Papel atual da laparoscopia no estadiamento do cancer gastrico

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Papel atual da laparoscopia no estadiamento do cancer gastrico

  1. 1. 97Volume 3, N. 2 Papel Atual da Laparoscopia no Estadiamento do Câncer GástricoABSTRACTRESUMOAccurate gastric cancer staging is fundamental and determines its adequate treatment.Laparoscopy may lead to more precise staging results, avoiding unnecesary and potentially harmful procedures.We present a review on the use of laparoscopy in the staging of gastric cancer.Key words: laparoscopy, cancer, stomach, stagingPINHERIO FILHO JC, COHEN R. Garcia MJ. Papel Atual da Laparoscopia no Estadiamento do Câncer Gástrico Rev bras videocir 2005;3(2):97-101.Papel Atual da Laparoscopia no Estadiamento doCâncer GástricoRole of Laparoscopy for Gastric Cancer StagingJosé Carlos Pinheiro Filho e Ricardo CohenHospital do Servidor Público Estadual, São Paulo, SP, BrasilHospital São Camilo, São Paulo, SP, BrasilO estadiamento correto do câncer de estômago é fundamental e determina o seu tratamento adequado.A laparoscopia pode contribuir para um estadiamento mais preciso, evitando procedimentos desnecessários epotencialmente prejudiciais ao paciente.Apresentamos uma revisão da literatura sobre a utilização da laparoscopia no estadiamento do câncer de estômago.Palavras-chave: laparoscopia, câncer, estômago, estadiamento97Comunicação PreliminarAtualizaçãoAceito em 20/08/2005Recebido em 9/08/2005Oestadiamento preciso do câncer de estômagoé fundamental devido à evolução dotratamento multidisciplinar desta neoplasia nasúltimas décadas. Esse estadiamento deve definir aextensão da doença e direcionar a conduta apropriadaevitando procedimentos desnecessários 1,2.No Brasil, a maioria dos pacientes comcâncer gástrico continua a ser diagnosticada emestágios avançados da doença. E, apesar dos avançosdos métodos de imagem, uma porção considerável édefinida como incurável ou irresecável durante alaparotomia, devido à metástases intra-abdominaisnão detectadas previamente.Apresentamos uma revisão da literaturasobre estadiamento laparoscópico do câncer gástrico,elucidando sua utilização adequada no sentido detornar possível sua aplicação rotineira.PORQUE UTILIZAR ALAPAROSCOPIA NOESTADIAMENTODesde a introdução da laparoscopia emcirurgia geral, existe uma controvérsia em relaçãoao seu papel na prática oncológica 3. Críticossugerem que os benefícios advindos da laparoscopiaseriam limitados para pacientes com câncer e que oseu uso no estadiamento do câncer gástrico seriasupérfluo devido aos avanços dos métodos de imagem4. Todavia, outros estudos mostram que a
  2. 2. Pinheiro Filho JC e col.98 Rev bras videocir, Abr./Jun. 2005laparoscopia apresenta vantagens na recuperaçãopós-operatória do paciente e no diagnóstico,estadiamento e até no tratamento de neoplasias dotrato gastro-intestinal 5.A laparoscopia está associada à uma menorresposta metabólica ao trauma cirúrgico, melhorpreservação das funções imunológica, humoral epulmonar, menor dor pós-operatória e tem reduzidodrasticamente complicações relacionadas à incisãocirúrgica, como hematoma, seroma, infecção,deiscência e hérnia 6-12. Essas características levamà uma menor morbidade e mortalidade cirúrgica,reduzindo o tempo de internação hospitalar dopaciente e o seu tempo de recuperação. Isso permitea realização mais precoce de terapias adjuvantes.A tomografia computadorizada (TC) comcontraste é atualmente o método de imagem maisutilizado no estadiamento pré-operatório do câncerde estômago. No entanto, estudos prospectivos 13,14têm demonstrado que 20-30% de pacientesconsiderados potencialmente curáveis, baseados emexames de imagem pré-operatórios, apresentamdoença metastática à cirurgia.Uma série de estudos recentes têmconfirmado que a laparoscopia é extremamentesensível na detecção de metástases intra-abdominaisem pacientes com câncer gástrico, evitando arealização de laparotomias desnecessárias em 21-41%dos pacientes 13,14,15,16.Burke e cols. 13estudaram 104 pacientes comadenocarcinoma gástrico potencialmente ressecávelestadiados por métodos de imagem não invasivos. Alaparoscopia apresentou uma sensibilidade de 84%e uma especificidade de 100% para doençametastática, com uma acurácia de 94%. Doençametastática não diagnosticada por métodos deimagem foi evidenciada em 37% dos pacientes. Lowye cols. 14estudaram 70 pacientes consideradosressecáveis por métodos de imagem. Apesar datomografia computadorizada (TC) de última geraçãoapresentar alta sensibilidade para doença metastáticahepática, sua sensibilidade para metástases peritoneaisfoi abaixo do desejado. Doença metastática peritonealnão diagnosticada foi detectada em 23% dospacientes, sendo que apenas um necessitou delaparotomia paliativa posterior.Lavonius e cols. 15encontraram resultadossemelhantes comparando o uso de TC de últimageração e laparoscopia no estadiamento do câncergástrico. A TC detectou doença disseminada em45% dos pacientes, com uma especificidade de 87%e uma acurácia de 62%. A laparoscopia apresentousensibilidade de 87%, especificidade de 100% eacurácia de 91%. Stell e cols. 17, em um estudoprospectivo comparando laparoscopia, ultra-som(US) e TC no estadiamento do câncer gástrico em103 pacientes consecutivos, demonstrou que alaparoscopia foi mais sensível na detecção demetástases hepáticas, linfonodais e peritoneais.Kriplani e Kapur 18relataram o uso delaparoscopia em 40 pacientes com doençapotencialmente ressecável. Nesse estudo, alaparoscopia detectou doença metastática em 12,5%dos pacientes. Possik e cols. 19utilizaram alaparoscopia para o estadiamento de 360 pacientescom neoplasia gástrica. A laparoscopia apresentouuma acurácia de 89,4% na detecção de metástasesperitoneais e de 96,5% em metástases hepáticas.Gross e cols. 20examinaram o uso delaparoscopia no câncer gástrico e encontraramevidência de irressecabilidade em 27 (59%) de 46pacientes. Desses 27 pacientes, somente 2necessitaram de terapia cirúrgica paliativa; portanto,a laparotomia foi evitada em 52% dos pacientes.Em outro estudo, Feussner e cols. 21analisaramo efeito da laparoscopia no estadiamento após TC eUSendoscópico.Alaparoscopiaalterouoestadiamentoem 51 dos 100 pacientes, levando à uma alteração naconduta em 45 deles. Dezessete tiveram seu estádiorebaixadoe28aumentado.Nesseúltimogrupo,26(23%do total) apresentaram doença metastática peritoneal.Yano e cols. 22examinaram um grupo de pacientes comneoplasia gástrica T3 ou T4 comprovada através debiópsia e diagnosticada por US, TC e ressonânciamagnética. Metade dos pacientes tiveram seuestadiamento alterado pela laparoscopia, sendo queem 16% dos pacientes o estádio foi rebaixado e em34% aumentado. Dos 32 pacientes desse estudoprospectivo, 13 (41%) apresentaram doençametastática peritoneal não diagnosticada previamente.Num estudo prospectivo com 49 pacientes, McCulloche cols. 23demonstraram que a laparoscopia modificou
  3. 3. 99Volume 3, N. 2 Papel Atual da Laparoscopia no Estadiamento do Câncer Gástricoo tratamento em 49% dos pacientes, incluindo 9 commestástases peritoneais e hepáticas não detectadasà TC. Ascencio e cols. 22, num estudo multicêntricoprospectivo, confirmou esses achados.Um estudo retrospectivo (cohort) com 151pacientes demonstrou que a laparoscopia apresentauma sensibilidade de 98,4% e uma especificidadede 62% em relação à probabilidade de ressecção 24.Esse estudo propôs, inclusive, uma classificação deestadiamento laparoscópico do câncer gástrico quepoderia auxiliar na determinação do tratamentocirúrgico futuro.A laparoscopia também permite a realizaçãode lavado peritoneal e a obtenção de material paraanálise citológica. A presença de células tumoraisna cavidade peritoneal, mesmo na ausência dedoença metastática evidente, é um fator de piorprognóstico 25. Burke e cols. 26relataram uma sériede 127 pacientes, na qual pacientes com lavadoperitoneal positivo para células neoplásicasapresentaram sobrevida semelhante ao estádio IVda doença. Ribeiro e cols. 27mostraram que pacientescom células neoplásicas livres na cavidade evoluíamcom recorrência da doença pós-ressecção e commenor sobrevida. Esses dados foram confirmados poroutros estudos 28-31.Há poucos dados na literatura sobre o usodo US laparoscópico no estadiamento do câncergástrico. Esses dados ainda não são suficientes paraavaliar se esse método levaria a benefícios adicionaisem relação à laparoscopia isolada. No entanto,alguns estudos (inclusive prospectivos) sugerem umavantagem no estadiamento do T tumoral 32-35. Isso éimportante principalmente em centros onde terapiaadjuvante é realizada para doença localmenteavançada. Além disso, esse método permite aidentificação e biópsia de lesões hepáticas nãodiagnosticadas por outros métodos de imagem 36,37.Em um recente estudo 15, o US laparoscópicoconfirmou os achados dos demais métodos mas nãoalterou o estadiamento desses pacientes.TÉCNICA OPERATÓRIAO cirurgião se posiciona à direita dopaciente e o assistente à esquerda. O pneumo-peritônio é criado com agulha de Veress em posiçãoumbilical e é mantido ao redor de 12 mmHg. Umtrocarte de 10 mm é inserido na mesma localizaçãoe uma ótica de 30° é utilizada. Dois trocartes de 5mm são inseridos no hipocôndrio direito e flancoesquerdo, respectivamente. A pelve é examinadacom o paciente em Trendelenburg. Com o pacienteem proclive, o abdome superior é examinado. Casohaja ascite, o líquido é colhido para análisecitológica. Caso contrário, realizamos lavadoperitoneal com 500 ml de soro fisiológico. A inspeçãoda cavidade pélvica, superfície hepática, omentosgastro-hepático e gastro-cólico, goteiras parieto-cólicas direita e esquerda, superfície do mesocólontransverso e raiz da artéria mesentérica é realizada.No caso de tumores localizados ou invadindo aparede gástrica posterior, como também daqueleslocalizados no terço proximal do estômago, oligamento gastro-cólico é seccionado paravisualização do espaço retro-gástrico. A paredeposterior do estômago e os linfonodos ao redor dotronco celíaco são examinados. Toda lesão hepáticaou peritoneal suspeita é biopsiada, o mesmoocorrendo com linfonodos.CONCLUSÕESBaseados na literatura mundial, concluímosque a laparoscopia pode ser associada à métodos deimagem no estadiamento de todos os pacientes comcâncer de estômago, portadores de doençapotencialmente ressecável ou curável, comvantagem e segurança.Os estudos publicados sobre o método têmindicado resultados superiores aos demais,permitindo uma melhor detecção de metástasesintra-abdominais e sendo capaz de evitar alaparotomia potencialmente desnecessária ouprejudicial ao paciente.Referências Bibliográficas1. Allum WH, Griffin SM, Watson, A, et al. Guidelines forthe management of oesophageal and gastric cancer. Gut2002;50:1.2. ShoupM,ConlonKC.Detectingandstagingmalignancy.In Soper NJ, Talamini MA (Eds): Problems in General
  4. 4. Pinheiro Filho JC e col.100 Rev bras videocir, Abr./Jun. 2005and computed tomography in the staging of gastriccancer. Br J Surg 1996;83:1260.18. Kriplani AK, Kapur BM. Laparoscopy for pre-operativestaging and assessment of operability in gastric cancer.GastrointestEndosc1991;37:441.19. Possik RA, Franco EL, Pires DR, et al. Sensitivity,specificity, and predictive value of laparoscopy for thestaging of gastric cancer and for the detection of livermetastases. Cancer 1986;58:1.20. Gross E, Bancewicz J, Ingram G. Assessment of gastriccancer by laparoscopy. Br Med J 1984;288:1577.21. FeussnerH,KraemerSJ,SiewertJR.Staginglaparoscopy.Chirurg1997;68:201.22. Yano M, Tsujinaka T, Shiozaki H, et al. Appraisal oftreatment strategy by staging laparoscopy for locallyadvanced gastric cancer. World J Surg 2000; 24:1130.23. McCulloch P. Johnson M, Jairam R, et al. Laparosocpicstaging for gastric cancer is safe and affects treatmentstrategy. Ann R Coll Surg Engl 1998;80:400.24. Onate-OcanaLF,Gallardo-RinconD,Aiello-CrocifoglioV, et al. The role of pretherapeutic laparoscopy in theselection treatment for patients with gastric carcinoma:A proposal for a laparoscopic staging system. Ann SurgOncol2001;8:624.25. Bonenkamp JJ, Songun I. Hermans J, et al. Prognosticvalue of positive cytology findings from abdominalwashings in patients with gastric cancer. Br J Surg1996;83:672.26. Burke EC, Karpeh MS Jr, Conlon, et al. Peritoneallavage cytology in gastric cancer. Ann Surg Oncol1998;5:411.27. Ribeiro U Jr, Gama-Rodrigues JJ, Safatle-Ribeiro AV, etal. Prognostic significance of intraperitoneal free cancercellsobtainedbylaparoscopicperitoneallavageinpatientswith gastric cancer. J Gastrointest Surg 1998;2:224.28. Bryan RT, Cruickshank NR, Needham SJ, et al.Laparoscopic peritoneal lavage in staging gastric andoesophageal cancer. Eur J Surg Oncol 2001;27:291.29. Benevolo M, Mottolese M, Cosimelli, et al. Diagnosticand prognostic value of peritoneal immunocytology ingastric cancer. J Clin Oncol 1998;16:3406.30. Iitsuka Y, Shiota S, Matsui T, et al. Relationship betweenthecytologiccharacteristicsofintraperitonealfreecancercells and the prognosis in patients with gastric cancer.ActaCytol1990;34:437.31. Nekarda H, Gess C, Stark M, et al. Immuno-cytochemically detected free peritoneal tumor cells areastrongprognosticfactoringastriccarcinoma.BrJCancer1999;79:611.32. Bartlett DL, Conlon KC, Gerdes H, et al. Laparoscopicultrasonography:thebestpretereatmentstagingmodalityin gastric adenocarcinoma. Case report. Surgery1995;118:562.33. Stein HJ, Kraemer SJM, Feussner H, et al. Clinical valueSurgery. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins,2001.p.65.3. Conlon KC, McMahon RL. Minimally invasive surgeryin the diagnosis and treatment of upper gastrointestinaltract malignancy. Ann Surg Oncol. 2002;9:725.4. RhodeH,GebbenslebenB,BauerP,etal.Hastherebeenanyimprovementinthestagingofgastriccancer?Cancer1989;64:2465.5. LitwinDM,WillsherPC.Laparoscopyandgastriccancer:perspectives and controversies. In Eubanks S, Cohen R,YounesR,BrodyF(Eds):EndosurgeryforCancer.Austin,LandesBioscience,1999.p.112.6. Schauer PR. Physiologic consequences of laparoscopicsurgery. In Eubanks WS, Soper NJ, Swanstron LL(Eds): Mastery of Endoscopic and LaparoscopicSurgery. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins,2000.p.22.7. Cohen RV, Schiavon CA, Moreira Filho L (Eds) InMetabolic and Systemic responses FollowingInterventional Laparoscopy. RG Landes MedicalPublishers.Austin,1994.8. Trokel MJ, Bessler M, Treat MR, et al. Preservation ofimmune response after laparoscopy. Surg Endosc1994;8:1385.9. Schauer PR, Luna J, Ghiatos, et al. Pulmonary functionafter laparosocpic cholecystectomy. Surgery1993;114:38910. Garica-Caballero M, Vara-Thoerbeck C. The evolutionofpostoperativeileusafterlaparoscopiccholecystectomy.SurgEndosc1993;7:416.11. WilliamsLF,ChapmanWC,BonauRA,etal.Comparisonof laparoscopic cholecystectomy with opencholecystectomy in a single center. Am J Surg1993;165:465.12. Steiner CA, Bass EB, Talamini MA, et al. Surgical ratesand operative mortality for open and laparoscopiccholecystectomy in Maryland. N Engl J Med1994:330:403.13. Burke EC, Karpeh MS, Conlon KC, Brennan MF.Laparoscopy in the management of gastricadenocarcinoma. Ann Surg 1997;225:262.14. Lowy AM, Mansfield PF, Leach SD, et al. Laparoscopicstaging for gastric cancer. Surgery 1996;119:611.15. LavoniusM,GullichsenR,SaloS,etal.StagingofGastricCancer: A Study With Spiral Computed Tomography,Ultrasonography, Laparoscopy, and LaparoscopicUltrasonography. Surg Lap Endosc Percut Tech2002;12:77.16. AscencioF,AguiloJ,SalvadorJL,etal.Videolaparoscopicstaging of gastric cancer. A prospective multicentercomparison with noninvasive techniques. Surg Endosc1998;11:1153.17. Stell DA, carter CR, Stewart SD, Anderson JR.Prospectivecomaprisonoflaparoscopy,ultrasonography,
  5. 5. 101Volume 3, N. 2 Papel Atual da Laparoscopia no Estadiamento do Câncer Gástricoof diagnostic laparoscopy with laparoscopic ultrasoundin patients with cancer of the esophagus or cardia. JGastrointestSurg1997;1:167.34. Conlon KC, Karpeh MS. Laparoscopy and laparoscopicultrasound in the staging of gastric cancer. Sem Oncol1996;23:347.35. Smith A, John TG, garden OJ, et al. Role of laparoscopicultrasonography in the management of patients withesophagogastric cancer Br J Surg 1999;86:1083.36. Feussner H, Kraemer SJ, Siewert JR, The technique oflaparoscopic ultrasound study in diagnostic laparoscopy.Langerbecks Arch Chir 1994;379:248.37. Romjin MG, van Overhagen H, Spillenaar Bilgen EJ, etal. Laparoscopy and laparoscopic ultrasonography instaging of oesophageal and cardial carcinoma. Br J Surg.1998;85:1010.Endereço para correspondênciaJOSÉ CARLOS PINHEIRO FILHOAl. Joaquim Eugênio de Lima, 881 cj. 803São Paulo - SP, BrasilCEP: 01403-020E-mail: jcpinheirofilho@hotmail.comRevista Brasileira de Videocirurgia©v.3 n.2 Abr/Jun 2005 ISSN 1678-7137: impressa ISSN 1679-1796: on-lineAssinaturas:+ 55 21 3325-7724 E-mail: revista@sobracil.org.br SOBRACIL - Editora Prensa - Rio de Janeiro, RJ - Brasil

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