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Osteoporose induzida por corticóides

  1. 1. Patrício JP et al Osteoporose Induzida por Corticóides173REVISÃO ISSN 0871-3413 • ©ArquiMed, 2006ARQUIVOS DE MEDICINA, 20(5-6):173-8Osteoporose Induzida por CorticóidesJosé Pedro Patrício, Patrícia Oliveira, Maria Teresa Faria, Maria Berta Pérez, Jorge PereiraServiço de Medicina Nuclear, Hospital de São João, PortoINTRODUÇÃOA osteoporose é uma doença óssea sistémica que secaracteriza por alterações da quantidade e da qualidadedo osso, as quais condicionam diminuição da resistênciae aumento da fragilidade ósseas, predispondo a maiorrisco de fractura (1-3).Os corticoesteróides (CT) são fármacos amplamenteutilizados, pelas suas conhecidas propriedades anti-inflamatórias e imunossupressoras, no tratamento dediversaspatologias,taiscomoasdoençasreumatológicas,auto-imunes, respiratórias e no processo detransplantaçãodeórgãos.NoentantoaadministraçãodeCT produz alterações no processo fisiológico deremodelação óssea, conduzindo a uma diminuição damassa mineral óssea e consequente aumento daincidência de fracturas (4-6).Aosteoporoseinduzidaporcorticóides(OPIC)constituia causa mais frequente de osteoporose secundária,correspondendo a cerca de 25% de todas as causas deosteoporose. Metade dos doentes que realizamcorticoterapia, por mais de seis meses, têm osteoporosee cerca de 1/3 desenvolve fracturas, se o tratamento seprolongar por 1 ano (7). As fracturas osteoporóticasvertebrais e dos ossos longos são causa de morbilidadee associam-se a diminuição da esperança média de vidaem idades avançadas (1). Alguns autores constataramuma incorrecta aplicação das recomendaçõesOs corticoesteróides são fármacos utilizados no tratamento de diversas patologias, pelas suas propriedades anti-inflamatórias e imunossupressoras. No entanto, secundariamente, produzem alterações importantes na fisiologianormal da remodelação óssea que predispõem à osteoporose. Os impactos de morbilidade e mortalidade daosteoporose são conhecidos.Os corticoesteróides são a causa mais comum de osteoporose secundária; contudo, vários estudos documentam umamá aplicação das recomendações internacionais na prevenção da osteoporose induzida por corticoesteróides.Este trabalho tem como objectivos rever a fisiopatologia da osteoporose induzida por corticoesteróides, esclarecer opapel da absorciometria radiológica de dupla energia no diagnóstico e monitorização terapêutica e referir os aspectoselementares da prevenção e tratamento destes doentes.Palavras-chave: osteoporose; corticoesteróides; densitometria.internacionais para a prevenção da OPIC (8-14).FISIOPATOLOGIAOs mecanismos pelos quais os CT conduzem a umadiminuição da massa mineral óssea são multifactoriais(Tabela 1) (15). Os CT provocam um desequilíbrio nometabolismo de remodelação óssea normal, aumentadoa reabsorção e diminuindo a formação (16-18).UmadasconsequênciasclássicasdotratamentocomCT é a redução do número e da função dos osteoblastos(16,18,19),influenciando,directamente,osprocessosdesíntese, replicação e apoptose celular (20). Além disso,inibem a produção pelo osso de factores de crescimento,como o insulin-like growth factor 1 (IGF-I) e o transform-ing growth factor β (TGF-β) que têm actividade anabólicasobre o tecido ósseo (7,15,21).Os CT reduzem a produção de hormonas sexuais(estrógenios e andrógenios), actuando, directamente, aníveldasgónadasou,indirectamente,inibindoaproduçãode gonadotrofinas (hormona folículo estimulante - FSH ehormona luteinizante - LH) (19). Os CT inibem, também,a secreção da hormona adenocorticotrófica (ACTH) pelahipófise,conduzindoàatrofiadasglândulassupra-renaise à diminuição da produção de estrona,dehidroepiandrosterona e androstenediona, hormonasanabólicascomimportantepapelnaOPIC(7,15,16,17,18).
  2. 2. ARQUIVOS DE MEDICINA Vol. 20, Nº 5/6174A nível metabólico, os CT são, ainda, responsáveispela diminuição da absorção intestinal e da reabsorçãotubular renal de cálcio. Os mecanismos pelos quaisproduzem uma diminuição da absorção intestinal decálcio são motivo de alguma discussão. No entanto,parecem associados a uma diminuição do transporteintestinal deste ião e a uma resistência à vitamina D, umavez que a administração desta vitamina não repõe anormalidade metabólica iónica (16,22).O aumento da excreção renal de cálcio, associado àmenor absorção intestinal deste ião, produz umadiminuição do cálcio sérico. A diminuição deste ião é oprincipalestímuloparaasecreçãodeparatormona(PTH)pelas glândulas paratiróides, conduzindo a um estado dehiperparatiroidismosecundário(16,17).Estudos“invitro”têm demonstrado que os CT aumentam a expressão dosreceptores de PTH em osteoblastos (23) e potenciam asensibilidadedestascélulasaessahormona;destaformaos osteoblastos actuam como mediadoras principais noaumento de reabsorção óssea induzida pela PTH (24).O sistema constituído pelo receptor activador dofactor nuclear - kappaB (RANK), RANK ligando (RANKL)eosteoprotegerina(OPG)parecedesempenharumpapelfundamental na fisiopatologia da osteoporose (1). ORANK ligando (RANKL) é uma proteína transmembranarproduzidapelososteoblastosque,aoligar-seaoreceptorRANK existente nos percursores dos osteoclastos,transmite um sinal que induz a sua diferenciação emosteoclastos, potenciando assim a reabsorção óssea. Aosteoprotegerina(OPG)éumreceptorsolúvel,secretadopelas células pré-osteoblásticas (21), que ao ligar-se aoRANKL, impede a ligação deste ao RANK, inibindo porisso a osteoclastogénese (1).Os CT produzem uma supressão da síntese de OPGe um aumento de RANKL, estimulando a osteoclas-togénese (7).Finalmente, os CT exercem importantes efeitossecundários sobre o músculo, produzindo debilidade efadiga muscular. Estes efeitos diminuem as forças decarga músculo-esquelética responsáveis pelaestimulação da remodelação óssea fisiológica (16,19).DOSE DE RISCOAs doses de CT diárias e cumulativas, e o tempo deduração do tratamento são factores muito importantes napatogénese da osteoporose (7,25,26,27).A perda de massa mineral óssea ocorre, maisintensamente, a nível do osso trabecular (6,15,17),quantificada em cerca de 10 a 20% nos primeiros 3meses de tratamento, seguida de uma perda mais lentade cerca de 2% por ano. A nível do colo do fémur o ritmodeperdademassamineralósseaocorremaislentamente,estimando-se em cerca de 2-3% no primeiro ano (7).Actualmente, não está completamente esclarecido seexisteumadosemínimadeCTqueseja,simultaneamenteeficaz e segura para o tecido ósseo (7,25).Alguns autores determinaram uma dose de 5mg deprednisolona por dia (ou equivalente) como limite inferiorde dose deletéria para a homeostasia metabólica normalda remodelação óssea (7). No entanto, num estudoretrospectivo, Van Staa et al documentaram um aumentodoriscorelativodefracturavertebralparadosesinferioresa 2,5 mg por dia de prednisona (4) e do risco relativo defractura do colo do fémur para doses superiores a 2,5 mgpor dia.Os CT orais aumentam o risco relativo de fractura docolo do fémur de forma independente dos habituaisfactores de risco (idade, peso, densidade mineral óssea,doença de base). Alguns estudos documentam maiorrisco de fractura em populações que realizamcorticoterapia, mesmo para valores de densidade mine-ral óssea (DMO) idênticos ou mais elevados (7,25).Continua por esclarecer se outras vias deadministração de CT, como a via inalatória, apresentamos mesmos efeitos e motivam semelhante preocupaçãono sentido da prevenção da OPIC. No entanto, pareceseguro que as aplicações tópicas de CT não causamalterações significativas da DMO (7,16,25).IMPORTÂNCIA E INTERPRETAÇÃO DA DENSITO-METRIA ÓSSEAADensitometriaÓsseaporabsorciometriaradiológicaAumento da reabsorção Diminuição da formaçãoHiperparatiroidismo secundário Diminuição do número de osteoblastosDiminuição dos estrogéneos e andrógenos Diminuição da função dos osteoblastosSupressão da OPG e aumento do RANKL Diminuição dos factores de crescimento ósseosDebilidade e fadiga muscularTabela 1 - Mecanismos patogénicos dos corticoesteróides na remodelação óssea.OPG - osteoprotegerina; RANKL- ligando do receptor activador do factor nuclear kappaB
  3. 3. Patrício JP et al Osteoporose Induzida por Corticóides175de dupla energia (DEXA) é, actualmente, o método maisimportante de avaliação diagnóstica e terapêutica naosteoporose (1,3,7,28).A DEXA determina habitualmente o valor da DMO anível da coluna lombar, que é representativa do ossotrabecular, e a nível do colo do fémur, representativo doossocortical.Estessãooslocaisdeeleiçãoparaavaliaçãoda DMO, uma vez que representam as alteraçõesquantitativasdaDMOnosdoistiposdeossoeconstituemduas das localizações de maior prevalência de fracturasassociadas a osteoporose. O valor da DMO é expressoem g/cm2.OvalordaDMOdoindivíduoécomparadocomovalormédio de DMO de uma população saudável de adultosjovens, da mesma raça e sexo no pico de massa ósseae, desta relação, obtém-se o score T que se expressa emdesvios padrão (DP).Quantomenoramassamineralósseamaiororiscodefractura; o risco duplica aproximadamente, por cadaunidade de score T que diminui (2).Em1994,umgrupodeestudodaOrganizaçãoMundialde Saúde (OMS) recomendou uma classificaçãodensitométrica de osteoporose baseada no valor doscore T (Tabela 2) (1,3,6,7,21,28,29).deste score estão também associadas a um risco relativode fractura óssea. Um valor de score Z de -1,0 significauma probabilidade 2 vezes maior de fractura, durante avida, e se for de -2,5 significa uma probabilidade 4 vezessuperior (2,28).ABORDAGEM DOS DOENTES QUE RECEBEMCORTICOTERAPIA CRÓNICAOs doentes que recebem, ou vão receber, tratamentocom CT, por mais de 3 meses, devem ser avaliados,através de uma história clínica adequada quanto aosprincipais factores de risco de osteoporose, devem,também, sempre que se justifique, realizar examesbioquímicos para avaliar o metabolismo ósseo e excluiroutras causas de osteoporose secundárias (1,7,31). Atabela 3 resume os principais exames bioquímicos cominteresse neste tipo de patologia (1,3,7,31).Alguns autores recomendam a realização de umadensitometria óssea no início do tratamento com CTcrónico(7,32),considerandoqueoresultadodaavaliaçãodadensidademineralósseanestesdoentespodejustificara introdução de bifosfonatos na prevenção e tratamentoda OPIC (7).Tabela 2 - Classificação da Osteoporose em mulheres pós-menopáusicas baseada no valor do score T aferidopor absorciometria de dupla energia radiológica.Valor de score T>-1,0>-2,5 e <-1,0<-2,5<-2,5 e evidência de fracturas patológicasClassificaçãoNormalOsteopeniaOsteoporoseOsteoporose graveEsta definição encontra-se validada, apenas para apopulação de mulheres pós-menopausa, caucasianas,pelo que a sua aplicação em homens, outros gruposétnicos ou crianças deve ser motivo de grandes reservas(28).Outro score, designado por Z, obtém-se através dacomparação do valor da DMO do indivíduo com a médiade um grupo saudável da mesma idade, sexo e etnia.Valores de score Z abaixo de -2,0 DP estão muitasvezes relacionados com causas secundárias de perdasde DMO (3,30). O score Z deve ser utilizado na avaliaçãodas crianças e adolescentes que ainda não atingiram opico de massa óssea (1). Este score pode, ainda, ajudara caracterizar melhor determinados grupos de risco comidades superiores a 70 anos de idade (28). As variaçõesOsdoentestratadoscomCTmostrammaiortendênciapara sofrer fracturas múltiplas que outros doentes comosteoporose involutiva ou pós-menopáusica, tendo emconta valores semelhantes de DMO, ou mesmo valoresde DMO superiores (7,25,32).Neste sentido, alguns grupos defendem um valor delimiar mais elevado de score T como indicativo de iníciodetratamentofarmacológicocombifosfonatos(Tabela4)(7,25,26,32).O papel da DEXA na monitorização terapêutica aindanãofoi,claramenteestabelecido(25).Emalgunsdoentespode ser conveniente repetir a avaliação da massamineral óssea por DEXA anualmente, ou bianualmente,para avaliar quer os efeitos deletérios dos CT, quer aeficácia dos tratamentos aplicados na prevenção da
  4. 4. ARQUIVOS DE MEDICINA Vol. 20, Nº 5/6176OPIC(7,26,32).Segundoalgunsautores,arealizaçãodedensitometriasósseasseriadaspodeconstituirumreforçoà adesão terapêutica quando os resultados atingem asexpectativas (1,7).PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA OSTEOPOROSEINDUZIDA POR CORTICÓIDESA prevenção e o tratamento da OPIC envolvemmedidas gerais e farmacológicas.Éfundamentalcorrigirosfactoresderiscomodificáveisdeosteoporose(evitarotabagismoeoconsumoexcessivode álcool), adquirir hábitos dietéticos saudáveis queassegurem uma ingestão adequada de cálcio e vitaminaD e realizar exercício físico regular e programado(7,25,26,31).Os CT devem ser utilizados com ponderação, namenor dose eficaz, pelo menor período de temponecessário e, sempre que possível, em preparaçõestópicas (25,31).Os doentes medicados com CT prolongada (mais de3 meses) devem iniciar terapêutica com cálcio e vitaminaD no sentido de prevenir o aparecimento de OPIC(7,25,26,31).Tabela 4 - Valores de score T abaixo dos quais éaconselhado tratamento farmacológico combifosfonatos.Grupo de Consenso Inglês (25) score T<-1,5American College of Rheumatology (26) score T<-1,0Tabela 3 - Principais exames bioquímicos com interesse para despiste de outras causas de osteoporosesecundária.Bioquímica geralHemograma completoVelocidade de sedimentaçãoCálcio, fósforoCreatinina séricaExames à urinaCálcio urinário em 24hMarcadores de formação ósseaFosfatase alcalina (isoenzima óssea)OsteocalcinaMarcadores de reabsorção ósseaPiridolinas urináriasOs bifosfonatos são fármacos adequados naprevenção e tratamento da OPIC e poderão ser iniciadosquando os valores de cut-off da DEXA forem inferioresaos aconselhados pelos grupos referidos anteriormente(Tabela 4) (7); o seu efeito aumenta comprovadamente amassa mineral óssea na coluna e no fémur e diminui aincidência de fracturas ósseas (7, 25).Segundo alguns autores a calcitonina pode ser umaalternativaterapêuticaaosbifosfonatosnosdoentescomperda de massa mineral óssea que realizam CT crónica,especialmentenoscasosemqueosúltimosseencontramcontra-indicados ou mal tolerados (3,7). No entanto, osestudos realizados sobre os efeitos da calcitonina naprevençãodaOPICforaminconsistentesenãorevelaramredução do risco de fracturas ósseas (25,32).Não existem muitos estudos sobre a utilidade daterapia hormonal de substituição em doentes medicadoscom CT crónica e não foi comprovada a redução daincidência de fracturas ósseas nestes doentes (3,7,25).Contudo, tem sido recomendada a sua utilização nocontexto do hipogonadismo no sexo masculino e da pós-menopausa no sexo feminino (3,7,31,32).Os moduladores selectivos dos receptores dosestrogénios não foram suficientemente estudados nosdoentes que realizam CT crónica (7,25,32).O flúor aumenta a massa mineral óssea a nível dacoluna nos doentes medicados com CT crónica, mas nãoo faz a nível do colo do fémur, nem reduz a incidência defracturas, pelo que não se recomenda a sua utilização naprevenção ou tratamento da OPIC (7).Finalmente, o fragmento 1-34 da PTH humanaaumenta a densidade mineral óssea na coluna lombar enocolodofémur,masaindanãofoiconfirmadaareduçãoda incidência de fracturas nos doentes medicados comCT crónica.
  5. 5. Patrício JP et al Osteoporose Induzida por Corticóides177CONCLUSÃOA OPIC corresponde a cerca de 25% de todas ascausasdeosteoporose.Metadedosdoentesquerealizamcorticoterapia, por mais de seis meses, têm osteoporosee cerca de 1/3 desenvolve fracturas se o tratamento seprolongar por 1 ano (7). Alguns autores constataram umaaplicação incorrecta das recomendações da prevençãoda OPIC (8-14).A DEXA é, actualmente, o método gold standard naavaliação diagnóstica e terapêutica da osteoporose(1,3,7,28,30).A aplicação da definição densitométrica de 1994 daOMS a populações diferentes do grupo de mulheres pós-menopáusicas é motivo de discussão e reserva (28).Os CT orais aumentam o risco relativo de fractura docolo do fémur de forma independente dos habituaisfactores de risco e os doentes tratados com CT mostrammaiortendênciaparasofrerfracturasmúltiplasqueoutrosdoentes com osteoporose involutiva ou pós-menopausa(7,25).Neste doentes é fundamental corrigir os factores derisco modificáveis de osteoporose, adquirir hábitosdietéticos saudáveis, realizar exercício físico regular ereceber tratamento farmacológico com suplementos decálcioevitaminaDnosentidodepreveniroaparecimentode OPIC (7,25,26).Nos doentes que realizam corticoterapia crónica,alguns grupos (25,26) defendem um valor de limiar maiselevadodescoreTcomoindicativodeiníciodetratamentocom bifosfonatos (score T<-1,0 e score T<-1,5). Nestesdoentes poderá ser importante a valorização do score Z,possibilitando a identificação de eventuais perdedoresrápidos de DMO.REFERÊNCIASCanhão H, Fonseca JE, Queiroz MV. Diagnóstico eterapêutica da osteoporose na idade pediátrica. Acta MédPort 2004;17: 385-90.Kanis JA, Delmas P, Burckhardt P, Cooper C, Torgerson D.Guidelines for Diagnosis and Management of Osteoporosis.Osteoporos Int 1997;7:390-406.Pinto Neto et al. Consenso brasileiro de osteoporose 2002.Rev Bras Reumatol 2002; vol. 42;nº6.Van Staa TP, Leufkens HGM, Abenhaim L, Zhang B, CooperC.Oralcorticosteroidsandfracturesrisk:relationshiptodailyand cumulative doses. Rheumatology 2000;39:1383-9.Van Staa TP, Leufkens HGM, Cooper C. The epidemiologyof corticosteroid-induced osteoporosis: a meta-analysis.Osteoporos Int 2002;13:777-87.Kanis JA et al. Assessment of fracture risk. Osteoporos Int2005;16:581-9Gutiérrez-Polo R. Glucocorticoid-induced osteoporosis. AnSist Navar 2003;26:63-80.Gudbjornsson B, Juliusson UI, Gudjonsson FV. 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