Brasil, 1998.Fonte: SIH/SUSEstes dados indicam que 72,2% dos partos ocorrem em unidades demédio porte (1 a 499 partos por ano). Na maioria dos municípios, aresolutividade destas unidades é baixa, causando uma distócia entre onível de complexidade da atenção e a freqüência dos atendimentos.Soma-se a isto o fato de que a major parte dos encaminhamentosoriundos destas unidades dirige-se a unidades de grande porte, commajor complexidade, mas em geral com problemas de superlotação. Osserviços públicos e alguns filantrópicos, que em geral só recusampacientes por absoluta falta de vagas, não conseguem responder àdemanda, provocando em vários centros urbanos uma verdadeiraperegrinação no momento do parto. Quando a mulher e/ou o recém-nascido necessitam de atenção especial (gestação de alto risco,prematuridade), a dificuldade em encontrar vagas é ainda maior,somando riscos. A demora no atendimento obstétrico temconseqüências maternas e neonatais relevantes, além de aumentodesnecessário de custos para tratamento das complicações.E atribuição do gestor municipal e estadual conhecer a relação entre aoferta e a demanda por leitos obstétricos e planejar o sistema deatendimento desde o pré-natal até o parto, de baixo e alto risco. Asvagas obstétricas, na malaria dos municípios, necessitam ser avaliadas,em conjunto com sua concentração e distribuição por complexidade.Agrava a situação o fato de que, muitas vezes, o gestor local não temcontrole das vagas, estando submetido aos prestadores de serviço local,uma vez que parte dos municípios não tem leitos obstétricos próprios.2
  18. 18. ATENÇÃO INSTITUCIONAL AO PARTO22A distribuição dos hospitais segundo a natureza jurídica no Brasilapresenta a seguinte composição:Como se observa neste gráfico, os hospitais privados e filantrópicosconveniados somam 63% do total de serviços disponíveis. A gestão dasvagas, em geral, fica mais complicada, do ponto de vista gerencial,conforme este percentual aumenta, chegando em alguns municípios àtotalidade dos serviços. Em relação específica às vagas obstétricas, estaquestão é mais complexa porque o evento do parto é consideradourgência e atualmente precisa estar dentro dos limites de cesáreasestabelecidos por portaria ministerial. O fato mais grave é que os serviçosconveniados e contratados do SUS, que detêm a maioria dos leitosobstétricos, escolhem as pacientes que serão admitidas em trabalho departo, priorizando as de baixo risco, para evitar a assistência àsintercorrências da mãe e do recém-nascido, que representarão um customaior, e para reduzir o número de cesarianas.Classificação dos hospitais com leitos obstétricos (maternidades), segundo número de partosanuais e natureza jurídica. Brasil, fevereiro de 1998.Fonte: Sistema de Informações Hospitalares (SIH/SUS)2
  19. 19. ATENÇÃO INSTITUCIONAL AO PARTO23É dentro deste contexto que o Ministério da Saúde, exercendo seu papelnormatizador e regulador, vem implantando um conjunto de ações,através de portarias ministeriais com o objetivo de estimular a melhoria daassistência obstétrica. A análise destas portarias, e em alguns casos deseus impactos iniciais, compõe o panorama da assistência obstétricaatual e permite sua melhor compreensão.Portaria MS/GM 2.815, de 29 de maio de 1998Esta portaria inclui na tabela do Sistema de Informações Hospitalares doSUS o procedimento "parto normal sem distócia realizado por enfermeiroobstetra" e tem como finalidade principal reconhecer a assistênciaprestada por esta categoria profissional, no contexto de humanização doparto. Atualmente, o número de enfermeiros obstetras atuando no paísainda é muito baixo, embora se estime que o número de partos realizadoseja bem superior àquele registrado no SUS. Por esta razão, o Ministério daSaúde esta fomentando técnica e financeiramente a realização decursos de especialização em enfermagem obstétrica. Estão sendoapoiados 55 cursos que deverão formar especialistas em todo país.A magnitude desta ação programática está representada pelacapacitação de 854 enfermeiras obstetras para a rede do SUS, cerca de50% do número de profissionais formadas nos últimos 20 anos pelasinstituições de ensino superior brasileiras.PortariasMS/GM 3.016, de 19 de junho de 1998MS/GM 3.482, de 20 de agosto de 1998MS/GM 3.477, de 20 agosto de 1998Considerando a importância da atenção obstétrica e perinatal e anecessidade de organização desta assistência, estas portariasnormatizam a implantação de programas estaduais de ReferênciaHospitalar para atendimento à gestação de alto risco. Constitui-se emmedida indispensável cormo principal objetivo de garantir melhorqualidade à gestação de alto risco e reduzir o índice demorbimortalidade materna e neonatal. Com os recursos aplicados, oprocesso de adequação das maternidades para o atendimento àsgestantes de alto risco vem gradativamente se desenvolvendo em todosos estados brasileiros, com a capacitação de profissionais de saúde,reestruturação de área física, aquisição de equipamentos edisponibilização de mais leitos obstétricos para atenção a essasgestantes.PortariasMS/GM 2.816, de 29 maio de 1998MS/GM 865, de 03 de julho de 1999MS/GM 466, de 14 de junho de 2000MS/GM 426, de 04 de abril de 2001Estas portarias determinam o pagamento de um percentual máximo decesarianas em relação ao número total de partos de cada2
  20. 20. ATENÇÃO INSTITUCIONAL AO PARTO24hospital. A introdução, em 1998, destes limites percentuais para opagamento de cesarianas realizadas pelo Sistema Único de Saúde -SUS, tem sido responsável, em uma primeira análise, pela redução donúmero de mulheres submetidas a riscos cirúrgicos desnecessários.As taxas de cesarianas apresentadas ao Sistema Único de Saúde -SUS declinaram de 32% em 1997, para 28% em 1998, 25% em 1999 e24% em 2000. Mesmo considerando a possibilidade de incorreçõesdevidas à notificação de uma cesariana como parto normal, ouainda a não apresentação ao SUS das contas referentes ao excessode cesarianas pela instituição, a redução da freqüência de partoscirúrgicos no Sistema Único de Saúde - SUS parece ter sido aindaassim significativa, a ponto de fazer declinar pela primeira vez, nosúltimos vinte anos, o número total de cesarianas realizadas no Brasil.Esses limites foram estabelecidos para serem cumpridos de formagradual, considerando o processo de adaptação da rede hospitalaraos novos padrões e a responsabilidade das secretarias estaduais emunicipais em divulgar e assessorar os prestadores de serviços paraimplementar medidas que visem a redução dessas taxas.Considerando as dificuldades para a redução real das taxas decesárea, a Portaria 466 estabelece que os hospitais, sob acoordenação estadual, poderão ter diferentes limites para o partocirúrgico, contemplando a complexidade de cada serviço obstétrico afim de atender as mulheres com segurança.Esta medida representa uma tentativa de corrigir distorções geradascom as portarias anteriores, possibilitando instituições de nível terciárioque atendem gestações e partos de risco poderem ter, de fato,uma porcentagem maior de cesarianas. Além disso, contempla asobrecarga de cesarianas que as maternidades públicas euniversitárias experimentaram após a implementação das portarias,por terem que absorver o excedente de potencias cesarianasrecusadas pelo setor conveniado.Esta última portaria, de abril de 2001, estabelece os limites decesárea para este ano, por hospital, nos estados que não aderiramao pacto de controle estadual estabelecido pela portaria anterior.• Portaria 2.883, de 04 de junho de 1998• Portaria 1.406, de 15 de dezembro de 1999O Prêmio Galba de Araújo foi instituído em 1998 com o propósito derevelar ao Brasil experiências inovadoras na gestão pública,privilegiando o acolhimento da mulher e seu companheiro, nomomento do parto. A avaliação de maternidades em todo país, nestesdois anos, demonstrou que é possível qualificar e também humanizarserviços, encontrando soluções viáveis, muitas vezes simples e de baixo custo,quando há o compromisso de oferecer o melhor à população. Para estaavaliação, os critérios utilizados contemplam práticas assistenciaisbaseadas em evidências cientificas e que respeitam a autonomiada mulher e seu acompanhante, compreendendo o parto como ummomento único na vida de cada mulher.2
  21. 21. ATENÇÃO INSTITUCIONAL AO PARTO25Portarias• MS/GM 569, de 01 de junho de 2000• MS/GM 570, de 01 de junho de 2000• MS/GM 571, de 01 de junho de 2000• MS/GM 572, de 01 de junho de 2000Este conjunto de portarias institui o Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento, com seus diferentes componentes de incentivo àAssistência Pré-Natal, a organização, regulação e novos investimentos naAssistência Obstétrica, estabelecendo uma nova sistemática depagamento da assistência ao parto.Este programa apresenta duas características marcantes: o olhar para aintegralidade da assistência obstétrica e a afirmação dos direitos damulher incorporados coma diretrizes institucionais. O objetivo principal éreorganizar a assistência, vinculando formalmente o pré-natal ao parto epuerpério, ampliando o acesso das mulheres e garantindo a qualidadecom a realização de um conjunto mínimo de procedimentos.No âmbito deste programa, o Ministério da Saúde revisou os manuaistécnicos de Assistência Pré-Natal e Gestação de Alto Risco e, emparceria com a FEBRASGO, elaborou um Manual destinado aoatendimento das Urgências e Emergências Maternas. Estes manuaisforam distribuídos para a rede de unidades básicas e hospitalares e paratodos os profissionais filiados à FEBRASGO. O Ministério da Saúde tambémdistribuiu, em parceria com a OPAS, o Guia Prático para Assistência aoParto Normal. Os serviços de saúde também receberam Cartões daGestante e instrumental técnico para a realização do Pré-natal,compondo um kit obstétrico: estetoscópio de Pinard, fita obstétrica, discode idade gestacional e tabela de peso/altura.Para estimular a participação das mulheres, foram distribuídas doismilhões de agendas com informações sobre a gestação, o parto e oscuidados com os recém-nascidos.O conjunto dessas medidas tornar-se-á efetivo quando, somados a elas,os profissionais de saúde transformarem sua prática na direção de umarelação mais humanizada e segura. É nessa perspective que este manualfoi elaborado. O parto precisa ser resgatado como o momento donascimento, respeitando todos os seus significados devolvendo à mulhero seu direito de ser mãe com humanidade e segurança.2
  22. 22. 26É fundamental para a humanização do parto aadequado preparo da gestante para o momento donascimento, e esse preparo deve ser iniciadoprecocemente durante o pré-natal. Isto requer umesforço muito grande, mas plenamente viável, nosentido de sensibilizar e motivar os profissionais desaúde da rede básica e fornecer-lhes instrumentospara o trabalho com as gestantes. Além dos aspectostécnicos propriamente ditos, o preparo para o partoenvolve, também, uma abordagem de acolhimentoda mulher e seu companheiro no serviço de saúde,incluindo o fornecimento de informações desde asmais simples, de onde e como o nascimento deveráocorrer, o preparo físico e psíquico da mulher,idealmente uma visita à maternidade para conhecersuas instalações físicas, o pessoal e os procedimentosrotineiros, entre outros.O preparo da gestante para o parto abrange aincorporação de um conjunto de cuidados, medidas eatividades que têm como objetivo oferecer à mulher apossibilidade de vivenciar a experiência do trabalhode parto e parto como processos fisiológicos, sentindo-se protagonista do e processo.É importante ressaltar que esse atendimento, quandopossível, deve ser oferecido à gestante e aoacompanhante, que poderá estar a seu lado duranteo pré-natal, no decorrer do trabalho de parto e parto,vivenciando junto à mulher e experiência donascimento. O profissional de saúde desempenha umpapel relevante como facilitador para odesenvolvimento desta atenção como parte dosserviços de pré-natal. Também participa dasorientações, aconselhamentos específicos eatividades, no preparo da mulher e seuacompanhante para o parto.Durante o pré-natal, a gestante deve receberorientações em relação aos seguintes temas: processogestacional, mudanças corporais e emocionaisdurante a gravidez, trabalho de parto, parto epuerpério, cuidados com o recém-nascido eamamentação. Tais conteúdos devem incluir3 PREPARANDO A MULHER PARA O PARTO
  23. 23. PREPARANDO A MULHER PARA O PARTO27orientações sobre anatomia e fisiologia maternas, os tipos de parto, ascondutas que facilitam a participação ativa no nascimento, sexualidadee outras.É importante considerar, nesse processo, os desejos e valores da mulher eadotar uma postura sensível e ética, respeitando-a como cidadã eeliminando as violências verbais e não verbais.Os serviços de pré-natal e os profissionais envolvidos devem adotar asseguintes medidas educativas de prevenção e controle da ansiedade:• manter o diálogo com a mulher e seu acompanhante, durantequalquer procedimento realizado na consulta pré-natal,incentivando-os, orientando-os e esclarecendo-lhes as dúvidas eseus temores em relação à gestação, trabalho de parto, parto epuerpério;• informar sobre as rotinas e procedimentos a serem desenvolvidosno momento do trabalho de parto e parto, a fim de obtercolaboração por parte da parturiente e de seu acompanhante;• promover visitas das gestantes e acompanhantes às unidades dereferência para o parto, no sentido de desmistificar e minimizar oestresse do processo de internação no momento do parto;• informar as etapas de todo o processo do trabalho de parto eparto, esclarecendo sobre as possíveis alterações;• adotar medidas para o estabelecimento do vínculo afetivo mãe-filho e o início do aleitamento materno logo após o nascimento;• dar à gestante e seu acompanhante o direito de participar dasdecisões sobre o nascimento, desde que não coloque em risco aevolução do trabalho de parto e a segurança da mulher e dorecém-nascido.Uma série de dificuldades práticas pode surgir durante a reorganizaçãodos serviços de saúde para propiciar à gestante/parturiente umaassistência mais humanizada. Para contorná-las, alguns serviços temproposto a criação de grupos de apoio. A implementação de grupos deapoio, com a participação de diferentes profissionais da equipe desaúde, como enfermeira/o, psicóloga/o, assistente social, sãofundamentais para garantir uma abordagem integral, e, ao mesmotempo, específica para atender às necessidades das mulheres e de seusparceiros e familiares durante a gravidez. Assim, o principal objetivo deum grupo de apoio como este seria o de ajudar a mulher a lidar com asvivências, e cuidar de si durante sua gravidez, bem como prepará-lapara o parto e a maternidade.O grupo de apoio aborda os aspectos cognitivos, transmitindo asinformações necessárias (conteúdos educativos anteriormente citados)para os cuidados com a gravidez e o recém-nascido, os aspectosemocionais e afetivos relacionados ao estado gravídico, os aspectosreferentes à preparação física para o parto, como respiração,relaxamento e os exercícios físicos que contribuirão durante a gravidez eo trabalho de parto.3
  24. 24. PREPARANDO A MULHER PARA O PARTO28Uma meta importante de um serviço que contemple estes aspectos é ade implementar o atendimento específico às mulheres grávidas utilizandorecursos já existentes na rede de saúde. O atendimento poderia serdesenvolvido em uma unidade de saúde já funcionando. Podem-seutilizar os mesmos consultórios da unidade de saúde para o atendimentomédico, estabelecendo um horário especifico para as atividades doprograma. Para os grupos de apoio, pode-se adaptar uma sala jáutilizada para reuniões de grupo e ações educativas na unidade.O objetivo destas atividades é o de complementar o atendimentorealizado nas consultas, melhorar a aderência por parte das mulheres àsindicações médicas, diminuir as ansiedades e medos em relação àgravidez, parto e puerpério, incluindo as vivências e necessidades damãe e do recém-nascido, o aleitamento materno e a contracepção. Aomesmo tempo, também o de realizar um trabalho corporal derelaxamento e respiração para melhorar a adequação corporal aotrabalho de parto e parto, favorecendo o parto normal.Além das medidas educativas que devem ser introduzidas nos programasde pré-natal, durante a gravidez, a preparação da mulher para onascimento compreende principalmente a adoção de medidasreferentes ao trabalho corporal. O objetivo da implementação destasmedidas é oferecer à mulher um melhor conhecimento da percepçãocorporal, bem como do relaxamento e da respiração para um melhorcontrole do trabalho de parto e parto. Para isso é necessário trabalharcom a gestante com exercícios próprios para cada etapa da gravidez,com o relaxamento e com os exercícios respiratórios.Os exercícios de relaxamento têm como objetivo permitir que asmulheres reconheçam as partes do corpo e suas sensações,principalmente as diferenças entre relaxamento e contração, assimcomo as melhores posições para relaxar e utilizar durante o trabalho departo. Os exercícios respiratórios tem por objetivo auxiliar as mulheres nocontrole das sensações das contrações durante o trabalho de parto.Embora realizados ainda durante o pré-natal, são dirigidos à utilizaçãodurante o trabalho de parto e parto.O ambiente acolhedor, confortável e o mais silencioso possível, conduzao relaxamento psico-físico da mulher, do acompanhante e equipe deprofissionais e indica qualidade da assistência. O recurso da música e dascores representa formas alternativas de abordagem que buscamdesenvolver potenciais e/ou restaurar funções corporais da parturiente,acompanhante e da equipe profissional. A utilização de roupasconfortáveis também é uma medida importante para favorecer orelaxamento.Na literatura médica são, descritos vários métodos psico-profiláticos e derelaxamento que podem ser iniciados no pré-natal - Método de Dick-Read, Bradley e Método de Lamaze. Tais métodos pressupõem que suautilização resulte na redução do medo, da tensão e da dor,3
  25. 25. PREPARANDO A MULHER PARA O PARTO29melhorando o tônus muscular e aumentando o relaxamento, desta formafavorecendo a evolução do trabalho de parto e do parto. Enfatizam arespiração lenta, o relaxamento muscular e as técnicas para os esforçosde puxos.Infelizmente, a utilização de tais métodos não tem sido motivo de estudosclínicos controlados para avaliar sua efetiva contribuição para aevolução do trabalho de parto e parto. As poucas evidências científicasdisponíveis sobre este assunto têm demonstrado concretamente apenasuma diminuição na necessidade de drogas analgésicas, uma majorsatisfação com o processo do nascimento e nenhum efeito adverso.Entretanto, a expectativa com relação aos resultados dente tipo deintervenção deve ser claramente explicitada para que não ocorramexpectativas que não correspondam à realidade.1. MÉTODO DE DICK-READConsiderado um dos pilares para a educação preparatória para o partoem diversos países, este método orienta sobre a fisiologia do parto,exercícios para a musculatura do períneo e do abdome, e técnicas derelaxamento. Preconiza o aprendizado do relaxamento através daconcentração em cada parte do corpo, separadamente, dos pés àcabeça, contraindo e relaxando os músculos. Recomenda a presençade acompanhante, pois o fato de a mulher permanecer sozinha duranteo trabalho de parto gera medo. Possui como objetivo principal evitar atríade medo – tensão – dor, pois se baseia no fato de que oconhecimento destrói o terror e evita a tensão, controlando a dor.Segundo este método, são três os fatores que causam medo:a) sugestão – as mulheres são condicionadas negativamente emrelação ao parto, desde a infância. A comunidade à qual ela pertencee os meios de comunicação exercem um importante papel nessasugestão, ressaltando os sofrimentos do parto. Infelizmente, essasugestão também pode partir de profissionais da área da saúde;b) ignorância – a gestante é muito ansiosa por ignorar as modificaçõesque ocorrem em seu organismo durante o ciclo gravídico-puerperal.Com freqüência preocupa-se com o desenvolvimento fetal, suanutrição, posição dentro do útero, malformações, etc. As gestantespoderiam ser preparadas para o trabalho de parto, sem medo etensão, se aprendessem a encarar a gravidez e o parto comoprocesso fisiológico; ec) desamparo psicológico – é caracterizado pelo despreparo doprofissional de saúde, e também pela indiferença demonstrada nafalta de apoio psicológico e informação, por dificuldade decomunicar-se, ou por achar que a parturiente não deve saber daconduta adotada.3
  26. 26. PREPARANDO A MULHER PARA O PARTO302. MÉTODO DE BRADLEYEste método reafirma o parto como um processo normal. Tem comoprincipal foco as variáveis ambientais, como a penumbra e o silêncio,para que o parto seja uma experiência a mais natural possível. Nestemétodo, o acompanhante assume também um papel de grandeimportância.No início do trabalho de parto a mulher é estimulada a se movimentarlivremente. Ao deitar, é orientada a adotar a posição de Sims (decúbitolateral esquerdo, com os braços posicionados de maneira confortável,perna direita ligeiramente mais fletida que a esquerda e apoiada sobre acama; deve-se colocar um travesseiro sob a cabeça para aumentar oconforto). Durante cada contração, a mulher deve fechar os olhos,relaxar todos os músculos do corpo e respirar lenta e profundamente(inspirando pelo nariz e expirando pela boca). Neste período, oacompanhante é incentivado a colocar a mão sobre abdome damulher, durante a contração.3. MÉTODO DE LAMAZEEste método é também conhecido como método psico-profilático dador. A mulher pode ser ensinada a substituir suas reações à dor, ao medoe à perda de controle, por um comportamento mais positivo. O métodode Lamaze é baseado na Teoria de Pavlov sobre o reflexo condicionado.Atualmente, é o método mais popular para preparação do parto. Nele,são combinados os relaxamentos musculares controlados e as técnicasde respiração. A mulher é ensinada a contrair grupos específicos demúsculos, enquanto relaxa outros. Ela também aprende a focalizar umpequeno objeto que, durante o trabalho de parto, será usado comoponto focal. O objeto é colocado onde possa ser facilmente visto pelamulher. Exercícios respiratórios são explicados detalhadamente desde operíodo do pré-natal ate o pré-parto/parto.O método de Lamaze incentiva a mulher e seu acompanhante a umaparticipação ativa no trabalho de parto e parto. No pré-natal são,trabalhados os vários tipos de respiração nos diferentes estágios dotrabalho de parto, os métodos de relaxamento de certos grupos demúsculos e as medidas a serem utilizadas para aumentar o confortodurante o trabalho de parto.Quando inicia o trabalho de parto, a mulher é orientada a inspirarprofundamente, focar sua atenção num objeto selecionado e expirarlenta e profundamente, usando o peito. No final da contração, elanovamente deve inspirar. Esta respiração permitirá que a parturientedescanse e recomponha-se. Isso poderá ser feito com a mulherdeambulando ou em posição de Sims. À medida que evolui o trabalhode parto, e a mulher entra na fase ativa do parto, a respiração torácicalenta já não e tão eficiente. A mulher é então, estimulada a iniciar pelarespiração lenta, passar para uma mais curta, e quando a contraçãoatingir seu pico, voltar à lento. A respiração rápida e realizada por longoperíodo pode causar hiperventilação, um3
  27. 27. PREPARANDO A MULHER PARA O PARTO31estado em que se reduz o nível de pCO2 no sangue. Esta ocorrência éindesejável para o organismo materno e fetal. Na realidade, sãoutilizadas variações nos padrões respiratórios, pois há algumas mulheresque descobrem um padrão respiratório próprio que lhes é maisconfortável. O acompanhante tem papel fundamental no controle dascontrações, incentivando a mulher a relaxar.Os métodos contemporâneos de educação preparatória para o partotendem a combinar aspectos das diversas abordagens dos métodos deDick-Read, Lamaze e Bradley. Tais métodos não possuem a pretensão desubstituir na íntegra os métodos farmacológicos de minimização da dor e,sim, modificar a atitude da mulher e seu acompanhante que, ao invés deligar o parto a medo e dor, passam a aceita-lo com compreensão,segurança, tranqüilidade e com participação ativa. Considerando quemuitas mulheres não têm acesso a essas orientações no períodogestacional, é importante que, ao serem admitidas em trabalho departo, recebam orientações e acompanhamento quando à realizaçãodessas medidas educativas e de minimização de estresse e ansiedade.Tais medidas visam oferecer a estas mulheres uma postura ativa em seutrabalho de parto.Outras medidas de relaxamento e alívio da dorA associação de algumas medidas não farmacológicas como exercíciosrespiratórios, técnicas de relaxamento e a deambulação auxiliam noalívio da dor durante o trabalho de parto. Escudos recentes demonstramvantagens para a mulher que deambula ou adota outras posições quenão a deitada durante o trabalho de parto. Outros estudos aindasugerem que as contrações uterinas são mais intensas e eficientes para adilatação do colo, somente com a mudança da posição da parturiente.Outras medidas que podem ser utilizadas com freqüência são o banhode chuveiro ou de imersão, e massagens feitas por acompanhante ouprofissional de saúde. O banho pode ser utilizado no início da fase ativado parto, ou seja, quando as contrações começam a ficar mais intensas.As medidas e/ou técnicas como o use de calor e frio superficiais,acupuntura, musicoterapia, cromoterapia, imersão na água, ervas earomaterapia com óleos perfumados ainda não possuem escudoscontrolados para estabelecer sua efetividade.O objetivo principal do preparo da mulher e seu acompanhante éfavorecer que o trabalho de parto e parto sejam vivenciados com maistranqüilidade e participação, resgatando o nascimento como ummomento da família.3
  28. 28. 32O objetivo principal dos profissionais que atendempartos, e seguramente também das mulheres querecebem seus serviços, é o de se obter ao fim dagestação, um recém-nascido saudável, com plenapotencialidade para o desenvolvimento biológico epsico-social futuro; e também uma mulher/mãe comsaúde e não traumatizada pelo processo denascimento que acabou de experimentar.Este objetivo ideal, contudo, é mais difícil de se atingirdo que possa parecer à primeira vista. Envolvenecessariamente o preparo e as expectativas damulher, seu companheiro e familiares; osdeterminantes biológicos e sociais relacionados àmulher e a gravidez/parto; a adequação da instituiçãoou local onde acontecerá o nascimento; acapacitação técnica do profissional envolvido comesta atenção e, fundamentalmente, sua atitude éticae humana.Nada mais atual que a discussão sobre a via de parto,ou mais especificamente, sobre a operação cesarianacomo tecnologia para o nascimento. Suaspropriedades, vantagens, desvantagens, indicações,custos e fatores relacionados ao aumento daincidência tem sido motivo de longas discussões, tantode caráter científico quanto popular.EvoluçãoHistoricamente, a cesárea representou uma alternativapara situações extremas, tentando basicamente salvara vida de fetos, já que raramente as mulheressobreviviam ao procedimento, como mostra a tabelaa seguir.Algumas taxas internacionais de sobrevivência de cesárea, século XVIII.4 AVALIAÇÃO CRÍTICA DO TIPO DE PARTO
  29. 29. AVALIAÇÃO CRÍTICA DO TIPO DE PARTO33Com os progressos que ocorreram nas técnicas cirúrgicas, na anestesia,hemoterapia, antibioticoterapia e outras áreas afins, a cesárea tornou-seum procedimento técnico bastante seguro. Essa segurança, associadaao alargamento de sua indicação em situações de compromisso dascondições de vitalidade, tanto fetais quanto maternas, foi responsável poruma significativa melhoria dos resultados obstétricos maternos e perinatais,a partir do início da segunda metade deste século.Desde o momento em que a morbidade e a mortalidade associadas àcesárea diminuíram, tanto para a mulher como para o recém-nascido, asindicações começaram a aumentar rapidamente. Com o relativoaumento da segurança do procedimento, os médicos começaram aencontrar indiretamente, cada vez mais razões para justificar arealização de uma operação cesariana.Não existem dúvidas sobre a importância desse procedimento cirúrgico comouma tecnologia apropriada para o manejo de uma série de situaçõesobstétricas específicas que necessitam da interrupção da gestação comoa única maneira de preservar a saúde da mulher ou dofeto.Esserecurso,deefeito benéfico tão claro e indiscutível, não é,todavia,aindahojeacessívelauma grande parcela da população de mulheres das regiões menosdesenvolvidas.Por outro lado, já existem evidências suficientes que permitam dizerquenãoocorre uma diminuição sistemática e contínua da morbidadeemortalidadeperinatal com o aumento da taxa de cesárea. A falsa associação decausa-efeito entre o aumento da taxa de cesárea e a diminuição damortalidade perinatal foi responsável por um respaldo pseudo-científicopara um aumento indiscriminado da prática de cesarianas em todo omundo ocidental e, particularmente, no Brasil. Também já é conhecido ofato de que traumatismos fetais também ocorrem em cesarianas,especialmente em casos de prematuridade.Neste contexto, também é consenso que o parto normal é o vaginal, maisseguro para a mulher e a criança. Embora nos dias de hoje muitos profissionais emulheres pratiquem a escolha antecipada do tipo de parto, esta não éuma simples questão de preferência. O tipo de parto apresenta uma série deimplicações em termos de necessidade e indicação, riscos e benefícios,dependendo de cada situação, tempo de realização, complicações erepercussões futuras.A decisão pela indicação de se realizar uma cesariana deve ser médica,com a participação ativa da mulher. Ela deve saber que existem formasalternativas para se controlar a dor possivelmente associada ao trabalhode parto e que não há justificativa para se realizar uma cesariana apenascom esta finalidade. Além disso, deve ser informada também de que oparto vaginal após uma cesárea (PVAC) é não só seguro, comodesejável, ajudando a evitar os problemas potencialmente decorrentesde cesáreas de repetição.4
  30. 30. AVALIAÇÃO CRÍTICA DO TIPO DE PARTO34Situação AtualA elevação nas taxas de utilização da cesariana para a resolução doparto é um fenômeno que vem ocorrendo em todo o mundo,embora tenha avançado mais genericamente no continenteamericano e, mais especificamente, no Brasil, onde chega a serconsiderada epidêmica. Situações semelhantes enfrentaram ou têmenfrentado outros países como Porto Rico, Estados Unidos, Canadá eItália, além de alguns outros europeus e latino americanos, queapresentam as maiores taxas de cesárea depois do Brasil, todassuperiores ao nível máxima de 15% teoricamente recomendado pelaOrganização Mundial da Saúde.Entretanto, o Brasil não é mais o campeão mundial de cesáreas. Foijá suplantado pelo Chile, na América Latina, e por alguns outrospequenos países asiáticos. O quadro abaixo mostra a porcentagemde partos por cesariana em países do continente americano,ultrapassando os 20% na maioria deles, além de alguns outrosindicadores de saúde reprodutiva destes países.Alguns indicadores de saúde reprodutiva em países das AméricasÉ importante, ainda, considerar que os determinantes médicos, oumelhor, biológicos, para a indicação das cesáreas de fato existem esão realmente mais freqüentes em populações de menor nível dedesenvolvimento. Desconhecer esta característica seria permanecer4
  31. 31. AVALIAÇÃO CRÍTICA DO TIPO DE PARTO35alheio ao problema. É maior no Brasil que no Canadá, por exemplo, aprevalência de processos patológicos próprios ou associados à gestaçãoe que contribuem para a indicação do parto cesariana. Porém, esteargumento que justificaria a maior proporção de cesáreas entre nós doque no primeiro mundo, não serve para justificar porque o estado de SãoPaulo ou do Rio de Janeiro têm mais cesáreas que as regiões norte enordeste do Brasil. Já é fato também bastante conhecido e estudadoque os níveis de cesariana não se relacionam de fato com a prevalênciade condições patológicas na população que poderiam explicar suaindicação. Na quase totalidade dos países onde seus índices sãoelevados, a prevalência e diretamente proporcional ao nível de rendada mulher.Ainda que se considerem também os maiores riscos demográficos departo por cesárea associados, por exemplo, à idade materna precoceou elevada, ou ainda à paridade baixa ou muito elevada, nem todo oconjunto de possíveis indicações médicos para o parto cesáreaconsegue explicar a epidemia de partos operatórios abdominais emnosso país.É bem verdade que atualmente se admitem, na Obstetrícia moderna,indicações bem mais alargadas para a realização de uma cesariana,muitas vezes sem uma justificativa obstétrica adequada. Os exemplosmais apropriados nesse sentido são o sofrimento fetal e o antecedentede cesárea. Excetuando-se as causas universalmente aceitas de partopor via cesárea, com rigorosa indicação obstétrica, estas duas causasadicionais representam, na maioria dos contextos, uma importanteporcentagem de todos os partos terminados por cesárea.Num contexto como o brasileiro, com uma alta prevalência decesarianas, cada vez são mais freqüentes as situações de gestantes comantecedente de cesárea. E, embora pouco admitido cientificamente, arepetição das cesarianas é um procedimento bastante comum tanto noBrasil como nos Estados Unidos e em outros países com altas taxas. Osignificado e as possíveis conseqüências futuras da presença de umacicatriz uterina não têm sido enfatizados e recordados o suficientequando se indica a primeira cesárea em uma mulher. A cicatriz e amorbidade a ela associadas poderão influenciar o seu futuro reprodutivo.A tentativa de se consegui um parto vaginal após uma cesárea préviaparece ser uma boa alternativa, adotada por todos os paísesdesenvolvidos em suas políticas de contenção dos níveis de cesarianas.Parece ainda ser uma alternativa vantajosa, sob o ponto de vista demorbidade, tanto materna quando perinatal, às cesáreas com data ehora marcadas, procedimento tão comum na obstetrícia brasileira. Éprovável, contudo, que esta alternativa só consiga se difundir maisgenericamente no país, na medida em que intervenções sejamfirmemente dirigidas no sentido de controlar, de maneira séria etecnicamente correta, a realização da cesariana sem justificativamédica.Há a necessidade da informação e formação de opinião entre asmulheres, para que elas possam reivindicar aquilo que seja mais4
  32. 32. AVALIAÇÃO CRÍTICA DO TIPO DE PARTO36benéfico para a sua saúde e a de seus filhos. Só com a aspiração e avontade das mulheres, poder-se-ia conseguir que elas tivessem, porexemplo, um PVAC (parto vaginal após cesárea), que seus médicosconcordassem e se preparassem para seguir clinicamente um trabalhode parto, convencidos de que esta fosse realmente a melhor alternativapara todos.A vontade da mulher, e conseqüentemente de seus médicos, em sesubmeter a uma prova de trabalho de parto após uma cesárea temaumentado bastante nos Estados Unidos e Canadá, a exemplo do quesempre aconteceu na Europa. É uma reivindicação que atualmente fazparte da rotina obstétrica destes países, a tentativa de parto vaginalapós uma cicatriz de cesárea, para o qual dispõem de uma sigla que setornou muito popular, "VBAC" ("vaginal birth after cesarean" ou PVAC,parto vaginal após cesárea), solicitada pela maioria das mulheres nestascondições, situação ainda muito distante de nossa realidade.Riscos associadosApesar da redução dos riscos associados ao procedimento cirúrgico nasúltimas décadas, mesmo nos países onde a mortalidade materna éreduzida, o risco relativo de morte materna é ainda mais elevado nacesariana que no parto normal. Além das causas tradicionais de mortematerna em países em desenvolvimento, notadamente a hemorragia einfecção, no caso específico da cesárea, a exemplo do que aconteceem países desenvolvidos, há também a contribuição da emboliapulmonar e dos acidentes anestésicos como causa de óbito materno.Já é bastante conhecida a maior morbidade materna decorrente decomplicações de cesárea, especialmente a infecção e hemorragia,embora os escudos sobre este tema sejam muito mais escassos, peladificuldade em se padronizar e medir morbidade e também pelasvariações populacionais. Outras complicações mais associadas aoprocedimento incluem o tromboembolismo, a infecção urinária e,especificamente no caso das cesáreas de repetição, o acretismoplacentário e suas conseqüências. Mais recentemente, a necessidade detransfusões sanguíneas e de hemoderivados associada à realização decesáreas introduziu, ainda, os riscos associados ao procedimento,particularmente o da transmissão do vírus da hepatite e daimunodeficiência humana.Além destas, outras condições de risco estão mais associadas ao partopor cesárea, comparativamente ao parto normal. É importante que oprofissional de saúde conheça tais riscos e suas possíveis repercussõespara levá-los em consideração no momento de decidir pela via departo, e também para a informar a mulher e seu companheiro,permitindo uma decisão compartilhada e consciente. Para cumprir comeste objetivo de maneira clara e simples, as vantagens e desvantagensassociadas ao tipo de parto estão resumidas na tabela que se segue.4
  33. 33. AVALIAÇÃO CRÍTICA DO TIPO DE PARTO37Riscos potenciais associados ao tipo de partoAlém da decisão obstétrica, baseada no conhecimento científico daespecialidade, bem como no controle clínico de cada mulher sobcuidado, há seguramente várias ordens de fatores envolvidos, entre eleso que se refere aos abusos da intervenção médica. Enquanto práticasocial, o ato médico e o espaço de influência profissional têm a ver comrelações econômicas, sociais, culturais e políticas, consideradas ao longoda história.Num contexto de importância das aspirações da clientela e respeito àsdecisões da mulher enquanto usuária do sistema de saúde, torna-serelevante e necessário dispor de esclarecimentos a respeito dasindicações precisas do recurso às cesáreas no trato de cada casoespecífico, ao lado do reconhecimento crítico das condições de suautilização indiscriminada. Só a informação correta, cientificamentebalizada, poderá ajudá-las na opção livre e informada, sobre a via departo preferencial e os riscos associados.4
  34. 34. 38A atenção adequada à mulher no momento do partorepresenta um passo indispensável para garantir queela possa exercer a maternidade com segurança ebem-estar. Este é um direito fundamental de todamulher. A equipe de saúde deve estar preparada paraacolher a grávida, seu companheiro e família,respeitando todos os significados desse momento. Issodeve facilitar a criação de um vínculo mais profundocom a gestante, transmitindo-lhe confiança etranqüilidade.A vivência que a mulher terá neste momento será maisou menos prazeirosa, mais ou menos positiva, mais oumenos traumática, a depender de uma série decondições, desde aquelas intrínsecas à mulher e àgestação, até aquelas diretamente relacionadas aosistema de saúde.Como condições intrínsecas à mulher e à gestação,pode-se mencionar sua idade (ou maturidade), suaexperiência em partos anteriores, a experiência dasmulheres que lhe são próximas (sua mãe, irmãs, primas,amigos, etc.) com seus próprios partos, se a gravidezatual foi planejada (desejada), a segurança emrelação a si mesma no que concerne a seu papel demulher e de mãe, dentre outros. Como condiçõesrelacionadas ao sistema de saúde, vale mencionar aassistência pré-natal (que pode ter incluído ou não oadequado preparo físico e emocional para o parto) ea assistência ao parto propriamente dita.Existe necessidade de modificações profundas naqualidade e humanização da assistência ao parto nasmaternidades brasileiras. Por humanização daassistência ao parto entende-se um processo queinclui desde a adequação da estrutura física eequipamentos dos hospitais, até uma mudança depostura/atitude dos profissionais de saúde e dasgestantes. A adequação física da rede hospitalar –para que a mulher possa ter um acompanhante(também devidamente preparado) durante o trabalhode parto e para os procedimentos de alívio da dor –requer, além de boa vontade, também investimentos5 ASSISTÊNCIA À MULHER NO TRABALHO DE PARTO
  35. 35. ASSISTÊNCIA À MULHER NO TRABALHO DE PARTO39Entretanto, é conhecido que os hospitais também apresentam algumaresistência em modificar suas “rotinas” de obstetrícia e poucos são os quetêm instalações/condições minimamente adequadas para, por exemplo,permitir a presença de um acompanhante para a gestante do SUS emtrabalho de parto ou garantir sua privacidade.Dessa forma, é fundamental que não ocorra um descompasso entrediscurso e a prática e que a distância entre o que se recomenda e quese faz possa ser reduzida através da adoção de um conjunto de medidasde ordem estrutural, gerencial, financeira e educativa, de forma apropiciar às mulheres brasileiras - sobretudo áquelas mais carentes - umparto verdadeiramente humanizado.Nesse sentido, o respeito à mulher e seus familiares é fundamental:chamá-la pelo nome (evitando os termos "mãezinha", "dona", etc.),permitir que ela identifique cada membro da equipe de saúde (pelonome e papel de cada um), informá-la sobre os diferentesprocedimentos a que será submetida, propiciar-lhe um ambienteacolhedor, limpo, confortável e silencioso, esclarecer suas dúvidas aliviarsuas ansiedades são atitudes relativamente simples e que requerempouco mais que a boa vontade do profissional.As recomendações a seguir são relativas à assistência ao trabalho departo. Partem do pressuposto de que não existe uma única assistência"ideal" sensu latu, mas diferentes formas de acompanhar a parturientedurante o período de dilatação, a depender das condições do local daequipe de saúde que fará esse acompanhamento.Adotando o princípio da medicina baseada em evidências, serãodiscutidas algumas práticas que, embora utilizadas, carecem dedemonstrações claras quanto a seus benefícios. Adotar-se-á, na medidado possível, uma seqüência cronológica dos eventos no período dedilatação, e os procedimentos adequados no acompanhamento desseseventos.1. Aspectos ÉticosO trabalho de parto deve ser abordado com ética profissional aplicávela todas as situações de atenção à saúde. A adequada identificação daequipe médica, de enfermagem e outros profissionais de saúde, ovestuário adequado desses profissionais, o respeito à intimidade e àprivacidade da parturiente, além dos demais aspectos que pautam arelação profissional de saúde/parturiente/ família devem ser obedecidoscom rigor no manejo do parto.2. Diagnóstico de Trabalho de PartoO diagnóstico do trabalho de parto se faz, em geral, pela presença dasseguintes condições:• presença de contrações uterinas a intervalos regulares, que vãoprogressivamente aumentando com o passar do tempo, em termos defreqüência e intensidade, e que não diminuem com o repouso5
  36. 36. ASSISTÊNCIA À MULHER NO TRABALHO DE PARTO40da gestante. O padrão contrátil inicial é, geralmente, de umacontração a cada 3-5 minutos e que dura entre 20 e 60 segundos.• Apagamento (esvaecimento) e dilatação progressivos do colouterino.Nas fases mais iniciais do trabalho de parto, nem sempre é possível fazero diagnóstico diferencial entre verdadeiro e falso trabalho de parto comuma avaliação isolada. Nesses casos, reavaliar a gestante 1 a 2 horasapós o primeiro exame pode ser necessário para confirmar o diagnóstico.Nesse sentido, faz-se necessário adequar a estrutura física das salas deadmissão dos gestantes, para que a reavaliação nesses casos seja viável.É importante destacar que ao final do processo gestacional, a mulherpode apresentar um quadro denominado falso trabalho de parto,caracterizado por atividade uterina aumentada, permanecendo,entretanto, um padrão de contrações descoordenadas. Algumas vezes,essas contrações são bem perceptíveis, contudo cessam em seguida e acérvice uterina não apresenta dilatação. Tal situação promove um altograu de ansiedade e expectativa sobre a premência do nascimento,sendo um dos principais motivos que levam as gestantes a procurarem ohospital. O profissional deve estar atento para tais acontecimentos, a fimde se evitar uma admissão precoce, intervenções desnecessárias eestresse familiar, ocasionando uma experiência negativa de trabalho departo, parto e nascimento.A perda do tampão mucoso ou “sinal” e a formação da bolsa das águassão indicadores menos precisos do trabalho de parto, na medida em queexistem grande variações individuais entre o aparecimento desses sinais eo início real do trabalho de parto.Embora nas gestações a termo, a rotura das membranas ocorra namaioria dos casos durante o trabalho de parto, ela pode ocorrer atévários dias antes do início do mesmo (de 12 a 20%). Ainda não existemevidências claras sobre qual a melhor conduta nesses casos e váriasalternativas têm sido utilizadas no manejo da rotura prematura demembranas em gestações de termo:• indução imediata do trabalho de parto;• indução após 6-12 horas; e• conduta expectante por até 48 horas, com observação dagestante, seguida de indução se o trabalho de parto não se iniciaespontaneamente.Detalhes sobre as condutas nos casos de amniorrexe prematura estãodisponíveis no manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2000).Qualquer que seja a conduta adotada, o toque vaginal deve ser evitadoaté que a gestante esteja em franco trabalho de parto, para minimizar osriscos de infecção ovular e puerperal.5
  37. 37. ASSISTÊNCIA À MULHER NO TRABALHO DE PARTO413. Momento da internaçãoNão existe um "momento ideal" para internar a gestante em trabalho departo. Embora o desejável seja a internação já na fase ativa, algumasgestantes poderão se beneficiar de uma internação mais precoce, aindana fase latente: as que têm dificuldade de acesso ao local do parto eaquelas que - embora ainda não portadoras de condições quecaracterizem gestação ou parto de alto risco - têm um potencial umpouco maior de apresentar complicações no trabalho de parto, como asparturientes com idade gestacional superior a 41 semanas, cesáreaanterior, amniorrexe prematura e/ou patologias clínicas de grau leve.4. Procedimento na admissão/internação da parturiente5• AnamneseNenhum atendimento em saúde, mesmo nos casos considerados debaixo risco, prescinde de uma anamnese dirigida, onde serãoavaliados: antecedentes mórbidos, antecedentes obstétricos (ondese inclui também o levantamento de complicações de partos emgestações anteriores), data da última menstruação, informaçõessobre a movimentação fetal e dados e evolução de gestaçãoatual. Estes dados já devem rotineiramente fazer parte do Cartãoda Gestante que todo serviço deveria fornecer às mulheres emacompanhamento pré-natal.• Exame clínicoAinda que sumária nas gestações de evolução normal (ou de baixorisco), a avaliação clínica da gestante deve incluir medida dosdados vitais (pressão arterial, pulso e temperatura), avaliação dasmucosas para inferir a presença ou não de anemia, a presença ounão de edema e varizes nos membros inferiores e a auscultacardíaca e pulmonar.• Exame ObstétricoA ausculta da freqüência cardíaca fetal (antes, durante e após acontração uterina), a medida da altura uterina, a palpaçãoobstétrica (para determinar a situação, posição, apresentação einsinuação) são, procedimentos obrigatórios na admissão dagestante.Se existe suspeita de amniorrexe prematura ou sangramento genital,o exame especular deve ser rotina, precedendo a decisão pelarealização do toque.Os toques vaginais subseqüentes ao do diagnóstico podem serpostergados, até que a gestante se encontre na fase ativa dotrabalho de parto, e deve ser utilizado com muita parcimônia noscasos de suspeita/confirmação de amniorrexe prematura. Quandoexiste sangramento vaginal, o toque deve ser realizado emcondições controladas, pois pode se tratar de caso de5
  38. 38. ASSISTÊNCIA À MULHER NO TRABALHO DE PARTO42placenta prévia, condição em que o toque pode provocar piorada hemorragia, com possíveis repercussões maternas e fetais.• TricotomiaA tricotomia dos pelos pubianos tem sido utilizada rotineiramentenos hospitais, visando a redução na incidência de infecções deepisiotomia, a facilitação da episiorrafia e uma melhor higiene nopós-parto.Não existem evidências científicas claras sobre esses benefícios esua utilização poderá gerar desconfortos e riscos para a parturiente:o desconforto no momento da sua execução e quando os peloscomeçam a crescer e o risco de transmissão de doença, quandoda utilização de lâminas não descartáveis.Por essas razões e considerando o custo adicional para suarealização, recomenda-se que a tricotomia só seja feita se esta for aopção da parturiente.• EnteroclismaEmbora os benefícios tradicionalmente atribuídos à realização deenteroclisma (ou enema) rotineiro no início do trabalho de parto(menor risco de infecção local, major facilidade para a descida daapresentação e influência positiva sobre a contratilidade uterina)venham sendo cada vez mais questionados em vários escudos bemcontrolados, o abandono da sua prática merece ainda algumareflexão.Se por um lado, a realização da lavagem intestinal gera aparturiente algum desconforto durante sua execução e incrementaos custos de assistência ao parto, o conforto posterior da mulher eda própria equipe de saúde deve ser valorizado. Evacuar nomomento do período expulsivo, com a sua genitália exposta, podeser constrangedor para muitas mulheres. Por outro lado, nemsempre a equipe de saúde presente na sala de parto conseguelidar bem com tal situação, o que pode aumentar ainda mais oconstrangimento da mulher.Dessa forma, a decisão de realizar ou não o enteroclisma deve levarem conta essas condições, valorizando principalmente a opinião daparturiente. Esta, para poder decidir de forma consciente, devereceber orientação não tendenciosa durante o pré-natal, para queno momento da internação para o parto possa fazer a sua escolha.Não se deve onerar a gestante em trabalho de parto com umexcesso de informações, obrigando-a a tomar decisões em umcontexto onde ela necessitaria de um tempo maior e de maistranqüilidade para fazê-lo.5. AlimentaçãoNa fase latente do trabalho de parto, as gestantes de baixo risco paracesárea deverão ser orientadas a ingerir apenas alimentos leves.5
  39. 39. ASSISTÊNCIA À MULHER NO TRABALHO DE PARTO43Como durante essa fase, a maioria das gestantes permanece em casa,essa orientação deve ser dada ainda durante o pré-natal. Na medidaem que ocorre a aproximação da fase ativa do trabalho de parto, todosos alimentos sólidos devem ser suspensos, sendo permitida, para asgestantes de baixo risco, a ingestão de pequenas quantidades delíquidos claros (água, suco de frutas sem polpa, chá, café, refrigerante).Evidentemente, o bom senso e uma decisão conjunta entre o obstetra eo anestesista podem permitir a individualização de cada caso.Todavia, as gestantes de maior risco para procedimentos anestésicos(obesas, diabéticas, com vias aéreas de difícil acesso) ou para partocirúrgico devem permanecer em jejum durante todo o trabalho de parto,evitando-se inclusive a ingestão de líquidos claros.Nos casos de cesáreas eletivas, o período de jejum para a realização doprocedimento anestésico deve ser similar àquele adotado no serviçopara procedimentos cirúrgicos em geral de mulheres não grávidas.6. Higiene da parturienteDurante o trabalho de parto, a gestante perde secreções pela vagina efreqüentemente apresenta sudorese considerável. Ela deve, portanto, serestimulada a se higienizar e devem estar disponíveis para ela condiçõespara tanto. Um banheiro com chuveiro, toalhas, sabonetes e trocafreqüente de sua "bata" ou camisola, do "forro" e da roupa de camagerarão uma sensação de maior conforto e bem-estar, tão desejáveldurante esse período.Os banhos de chuveiro com água morna têm sido utilizados, de formaempírica, para aliviar a dor do trabalho de parto. Mesmo que não existaainda comprovação científica em relação a isso, a sensação derelaxamento físico e mental após um banho pode contribuir para o bemestar das gestantes.7. Posição de parturienteSalvo raras exceções, a parturiente não deve ser obrigada a permanecerno leito. Deambular, sentar e deitar são condições que a gestante podeadotar no trabalho de parto de acordo com a sua preferência e, emgeral de forma espontânea, existe uma tendência à alternância deposições. As mulheres devem ser apoiadas na sua escolha.Quando deitada, a gestante deve ser orientada a não permanecer emdecúbito dorsal horizontal porque essa posição reduz o fluxo sangüíneouterino e placentário. Ou seja, quando deitada, a gestante deve adotaro decúbito lateral, tanto direito quanto esquerdo.A posição vertical (parada ou deambulando) parece favorecer otrabalho de parto. Exceções a essa regra são as gestantes queapresentam rotura de bolsa com cabeça não encaixada (para evitar5
  40. 40. ASSISTÊNCIA À MULHER NO TRABALHO DE PARTO44o prolapso do cordão) e aquelas que apresentem sangramento genitalmoderado ou severo.8. AmniotomiaEmbora existam evidências de que a amniotomia precoce possa reduzira duração do trabalho de parto em 60 a 120 minutos, efeitos indesejáveispodem ocorrer com essa prática, como o incremento dedesacelerações precoces da FCF e alterações plásticas sobre o pólocefálico (bossa serossanguínea). Existe também um risco aumentado deinfecção ovular e puerperal quanto maior for a duração do trabalho departo com membranas rotas.Dessa forma, a rotura artificial da bolsa deve ser evitada, reservando-seseu uso para aquelas condições onde sua prática seja claramentebenéfica, como é o caso de algumas distócias funcionais. É importanteesclarecer que a amniotomia não é um procedimento obrigatórioquando da realização de analgesia de parto.9. Partograma: acompanhamento gráfico do trabalho de partoO partograma na avaliação e documentação da evolução do trabalhode parto é um instrumento de importância fundamental no diagnósticodos desvios da normalidade. O Capítulo 6 trata deste assunto comdetalhes.10. Vigilância da vitalidade fetalO controle rigoroso da freqüência cardíaca fetal (FCF) durante otrabalho de parto assegura, na quase totalidade dos casos, a adoção demedidas apropriadas para garantir o nascimento de uma criança emboas condições.Mesmo a gestação de baixo risco não prescinde do controle periódicoda FCF, quer com a utilização do estetoscópio de Pinard, quer com o usodo sonar-doppler. Na fase latente do trabalho de parto e no início dafase ativa, esse controle pode ser feito a cada 60 minutos, reduzindo-seesse intervalo para 30 minutos conforme progride a fase ativa dotrabalho de parto. Nas gestações de baixo risco, a monitorizaçãocontínua da FCF pode ser contraproducente: limita a movimentação damulher, restringindo-a ao leito, e tem um potencial de gerar um maiornúmero de intervenções desnecessárias.É importante enfatizar que, quando existe excesso de contratilidadeuterina (taquissistolia, hipertonia), quer espontânea, quer iatrogênica, osofrimento fetal agudo pode se instalar em poucos minutos, o que exigeuma vigilância contínua da FCF até que o quadro seja revertido. Emboranestes casos seja desejável o uso de monitores fetais na vigilânciacontínua da FCF, estes podem ser substituídos pela presença doprofissional de saúde ao lado da parturiente, com a vantagem de queessa presença pode contribuir para a tranqüilização da mulher e,conseqüentemente, a resolução mais rápida da hipercontratilidadeuterina.5
  41. 41. 45Partograma é a representação gráfica do trabalho departo que permite acompanhar sua evolução,documentar, diagnosticar alterações e indicar atomada de condutas apropriadas para a correçãodestes desvios, ajudando ainda a evitar intervençõesdesnecessárias.Para compreender a evolução do trabalho de parto, énecessário o conhecimento prévio da fisiologia dadilatação cervical. De acordo com o CentroLatinoamericano de Perinatologia - CLAP (Schwarcz etal., 1996), a curva de dilatação cervical se processa deforma ascendente, de início com menor velocidadede dilatação. No final, essa velocidade aumenta, ouseja, o parto se desenvolve mais rapidamente a partirdos 4 cm de dilatação. A diferenciação na velocidadeda cérvico-dilatação caracteriza a Fase Latente(inicial) e a Fase Ativa (final), de interesse na evoluçãodo trabalho de parto e na construção do partograma(Figura 1).Figura 1 - Curva de evolução da cérvico - dilatação(Schwarcz et al.. 1996)6USO DO PARTOGRAMA NO ACOMPANHAMENTO DOTRABALHO DE PARTO
  42. 42. USO DO PARTOGRAMA NO ACOMPANHAMENTO DO TRABALHO DE PARTO46Friedman (1978) estabeleceu uma correspondência entre os períodosclássicos, especificamente entre os períodos de dilatação e expulsivo, eas assim denominadas "divisões funcionais" do parto. Considerou operíodo de dilatação subdividido em duas fases - a preparatória e a dedilatação propriamente dita. O período expulsivo passou a serconsiderado por esse autor como período pélvico, ou seja, período emque se processam os fenômenos mecânicos do parto.Na fase latente do trabalho de parto a conduta é expectante, desdeque a vitalidade fetal esteja preservada, e o ideal é que as parturientessejam acompanhadas de ambulatório quando não se tratar degestação de risco. Observa-se que, em muitas mulheres, a duração ésuperior a 20 horas e os ocitóocicos devem ser evitados, pelo risco deaumento na incidência de cesárea, decorrente do colo uterinodesfavorável. Os sinais de alerta, como perda de líquido, sangramentouterino, contrações eficientes a cada 5 minutos e diminuição dosmovimentos fetais, são orientações para que a parturiente retorne aohospital no momento adequado.É importante relembrar que, para o acompanhamento do trabalho departo, a fase ou divisão funcional de interesse na aplicação dopartograma é a de dilatação (Friedman, 1978) ou fase ativa (Schwarcz etal., 1996), com velocidade de dilatação cervical mínima de 1 cm/hora. Aabertura do partograma na fase latente ou no inicio da dilatação (menorque 3 - 4 cm) implicaria em intervenções não só desnecessárias, mastambém iatrogênicas.Os benefícios da interpretação gráfica da evolução do trabalho departo são inúmeros e o método é simples, podendo ser feita em qualquerfolha de papel. Na forma mais comum de montagem do partograma,utiliza-se de papel quadriculado, colocando na abscissa (eixo X) o tempoem horas e, nas ordenadas (eixo Y), em centímetros, a dilatação cervicalà esquerda e a descida da apresentação à direita. Para a descida daapresentação, considera-se o plano zero de De Lee ou o correspondenteplano III de Hodge - espinhas ciáticas no estreito médio da bacia - acimadeste ponto estão os valores negativos e abaixo os positivos de De Leeou , respectivamente, os planos I, II e IV de Hodge (Figura 2).6
  43. 43. USO DO PATOGRAMA NO ACOMPANHAMENTO DO TRABALHO DE PARTO47Figura 2 - Partograma em papel quadriculado: Marcadores dos eixos X(abscissa) e Y (ordenadas), com os planos de De Lee e de HodgeA forma dos gráficos foi adaptada para diferentes necessidades. Umadas mais importantes foi a de Phillpott & Castle (1972) que trabalhava naantiga Rodésia, onde a maioria dos partos era realizada por parteiras ehavia necessidade de orientá-Ias no encaminhamento dos partosdisfuncionais para o hospital. Com base nos conhecimentos originais dadilatação cervical, construíram uma linha de alerta, que servia paraidentificar as pacientes com parto de risco. Quando a dilatação cervicalcruzava a linha de alerta, a paciente deveria ser encaminhada aohospital. Num intervalo de 4 horas, padronizaram a linha de ação,paralela à de alerta, porque este era o tempo de transporte daparturiente para centros médicos, onde se efetuavam partos operatórios(Figura 3).Figura 3 - Linha de alerta e linha de ação (Phiipott & Castle, 1972)6
  44. 44. USO DO PARTOGRAMA NO ACOMPANHAMENTO DO TRABALHO DE PARTO48Atualmente, o registro gráfico do parto é realizado em ambientehospitalar e, portanto, não há a necessidade de intervenção quando adilatação atinge ou cruza a linha de alerta. O alerta implica,simplesmente, a necessidade de uma melhor observação clínica.Somente quando a curva da dilatação cervical atinge a linha de ação éque a intervenção médica torna-se necessária, na tentativa de melhorara evolução do trabalho de parto e corrigir possíveis distócias que possamestar se iniciando. Isto não significa necessariamente conduta cirúrgica.Na ficha de acompanhamento do trabalho de parto, além dasanotações referentes à cérvico-dilatação (partograma), podem tambémser registradas a freqüencia cardíaca fetal (FCF), as características dascontrações uterinas, as condições da bolsa das águas e líquidoamniótico, a infusão de líquidos e as especificações da analgesia (Figura4).Para a construção do partograma, algumas observações sãonecessárias, exigindo da equipe uma padronização completa.1. No partograma cada divisória corresponde a uma hora naabscissa (eixo x) e a um centímetro de dilatação cervical e dedescida da apresentação na ordenada (eixo y).2. Inicia-se o registro gráfico quando a parturiente estiver nafase ativa do trabalho de parto (duas a três contrações eficientesem 10 minutos, dilatação cervical mínima de 3 cm). Em caso dedúvida, aguardar 1 hora e realizar novo toque: velocidade dedilatação de 1cm/hora, verificada em dois toques sucessivos,confirma o diagnóstico de fase ativa do trabalho de parto.3. Realizam-se toques vaginais subseqüentes, a cada duashoras, respeitando em cada anotação o tempo expresso nográfico. Em cada toque deve-se avaliar a dilatação cervical, aaltura da apresentação, a variedade de posição e as condiçõesda bolsa das águas e do líquido amniótico, quando a bolsa estiverrota – por convenção, registra-se a dilatação cervical com umtriângulo e a apresentação e respectiva variedade de posiçãosão representadas por uma circunferência.4. O padrão das contrações uterinas e dos batimentoscardíacos fetais, a infusão de líquidos e drogas e o uso deanalgesia devem ser devidamente registrados.5. A dilatação cervical inicial é marcada no pontocorrespondente do gráfico, trocando-se na hora imediatamenteseguinte a linha de alerta e em paralelo, quatro horas após,assinala-se a linha de ação, desde que a parturiente esteja na faseativa do trabalho de parto (Phillpot & Castle, 1972).6
  45. 45. USO DO PARTOGRAMA NO ACOMPANHAMENTO DO TRABALHO DE PARTO49Figura 4 - Modelo de ficha com partograma, e respectivas linhas de alerta eação, e outros registros de interesse no acompanhamento do trabalho departo6

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